ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO CUIDADO AOS DOENTES TERMINAIS

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1 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO CUIDADO AOS DOENTES TERMINAIS Gabriel Chaves Neto 1 Larissa Karla Silveira Dias 2 Lidiane Lima de Andrade 3 Daiane Medeiros da Silva 4 Marta Miriam Lopes Costa 5 Eixo Temático: Ética e legislação em enfermagem RESUMO Introdução: Os trabalhadores de enfermagem que atuam na área da assistência oncológica enfrentam situações estressantes de diversas ordens. Para atender esses pacientes, o principio ético mais adequado requer a adoção de medidas para aliviar o sofrimento. Objetivos: identificar condutas dos enfermeiros frente aos dilemas éticos no cuidado ao doente terminal através da produção científica nacional e internacional durante os últimos dez anos. Metodologia: trata-se de uma pesquisa bibliográfica, utilizando-se para a busca os descritores ética, doente terminal e enfermagem, inseridos na base de dados Biblioteca Virtual em Saúde. Obtiveram-se 41 artigos, publicados entre os anos de 1979 a 2010, dos quais apenas três atenderam aos objetivos propostos pelo estudo. Resultados: Os artigos encontrados abordaram as condutas do enfermeiro frente aos dilemas éticos no cuidado ao doente terminal mostrando que isto exige muito mais do que conhecimentos acerca da doença e que para desenvolver o cuidado ao paciente com ética é necessário desenvolver a sensibilidade para superar os dilemas. Diversas vezes, devido ao grande potencial tecnológico, o trabalho se torna padronizado 1 Discente da Graduação em Enfermagem pela Universidade Federal da Paraiba. E- mail:gabrielchavesufpb@hotmail.com 2 Enfermeira. Graduada pela Universidade Federal da Paraíba. lksdias@hotmail.com 3 Enfermeira. Mestranda do Programa de Pós- Graduação da Universidade Federal da Paraíba. lidilandrade@hotmail.com 4 Enfermeira. Mestranda do Programa de Pós- Graduação da Universidade Federal da Paraíba. daianemedeiros19@hotmail.com 5 Enfermeira. Doutora em Sociologia pela Universidade Federal da Paraíba. Professora Associada da Universidade Federal da Paraíba, Centro de Ciências da Saúde, Departamento de Enfermagem Clínica, João Pessoa, Paraíba, Brasil. marthamiryam@hotmail.com

2 e as enfermeiras têm dificuldades em lidar com o morrer e muitas vezes mantêm a conduta, mesmo considerando como fúteis. Há certas dificuldades também no diálogo com doentes terminais, levando o profissional de saúde ao distanciamento da situação. Conclusões: Acredita-se que existe real necessidade do trabalho interdisciplinar na área e que os profissionais necessitam de apoio psicológico para lidar com diversos dilemas e situações que podem acontecer no ambiente de trabalho com doentes terminais. Observou-se carência em estudos nessa área, portanto, o desenvolvimento de estudos, constitui-se uma necessidade para que haja reflexão do papel do enfermeiro na participação ativa no processo de tomada de decisão e nas condutas a serem desenvolvidas a doentes terminais. Palavras-Chaves: Ética; Doente terminal; Enfermagem. INTRODUÇÃO O aumento da longevidade e das doenças crônicas e progressivas tem causado nos últimos anos um impacto notório na organização do sistema de saúde e têm despertado um grande interesse dos profissionais em amenizar a dor do paciente, e prover maior conforto diante de suas possibilidades físicas, psicológicas e sociais. Com a complexidade das situações clínicas, a variedade das patologias, o manejo de práticas terapêuticas e a gestão de um sofrimento intenso, vêm exigindo naturalmente desses profissionais que são chamados à prática de cuidados paliativos, um preparo técnico, formação teórica e experiência prática efetiva (1). O profissional de enfermagem deve reconhecer o cliente como pessoa igual a ele, que necessita de cuidado efetivo, estando presente assim à atitude ética do enfermeiro, este cuidado deve instrumentalizar a conduta da enfermagem, no sentido de resguardar os direitos do paciente, contudo, ainda são observadas situações nas quais não há respeito à autonomia dos usuários e onde predomina a falta de informação, diálogo ao paciente e seus familiares (2). É necessário cada vez mais o cuidado ético, humano e respeitoso com o paciente, pois mesmo que os profissionais estejam tecnicamente preparados para utilizar procedimentos inovadores, muitas vezes não conseguirem minimizar o sofrimento e a dor, pois para isto são envolvidos vários fatores além do preparo prático (3). A construção de um modelo mais humanizado na área de saúde pressupõe o exercício de uma ética profissional mais independente, comprometida com a clientela, com a comunidade e com o trabalho (3).

