O TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO/ HIPERATIVIDADE NA PERSPECTIVA DA TERAPIA COGNITIVA E AS SUAS DIMENSÕES NO CONTEXTO ESCOLAR

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1 O TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO/ HIPERATIVIDADE NA PERSPECTIVA DA TERAPIA COGNITIVA E AS SUAS DIMENSÕES NO CONTEXTO ESCOLAR Andréia da Silva BEZ 1 RESUMO: Os problemas e dificuldades relacionados à aprendizagem têm cada vez mais consistido em objeto de pesquisas por profissionais de diversas áreas, dentre eles, psicólogos, pedagogos, psicopedagogos, psiquiatras e neuropediatras. Isso se deve ao significado que a aprendizagem adquire no meio e, as implicações no desenvolvimento biopsicossocial do indivíduo. O Transtorno de Déficit de Atenção/ Hiperatividade (TDAH) é um transtorno que apresenta uma prevalência significativa em crianças e adolescentes em fase escolar, que quando não percebido e tratado pode resultar em prejuízos de ordem de desenvolvimento, acadêmica e social. O diagnóstico, tratamento e as intervenções implicam no envolvimento da família, escola e o próprio aluno. Neste trabalho apresentam-se possibilidades de intervenções com base na terapia cognitiva com enfoque no contexto escolar, especificamente na relação professor - aluno. PALAVRAS-CHAVE: TDAH; Terapia Cognitiva; Aprendizagem. 1. Introdução Os problemas e dificuldades relacionados à aprendizagem têm cada vez mais consistido em objeto de estudos e pesquisas por profissionais de diversas áreas, dentre eles, psicólogos, pedagogos, psicopedagogos, psiquiatras e neuropediatras. Isso se deve ao significado que a aprendizagem adquire no meio e, as implicações no desenvolvimento biopsicossocial do indivíduo. Desse modo, conhecer as causas que originam as dificuldades de aprendizagem é de extrema importância para o ambiente escolar. De acordo com Ohlweiler (2006) as dificuldades de aprendizagem podem ser de percurso ou secundárias. A primeira causada por problemas da escola ou da família, e a última relacionada a quadros diagnosticáveis, tais como, alterações das funções sensoriais, transtornos psiquiátricos e doenças neurológicas. Dentre esses quadros, os mais frequentes e que causam dificuldades de aprendizagem, estão relacionados ao Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade TDAH. O TDAH é objeto de extensa investigação quanto aos seus determinantes, abordagens diagnósticas e formas de prevenção e tratamento. Segundo Guardiola (2006) se caracteriza por alterações dos sistemas motores, perceptivos, cognitivos e do comportamento, comprometendo a aprendizagem de crianças e adolescentes, com potencial intelectual adequado. Pesquisas indicam que o TDAH ocorre em várias culturas, e que as diferenças quanto à prevalência se devem as práticas diagnósticas, e não há diferenças na manifestação clínica. De acordo com o DSM-IV-TR (APA, 2002) a prevalência é estimada em 3 a 7% em crianças em idade escolar, enquanto na adolescência e na vida adulta os dados ainda são limitados. Entretanto, novos estudos já tem demonstrado que em 60% das crianças diagnosticadas com TDAH, continuam com o transtorno quando adultos (GOMES, PALMINI, BARBIRATO, ROHDE & MATTOS, 2007). 1 Graduada em Psicologia, Especialista em Terapias Cognitivas, doutoranda do Programa de Pós-graduação em Ciências da Linguagem da Universidade do Sul de Santa Catarina Unisul. 1

2 O DSM-IV-TR (APA, 2002) define o TDAH como um padrão persistente de desatenção e ou hiperatividade, com frequência e intensidade maior do que o observado em indivíduos de desenvolvimento equivalente, com a apresentação de fortes interferências no desenvolvimento social, acadêmico ou ocupacional. As interferências podem ser resumidas em um comprometimento significativo no relacionamento familiar e interpessoal, aumento de acidentes e abuso de substâncias, predisposição a comorbidades e, para grande maioria, dificuldades escolares (DUCHESNE & MATTOS, 2001). As repercussões do TDAH na aprendizagem especificamente em crianças e adolescentes configuram um cenário na escola de dificuldades, problemas de rendimento e comportamento. De acordo com Servera & cols. (2005) os mesmos