DESAFIOS PARA A EFETIVAÇÃO DAS POLÍTICAS DE SAÚDE E SAÚDE MENTAL NO CONTEXTO NEOLIBERAL

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1 1 DESAFIOS PARA A EFETIVAÇÃO DAS POLÍTICAS DE SAÚDE E SAÚDE MENTAL NO CONTEXTO NEOLIBERAL Vanessa Castro Alves * Maibí de Araújo Velasque ** Resumo: No campo da Saúde evidencia-se um conflito entre diferentes projetos em disputa: o da Reforma sanitária com seus princípios inscritos na Constituição de 1988 e o vinculado ao mercado e a lógica privatista, influenciado pelas orientações neoliberais, no que se refere às políticas sociais. Dessa forma, o presente artigo busca apresentar um panorama geral da trajetória das políticas de Saúde e Saúde Mental, e de como essas políticas foram sendo construídas ao longo dos anos. Pretende-se, ainda, ressaltar a importância que os movimentos de Reforma Sanitária e Psiquiátrica tiveram para uma mudança de paradigmas e dos modelos de assistência à saúde. Sobretudo, buscase aqui, provocar alguns questionamentos, apontando-se algumas reflexões acerca dos desafios existentes na operacionalização dessas políticas na atual conjuntura. Palavras-chave: Reforma Sanitária. Reforma Psiquiátrica. SUS. 1. INTRODUÇÃO As Políticas de Saúde e Saúde Mental, tais como são hoje, resultam de uma construção social, marcada por lutas e resistências. Para compreendê-las em sua totalidade, é necessário entender que o contexto econômico, político e social são determinantes na sua constituição e operacionalização na atual conjuntura. Evidencia-se a tensão entre projetos distintos em disputa, são eles: o da Reforma sanitária com seus princípios inscritos na Constituição de 1988 e o voltado ao mercado e a lógica privatista, surgido, principalmente, a partir da década de 1990, com a influência das orientações neoliberais nas políticas sociais. Dessa forma, este artigo pretende abordar o processo de construção dessas políticas e como os movimentos da Reforma Sanitária e Psiquiátrica contribuíram para a construção do Sistema Único de Saúde SUS e da Política de Saúde Mental voltada à desinstitucionalização. Pretende ainda, levantar algumas reflexões acerca dos desafios existentes na atual conjuntura de tais políticas. O texto está estruturado em dois capítulos. O primeiro propõe-se a apresentar um breve resgate histórico dos principais elementos que marcaram a trajetória da Reforma sanitária, tendo como ponto de partida a promulgação da Constituição da República Federativa do Brasil (1988), culminando na criação do Sistema Único de Saúde SUS. Este capítulo também objetiva problematizar alguns aspectos que comprometem a possibilidade de efetivação do SUS, ressaltando-se algumas características dos dois projetos em confronto. * Assistente Social, Mestranda PPGSS/PUCRS. nessacastroalves@hotmail.com

2 2 O segundo capítulo irá abordar a Política de Saúde Mental no Brasil e como esta vem sendo construída ao longo dos anos. Será enfatizado o movimento de Reforma Psiquiátrica, iniciado na década de 1970, propondo uma nova visão acerca das pessoas com sofrimento psíquico. Pretende-se ainda, destacar os avanços conquistados, bem como os limites que comprometem a consolidação da referida Reforma. 2. REFLEXÕES ACERCA DA REFORMA SANITÁRIA BRASILEIRA E A EFETIVAÇÃO DO SUS O Sistema Único de Saúde SUS, regulamentado pela Lei Orgânica da Saúde LOS nº 8.080/1990 (BRASIL, 1990) é fruto da Constituição de 1988, que instituiu a saúde como parte integrante da Seguridade Social 1, bem como estabeleceu a saúde como um direito universal. Tem como elementos centrais a democratização do acesso, a universalização das ações, a descentralização, a melhoria da qualidade dos serviços, adotando-se um novo modelo assistencial que visa à integralidade e equidade. A referida Constituição, no entanto, não foi capaz de efetivar plenamente os direitos à saúde para todos os brasileiros, tendo em vista os interesses das classes dominantes em privatizar os serviços de saúde, através da expansão dos planos de saúde privados. Ressalta-se que o próprio texto constitucional em seu artigo 199, parágrafo 1º, designa que: As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos (BRASIL, 1988). Essa abertura para o setor privado, assinalada no texto constitucional, contribuiu para o processo de mercantilização da saúde. Embora evidencie-se um grande avanço na saúde, observam-se contradições existentes entre a proposta inicial defendida pelo Movimento da Reforma Sanitária e a efetivação do SUS ao longo das duas últimas décadas. O SUS vem sofrendo impactos importantes em seu processo de implementação, devido a [...] clara dominância do projeto neoliberal no ** Assistente Social, Residente em Saúde Mental RIS/GHS. maivelasque@hotmail.com 1 A Seguridade Social, de acordo com o artigo 194 da Constituição de 1988, compreende um conjunto integrado de ações de iniciativa dos Poderes Públicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social (BRASIL, 1988).

