UNIVERSIDADE SEVERINO SOMBRA

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1 UNIVERSIDADE SEVERINO SOMBRA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA TRATAMENTO DA FASCITE PLANTAR PELO MÉTODO DA CROCHETAGEM Augusto César Ribeiro Jordão VASSOURAS - RJ 2004

2 UNIVERSIDADE SEVERINO SOMBRA Centro de Ciências da Saúde Curso de Fisioterapia TRATAMENTO DA FASCITE PLANTAR PELO MÉTODO DA CROCHETAGEM Trabalho de conclusão de curso apresentado pelo acadêmico Augusto César Ribeiro Jordão, orientado pelo Professor Cláudio Pereira Júnior como requisito para obtenção do Grau de Bacharel em Fisioterapia. VASSOURAS- RJ 2004

3 JORDÃO, Augusto César Ribeiro; Tratamento da Fascite plantar pelo método da crochetagem, Vassouras, RJ Páginas Inclui Bibliografia Dissertação (Bacharelado) - Universidade Severino Sombra Tratamento da fascite plantar 2- Crochetagem 3- Fisioterapia

4 UNIVERSIDADE SEVERINO SOMBRA CURSO DE FISIOTERAPIA FICHA DE APROVAÇÃO AUGUSTO CÉSAR RIBEIRO JORDÃO TRATAMENTO DA FASCITE PLANTAR PELO MÉTODO DA CROCHETAGEM Monografia apresentada à Universidade Severino Sombra como requisito parcial à obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia. Aprovada em de de BANCA EXAMINADORA Professor orientador Professor orientador do TCC Vassouras, RJ 2004 iii

5 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho à todas as pessoas que de alguma forma me ajudaram, principalmente aos meus amigos Gil, Júnior, Joel, Gilberto e a Deiziany iv

6 AGRADECIMENTOS: "Agradeço primeiramente à Deus por ter me dado saúde ao longo de minha vida; agradeço também a minha mãe, ao meu saudoso pai, ao prof. Henrique Baumgarth, ao prof. Ismael, ao amigo Dr. Horácio, aos amigos, pacientes e todos que estiveram ao meu lado nesta conquista. A todos vocês, minha eterna gratidão. MUITO OBRIGADO!!!!" v

7 RESUMO O presente estudo consiste em uma revisão literária associada a observações clínicas do tratamento fisioterapêutico para a fascite plantar através da Crochetagem, ou diafibrólise percutânea. O principal objetivo é apresentar uma técnica pioneira no Brasil de resultados rápidos e eficientes, destacando sua importância para breve reabilitação do indivíduo. A rapidez de resultados agrega à técnica uma relevância social que é enfatizada no desenvolvimento do texto. Para apresentação da técnica são abordados assuntos como anatomia básica do pé, os arcos de pé, o processo de inflamação. A técnica é descrita para suas principais indicações baseada em sua utilização prática clínica, por de fisioterapeutas que utilizam a técnica como escolha. Acaba-se por concluir que apesar dos rápidos e eficientes resultados e da sua importância social para a saúde do indivíduo, a técnica necessita de maiores estudos e observações estatísticas das respostas em cada situação de desequilíbrio corpóreo, mapeando e construindo um indicador seguro das ações a serem empreendidas. Palavras-chave: Fisioterapia, Fascite Plantar, Crhochetagem. Diafibrólise Percutânea, vi

8 ABSTRACT 11 The actual study consists in a literary rewew associated to clinical observation of phisiotherapic treatment to plantar fascitis throw percutaneos diafibrolisis. The main propose is to present a pioneer technique in Brazil of fast and efficient results, underlining it s importance to fast rehabilitation of the individual. The fast of results aggregates, to the technique a social relevance that is emphasized at the text development. To present the technique subjects are exposed as anatomycs basic of the foot, the arches of the foot, types of the foot and the process of the inflamation. Is describe only to it s main indications, based on it s clinical pratical use by physiotherapists, that use the technique. It s final conclusion is that although the fast and efficient results and its social importance to individual health, the technique needs more studies and statistical observation of each situation. Keywords: Phisicaltherapy, Plantar Fascittis, Percutaneous Diafibrolisis Crochetagem. vii

9 Lista de figuras: 12 Figura 1- Origem da Fáscia Plantar 16 Figura 2 - Arco Plantar desabado ou pé chato 19 Figura 3 - Pé cavo 20 Figura 4 Gancho 30 Figura 5 Raspagem da Fáscia 33 Figura 6 Drenagem da Fáscia Plantar 34 Figura 7 Tendão Calcâneo sendo ganchado 34 Figura 8 Drenagem de Tríceps Sural 35 viii Sumário

10 13 Capítulo I Introdução 11 Capítulo II Desenvolvimento Conceito de Saúde e a importância da rápida reabilitação Anatomia básica da perna e do pé A Fáscia Plantar Arcos do pé e tipos de pé Tipos de Pé Inflamação Fascite Plantar Diagnóstico Diferencial Técnica de Crochetagem Definição Histórico Os efeitos da diafibrólise percutânea: Principais indicações Principais contra-indicações Descrição do material Descrição do método Palpação digital Palpação instrumental A Fibrólise A técnica perióstea Utilização da técnica na fisioterapia 33 ix Capítulo III

11 Tratamento da Fascite Plantar pela Técnica de Crochetagem 33 Conclusão 36 Bibliografia X CAPÍTULO I

12 1.1- INTRODUÇÃO 15 A fisioterapia é relativamente nova, sendo reconhecida no final do século passado como profissão específica da área da saúde, e desta forma os seus campos de atuação estão em constante expansão. Mesmo sendo nova, está mostrando a sua importância a cada dia e está ganhando espaço através da progressão ocorrida dentro das mais diversas áreas da saúde humana, estendendo-se até à veterinária. Este espaço vem sendo conquistado através dos bons resultados dos tratamentos fisoterapêuticos, que estão conseguindo não só acelerar a reabilitação de pacientes, como também evitar o surgimento e/ou retardar agravamento de inúmeras enfermidades. É neste contexto que surgem novas técnicas terapêuticas, que auxiliam e aceleram os tradicionais tratamentos clínicos, cirúrgicos ou farmacológicos, e entre estas técnicas encontra-se a Crochetagem. A Crochetagem é uma técnica de tratamento fisioterapêutico ainda pouco conhecida, tanto em suas aplicabilidades quanto em seus resultados. A proposta deste trabalho é de apresentar a aplicabilidade da técnica e demonstrar a eficácia de seus resultados para o tratamento da fascite plantar. A fascite plantar, se não tratada a tempo pode gerar deformidades ósseas e musculares progressivas, que limitam o movimento de deambulação normal do ser humano. A Crochetagem percutânea promove uma ação mecânica na na área inflamada da fáscia, causando uma hiperemia profunda, que melhora a oxigenação do tecido. A motivação para a realização deste trabalho justifica-se na observação da técnica durante a prática clínica dos profissionais, nas clínicas fisioterapêuticas, e no alto índice de eficiência da mesma. Outro fator relevante é a rapidez de resultados, não sendo raro observar-se à conclusão do tratamento em apenas uma sessão. A eficiência e a rapidez de resultados recupera não só a saúde física, como também atinge a esfera social do paciente. A importância social fica logo demonstrada quando o paciente, por não sofrer as conseqüências de um tratamento longo ou de uma enfermidade que de alguma forma seja incapacitante para suas atividades de lazer e profissionais, retorna à vida corriqueira. Rapidamente recuperado da disfunção física, este paciente pode retornar às suas atividades normais sem que tenha sido afetada sua saúde social e, desta maneira, também se preserva uma possível conseqüência psicológica. Portanto, torna-se evidente a necessidade de maiores estudos e esclarecimentos sobre uma técnica que pode constituir-se como uma importante ferramenta de trabalho para o fisioterapeuta. Pretende-se, com este trabalho, sensibilizar e despertar o desejo de maior conhecimento e aplicabilidade da Crochetagem no campo da Fisioterapia.