procedem tanto da avaliação dos professores, quanto a relação estabelecida pelo aluno no processo ensinoaprendizagem, envolvendo geralmente as áreas da matemática, leitura, escrita. A abordagem cognitiva especificamente a comportamental apresenta uma intervenção psicológica para o TDAH que supõe a aplicação de programas integrados por diferentes técnicas, distintas para a criança/adolescente, pais e educadores. Neste sentido, esse estudo busca discutir o TDAH no contexto escolar, para tanto esta organizado em uma breve conceituação do transtorno, com destaque nas características que podem interferir e desencadear dificuldades de aprendizagem. E ao final, tendo em vista a necessidade de materiais que orientem a escola neste tema, apresentam-se intervenções recomendadas e sugeridas na abordagem cognitiva (comportamental) para o desenvolvimento junto aos educadores. 2. O TDAH e as repercussões na escola O TDAH é um transtorno neurobiológico com causas ainda desconhecidas, mas a sua etiologia apresenta forte participação genética. É um dos transtornos psiquiátricos mais comuns na infância e adolescência, com a prevalência em estudos nacionais e internacionais entre 3 a 6%, realizados em crianças em sua maioria em idade escolar (ROHDE, DORNELES & COSTA, 2006). Pesquisas transversais relacionados ao TDAH em adolescentes apresentaram a prevalência entre 0,5 a 18%, que variaram de acordo com as características dos estudos, enquanto na realidade brasileira, um estudo mostrou uma prevalência estimada de 5,8%. O que se percebe é que a apresentação clínica do TDAH altera-se de acordo com o estágio do desenvolvimento, parecendo haver uma diminuição dos sintomas de hiperatividade na adolescência e restando, de forma mais acentuada, os sintomas de desatenção e de impulsividade (POLANCZYK, DENARDIN, LAUFER, PIANCA, & ROHDE, 2002). O DSM-IV-TR (APA, 2002), orienta a discriminação do TDAH em três subtipos de acordo com os critérios preenchidos: predominantemente Desatento, predominantemente Hiperativo/Impulsivo e, do tipo Combinado se satisfeitos critérios para desatenção e para hiperatividade/impulsividade. Entender o TDAH sob esse aspecto, explica o porquê ele não pode ser considerado um Transtorno de Aprendizagem (TA), mas sim, compreender que os seus sintomas (desatenção, hiperatividade e impulsividade) podem apresentar uma grande interferência no desenvolvimento, consequentemente a aprendizagem. E o fato, de não ser considerado um transtorno que afetaria apenas as crianças no contexto escolar, mas, os adolescentes também. Uma das condições básicas para que ocorra a aprendizagem é a atenção seletiva a estímulos relevantes, desse modo, déficits de atenção significativos associados ou não a hiperatividade, frequentemente comprometem o rendimento escolar. As pesquisas que buscam 2

3 estabelecer a relação entre TA e o TDAH se são de causa-efeito, ou comorbidade estão em discussão ainda, e não chegaram a um consenso. Entretanto, o que se pode afirmar de fato é que crianças com TDAH tem maior probabilidade de apresentarem dificuldades em alguma área da aprendizagem (ROHDE & COLS., 2006). A pesquisa realizada no Rio grande do Sul, pelo Programa de Transtorno de Déficit de Atenção do Hospital das Clínicas de Porto Alegre PRODAH, com uma amostra de 42 crianças com TDAH, pode ilustrar melhor algumas dessas interferências no rendimento escolar (ROHDE & COLS, 2006). As crianças da amostra apresentaram em 81% um desempenho inferior ao esperado para a sua faixa de escolaridade, apenas 19% apresentaram um desempenho compatível. O subtipo que mais interferiu no desempenho escolar foi o desatento, sendo importante pontuar que este subtipo geralmente passa despercebido em sala, já que o aluno geralmente é quieto, pouco participativo, e muitas vezes fica a margem dos processos interativos da sala. Com relação ao sistema simbólico mais afetado, a amostra apresentou uma maior incidência na escrita. Comparados a outras pesquisas encontrou-se divergências em grau, mas concorda-se que todos os sistemas simbólicos são afetados. Nas comorbidades, pessoas com TDAH apresentam uma prevalência maior do que pessoas sem TDAH, chegando a 70% (GREVET, SALGADO, ZENI & BELMONTE-DE- ABREU, 2007). Além dos TAs, há prevalência com os transtornos disruptivos do comportamento em torno de 30 a 50%, para depressão entre 15 a 20% e para os transtornos de ansiedade em torno de 25% (ROHDE & HALPERN, 2004). De acordo com Barkley & Murphy (2008), crianças e adolescentes com TDAH frequentemente apresentam dificuldades de aprendizagem e problemas de comportamentos significativos no ambiente escolar. Além dos pais, são os professores que passam tempo considerável com essas crianças ou adolescentes, conhecem os seus problemas acadêmicos, os comportamentos, as relações com colegas, bem como, lidam diariamente com essas situações. Alunos com TDAH apresentam dificuldades em prestar atenção e atender as instruções e solicitações dos professores, desse modo acabam por ter prejuízo em adquirir as orientações para realização das atividades, completá-las e participar das aulas. Na leitura os problemas centram-se na compreensão, enquanto na escrita, poderão apresentar dificuldades tanto nos aspectos gráficos, ortográficos, quanto nas produções de narrativas (ROHDE & COLS., 2006). Na área da matemática as dificuldades mais comuns apresentadas pelos alunos referem-se a esquecimentos, memorizar a multiplicação, e mais adiante dificuldades para coordenar os diferentes passos para a resolução de exercício matemático. Além disso, a dificuldade em focar atenção para concluir uma tarefa, organizar o tempo, lentidão devido as frequentes distrações ou em função da dificuldade em organizar o tempo (ROHDE & COLS., 2006). De acordo com Polanczyk (2002), o desenvolvimento do TDAH está associado a probabilidades fortes de um desempenho escolar deficiente, repetências, expulsões e suspensões escolares, relações conflituosas com familiares e colegas. Consequentemente, o desenvolvimento de ansiedade, depressão, baixa autoestima, problemas de conduta, abuso de drogas precocemente, acidentes de carro, assim como, de dificuldades de relacionamento durante a vida adulta, no casamento e no trabalho. A presença desses alunos nas salas de aula é uma realidade, e questão que por muito tempo passou despercebida ou ainda mal interpretada aos olhos dos pais e educadores. Apesar dos avanços em termos de conhecimentos nessa área, muitas são as dificuldades encontradas, especialmente pelos professores em atender as particularidades de um aluno com TDAH. São vários mitos e é considerável ainda o grau de desconhecimento entre clínicos, psicólogos, educadores e pais sobre o que é TDAH, o que foi corroborado por Gomes & cols. 3

4 (2007) em um estudo realizado no Brasil. Desse modo, mostra-se urgente o desenvolvimento de um programa de formação para profissionais que lidam com TDAH, assim como intervenções específicas para pais e escolas, de forma a garantir o diagnóstico e tratamento efetivo aos alunos com TDAH. Dentro de uma instituição educacional o professor é quem lida diretamente com o aluno, relaciona-se, observa atitudes, comportamentos, avalia os progressos e, portanto, tem possibilidades também de perceber dificuldades e problemas que esse aluno venha apresentar no seu desenvolvimento e percurso educacional. Por isso a relevância em se desenvolver estratégias que atualizem e capacitem esse professor para atuar com efetividade nesse contexto de diversidades em maneiras de se expressar, comportar e aprender. 3. Intervenções no âmbito da escola na abordagem cognitiva No contexto escolar é benéfico reconhecer e definir uma posição de ir em busca de questões que esclareçam e permitam entender as dificuldades e comportamentos dos alunos com TDAH, em vez de simplesmente punir ou criticar. Ao adotar essa postura transmite-se ao aluno uma mensagem positiva de que suas dificuldades e comportamentos estão sendo percebidos e compreendidos. O modelo cognitivo pode oferecer contribuições significativas nesse contexto, especificamente para a relação professor-aluno com TDAH. O modelo cognitivo é uma terapia cujo foco esta na interação dos pensamentos, sentimentos e comportamentos. Pensamentos é o conteúdo mental vivenciado por um indivíduo, representado geralmente por palavras ou imagens. Já os sentimentos referem-se