3 Os trabalhadores de enfermagem que atuam na área da assistência oncológica, enfrentam situações estressantes de diversos aspectos, não apenas pelo tipo de cuidado que realizam junto aos pacientes com câncer, mas também pelas lacunas de conhecimentos e tecnologias que dificultam a assistência integral aos mesmos (4). Já que a complexidade do cuidado prestado a esses pacientes e o emprego de tecnologias podem evidenciar em seu ambiente o intervencionismo e o curativismo. Estes modelos têm como características a adoção de medidas que, frequentemente, não permitem o cuidado de forma holística, comprometendo muitas vezes um cuidado de forma resolutiva e eficaz (5). O câncer pode causar uma dor intensa, além de outros sintomas físicos, sofrimento emocional e espiritual, que podem tornar a continuidade da vida intolerável. Para atender esses pacientes, o princípio ético mais adequado requer a adoção de medidas que não visam mais curar, mas aliviar o sofrimento e o cuidar (6). No processo de tomada de decisão relacionado a ações com pacientes terminais, os enfermeiros geralmente não participam, mas consideram que a participação da família e de outros profissionais, e o respeito pelo desejo do paciente são importantes no processo decisório. Assim, é importante que os enfermeiros tenham uma maior fundamentação teórica dos conjuntos de princípios éticos que compõem a base necessária para o delicado processo de tomada de decisão (5). Pois mesmo os profissionais de saúde que lidam com a morte de perto demonstram sérias dificuldades em encarar este fenômeno, talvez por não estarem preparados para enfrentar a própria morte, devido a um entrave cultural que conduz, muitas vezes, a um afastamento do profissional de saúde do doente em fase terminal (7). Sendo assim, pontua-se a importância de tal pesquisa acerca da temática abordada, visto que o profissional de enfermagem tem o contato constante com o paciente e muitas vezes não se encontra capacitado para lidar com diversas situações que envolvem pacientes com doenças terminais, pois este processo envolve além da tomada de decisões de cunho técnico - cientifico profissional, como alguém que apresente sensibilidade frente as necessidades do outro. Com base nos argumentos apresentados, questiona-se a possibilidade de identificar condutas dos enfermeiros frente aos dilemas éticos no cuidado ao doente terminal. Para responder tal questionamento traçou-se o seguinte objetivo: identificar condutas dos enfermeiros frente aos dilemas éticos no cuidado ao doente terminal através da produção científica nacional e internacional durante os últimos dez anos.

4 METODOLOGIA Trata-se de uma pesquisa bibliográfica utilizando fonte de dados secundária. Esse tipo de estudo é elaborado a partir de material já publicado, no sentido de coletar dados gerais ou específicos acerca de um tema, constituído principalmente de livros, artigos de periódicos. Embora em quase todos os estudos seja exigido algum tipo de trabalho dessa natureza, há pesquisas desenvolvidas exclusivamente a partir de fontes bibliográficas (FIGUEIREDO, 2008). Utilizou-se para a busca os descritores do DeCS (Descritores em Ciência da Saúde): ética, doente terminal e enfermagem, em seguida, estes foram inseridos na base de dados Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), sendo utilizado como operador booleano o termo and. Como resultado da pesquisa, obteve-se 41 artigos, publicados entre os anos de 1979 a 2010, dos quais apenas cinco são disponibilizados em textos completos. Após leitura exaustiva a fim de confirmar se o estudo se enquadrava ao objetivo dessa investigação, foram selecionados três artigos por abranger o tema do comportamento dos enfermeiros frente aos dilemas éticos no cuidado ao doente terminal. ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS O primeiro artigo selecionado é intitulado A ética no cuidado durante o processo de morrer: relato de experiência (8), relata a experiência de acompanhamento domiciliar de um paciente em fase terminal e promove reflexão a respeito do dilema ético de cuidar de um paciente em fase terminal a partir de uma pesquisa intitulada: Perda, Luto e Separação (PLUS), que tem o intuito de levantar a discussão entre profissionais e acadêmicos da área da saúde e áreas afins em torno do tema, além de realizar atendimento domiciliar com o propósito de executar atividades diversificadas e específicas, buscando promover a melhora da auto-estima, a compreensão saudável dos sentimentos e da situação vivenciada, bem como outras necessidades apresentadas. Durante a pesquisa, o atendimento domiciliar era realizado por dois acadêmicos de cursos diferentes, semanalmente, visando à promoção da interdisciplinaridade. As