13 16 CAPÍTULO II Conceito de Saúde e a importância da rápida reabilitação Saúde é o completo estudo do bem-estar físico, mental e social e não somente a ausência de doença ou enfermidade; World Health Association, (1946). Desta forma, percebemos que a saúde de um ser humano é representada em três esferas. Logo um problema de caráter físico pode trazer limitações tanto mentais, como sociais, portanto é importante que se tenha um método de tratamento com resultados rápidos, como a crochetagem. O indivíduo que encontra-se prejudicado em sua saúde física, quando prontamente reabilitado, retornará rapidamente as suas atividades profissionais, não sendo afetado na esfera social de sua saúde. Este breve retorno ao trabalho, faz com que o

14 17 indivíduo recupere a sua saúde social, não se sentindo incapaz ou ineficiente em seu trabalho. 2.2) Anatomia básica da perna e do pé O esqueleto da perna é composto pela tíbia e pela fíbula, que são ossos longos, fortemente unidos, pela membrana interóssea distendida entre eles. A tíbia medial é mais robusta que a fíbula, articulando-se com o fêmur pela sua extremidade proximal distalmente, entretanto, ambos os ossos articulam-se com o tálus, embora a tíbia seja a responsável direta pela transmissão do peso àquele osso. Já o esqueleto do pé, como o do mão, constitui-se de ossos irregulares articulados entre si, o tarso,que é formado pelos ossos calcâneo, tálus, navicular, cubóide, e os cuneiformes (medial, lateral, e intermédios), em conjunto são denominados metatarsos. Com os ossos do metatarso, por sua vez, articulamse as falanges dos dedos. DÂNGELO e FATTINI, (2001). A descrição dos músculos da perna será feita em três grupos: anterior, lateral e posterior. Os músculos da região anterior são: o tibial anterior, o extensor longo de hálux, extensor longo dos dedos e o fibular terceiro. Estes músculos agem sobre a articulação do tornozelo e intertársicas, resultando em movimento do pé. Todos são inervados pelo nervo fibular profundo. A região lateral da perna, é formada por apenas dois músculos, os fibulares longo e curto. O fibular curto está profundamente situado ao fibular longo, parcialmente coberto por ele. Os músculos fibular curto e longo são inervados pelo nervo fibular superficial; realizam a ação de eversão e auxiliam na flexão plantar. Na região posterior da perna, os músculos estão dispostos em duas camadas: a superficial compreende o tríceps sural e o músculo plantar; a profunda inclui o poplíteo, o flexor longo dos dedos, flexor longo do hálux e tibial posterior. O tríceps sural está constituído pelo gastrocnêmio e pelo sóleo, que formam a panturrilha. O tríceps sural é um poderoso flexor plantar. O músculo gastrocenêmio pode fletir a pena, pois cruza, posteriormente, a articulação do joelho; porém ele só pode agir na flexão de joelho quando a perna não estiver suportando peso, isto é, na postura bípede ele não pode agir sobre a perna. A ação do músculo plantar é insignificante para o homem. Estes músculos são inervados pelo nervo tibial. Os músculos poplíteo, flexor longo dos dedos, flexor longo do hálux e tibial posterior, são considerados como pertencentes à camada profunda de músculos da face posterior, da perna, estando recobertos pelo tríceps sural. Todos estes músculos são inervados pelo nervo tibial. O músculo flexor longo dos dedos flete a falange

15 18 distal dos dedos II, III, IV, V; o flexor longo do hálux, atua fletindo a falange distal do hálux. O músculo tibial posterior é um flexor plantar e o mais importante músculo na inversão do pé, DÂNGELO e FATTINI, (2001). Segundo GARDNER, (1988), os músculos do pé são o extensor curto dos dedos, no dorso (que é inervado pelo nervo fibular profundo), e músculos do hálux e do dedo mínimo, o quadrado da planta, o flexor curto dos dedos, os lumbricais e os interósseos (que são inervados pelos nervos plantares lateral e medial). O extensor curto dos dedos é o único músculo do dorso do pé. Ele ainda auxilia na ação de extensão dos quatro dedos médios ao nível das junturas metatarsofalângicas e interfalângicas. Os músculos da planta do pé individualmente, apresentam pouca importância, mas, coletivamente, são significantes na postura e locomoção e sustentam, com firmeza, os arcos de pé durante os movimentos. Estes músculos estão dispostos em três grupos; um grupo medial para o hálux, um grupo central e um grupo lateral para o dedo mínimo. Na primeira camada estão os músculos: Abdutor do hálux: que nasce do processo medial do túber do calcâneo e nas aponeuroses adjacentes. É inervado pelo nervo plantar medial que fleta e abduz o hálux. Flexor curto dos dedos: estende-se para diante do processo medial do túber do calcâneo e divide-se em quatro tendões para os quatro dedos laterais; Cada tendão penetra na bainha fibrosa do flexor, junto com o tendão do flexor longo. É perfurado pelo tendão flexor longo, e, a seguir, divide-se para inserir-se ao longo dos lados da falange média. É inervado pelo nervo plantar medial e flete os quatro dedos laterais ao nível da juntura interfalângica proximal. O abdutor de dedo mínimo, nasce difusamente, do processo lateral e das partes adjacentes do túber do calcâneo; e insere-se na face lateral da falange proximal do dedo mínimo. É inervado pelo nervo plantar lateral e auxilia na abdução e flexão do dedo mínimo. As fibras da porção plantar do músculo, estão geralmente inseridas no quinto metatársico e podem constituir, então, um músculo separado (abdutor do quinto osso metatársico). Estes são os músculos do pé que estão envolvidos ou poderão estar relacionados com a fascite plantar, sendo os de maior importância, os acima relacionados no texto. Na visão de GARDNER (1988), a segunda camada de músculos do pé, é composta pelo quadrado da planta, que é inervado pelo nervo plantar lateral e exerce uma tração direta do calcanhar para o tendão flexor, situado obliquamente, e os lumbricais (são em número de quatro), o primeiro lumbical é inervado pelo nervo plantar medial; os outros, pelo plantar lateral, os lumbricais ajudam a afrouxar os tendões flexores. Também auxiliam os interósseos na flexão ao nível das junturas metatarsofalângicas.