3 3 dia a dia da ação governamental, apesar de a determinação legal, no caso da saúde, apontar em outro sentido (CAMPOS, 1997, p. 19). Apesar disso, reconhecese que a Constituição de 1988 trouxe grandes conquistas no campo dos direitos sociais. Na segunda metade da década de 1970, entre as primeiras iniciativas de pressão ao regime militar, surge o movimento da Reforma Sanitária Brasileira, propondo um novo conceito de saúde. Constata-se que este foi um momento decisivo para a Política de Saúde no Brasil, tendo em vista a busca pela superação do modelo privatizante. A participação popular foi um dos pontos principais no movimento sanitário, tendo em vista sua capacidade de provocar mudanças no sistema de saúde. Nesse sentido, foram organizados movimentos, compostos por trabalhadores da saúde, membros do movimento sindical e de alguns partidos políticos, visando modificar a legislação, no que dizia respeito ao controle social. Tais movimentos lutavam pela instituição de conselhos deliberativos, com representantes do poder executivo, porém com a participação marjoritária da sociedade civil. No ano de 1990 essa proposta foi incorporada no projeto de lei que regulamentava o SUS (CAMPOS, 1997). Após uma série de vetos por parte do governo Collor (1990 a 1992) de alguns artigos referentes à participação da comunidade, entre outros, foi sancionada a Lei nº 8.142/90 (BRASIL, 1990). A referida Lei dispunha sobre a participação da comunidade na gestão do SUS. Verifica-se, no entanto, que apesar desta concepção ter sido estabelecida em lei, na realidade sua efetivação vem acontecendo de maneira desigual nos diferentes níveis e instâncias do Estado. Nessa perspectiva, Campos (1997, p.105) destaca que: Alguns municípios conseguiram estruturar Conselhos com relativa autonomia do poder executivo, delegando até mesmo a cada segmento a eleição dos seus representantes. Em outras localidades, o Conselho é uma extensão do executivo, já que até mesmo os representantes dos usuários são de escolha das autoridades constituídas. No geral, grande parte das experiências mais democráticas de gerência, é executada por setores organizados da sociedade. Percebe-se também, que o poder executivo prevalece nos sistemas locais e as determinações impostas por autoridades, tais como os secretários de saúde e o prefeito. Assim, as políticas deliberadas pelo governo predominam em detrimento de propostas formuladas por

4 4 outros sujeitos sociais. Importa esclarecer que a partir dos anos 1990 o país vivenciou um processo de desmonte do aparelho estatal, no qual as políticas passaram a ser restritas, instituídas em conformidade com a lógica do capital financeiro. Assim, o processo de contrarreforma do Estado passou a ser acompanhado por vários tipos de privatizações do setor público estratégico. A utilização do fundo público para manter o capital de juros, no qual o papel da dívida pública tem sido primordial, é o principal mecanismo de dominação do grande capital sobre os países periféricos. Esses países vêm sendo orientados na perspectiva de conduzir sua política econômica, de modo a priorizar o capital de juros ao invés das políticas sociais, desde a crise da década de 1970 (SILVA, 2011). No Brasil, foi na década de 1990 que o Estado passou a implantar uma política econômica e social inspirada na ideologia neoliberal. Isso refletiu também, no processo de efetivação da Política de Saúde. Dessa forma, constata-se, que a proposta da Reforma Sanitária não foi totalmente efetivada. Ainda há necessidade de avançar em vários aspectos, tais como na contratação e qualificação de recursos humanos, com uma política definida de carreira, cargos e salários, visando à garantia de continuidade dos programas pactuados por secretarias municipais. É necessário ainda, que sejam atendidas as necessidades dos profissionais envolvidos na operacionalização do SUS. Nesse sentido, de acordo com Campos, (1997, p. 138) Há que se criar uma dinâmica e funcionamento do sistema de tal maneira que os denominados recursos humanos sejam um dos principais sujeitos do processo de mudança. Algumas questões afetam a possibilidade de avanço do SUS, como por exemplo: o descumprimento do princípio da equidade, através da disparidade verificada nas ações e serviços prestados entre regiões do País, assim como na distribuição dos recursos públicos. Verifica-se ainda, o afastamento do princípio da integralidade, uma vez que se evidencia, conforme Fuerwerker (2005, p. 491), a prioridade para a assistência médico hospitalar. Persiste a supervalorização do trabalho do médico, em detrimento do trabalho dos demais profissionais de saúde, e também a centralidade do hospital como instância articuladora do sistema, por ser este o serviço que concentra equipamentos e tecnologia dura. Ressalta-se que as concepções e os valores procedentes do modelo médicohegemônico ainda são muito presentes na sociedade e consequentemente, na