5 atividades realizadas durante cada visita eram estabelecidas de acordo com a demanda do paciente onde não havia tempo determinado para o fim das visitas e cada visita era registrada em um relatório e discutida entre os integrantes do grupo. Sendo estas baseadas no direito de expressar sentimentos e emoções diante da morte, o direito de receber respostas honestas e o direito de ser cuidado por pessoas sensíveis, humanas e competentes que procuram compreender e responder às necessidades e ajudar a enfrentar a morte. Eram baseadas também nas cinco fases do morrer identificada por Kübler Ross: negação, raiva, barganha, depressão e aceitação (9). Os resultados deste estudo foram discutidos em cinco partes, relacionando aos cinco atendimentos domiciliares realizados por dois estudantes, um do curso de graduação em enfermagem e outro de psicologia em que antes discutiram as possibilidades de intervenções com o paciente e sua família, como o relaxamento, técnicas alternativas para alívio da dor ou mesmo o esclarecimento de questões relacionadas ao processo vivenciado pelo cliente. Na primeira visita utilizaram a técnica de escuta terapêutica, e o paciente foi estimulado a relatar suas conquistas profissionais e pessoais. Sentindo-se bem manifestou o desejo de continuarmos a realização do atendimento. Nesse momento demonstrou a negação por não querer em nenhum momento falar sobre sua doença. Esse primeiro estágio pode ser uma defesa temporária ou, em alguns, casos pode sustentar-se até o fim. O paciente se torna receoso, desconfiando de troca de exames ou competência da equipe de saúde (10). Na segunda visita, foi relatada a percepção que a ética pressupõe o paciente como um ser capaz de expressar desejos que ultrapassam os limites confortáveis da ciência. A partir daí pode-se compreender que a forma de diálogo livre, sem a preocupação constante em falar sobre o câncer, se torna mais acessível ao momento. O paciente expressou mágoas e insatisfações diante de seu estado de saúde expressando a segunda fase do morrer, a raiva. No terceiro momento, foi descoberto que o paciente tinha uma grande afinidade pela leitura e sua esposa pela musicoterapia, a partir daí foram incentivados a realizar essas atividades. Diante do relato dos autores, percebeu-se que muitas vezes as pessoas não conseguem entender que simples atividades que se tem afinidade podem melhorar consideravelmente situações de estresse, raiva e mágoas, principalmente quando

6 relacionado a doenças terminais. Assim, o papel do profissional de saúde em incentivar essas atividades é de grande importância. Durante a quarta visita, foi observado pelos discentes a ausência de sinais de estresse, pouco diálogo e falta de ânimo iniciando a depressão/aceitação da doença. A depressão era também mais percebida através da falta de cooperação ou de interesse dos pacientes pelo tratamento, atitudes de apatia, o ficar quieto, e a falta de atividades (10). Na quinta visita, o paciente, em decadência física, não recebeu os discentes. A esposa explicou que ele gostaria de conversar apenas ao telefone, e assim foi feito. Conclui-se que o dilema ético de como cuidar de quem se encontra na iminência da morte exige muito mais do que conhecimentos acerca da doença, a consciência que o profissional deve ter nesse momento só pode ser sentida com a individualidade do paciente. E para isso acontecer, acreditamos que é necessário que os profissionais, principalmente de enfermagem, tenham um preparo, aprimoramento continuado e formação especializada na área de cuidados paliativos. Apesar de o estudo ter sido realizado com acadêmicos, percebemos o quanto é importante à relação de interdisciplinaridade no processo de trabalho, quando o assunto é doente terminal. E que ainda, há carência de profissionais especializados nessa área, pois muitas vezes eles não têm o contato com a disciplina de oncologia no curso de graduação em enfermagem. O estudo relata que após o acompanhamento a sensação é de realização por ter contribuído para um caminho menos solitário e, apesar de tudo, mais digno para a morte. A conduta dos estudantes frente ao doente terminal nos revela que a questão ética não segue uma regra, mas sim desenvolve a sensibilidade para superar os dilemas. O segundo artigo selecionado Obstinação terapêutica como questão ética: Enfermeiras de unidades de terapia intensiva (11), procura compreender como as enfermeiras vêm enfrentando a implementação de medidas terapêuticas que reconhecem como fúteis. É um estudo qualitativo, exploratório descritivo realizado em dois hospitais privados de uma cidade do Rio Grande do Sul. Os sujeitos da pesquisa foram enfermeiras que atuam nas Unidades de Terapias Intensivas (UTI) desses hospitais há mais de um ano. O estudo foi realizado a partir de entrevistas semi-estruturadas e os resultados foram divididos em quatro categorias. Na primeira, foi relatado o entendimento das enfermeiras sobre obstinação terapêutica, onde a maioria desconheceu o termo. Porém após explicação do significado do termo a maioria referiu que a problemática acontecia na UTI em que trabalhavam.