16 19 Na terceira camada estão: o músculo flexor curto do hálux, que é inervado pelo nervo plantar medial e flete o hálux; o adutor do hálux, que apresenta porções oblíqua e transversa; a porção oblíquia, funcionalmente é parte do músculo flexor curto do hálux e a porção transversa atua como uma amarra contrátil para a cabeça dos metatársicos; e ainda o músculo flexor curto do dedo mínimo, que é um músculo pequeno, sendo inervado pelo nervo plantar lateral, presume-se que flexione o dedo mínimo. A quarta camada, é formada pelos músculos interósseos dorsais e plantar; eles são inervados pelos nervo plantar lateral. Suas ações são, (junto com os lumbricais) de flexionar as junturas metatarsofalângicas e, como antagonistas dos extensores longos, permitem a estes atuar a partir de dedos fixos e, portando, mover a perna. 2.3) A Fáscia Plantar Devido a sua importância e por estar diretamente ligada a fascite plantar, a fáscia deve ser descrita e apresentada de forma clara. Segundo DICKSON (1944), a fáscia é composta de puro tecido fibroso. Já GARDNER (1988), afirma que a fáscia é uma tela subcutânea na planta do pé que é grandemente espessada por almofadas fibrogordurosas que são importantes estruturas para sustentação. A fáscia do pé continua-se em cima com a da perna. A fáscia dorsal do pé é uma camada mebranácea fina que embainha os tendões. Acima ela se funde com os retináculos extensores. Nos lados do pé, a fáscia funde-se com aponeurose plantar. A fáscia da planta do pé, é especializada como aponeurose plantar. Esta é uma forte lâmina aponeurótica, dividida em três partes: central, medial, e lateral. A forte parte central está inserida atrás do processo medial do Túber do calcâneo. Ela se estende para frente, alargando-se, e dividese em cinco processos, um para cada dedo. As fibras transversas auxiliam a unir estes processos. Figura 1. Origem da fáscia plantar (HEBERT, XAVIER, e PARDINNI JR. Ortopedia e Traumatologia-2003)

17 20 Uma fita superficial de cada prolongamento termina na pele do sulco ou goteira entre os dedos e a planta. O resto do prolongamento divide-se em duas fitas que se fundem com a bainha fibrosa do tendão e se fixam no ligamento plantar da juntura metatarsofalângica. A aponeurose plantar forma, assim uma forte união mecânica, especialmente acentuada para o hálux e o arco medial, entre o calcâneo e cada falange proximal. A fina parte medial da fáscia cobre a parte inferior do abdutor do hálux e, na sua junção com a parte central, estende-se para cima como um septo vertical, que delimita um compartimento medial ou do hálux. A parte lateral da fáscia estende-se como uma fita aponeurótica do processo lateral do túber do calcâneo à tuberosidade do quinto metatársico. Ela cobre o abdutor do dedo mínimo e, na sua junção com a parte central, estende para cima e delimita um compartimento lateral ou do dedo mínimo. STARKEY (2001), afirma, que a fáscia plantar também é sustentada (e igualmente sustenta) muitos dos músculos intrínsecos e ligamentos do pé. Na visão de HEBERT, XAVIER e PARDINI JR (2003), a fáscia constitui o principal estabilizador passivo do arco longitudinal medial. LAKE (1943), afirma que a fáscia plantar é densa e está conectada diretamente com a pele, somente uma pequena quantidade de tecido fibro-gorduroso intervem; portanto a pele acompanha os movimentos da fáscia muito de perto. 2.4) Arcos do pé e tipos de pé Os arcos do pé, são de extrema importância para a manutenção de uma biomecânica correta do ser humano, por isso a importância de sua apresentação. Conforme MOORE (2001), os ossos tarsais e metatarsais, dispostos em arcos longitudinais e transversos, contribuem para as capacidades de sustentação de peso e resiliência do pé. Eles atuam como absorventes de choque, para sustentar o peso do corpo e impulsioná-lo durante o movimento. Os arcos resilientes do pé o tornam adaptável às mudanças da superfície e peso. O peso do corpo é transmitido póstero-inferiormente para o calcâneo e ântero-inferiormente para as cabeças do 21 até o 51 metatarsais e para os ossos do primeiro dedo. Entre estes pontos de sustentação de peso estão os arcos relativamente elásticos do pé que se tornam ligeiramente achatados pelo peso do corpo quando se fica de pé, mas normalmente retomam sua curvatura (retração) quando o peso do corpo é removido (quando se senta).

18 21 O arco longitudinal do pé, é composto de partes medial e lateral. Funcionalmente, ambas as partes atuam como uma unidade com o arco transverso, espalhando o peso em todas as direções. O arco longitudinal medial é composto do tálus, calcâneo, navicular, três cuneiformes e dos três metatarsais. A cabeça do tálus é a peça chave do arco longitudinal medial. O tibial anterior que se prende no 11 metatarsal e no cuneiforme medial, ajuda a reforçar o arco longitudinal medial. O tendão do músculo fibular longo, que passa de lateral para medial, também ajuda a sustentar este arco. O arco longitudinal lateral é muito mais achatado do que a parte medial do arco e repousa sobre o solo quando se fica de pé. Ele é composto do calcâneo, cubóide e dois metatarsais laterais. O arco transverso do pé estende-se de um lado a outro. É formado pelo cubóide, cuneiformes e bases dos metatarsais. As partes medial e lateral do arco longitudinal servem como pilares para o arco transverso. O tendão do músculo fibular longo, que cruz a planta do pé obliquamente, ajuda a manter a curvatura do arco transverso. A integridade dos arcos ósseos do pé é mantida pela: Forma dos ossos articulados; Resistência dos ligamentos plantares, especialmente o ligamento calcaneonavicular (mola) plantar e os ligamentos plantares longo e curto ) Tipos de Pé Alguns tipos de pés estão diretamente ligados a comprometimentos na fáscia e na articulações do tornozelo, sendo necessária a sua apresentação. Para MOORE (2001), os pés planos, ou pé chato tem uma aparência plana dos pés dos recém-nascidos, o que é normal e resulta dos corpos adiposos subcutâneos espessos situados na planta dos pés. Os arcos dos pés estão presentes no nascimento mas só se tornam visíveis depois que o lactente anda por uns poucos meses. Os pés planos nos adolescentes e adultos resultam de "arcos caídos", normalmente as partes mediais dos arcos longitudinais.