à experiência emocional continua do indivíduo (como o sentimento de amor, tristeza, raiva). Os comportamentos são as ações desempenhadas pelo indivíduo, passíveis de observação (STALLARD, 2004). Para que o indivíduo entenda melhor a si mesmo, o mesmo deve ser capaz de identificar seus pensamentos, sentimentos e comportamentos, isto é chamado modelo cognitivo. Quanto mais capaz de reconhecer suas próprias reações imediatas, mais a sua experiência fará sentido, e é possível determinar onde se pretende fazer mudanças. O autor pontua que nesse modelo há um foco estável no presente, enquanto passado e futuro são vistos como sendo constantemente filtrados através do momento presente. O modelo cognitivo sustenta que todo mundo tem um conjunto de crenças condicionais apreendidas e acumuladas durante a vida, essas crenças constituem essencialmente um programa para a vida ou um conjunto de regras que tentam dar significado ao mundo. Sob tais crenças condicionais situam-se as crenças centrais, ou seja, as maneiras fundamentais pelas qual um indivíduo considera e avalia a si mesmo. As mesmas, de modo geral, derivam-se do acúmulo de experiência de vida e do modo como cada indivíduo dá sentido aos acontecimentos. Fazendo uma previsão do futuro White & Freeman (2003) pontuam que a terapia cognitiva irá se caracterizar por protocolos de condições específicas e de tempo empiricamente limitados. Destes, apenas 25% envolverão os clientes em psicoterapia individual, outros 25% envolverão os clientes em terapia de grupo, ao passo que os 50% restantes dos clientes receberão terapia em grupo psicoeducacional. Através dessa analise dos autores, pode-se estender essas possibilidade de trabalho psicoeducacional em grupo como intervenção para o contexto escolar. Os autores consideram que a melhor vantagem da terapia cognitiva comportamental em ambientes de grupos, parece ser o fato fundamental, de que o próprio grupo gera sua própria resposta adaptativa. Os membros, uns com os outros, ganham muito ao adquirir essa habilidade por meio do fornecimento de modelo social. 4

5 Outro aspecto a ser considerado segundo Stallard (2004), é envolver as pessoas significativas para criança e ou adolescente. Eles operam em um sistema social complexo, que envolve influências significativas dos familiares, responsáveis, amigos e escola, é necessário reconhecê-las e envolvê-las de forma apropriada. No âmbito escolar ao trabalhar com os alunos, deve-se compreendê-los em seu contexto social e familiar, diante disso conduzi-los a uma reflexão sobre si mesmos, sobre seu papel dentro da comunidade e da escola, levando-os a reconhecer seus sentimentos e emoções. O conceito de empatia descrito por Abreu & Roso (2003) colabora nesse sentido, o qual se caracteriza pela habilidade em compreender precisamente os sentimentos e a perspectiva da outra pessoa e de transmitir o seu entendimento de tal maneira, que ela se sinta compreendida e acolhida. Adotar essa postura na relação professor-aluno é reforçada positivamente em função de que estudos que investigaram os efeitos sociais da empatia, sugerem que pessoas empáticas despertam nos outros afeto, simpatia, e ajudam a desenvolver habilidades de enfrentamento, bem como, reduzem problemas emocionais nos amigos e familiares. Isso se justifica, no fato que a habilidade de ler e valorizar os pensamentos e sentimentos das outras pessoas, são o que provavelmente torna esses indivíduos mais bem sucedidos em suas relações pessoais e profissionais. Para proporcionar uma boa relação com as crianças e adolescentes é importante também que o professor entenda e compreenda o processo de cada uma dessas etapas do desenvolvimento, lendo, estudando, dialogando com os mesmos, ouvindo-os, o que é crucial para se abrir portas e nortear ações preventivas. A compreensão do modelo cognitivo e dos conceitos apresentados delineia possibilidades de intervenção e de aprimoramento na relação professor-aluno. Com esse mesmo enfoque, autores sugerem modelos de programas e de intervenções específicos para o atendimento de alunos com TDAH no contexto escolar com intuito de minimizar as dificuldades acadêmicas ou de comportamento. Um modelo