7 De acordo com a entrevista as enfermeiras demonstraram que o trabalho parece mecânico, priorizando a manutenção da ordem na unidade e o atendimento do paciente em suas necessidades apenas biológicas, muitas vezes ignorando a vontade a as particularidades do paciente. Na segunda categoria as enfermeiras caracterizaram a obstinação terapêutica como a conduta de estender o tempo de vida de um paciente que está em fase terminal da doença, prolongando o seu sofrimento, implementando terapêuticas fúteis. Há dificuldades das enfermeiras em lidar com a morte e o morrer, e muitas vezes na ilusão que a cura vai ser atingida implementam mesmo não vislumbrando sua real possibilidade. Na terceira categoria a obstinação terapêutica na visão das enfermeiras é necessária, pois há priorização da cura do paciente, acreditando que por meio da manutenção da vida, estão beneficiando o paciente e minimizando danos, como a morte. Na quarta categoria é possível perceber a dificuldade vivenciada por muitas enfermeiras de ouvir o paciente. Há receio em dialogar sobre o diagnóstico e prognóstico da doença, muitas vezes o doente não tem chances de demonstrar suas dúvidas e questionamentos, porém é importante esclarecer as opções de cuidados a serem implementados e suas possíveis consequências, pois, para que o doente tenha condições de escolha, é necessário que as conheça. Além do diálogo com o paciente, é importante que as enfermeiras tenham atividades multiprofissionais, construindo trabalho em equipe em benefício do doente. Podemos perceber nesse estudo que nas UTI, muitas vezes, devido ao grande potencial tecnológico, o trabalho parece padronizado. As enfermeiras têm grandes dificuldades em lidar com o morrer e muitas vezes mantêm a conduta e implementam ações, mesmo considerando como fúteis. Há certas dificuldades também no diálogo com doentes terminais, e existe real necessidade do trabalho interdisciplinar na área. No terceiro artigo A distanásia como geradora de dilemas éticos nas Unidades de Terapia Intensiva: considerações sobre a participação dos enfermeiros (12) discutese o contexto que favorece a prática da distanásia, com ênfase na utilização excessiva do suporte tecnológico. O estudo relata que a participação dos enfermeiros no processo de tomada de decisão de dilemas éticos, apesar de importante, muitas vezes tem se mostrado retraída. Pois os enfermeiros poderiam contribuir efetivamente para a tomada de decisões defendendo a autonomia do paciente e a família, porém, priorizam o desejo dos

8 pacientes e familiares, diferente do que ocorre com os médicos, e aí enfrentam novos dilemas, por terem que cumprir tratamentos com os quais não concorda. Observa-se também que a decisão de se interromper determinado tratamento nem sempre é consensual entre os profissionais e sustentada pelos diferentes intensivistas da mesma instituição. Os enfermeiros tendem a manter distanciamento dessas situações, em razão do sofrimento emocional que o enfrentamento dessas situações acarreta. Os dilemas éticos são de difícil solução e trazem desgaste e sofrimento a todos os envolvidos. Assim, certamente, seria mais fácil e menos doloroso se as decisões fossem discutidas e compartilhadas conjuntamente entre os profissionais, paciente, quando possível, e família visando à resolução de eventuais conflitos sobre objetivos e possibilidades reais de tratamento. Em relação à presença da família é necessário ouvi-la e incentivar em todo processo do cuidar. É preciso considerar a família como um elemento terapêutico que deve ser incorporado ao cuidado do paciente No estudo foi descrito outros estudos onde evidenciaram a preocupação dos enfermeiros com os pacientes e seus familiares e a busca de novas maneiras de prestar assistência de enfermagem na UTI, visando valorizar princípios éticos na prática cotidiana. É tarefa difícil quando e como agir fazendo o melhor possível para atender aos interesses dos pacientes, sem transpor a linha da futilidade bem maior do que apenas dominar o uso da tecnologia sustentadora da vida. Observa-se o quanto é pequena a participação dos enfermeiros na tomada de decisão em dilemas éticos, e o distanciamento da situação, que geralmente é resolvida por médicos. Porém deveria acontecer a decisão conjunta entre os profissionais, paciente e família, esta se tornando muito importante no processo de cuidar do paciente. Os enfermeiros geralmente realizam a assistência programada de uma forma mecanicista esquecendo muitas vezes do cuidado mental e espiritual do paciente. CONSIDERAÇÕES FINAIS A partir dos estudos selecionados, pode-se perceber que a conduta do enfermeiro frente aos dilemas éticos no cuidado ao doente terminal exige muito mais do que