19 22 Figura 2. Arco Plantar desabado ou pé chato (MOORE, DELAY- Anatomia orientada para clínica- 2001) Quando uma pessoa fica de pé, os ligamentos plantares e a aponeurose plantar se esticam sob o peso do corpo. Se estes ligamentos se tornam anormalmente esticados durante longos períodos na posição ereta, o ligamento calcaneonavicular não pode mais suportar a cabeça do tálus. Conseqüentemente a cabeça do tálus desloca-se inferomedialmente e se torna proeminente como resultado, ocorre algum achatamento da parte medial do arco longitudinal, junto com o desvio lateral da parte anterior do pé. No tipo comum de pés planos, o pé retoma sua forma arqueada quando o peso é removido dele. Pés planos são comuns em pessoas mais idosas, especialmente se não estão acostumadas a ficar longos períodos na posição ereta ou se ganham peso rapidamente, acrescentando esforço adicional sobre os músculos e aumentando a tensão sobre os ligamentos que sustentam os arcos. Segundo ADAMS e HAMBLEM (1994) nos pés cavos ou "pés ocos", o arco longitudinal do pé está acentuado. A causa desta deformidade, muitas vezes tem origem congênita. Algumas vezes é familiar. Em outros casos existe uma afecção neurológica subjacente causando desequilíbrio muscular. Por exemplo, é frequente sua associação com um disrafismo espinhal de menor grau, ou pode seguir uma poliomielite. Patologia: As cabeças metatarsianas estão mais baixas em relação à parte posterior do pé, com conseqüente exagero do arco longitudinal. Os tecidos moles plantares estão anormalmente curtos, e eventualmente os ossos alteram sua forma, perpetuando a deformidade. Existe sempre a associação de artelhos "em garra", artelhos esses que estão hiperestendidos na articulação metatarsofalangiana e flexionados nas articulações interfalangianas proximal e distal.

20 23 Figura 3. Pé cavo (ADAMS, HAMBLEN Manual de Ortopedia-1994) Essa posição "em garra" parece resultar de uma ação defeituosa dos músculos intrínsecos, lumbricais e interósseos. O resultado é que os artelhos ficam praticamente sem função, e impossibilitados de tomar parte normalmente na sustentação do peso corporal. Conseqüentemente, o excesso de peso recai nas cabeças dos metatarsianos tanto durante a marcha como em pé, e calosidades endurecidas se formam sobre a pele. O mau alinhamento das articulações do tarso predispõe ao posterior desenvolvimento de osteoartrite. Dados clínicos: A deformidade com freqüência se torna evidente na infância. Pode atingir um ou ambos os pés. Em alguns casos os sintomas são desprezíveis. Quando de fato os sintomas aparecem, podem se manifestar sob três formas: 1) Calosidades dolorosas abaixo das cabeças metatarsianas; 2) Hipersensibilidade sobre os artelhos deformados pela pressão contra o sapato; e 3) dor na região do tarso proveniente de osteoartrite das articulações do tarso. Ao exame a deformidade é característica e facilmente reconhecível. O arco longitudinal está alto; o antepé está grosso e espalhado; os artelhos estão "em garra"; as cabeças metatarsianas fazem proeminência na planta. As calosidades embaixo das cabeças metatarsianas indicam que as mesmas estão suportando excesso de peso. O paciente não consegue esticar os artelhos, nem esses podem ser pressionados firmemente contra o solo para participarem da função de sustentação do peso corporal. Pode haver também calosidades sensíveis no local onde a parte de cima dos artelhos é friccionada contra os sapatos.

21 24 Há outros tipos de pés como o pé torto congênito (talipes equinovaro) e o talípes calcâneo (valgo congênito), sendo estes de menor importância no estudo da fascite plantar. 2.5) Inflamação É importante comentarmos a inflamação, pois a fascite plantar, resumidamente falando, nada mais é do que uma inflamação da fáscia plantar. O conceito de inflamação, segundo ZISZMAN (1980), é de que um ser vivo, mesmo unicelular, necessita adaptar-se a seu ambiente. Essa adaptação e a resposta que emite quando agredido para se defender de agentes maléficos, representam um dos mecanismos homeostásicos fundamentais para a sua sobrevivência num universo que, de alguma forma, lhe é hostil. A resistência do organismo agredido, dá origem a uma série encadeada e coordenada de eventos conhecidos em seu conjunto como reação inflamatória. Assim, a inflamação nada mais é que a defesa do ser vivo, mesmo unicelular, contra a natureza que o agride. É a tentativa de se resguardar em sua individualidade, um processo dinâmico e complexo que abrange uma variedade de eventos estruturais e bioquímicos ao nível da microcirculação e do tecido conjuntivo. Essa resposta necessária à preservação da função e da estrutura das partes atingidas tende a se perpetuar até que o agente agressor seja expulso ou neutralizado. Os mecanismos homeostásicos que a controlam, ainda não perfeitamente conhecidos, desencadeiam a atuação de substâncias farmacologicamente ativas e configuram os diversos sistemas flogísticos. A reação inflamatória não é assim, única, monótona. Pelo contrário, o organismo agredido costuma ter um repertório variado de substâncias autofarmacológicas, deflagradas na dependência do tipo agente agressor, de sua persistência freqüentemente maléfica ao hospedeiro, da extensão da alteração do tecido onde ela se realiza, do suprimento sangüíneo para a região afetada, etc. Se o agressor é eliminado, a resposta inflamatória aguda cede. Segue-se neste caso, uma fase em que os elementos nocivos e/ou os restos que sobram no campo inflamatório tendem a ser removidos pelas células que migram para o local da reação, e o tecido alterado tende a voltar ao normal através de um processo conhecido como resolução ou cicatrização. Para ROBBINS, COTRAN, KUMAR e COLLINS (2000), o que caracteriza o processo inflamatório nas formas superiores, é a reação dos vasos sangüíneos, levando ao acúmulo de líquido e leucócitos nos tecidos extravasculares.