5 5 forma como os serviços de saúde se constituem e desenvolvem suas ações. Tal prática baseada na atenção individual e curativa tende a resolver os casos dentro da relação médico-paciente, dificultando a realização do trabalho em equipe. Estas ideias e interesses orientam a formação dos profissionais de saúde e acabam interferindo na possibilidade de consolidação do SUS. Observa-se que diante da influência neoliberal no que tange às políticas públicas, as propostas de reformas no campo da saúde cada vez mais tem sido focalizadas no atendimento das populações desfavorecidas economicamente, apontando o alargamento da privatização, incitando o seguro privado, a descentralização dos serviços ao nível local e a eliminação da vinculação de fonte com relação ao financiamento (COSTA, 1997). Essas propostas têm como pressupostos a individualidade e a fragmentação, o que vão de encontro com os pressupostos de coletividade e universalidade do projeto contra hegemônico. Além disso, cada vez mais a sociedade civil, através das organizações não governamentais e do voluntariado, é estimulada a assumir responsabilidades em relação às expressões da questão social, reforçando a desresponsabilização do Estado. Nesse sentido, Soares afirma: A filantropia substitui o direito social. Os pobres substituem os cidadãos. A ajuda individual a solidariedade coletiva. O emergencial e o provisório substituem o permanente. As microssoluções substituem as políticas públicas. [...] Do trabalho e da pobreza, cada um que cuide do seu como puder. De preferência com um Estado forte para sustentar o sistema financeiro e falido para cuidar do social (2003, p.12). Como afirma Bravo (2009), diante dessa conjuntura, existe a tensão entre o projeto de reforma sanitária, incorporado à Constituição Brasileira de 1988 e o projeto de saúde voltado ao mercado e aos interesses privatistas. Percebe-se que as políticas sociais tem sido subordinadas ao capital financeiro, diminuindo assim os direitos sociais ao passo que os espaços de mercado se ampliam. 3. SAÚDE MENTAL: ENTRE AVANÇOS DA REFORMA PSIQUIÁTRICA E OS DESAFIOS PARA A IMPLEMENTAÇÃO DA POLÍTICA No Brasil, a assistência às pessoas com transtornos mentais, iniciou em 1852, a partir da fundação do primeiro hospital psiquiátrico brasileiro, chamado Hospício Dom Pedro II, vinculado a Irmandade da Santa Casa de Misericórdia. O Hospício deu início ao processo de criação de muitas outras instituições semelhantes no país.