de material é apresentado por Rohde & cols. (2006) como possibilidades de intervenção no contexto escolar, intitulado Ensinando Crianças com TDAH, elaborado pelo Departamento de Educação dos Estados Unidos. Esse programa integra três componentes: instruções acadêmicas, intervenções comportamentais e modificações em sala de aula. Nas instruções acadêmicas recomenda-se que o professor estabeleça na sua relação com o aluno: as expectativas em relação à tarefa, rotina diária, instruções e orientações de forma objetiva e clara, observando se possui todos os materiais necessários para execução das atividades, dividindo as atividades em unidades menores, iniciar as aulas pelas atividades que requerem mais atenção, monitorar o tempo que falta para concluir a tarefa. Nas avaliações é importante propiciar um ambiente tranquilo, dar mais tempo para os alunos a desenvolverem, colocar um número menor de atividades por página, solicitando que as crianças verifiquem as respostas. As atividades estruturadas possibilitam que esses alunos aprendam melhor. Outro aspecto apontado por Rohde & cols. (2006), consistem nas intervenções comportamentais, necessárias para esses alunos desenvolverem níveis de autocontrole. A estratégia em destaque nesse contexto, geradora de mudança tem sido adotar uma postura positiva, através de elogios, recompensas para comportamentos adequados, já que há uma tendência em chamar sempre atenção dos alunos com TDAH quando fazem alguma coisa errada. Outras intervenções descritas pelos autores consistem em estabelecer consequências realistas para o não cumprimento de tarefas e das regras estabelecidas anteriormente, bem 5

6 como, aplicar algum tipo de restrição com consistência e bom senso. Com relação à agitação, frustração ou mesmo quando o aluno começar atrapalhar em excesso as atividades em sala, sugere-se direcioná-lo a outra atividade. Recomenda-se também que as transgressões leves e não intencionais sejam ignoradas, combinando sinais discretos para chamar atenção e lembrálos dos acordos estabelecidos. Em relação às modificações em sala, muitos alunos com TDAH beneficiam-se com as alterações que visam reduzir as distrações no ambiente da sala de aula, ajudando-os a ficarem em uma postura que favorece atenção, consequentemente o aprendizado. Pode-se destacar como intervenções nesse aspecto, sentar o aluno perto do professor, ter um equilíbrio entre a escassa motivação visual e o excesso, e privilegiar turmas menores (ROHDE & COLS., 2006). Servera & cols. (2005), apontam intervenções que combinam atividades para a criança/adolescente, pais e professores. Pontuam que treinamentos com autoinstruções e em estratégias de solução de problemas se mostraram positivas para o ambiente escolar. Entretanto, alertam para o fato de se trabalharem em conjunto com outras condições, dentre elas, tarefas acadêmicas ao invés de atividade de laboratórios, trabalhos inseridos na aula, e utilização de instruções estratégicas diretas e objetivas. Para os professores, os autores apontam atividades específicas como dar informações sobre o transtorno, princípios e metodologias de aprendizagem; informar e debater acerca do conteúdo das intervenções específicas com o aluno (técnicas que serão utilizadas, objetivos comportamentais, efeitos esperados), comprometendo-o com os recursos ao seu alcance; e discussão sobre os possíveis problemas e obstáculos associados ao tratamento. As técnicas utilizadas consistem na informação verbal, ensaio comportamental, modelagem, designação de tarefas e outras técnicas centradas no estilo de ensino (estruturar o material, que informações fornecer, etc.). Barkley & Murphy (2008) apresentam técnicas e sugestões para desenvolver com as crianças e adolescentes, para pais, e para escola destinada aos professores. Recomendam ao lidar com crianças e adolescentes com TDAH reduzir os atrasos de tempo e comunicar o tempo, bem como, as informações importantes, a motivação, e a resolução de problemas. Orientam aumentar a frequência das consequências, das responsabilidades em relação aos outros, usando recompensas visíveis e mudá-las periodicamente, e utilizar-se do toque aos invés de somente da