22 25 A resposta inflamatória está estreitamente interligada ao processo de reparação. A inflamação serve para destruir, diluir ou encerrar o agente lesivo, mas, por sua vez, põe em movimento uma série de eventos que, tanto quanto possível, cicatrizam e reconstituem o tecido danificado. A reparação começa durante as fases iniciais da inflamação, mas geralmente se conclui depois que a influência nociva foi neutralizada. Durante a reparação, o tecido lesado é substituído por regeneração de células parenquimatosas naturais, por preenchimento do defeito com tecido fibroblástico (cicatrização), ou, mais comumente, por uma combinação desses dois processos. A inflamação é fundamentalmente uma resposta protetora cujo objetivo final é livrar o organismo da causa inicial da lesão celular (por exemplo, micróbios ou toxinas) e das conseqüências dessa lesão (por exemplo, células e tecidos necróticos). Sem inflamação, as infecções prosseguiriam desempedidas, as feridas jamais cicatrizariam e os órgãos danificados poderiam tornar-se chagas ulceradas permanentes. Contudo, a inflamação e a reparação são potencialmente lesivas. As reações inflamatórias, por exemplo, dão origem a reações de hipersensibilidade ameaçadoras à vida como picadas de insetos, drogas e toxinas, bem como a algumas doenças crônicas comuns, como artrite reumatóide, aterosclerose e fibrose pulmonar. A resposta inflamatória ocorre no tecido conjuntivo vascularizado, incluindo o plasma, células circulantes, vasos sangüíneos e constituintes celulares e extracelulares do tecido conjuntivo. As células circulantes incluem neutrófilos, monócitos, eosinófilos, linfócitos, basófilos e plaquetas. As células do tecido conjuntivo são os mastócitos, que circundam intimamente os vasos sangüíneos; os fibroblastos do tecido conjuntivo; e macrófagos residentes e linfócitos eventuais. A inflamação divide-se em padrões agudo e crônico. A inflamação aguda tem uma duração relativamente curta, de minutos, várias horas ou alguns dias, e suas principais características são exsudação de líquido e proteínas plasmáticas (edema) e a emigração de leucócitos, predominantemente neutrófilos. A inflamação crônica tem uma duração mais longa e está associada histologicamente à presença de linfócitos e macrófagos, proliferação de vasos sangüíneos, fibrose e necrose tecidual. 2.6) Fascite Plantar A fascite plantar não é uma patologia fatal, porém se não tratada a tempo torna-se deformante e incapacitante.

23 26 Para SNIDER (2000), a fascite plantar ocorre devido a uma inflamação no osso e na fáscia plantar, e há evidência histológica de degeneração crônica nas fibras fasciais que se originam no osso. Segundo HEBERT, XAVIER E PARDINI JR. (2003), a inflamação ocorre por microtraumatismos de repetição na origem da tuberosidade medial do calcâneo. As forças de tração durante o apoio levam ao processo inflamatório, que resulta em fibrose e degeneração. A lesão afeta os tecidos moles no local de inserção da aponeurose plantar até a posição inferior da tuberosidade do calcâneo. ADAMS E HAMBLEM (1994). CYRIAX e CYRIAX (2001), afirmam que a sobrecarga crônica é uma causa comum de dor, originada na fáscia plantar. GRISOGONO (2000), diz que a fáscia plantar pode ser lesada por uma mudança de calçado ou alguma alteração nos movimentos do pé. Segundo CAILLIET (1975), a epidemiologia diz que os homens são mais suscetíveis à fascite. Porém, SNIDER (2000), afirma que as mulheres são afetadas duas vezes mais que os homens; HEBERT, XAVIER E PARDINI JR. (2003), também afirmam que as mulheres são mais acometidas. Em um estudo realizado por IMAMURA e CARVALHO JR. (1996), o número de pacientes acometidos pela fascite plantar, foi de 29 pessoas, sendo 26 do sexo feminino (90%) e 3 do sexo masculino (10%). Das mulheres acometidas, em geral, 60% estão obesas, na faixa etária do climatério. HEBERT, XAVIER E PARDINI JR. (2003). A fascite plantar acomete com maior freqüência, indivíduos com excesso de peso. SNIDER (2000). A fascite plantar também pode causar dor no calcanhar, estando habitualmente localizada perto do tubérculo do calcâneo, ou numa posição imediatamente distal ao tubérculo. WEINSTEIN e BACK WALTER (2000). Quando a fáscia é lesada, torna-se geralmente dolorida na região onde ela se liga ao calcâneo, a parte anterior deste fica muito sensível quando se a pressiona. GRISOGONO (2000). SNIDER (2000), diz que a dor é na parte plantar do calcanhar que ocorre no local onde a fáscia plantar se origina da tuberosidade medial do calcâneo. Já ADAMS E HAMBLEM (1994), acreditam que há dor abaixo da parte anterior do calcâneo, e CAILLIET (1975), afirma que a queixa do paciente é de dor e sensibilidade sob a porção anterior do calcanhar freqüentemente irradiando para a planta; porém MEJIA E KALB (2000) dizem que a dor é em nível posteromedial plantar do tálus. A fascite plantar inicia-se com um esforço prolongado durante a posição ortostática em pacientes com encurtamento dos músculos da panturrilha e com pés com elevação do arco (pé cavo), CYRIAX e CYRIAX (2001). Porém CALLIET (1975) diz que a fascite plantar

24 27 é mais comum em pacientes que apresentam pé prono com arco longitudinal aplanado. Na visão de HEBERT, XAVIER e PARDINI JR. (2003), os fatores predisponentes à fascite plantar são o pé cavo e o pé plano, assim como traumatismos de repetição associados à intensidade, à duração e a freqüência da atividade esportiva e também à dureza do piso. Para MEJIA e KALB (2000), o quadro clínico se caracteriza por dor de início insidioso e principalmente no primeiro apoio, ou primeiro passo pela manhã. GRISOGONO (2000), afirma que quando o paciente põe-se de pé após um repouso, também pode haver relato de dor. SNIDER (2000), explica que a dor após o repouso, é devido à um estiramento da fáscia, quando o paciente realiza os primeiros passos pela manhã. Já para HEBERT, XAVIER e PARDINI JR. (2003), durante o sono, a inatividade dos músculos dorsiflexores posiciona o pé em eqüino, o que conseqüentemente, promove o encurtamento da fáscia plantar. No primeiro apoio há um estiramento brusco, que traciona a origem da fáscia e exacerba a dor. Os atletas informam que a mudança do ritmo de treinamento, com sua intensificação, ou ainda o seu equipamento desgastado, coincide com o início dos sintomas. Referem ainda que corridas, saltos e atividades de impacto pioram a dor. Conforme HOPPENFELD (2001), no exame físico, a superfície plantar do pé deve ser percebida como uniforme e sem nodulações. Os pontos de sensibilidade são indicativos de fascite plantar. A palpação ao longo da fáscia plantar revela a origem do problema. Em alguns casos a fascite envolve a origem do músculo abdutor do hálux, e nesses casos, a dor está localizada ao longo do aspecto medial plantar do calcanhar, sendo agravada pela palpação da origem do músculo, WEINSTEIN e BACKWALTER (2000). Também ocorre dor quando a planta do pé é forçada, por exemplo, ao se empurrar o pé e os dedos para trás com a mão, na direção do corpo, GRISOGONO (2000). A deambulação mostra-se antálgica sobre a face lateral do pé ou mesmo digitígrada. A marcha com apoio sobre o calcâneo provoca dor. A distensão da fáscia pela manobra de dorsiflexão dos dedos reproduz os sintomas. A presença de pontos dolorosos na porção proximal do músculo gastrocnêmio medial demonstra a concomitância de uma síndrome dolorosa miofascial que envolve o complexo calcâneo plantar, HEBERT, XAVIER e PARDINI JR. (2003). ADAMS e HAMBLEM (1994) afirmam que as radiografias não mostram nenhuma anormalidade. Uma espora aguda se projetando para frente proveniente da tuberosidade do calcâneo é às vezes encontrada, mas seu significado é duvidoso, pois tais esporas podem estar presentes em pacientes sem sintomas de doenças do calcanhar. CAILLIET (1975) concorda e diz que as radiografias não mostram nada, ou um esporão típico formando-se anterior ao calcâneo. Um esporão é provavelmente uma coincidência, pois são encontrados freqüentemente em pés assintomáticos e não encontrados em pacientes sintomáticos.

