Escola: Curso: Nome: Morada do Agregado Familiar. Localidade Distância relativa à Escola Km. Telemóvel E.mail

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1 Ano lectivo / Escola: Curso: Foto Ano: Nome: Morada do Agregado Familiar Localidade Distância relativa à Escola Km Telemóvel E.mail Numero de elementos do Agregado Familiar (para além do candidato): Com idade superior a 18 anos Com idade inferior a 18 anos Sofre de Alguma doença? Se qual? Em caso de Urgência contactar (nome) Telemóvel Rendimento anual ilíquido do Agregado Familiar, Tomo conhecimento que a minha eventual colocação é provisória e só se tornará definitiva após o conhecimento por parte de SAS/IPViseu da minha condição sócio-financeira, aquando da análise da minha candidatura a bolsa de estudo.

2 1. No conjunto de elementos que constituem o seu agregado familiar possui, à presente data, valores depositados em contas bancárias, acções, fundos de investimento, títulos de divida publica, certificados de aforro ou outros activos financeiros, cujo montante total seja superior a ,80? 2. Indique o valor total do património mobiliário do requerente e dos elementos do agregado familiar em 31 de Dezembro do ano anterior (2009) (património mobiliário incluiu entre outro, depósitos bancários, acções, certificados e aforro e outros activos financeiros) Nome do Banco Valor (Euros) Acções/certificados de Aforro Outros Activos Financeiros Total Do Património Mobiliário 3. Indique o valor recebido em bolsas de estudo e formação auferidos no ano transacto pelo requerente e elementos do agregado familiar (Inclui entre outras, Bolsas de Estudo para jovens, Bolsas de estudo do Ensino Superior, empréstimos bancários para formação académica, bolsas de investigação, bolsas de formação do IEFP e outras entidades). Descrição das Bolsas de Estudo e de Formação Valor Anual (Euros) Total

3 RENDIMENTOS DE CAPITAIS E PATRIMÓNIO IMOBILIÁRIO 1. O requerente e os elementos do agregado familiar obtiveram rendimentos de capitais no ano transacto? (rendimentos de Capitais incluem entre outros, juros de depósitos bancários, dividendos e acções ou rendimentos de activos financeiros) 2. Indique o valor total dos Rendimentos de Capitais auferidos no ano transacto pelo requerente e elementos do agregado familiar (rendimentos de capitais incluem entre outros, juros de Depósitos Bancários, Dividendos de Acções ou Rendimentos de Activos Financeiros). Descrição dos Rendimentos de Capitais Valor (Euros) Total 3. O requerente ou os elementos do agregado familiar detêm Bens Imóveis (Bens Imóveis incluem prédios rústicos, urbanos e mistos?). 4. Identifique a Habitação permanente de acordo com a declaração pelo portal electrónico das Finanças/Repartição das Finanças. FREGUESIA TIPO ARTIGO FRACÇÃO/SECÇÃO TITULAR QUOTA -PARTE VALOR PATRIMONIAL

4 DECLARO QUE TODOS OS MEMBROS DO MEU AGREGADO FAMILIAR APRESENTAM A SITUAÇÃO TRIBUTÁRIA E CONTRIBUTIVA REGULARIZADA: DECLARO QUE TENHO CONHECIMENTO DO CONTEÚDO INTEGRAL do Decreto-Lei Nº70/2010, de 16 de Junho de 2010, e do Novo Regulamento de Bolsas de Estudo DECLARAÇÃO DE HONRA Declaro por minha honra que as informações prestadas nesta Ficha correspondem à verdade e tomo conhecimento que as falsas declarações são punidas nos Termos do art.21º do Novo Regulamento: Artigo 21.º - Sanções em caso de fraude (regulamento de atribuição das Bolsas de Estudo) 1. Sem prejuízo de punição a título de crime, o estudante que preencher com fraude o requerimento para atribuição de bolsa de estudo, declaração de honra ou proceder de maneira fraudulenta com vista a obter qualquer forma de apoio de acção social escolar ou educativo incorre ainda em sanções administrativas como a nulidade de todos os actos curriculares praticados no ano lectivo, a anulação da matrícula e da inscrição anual, privação do direito de efectuar nova matrícula na mesma ou noutra instituição de ensino superior por um período de um a dois anos, a privação do direito de acesso aos apoios da acção social escolar e ao sistema de empréstimos com garantia mútua e a obrigatoriedade de reposição das verbas indevidamente recebidas, acrescidas de juros de mora calculados à taxa legal em vigor, nos termos legais aplicáveis. 2. A prestação de falsas declarações constitui contra-ordenação punível nos termos legais aplicáveis. Assinatura do requerente e de todos os elementos do agregado familiar (conforme Bilhete de Identidade ou Cartão Cidadão)

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