6 6 A partir da criação das primeiras colônias de alienados, no Rio de Janeiro, no século XX iniciou-se o denominado período do Modelo das Colônias, perdurando até o início da década de Após, a psiquiatria brasileira ampliou a assistência à saúde mental, criando colônias agrícolas de tratamento, onde buscava-se a cura dos internados, por meio do trabalho agropecuário (SOUZA, 2012). Com o surgimento destas colônias, o modelo asilar passou a dominar hegemonicamente nas práticas psiquiátricas até a década de Na década de 1960, enquanto a situação mundial era de discussão de propostas alternativas ao modelo asilar, no Brasil ao contrário, a internação psiquiátrica se desenvolvia cada vez mais. Os hospitais eram vistos como os lugares ideais para atenção à saúde mental. O início do processo de Reforma Psiquiátrica no Brasil ocorreu na mesma época do movimento sanitário, no ano de 1978, a partir de denúncias feitas por profissionais, ao Ministério da Saúde, a respeito de violações ocorridas nos hospitais psiquiátricos (AMARANTE, 2008). Esse movimento buscava mudanças no modelo de atenção em saúde mental, visando a superação da violência asilar e o reconhecimento destas pessoas como sujeitos de direitos. Verifica-se que até esse momento a saúde mental era predominantemente privatizante e hospitalocêntrica. De acordo com Amarante (1994), após a criação do INPS o Estado passou a comprar serviços psiquiátricos do setor privado e, conciliava no setor saúde pressões sociais com os interesses do capital. Salienta-se que o sistema capitalista se utilizou do modelo privatizante da saúde mental, como uma forma de acumulação. O movimento da Reforma Psiquiátrica, no Brasil, foi inspirado pela experiência italiana, a qual tinha como objetivo reformular a atenção à saúde mental, extinguindo os manicômios. Ao longo dos anos de 1970 e 1980, o movimento da Reforma Psiquiátrica foi se materializando e influenciando uma nova Política de Saúde Mental a ser implantada no país. Um dos acontecimentos mais importantes do processo da Reforma foi a I Conferência Nacional de Saúde Mental CNSM, em 1987, pois nela foi acordado que a melhor forma de tratamento seria a realizada em serviços fora dos hospitais. A Conferência tinha como lema a frase: Por uma sociedade sem manicômios. Ainda na década de 1980, ocorreram significativos acontecimentos no setor da saúde mental. Destaca-se no ano de 1987, na cidade de São Paulo, a criação do primeiro Centro de Apoio Psicossocial CAPS. Esse serviço foi o primeiro a atender

7 7 pessoas com transtornos mentais graves fora do âmbito hospitalar. Nesse sentido, o CAPS tornou-se uma referência nas Políticas de Saúde Mental e um importante equipamento de formação de profissionais para o processo de Reforma Psiquiátrica. Somente no ano de 2001, após 12 anos de tramitação no Congresso Nacional, a Lei (BRASIL, 2001), foi sancionada no país, materializando o processo de construção dos direitos no campo da saúde mental. Essa lei estabeleceu a substituição dos leitos em hospitais psiquiátricos por uma rede comunitária de atenção psicossocial, motivando um novo ritmo para o processo de Reforma Psiquiátrica no Brasil. Na sequência, promulgaram-se várias leis e portarias. Atualmente observa-se no campo da saúde mental, a construção de uma rede de atenção à saúde mental substitutiva ao modelo focado na internação hospitalar e a fiscalização e redução progressiva e programada dos leitos psiquiátricos existentes. Dessa forma, constata-se que a Reforma Psiquiátrica está se consolidando como política oficial do governo federal, embora fragilizada, devido ao reduzido orçamento que lhe é destinado. A própria consolidação da Reforma, no entanto, impõe a necessidade de incorporação dos inúmeros desafios à agenda da saúde. Evidenciam-se aspectos preocupantes, tidos como retrocessos, como o que se refere ao financiamento governamental às comunidades terapêuticas. As comunidades terapêuticas prestam assistência aos dependentes de drogas, através de internações, eliminando assim, o contato dessas pessoas com o meio onde vivem. Dessa forma, tais serviços funcionam na lógica do isolamento, o que vai de encontro às diretrizes do SUS, da Reforma Psiquiátrica e da Política de Atenção Integral ao Usuário de Drogas. Além disso, a Lei (BRASIL, 2001), preconiza, no entanto, o tratamento em meio aberto, com convívio comunitário. Apesar das conquistas relacionadas ao campo da saúde mental, percebe-se que as ações propostas pela Reforma Psiquiátrica ainda não foram implementadas e ampliadas efetivamente pela gestão da saúde. Os serviços existentes ainda são insuficientes para atender toda a população com sofrimento psíquico. Observa-se também, que existe uma lacuna entre o que as diretrizes da Reforma preconizam e o que é evidenciado concretamente, no que se refere à prática dos profissionais, pois nem sempre estes tem demonstrado contribuir para a reinserção social e para a não reprodução de estigmas aos usuários dos serviços de saúde mental.