9 conhecimentos acerca da doença. Reflete que para desenvolver o cuidado ao paciente com ética não é necessário seguir uma regra, mas sim desenvolver a sensibilidade para superar os dilemas. O estudo revelou também que diversas vezes, devido ao grande potencial tecnológico, o trabalho se torna padronizado e que as enfermeiras têm dificuldades em lidar com o morrer e muitas vezes mantêm a conduta e implementam ações, mesmo considerando como fúteis. Há certas dificuldades também no diálogo com doentes terminais, se distanciamento da situação. Acredita-se que existe real necessidade do trabalho interdisciplinar na área e que os profissionais necessitam de apoio psicológico para lidar com diversos dilemas e situações que podem acontecer no ambiente de trabalho com doentes terminais, sejam eles no acompanhamento domiciliar, enfermarias ou Unidades de Terapia Intensiva. Observou-se também a carência em estudos nessa área, portanto, o desenvolvimento de estudos, constitui-se uma necessidade para que haja reflexão do papel do enfermeiro na participação ativa no processo de tomada de decisão e nas condutas a serem desenvolvidas a doentes terminais. REFERÊNCIAS 1. Silva MF, Fernandes MFPA. Ética do processo ante o gerenciamento de enfermagem em cuidado paliativo. O Mundo da Saúde. 2006; 30(2): Monteiro MAA, Barbosa RCM, Barroso MGT, Vieira Neiva F C, Pinheiro AKB. Ethical dilemmas experienced by nurses presented in nursing publications. Rev. Latino- Am. Enfermagem [serial on the Internet] [cited 2011 June 05] ; 16(6): Available from: 3. Silva MV, Figueiredo MLF. Desafios históricos da enfermagem à luz do pensamento bioético. Rev. bras. enferm. [periódico na Internet] [citado 2011 Jun 09]; 63(5): Disponível em: script=sci_arttext&pid=s &lng=pt. doi: /S Waterkemper R, Reibnitz KS, Monticelli M. Dialogando com enfermeiras sobre a avaliação da dor oncológica do paciente sob cuidados paliativos. Rev. bras. enferm. [serial on the Internet] Apr [cited 2011 June 02] ; 63(2): Available

10 from: 5. Chaves AAB, Massarollo MCKB. Percepção de enfermeiros sobre dilemas éticos relacionados a pacientes terminais em Unidades de Terapia Intensiva. Rev. esc. enferm. USP [serial on the Internet] Mar [cited 2011 June 01] ; 43(1): Available from: 6. Araújo LZS, Araújo CZS, Souto AKBA, Oliveira MS. Cuidador principal de paciente oncológico fora de possibilidade de cura, repercussões deste encargo. Rev. bras. enferm. [serial on the Internet] Feb [cited 2011 June 09] ; 62(1): Available from: 7. Daniela França, Guilhermina Rego, Rui Nunes. Ordem de não reanimar o doente terminal: dilemas éticos dos enfermeiros. Rev. bioét. (Impr). 2010; 18(2): Souza LB, Souza LEEM, Alves e Souza AM. A ética no cuidado durante o processo de morrer: relato de experiência. Rev Bras Enferm. 2005; 58(6): Kübler RE. Sobre a morte e o morrer. São Paulo: Martins Fontes, 1992: Susaki, TT, Silva, MJP, Possari, JF. Identificação das fases do processo de morrer pelos profissionais de Enfermagem. Acta Paul Enferm. 2006;19(2): Carvalho, KK, Lunardi VL. Obstinação Terapêutica como questão ética: Enfermeiras de Unidades de Terapia Intensiva. Rev Latino-am Enfermagem. 2009; 17(3): Toffoletto MC, Zanei SSV, Hora EC, Nogueira GP, Miyadahira AMK, Kimura M et al. A distanásia como geradora de dilemas éticos nas Unidades de Terapia Intensiva: considerações sobre a participação dos enfermeiros. Acta paul. enferm. [periódico na Internet] Set [citado 2011 Jun 08]; 18(3): Disponível em: doi: /S