25 28 Segundo MEJIA e KALB (2000), os raios X ainda são realizados como forma de rotina, porém não apontam para um diagnóstico de fascite plantar. Conforme HEBERT, XAVIER e PARDINI JR. (2003), o diagnóstico por meio de ultra-sonografia é mais especificamente de ressonância magnética faz o estadiamento das lesões fasciais. A imagem da ressonância identifica a extensão do processo inflamatório, as roturas parcial e total e o espessamento devido à cicatrização hipertrófica. A cintilografia, embora tenha alta sensibilidade, não tem a especificidade para a demonstração do processo inflamatório na fáscia plantar, sendo de pouco uso na prática. 2.7) Diagnóstico Diferencial A fascite plantar pode ser confundida com outras patologias, por isso é importante saber diferenciá-la das outras. Para HEBERT, XAVIER e PARDINI JR. (2003), o diagnóstico diferencial inclui a síndrome do túnel do tarso, as fraturas de estresse do calcâneo, a patologia do coxim gorduroso e as neurites compressivas. Nos casos de acometimento bilateral, patologias reumáticas devem ser incluídas. Já SNIDER (2000), diz que pacientes com dor em ambos os calcanhares, existe uma associação positiva com as espondiloartropatias soronegativas. CYRIAX e CYRIAX (2001), afirmam que as doenças alternativas são: Degeneração do coxim gorduroso do calcanhar, pela modificação da natureza própria para absorção de impacto do tecido subcutâneo, fazendo com que o impacto seja transferido para as laterais, com perda grande de efetividade; e a artrite reativa soronegativa, especialmente da Síndrome de Reiter. O mecanismo contínuo de sobrecarga pode empurrar o periósteo para longe da sua origem a partir do calcâneo. Um esporão ósseo pode ser o resultado que é assintomático por si só e não têm necessidade de tratamento. Segundo CAILLIET (1975), na patologia do coxim calcâneo doloroso, não ocorre uma dor localizada como na fascite plantar, a dor é difusa por sobre todo o coxim calcâneo. Este coxim é composto por gordura e tecido fibro-elástico encapsulados em espaços formados por septos fibrosos. O tecido jovem tem uma elasticidade que age como "amortecedora de choques" mas esta diminui com a idade e o peso do corpo deve ser sustentado por um calcâneo não almofadado. Outra patologia é a contratura de Dupuytren que é similar à encontrada na palma da mão, pode aparecer na aponeurose plantar. Este quadro apresenta nódulos lobulados sólidos que parecem coalescer dentro da aponeurose plantar. Geralmente ocorrem na meia idade e aparentemente com mais freqüência em pacientes epiléticos.

26 29 A paratendinite do tendão de Aquiles é uma inflamação dos tecidos paratendíneos que pode causar dor na região da inserção do tendão de Aquiles. O termo tenossinovite não se aplica a esta condição pois o tendão de Aquiles não tem uma bainha sinovial. A inflamação se dá no tecido conjuntivo frouxo, sobre o tendão, conhecido como paratendão. Lesão ou esforço são geralmente a causa. Há uma sensibilidade generalizada quando o tendão é comprimido pelos dedos do examinador. O tendão em geral parece normal, mas pode haver algum espessamento. Ocasionalmente está edemaciado, distendido e crepita durante a movimentação, correr, saltar ou dançar são atos que distendem o tendão da Aquiles e provocam dor. A bursite calcânea posterior, consiste em dor e sensibilidade na face posterior do calcanhar e sob a pele, prevalecendo em mulheres, deve-se a uma bursite posterocalcânea; uma inflamação da bolsa localizada entre o tendão de Aquiles e a pele. Este quadro em geral é provocado pela fricção de calçados inadequados e aparece em mulheres que usam saltos altos. A bolsa em geral está visivelmente inflamada e muitas vezes distendida por líquidos. Uma irritação crônica espessará as paredes da bolsa e a pele suprajacente. E ainda, a apofisite calcânea, também conhecida como moléstia de Sever, que é um quadro doloroso dando-se em adolescentes. Prevalece mais em meninos adolescentes ativos entre 13 e 18 anos, resulta de uma distensão crônica ou aguda do tendão de Aquiles, na apófise posterior do calcâneo que ainda não fundiu. Foi classificado entre as síndromes gerais das osteocondrites que incluem a moléstia de Calve Legg-Perthes do quadril e a moléstia de Osgoodschlatter da tuberosidade da tíbia e pode ser considerada uma lesão por tração. Muitas vezes é bilateral 2.8) Técnica de Crochetagem 2.8.1) Definição A Crochetagem é um método utilizado no tratamento das algias do aparelho locomotor, através da busca da remoça o das aderências e dos corpúsculos irritativos inter-aponeuróticos, ou mioaponeuróticos, com o uso de ganchos colocados e mobilizados sobre a pele ) Histórico O fundador desta técnica é o fisioterapeuta sueco Kurt Ekman, que trabalhou na inglaterra ao lado do Dr. James Cyriax, durante anos pós-segunda guerra mundial.