comunicação oral para dar orientações. Com relação ao tratamento do TDAH o que tem se mostrado mais eficaz envolve uma abordagem múltipla, que engloba intervenções psicofarmacológicas e psicossociais. Estas preveem desde informações aos pais e a criança sobre o transtorno, até questões mais pontuais sobre como compreender, se relacionar e auxiliá-los no planejamento e organização. Incluemse também as informações para a escola (ROHDE, BARBOSA, TRAMONTINAC, & POLANCZYK, 2000). De acordo com Gomes & cols. (2007) no Brasil, como também demonstrado em pesquisas em outros países, o conhecimento acerca do TDAH é ainda insuficiente, quando não envolto por mitos, tanto na população em geral, como em profissionais que realizam o diagnóstico e tratamento. Entretanto, conforme os autores Rohde & cols. (2006) pontuam, é consenso na literatura que não existe um único modelo que solucione essa problemática, mas que a estratégia mais adequada é atuar em todas as dimensões envolvidas: família, escola e o próprio aluno. Neste mesmo sentido, tendo como enfoque a escola, é preciso dar segurança aos professores em como atuar neste cenário que lhe exige atualizações constantes, mudanças em termos de postura (empatia, aceitação), novas metodologias e na própria compreensão do processo de aprendizagem. 6

7 4. Considerações Muitas vezes a escola, desconhece os caminhos que podem ser tomados para a solução de problemas e dificuldades relacionados à área educacional. O professor pode ser considerado um mediador não somente de aprendizagem, mas de mudança no contexto escolar, porém também enfrenta muitas barreiras, sejam relativas à sua formação, as resistências, a como lidar com as dificuldades de aprendizado e, frequentemente a cultura da exclusão presente nesses ambientes. Neste sentido, o TDAH vem a se configurar em mais um dos temas desafiadores que necessitam da mediação desse professor na relação que estabelece com seus alunos. Sendo de suma importância que os profissionais da área clínica (psicólogos, psiquiatras, neuropediatras) responsáveis por esses alunos percebam que um tratamento eficaz consiste no apoio e orientação do próprio aluno, família e professores, conforme estabelece o modelo cognitivo. Desse modo, conclui-se com convicção que provavelmente outras lacunas irão se abrir a partir desse estudo, mas que já existem opções de caminhos para atuação nesse cenário. Reforça-se, todavia, a importância de se elaborarem estudos que contemplem a dimensão dessa temática para o contexto escolar, que consequentemente possam subsidiar programas de formação, pois como pode ser percebido há carência de ações nesse aspecto. Referências ABREU, C. N.; ROSO, M. Psicoterapias cognitiva e construtivista: novas fronteiras da pratica clínica. Porto Alegre: Artmed, AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. (4 ed. revisada). Washington, DC, 2002 BARKLEY, R. A.; MURPHY, k. R. Transtorno de Déficit de Atenção/ Hiperatividade: exercícios clínicos. 3 ed. Porto Alegre: Artmed, DUCHESNE, M.; MATTOS, P. Tratamento do transtorno de déficit de atenção com hiperatividade e impulsividade. Em: B. Rangé (Org.). Psicoterapias cognitivocomportamentais: um diálogo com a psiquiatria (pp ). Porto Alegre: Artmed, GOMES, M.; PALMINI, A.; BARBIRATO, F.; ROHDE, L. A.; MATTOS, P. Conhecimento sobre o transtorno do déficit de atenção/hiperatividade no Brasil. J. Brás. Psiquiatr., 56(2): GREVET, E. H.; SALGADO, C. A. I.; ZENI, G.; BELMONTE-DE-ABREU, P. Transtorno de oposição e desafio e transtorno de conduta: os desfechos no TDAH em adultos. J. Bras. Psiquiatr. 56, supl. 1; 34-38, 2007 GUARDIOLA, A. Transtorno de atenção: aspectos neurobiológicos. Em: N. T. Rotta (Org.). Transtornos de aprendizagem: abordagem neurobiológica e multidisciplinar. Porto Alegre: Artmed, OHLWEILER, L. Transtornos da Aprendizagem: introdução. Em: N. T. Rotta (Org.). Transtornos de aprendizagem: abordagem neurobiológica e multidisciplinar. Porto Alegre: Artmed, POLANCZYK, G. V.; DENARDIN, D.; LAUFER, T.; PIANCA, T.; ROHDE, L. A. O transtorno de déficit de atenção/hiperatividade na adolescência. Adolesc. Latinoam. v.3 n

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