8 8 Nesse sentido, a formação de recursos humanos é outro desafio que deve fazer parte da pauta de prioridades nessa área, uma vez que grande parcela de profissionais desta rede assistencial é composta por jovens que não participaram do processo de lutas políticas e ideológicas que envolveram a origem do movimento antimanicomial (BEZERRA JR, 2007). Dessa forma, muitos não possuem uma compreensão mais ampla acerca dos objetivos e pressupostos deste modelo que se busca estabelecer, e, portanto, não os colocam em prática, como também não realizam a autocrítica sobre o impacto de suas ações na possibilidade de reabilitação e reinserção social dos usuários. Faz-se necessário que sejam trabalhados na formação desses profissionais que atuam na Política de Saúde Mental, temas relativos à interdisciplinaridade, à intersetorialidade, estratégias de cuidado e de responsabilização dos sujeitos, bem como aspectos clínicos e políticos que envolvem a atenção em saúde mental. Os desafios são muitos e de âmbitos diferentes, portanto, é preciso que se criem dinâmicas diferenciadas, que contribuam para o seu enfrentamento, tendo em vista que não existem soluções estáticas e acabadas, pois a realidade está em constante movimento. 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS Compreender que a Reforma Sanitária foi de grande importância para a efetivação de direitos consolidados na Constituição de 1988 (BRASIL, 1988), entretanto, ao mesmo tempo em que a criação do SUS trouxe avanços, a organização do sistema privado de saúde também avançou. Essa realidade é decorrente do investimento insuficiente do Estado, no que se refere às políticas públicas, em que há um favorecimento do sistema capitalista, reforçando o aumento da oferta de serviços privados. Constata-se que a ideologia neoliberal orienta hegemonicamente a estrutura das políticas públicas, subordinando-as à lógica do capital, suprimindo cada vez mais os direitos sociais e expandindo os espaços de mercado. Nessa lógica, verifica-se cada vez mais o caráter de fragmentação e focalização das políticas públicas. No campo da saúde mental, constata-se que apesar das conquistas trazidas pelo movimento de Reforma Psiquiátrica, percebe-se que há muito no que se avançar, para que suas ações e serviços propostos sejam implementados e

9 9 ampliados efetivamente. Evidencia-se, além da insuficiência de serviços para atender toda a população com sofrimento psíquico, a necessidade de qualificar a formação dos profissionais que atuam na Política de Saúde Mental viabilizando a prática de ações baseadas na integralidade e intersetorialidade. REFERENCIAS AMARANTE, Paulo Duarte de Carvalho. Saúde Mental: desinstitucionalização e Novas Estratégias de Cuidado. In: GIOVANELLA, Lígia (org.). Políticas e Sistema de Saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, BEZERRA JR. B. Desafios da Reforma Psiquiátrica no Brasil PHYSIS: Rev. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 17(2): , BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil: promulgada em 5 de outubro de Disponível em: < htm>. Acesso em: novembro de BRASIL. Lei n , de 06 de abril de Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental. Brasília, BRASIL. Lei nº de 28 de dezembro de 1990: Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde - SUS e sobre as transferências intra-governamentais de recursos financeiros na área de saúde e dá outras providências. Brasília. Diário Oficial da União b BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Lei n , de 19 de setembro de 1990a. Sistema Único de Saúde. Ministério da Saúde, Brasília/DF, 1990 a. Disponível em: < Acesso em: 23 de mar. de BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Reforma Psiquiátrica e Política de Saúde Mental no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde; BRAVO, Maria Inês. Política de Saúde no Brasil. In: BRAVO, Maria Inês; et al (Org). Serviço Social e Saúde: Formação e Trabalho Profissional. São Paulo: Cortez, Disponível em: < Acesso em junho de CAMPOS, G. W. S. Reforma da reforma: repensando a saúde. 2.ed. São Paulo: Hucitec, 1997b. COSTA, Nilson do Rosário - O Banco Mundial e a Política Social nos anos 90: A Agenda para a Reforma do Setor Saúde no Brasil. In: Política de Saúde e Inovação Institucional: Uma Agenda para os anos 90 - Rio de Janeiro: ENSP

10 10 FUERWERKER, L.M. Modelos tecnoassistenciais, gestão e organização do trabalho em saúde: nada é indiferente no processo de luta para consolidação do SUS. In: Interface - Comunic., Saúde, Educ., v.9, n.18, p , set/dez, SILVA, Giselle Souza. Financeirização do capital, fundo público e políticas sociais em tempos de crise. In: Saúde na atualidade : por um sistema único de saúde estatal, universal, gratuito e de qualidade / Organizadoras, Maria Inês Souza Bravo, Juliana Souza Bravo de Menezes. 1. ed. Rio de Janeiro : UERJ, Rede Sirius, SOARES, Laura Tavares Ribeiro. O Desastre Social. Rio de Janeiro: Record, SOUZA, Vinícius Rauber. Contrarreforma psiquiátrica: o modelo hospitalocêntrico nas Políticas Públicas em Saúde Mental no Rio Grande do Sul. Dissertação de mestrado, 2012.