27 30 Frustrado por causa dos limites palpatórios das técnicas convencionais, inclusive a massagem transversa profunda de Cyriax, ele colaborou progressivamente com a construção de uma série de ganchos e uma técnica de trabalho específica para os mesmos. Sua reputação se desenvolveu depois do tratamento com sucesso de algias occipitais do nervo de Arnold, de epicondilites rebeldes e de tendinites de calcâneo, também rebeldes. Durante os anos 70, ele ensinou seu método para vários colegas, como Dr. P. Duby e Dr. J. Burnotte. Estes, perpetuaram o ensino de Ekman, dando-lhe uma abordagem menos sintomática da disfunção. De fato, no início Ekman tinha uma abordagem direta e agressiva, ou seja, dolorosa. Esta abordagem prejudicou durante muito tempo o suo da técnica como a preferencial. Os doutores P. Duby e J. Burnotte, se inspiraram no conceito de cadeias musculares e da filosofia da osteopatia para desenvolver uma abordagem da lesão mais suave, através da denominada diafibrólise percutânea ) Os efeitos da diafibrólise percutânea: Ação mecânica: - Nas aderências fibrosas que limitam o movimento entre os planos de deslizamento tissulares; - Nos corpúsculos fibrosos (depósitos úricos ou cálcios) localizados geralmente nos lugares de estases circulatório e próximo às articulações; - Nas cicatrizes e hematomas, que geram progressivamente aderências entre os planos de deslizamento; - Nas proeminências ou descolamentos periósteos; Efeitos circulatórios A observação clínica dos defeitos da diafibrólise percutânea parece demonstrar um aumento da circulação linfática. O rubor cutâneo, que segue uma sessão de crochetagem, parece sugerir uma reação histamínica. Efeito Reflexo A rapidez dos efeitos da diafibrólise percutânea, principalmente durante a crochetagem ao nível dos trigger points sugerem a presença de um efeito reflexo.

28 ) Principais indicações As aderências consecutivas a um traumatismo levando a um derrame tecidual. As aderências consecutivas a uma fibrose cicatricial iatrogênica cirúrgica. As algias inflamatórias, ou não inflamatórias, do aparelho locomotor: miosite, epicondilites, tendinites, periartrites, pubalgia, lombalgia, torcicolo etc. As nevralgias consecutivas a uma irritação mecânica dos nervos periféricos, occipitalgia do nervo de Arnold, nevralgia cervicobraquial, nevralgias intercostais, ciatalgia e outras. As síndromes tróficas dos membros: algoneurodistrofia, canal do carpo. Outras da traumato-ortopedia ) Principais contra-indicações Terapeuta agressivo ou não acostumado com o método. Os maus estados cutâneos: pele hipotrófica, ulcerações, dermatoses (eczema, psoríase). Os maus estados circulatórios: fragilidade capilar sangüínea, reações hiperhistamínicas, varizes venosas, adenomas. Pacientes que estão fazendo uso de anticoagulantes. Abordagem demasiadamente direta em processos inflamatórios agudos ) Descrição do material Depois de terem sido testados vários dos materiais disponíveis para a técnica, tais como: a madeira, ossos, e outros, Dr. Ekman criou uma série de ganchos de aço, de forma a melhor atender às exigências do seu método. Cada gancho apresenta uma curvatura diferente, permitindo o contato com os múltiplos acidentes anatômicos que se interpõem entre a pele e as estruturas a serem tratadas.

29 32 Figura 4. Gancho, (BAUMGARTH, 2004) Cada curvatura do gancho se continua em uma espátula, que permite reduzir a pressão exercida sobre a pele. Isto permite reduzir a irritação cutânea provocada pelo instrumento. Além disso, cada espátula apresenta uma superfície externa convexa e uma superfície interna plana. Esta configuração cria entre as duas superfícies um bordo em bisel e desgastado. Esta estrutura melhora a interposição da espátula entre os planos tissulares profundos, inacessíveis pelos dedos do terapeuta, permitindo a crochetagem das fibras conjuntivas delgadas ou dos corpúsculos fibrosos, em uma manipulação eletiva ) Descrição do método O princípio do tratamento se baseia numa abordagem do tipo centrípeta, iniciando de fora para dentro dos tecidos. Na presença de uma dor em um local específico, o terapeuta inicia sua busca palpatória manual nas regiões afastadas (proximais e distais) do foco doloroso. Esta busca palpatória segue as cadeias musculares e fáscias lesionadas que estão em relação anatômica (mecânica, circulatória e neurológica) com a lesão. Esta concepção permite evitar o aumento da dor, chamado de efeito rebote, conseqüência de um tratamento exclusivamente sintomático. A técnica da Crochetagem comporta três fases sucessivas: palpação digital, palpação instrumental e diafibrólise ) Palpação digital

30 33 Esta primeira fase consiste em uma espécie de amassamento, realizado com a mão palpatória, permitindo delimitar grosseiramente as áreas anatômicas a serem tratadas ) Palpação instrumental Esta segunda fase se realiza com a utilização do gancho em função do volume da estrutura anatômica a tratar. Ela permite localizar com precisão as fibras conjuntivas aderentes e os corpúsculos fibrosos. Com o gancho em uma das mãos, posiciona-se a espátula, colocando-a ao lado do dedo indicador localizador da mão palpatória. O conjunto posiciona-se perpendicular às fibras tissulares a serem tratadas. A mão palpatória cria um efeito em onda com os tecidos moles, onde o polegar busca esta onda dentro do gancho. A penetração e busca palpatória são efetuadas através de movimentos lentos ânteroposteriores. Durante esta última fase, os movimentos de mão palpatória precedem aos movimentos da mão com o gancho, o que permite reduzir a solicitação dos tecidos controlando melhor a ação do gancho. A impressão palpatória instrumental traduz por um lado, uma resistência momentânea, seguida de um ressalto durante a passagem da espátula do gancho num corpo fibroso, e por outro lado, uma resistência seguida de uma parada brusca quando encontra uma aderência. Estas últimas impressões só podem ser percebidas quando o gancho está em movimento, pelo indicador da mão repousado no gancho. Estas sensações se opõem àquelas de fricção e de superfície lisa, encontradas nos tecidos saudáveis ) A Fibrólise A terceira fase, a fibrólise corresponde ao tempo terapêutico. Esta fase consiste, no final do movimento de palpação instrumental, em uma tração complementar da mão que possui o gancho. Este movimento induz, portanto, um cisalhamento, uma abertura, que se visualiza como um atraso breve entre o indicador da mão palpatória e a espátula do gancho. Esta tração complementar é feita para alongar, ou romper as fibras conjuntivas que formam a aderência, ou mesmo deslocar ou a achatar o corpúsculo fibroso ) A técnica Perióstea Esta técnica é utilizada para um trabalho de deslocamento de áreas de inserções ligamentares ou tendinosas no periósteo. Ela consiste em uma raspagem superficial da estrutura anatômica, com a ajuda do gancho, associado a uma mobilização manual do

31 tecido periósteo. Ela é utilizada para uma abordagem terapêutica articular ) Utilização da técnica na fisioterapia Embora esta técnica não seja de domínio exclusivo da Fisioterapia, por ser um recurso de manipulação de tecidos corpóreos, entende-se que está no âmbito dela. Por ser recente existe pouca bibliografia a respeito, sendo na maioria em francês e alemão. No Brasil a técnica é difundida e utilizada por fisioterapeutas, tendo sido aperfeiçoada em seu instrumental pelo fisioterapeuta Prof. Mestre Henrique Baumgarth, osteopata, sendo utilizada com sucesso comprovado em sua clínica O Tratamento da Fascite Plantar pela Técnica de Crochetagem O Tratamento da fascite plantar não é voltado somente para o pé ou a fáscia plantar em si. É importante que se atue também na parte posterior da perna (músculos do tríceps sural), pois estes estão diretamente ligados a fascite plantar. Conforme BAUGARTH (2004), o tratamento da fascite plantar começa por um alongamento da musculatura do tríceps sural, seguido de uma raspagem da fáscia plantar com o bordo menor do gancho, para que haja uma hiperemia do tecido. Figura 5. Raspagem da fáscia (BAUMGARTH, 2004) Em seguida o terapeuta realiza uma drenagem da fáscia plantar com o lado maior do gancho sempre no sentido distal para proximal, objetivando através da irritação da fáscia plantar, melhorar a oxigenação da mesma, haja visto, que a fáscia é composta das chamadas fibras brancas, sendo por sua natureza pouco oxigenada.

32 35 Figura 6. Drenagem da fáscia plantar (BAUMGARTH, 2004) O Tratamento segue no tendão calcâneo ou tendão de Aquiles, que é ganchado com o bordo menor do gancho; este procedimento é importante porque o tendão calcâneo sofre um tensionamento direto da musculatura do tríceps sural. Figura 7. Tendão calcâneo sendo ganchado (BAUMGARTH, 2004) E por último a musculatura do tríceps sural será ganchada, sendo utilizado o lado maior do gancho, e em seguida será drenada também com o bordo maior do gancho, no sentido distal para proximal.

33 36 Figura 8. Drenagem de Tríceps sural (BAUMGARTH, 2004) Após este procedimento com o gancho pode ser realizado uma nova seqüência de alongamentos da musculatura do tríceps sural, para uma melhor resposta do corpo ao tratamento. CAPÍTULO III CONCLUSÃO

34 37

35 38 A principal observação da escolha da técnica de Crochetagem, baseia-se na importância social do tratamento. O indivíduo que encontra-se prejudicado em sua saúde física, quando prontamente reabilitado, retornará rapidamente as atividades profissionais não sendo afetado na esfera social de sua saúde. Este breve retorno ao trabalho, faz com que o indivíduo não se afaste ou sinta-se ineficiente e incapaz em seu papel social. Os resultados práticos observados pela utilização da Crochetagem estão de acordo com as idéias dos conceitos anatômicos, funcionais e fisiológicos das citações dos autores apresentadas no trabalho. Demonstrando que a fascite plantar pode comprometer o funcionamento global do movimento de deambulação e até mesmo comprometer o ortostatismo do ser humano. A técnica de Crochetagem, sendo de baixo custo e fácil deslocamento do material a ser empregado, traz resultados competitivos com as demais existentes, na Fisioterapia. Torna-se necessário um estudo mais aprofundado e estatístico das respostas em cada situação de desequilíbrio corpóreo, mapeando e construindo um indicador seguro das ações a serem empreendidas. O trabalho, cumpre pois, seu papel de apresentação e registro de uma técnica pioneira no Brasil destacando sua importância social pela rápida reabilitação. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ADAMS, John Crawford; HAMBLEN, David L. Manual de Ortopedia. Rio de Janeiro: Artes Médicas, 11ª edição, (pág 420) BAUMGARTH, Henrique. Crochetagem - Apostila de curso de crochetagem (diafibrólise percutânea), Rio de Janeiro: Setembro / Outubro de BAUMGARTH, Henrique - Avaliação e Método de Tratamento da Fascite Plantar segundo a Crochetagem. Rio de Janeiro, Entrevista concedida à Augusto César Ribeiro Jordão em 09 de junho de 2004.

36 39 CYRIAX, James Henry; CYRIAX, P.J. Manual ilustrado de Medicina Ortopédica de Cyriax. São Paulo: Manole, 2ª edição, (pág 152) DICKSON, Frank D.; DEVELLEY, Rex L. Functional Disorders of the foot. J.B. Lippincott Company, 2ª edição, GARDNER, Ernest; GRAY, Donald J.; RAHILLY, Ronan O. Anatomia - Estudo Regional do Corpo Humano. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 4ª edição, GRISOGONO, Vivian. Lesões no esporte. São Paulo: Martins Fontes, 2ª edição, (pág 26) HEBERT, Sizino.; XAVIER, Renato.; PARDINI JR.; Arlindo G. Ortopedia e Traumatologia - Princípios e Prática. Porto Alegre: Artmed, 3ª edição, HOPPENFELD, Stanley. Propedêutica ortopédica: Coluna e extremidades. Rio de Janeiro: Atheneu, (p 230) IMAMURA, Marta; CARVALHO, Júnior; ANTÔNIO Egydio de; - Fascite Plantar: Estudo comparativo - Revista brasileira de Ortopedia, 31 (7) p , LILACS, KOTTKE, Frederic J.; LEHMANN, Justus F. Tratado de Medicina Física e Reabilitação de Krusen. São Paulo: Manoele, 4ª edição, (pp 960 e 961) LAKE, Norman C. The Foot. London : Bailliére Tindall and Cox, 3ª edição, MEJIA, S.; KALB, J.P - Fascitis Plantar, Insercional - Un modelo de tratamiento y seus resultados - Revista Colombiana de Ortopedia e Traumatologia 14 (2) p , Lilacs, MOORE, Keith L.; DALLEY, Arthur F. Anatomia Orientada para a Clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 4ª edição, OFICIAL Records of the World Health Organization. - Pramble to the constitution of the World Health Organization as adopted by the international Health Conference, New York, June, 1946; signed on 22 july 1946 by the representatives of 61 states and entered into force on 7 April 1948, n-2, p.100. ROBBINS, Stanley L; COTRAN, Ranzi S.; KUMAR, Vinay; COLLINS, Tuckes. Patologia Estrutural e funcional. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 6ª edição, SNIDER, Robert K. Tratamento das doenças do sistema musculoesquelético. São Paulo: Manole, (pp 126 e 127) STARKEY, Chad; RYAN, Jeffrey L. Avaliação de lesões ortopédicas e esportivas. São Paulo: Manole, (p 51) WEINSTEIN, Stuart L.; BACKWALTER, Joseph A. Ortopedia de Turek: Princípios e sua aplicação. São Paulo: Manole, 5ª edição, (pág 682) ZISZMAN, Pinkwas. Inflamação, sistemas flogísticos e seu controle. São Paulo: De Angeli, 1980.