DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE MAMA REALIZADO POR MAMOGRAFIA E ULTRASSONOGRAFIA: UMA RELAÇÃO CLÍNICA

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1 1 DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE MAMA REALIZADO POR MAMOGRAFIA E ULTRASSONOGRAFIA: UMA RELAÇÃO CLÍNICA Francielle Rodrigues da Silva Teixeira 1, Iana de Castro Farias 1, Paula Luísa Melo de Barros 2, Pablo Teixeira Viana 3 1 Graduando (a) do Curso de Biomedicina. Faculdade Guanambi FG/CESG. fran-gbi@hotmail.com 2.Enfermeira. Especialista em Saúde Pública pela Faculdade Guanambi. Docente Faculdade Guanambi FG/CESG. 3 Zootecnista. Mestre em Produção e Nutrição Animal. Doutorando do Programa de Pós-Graduação em Zootecnia PPZ/UESB. Docente Faculdade Guanambi FG/CESG. Coordenador do NUPEX FG/CESG. RESUMO: Conhecido há muitos séculos, o câncer foi amplamente considerado como uma doença dos países desenvolvidos e com grandes recursos financeiros. Há aproximadamente quatro décadas, a situação vem mudando, e a maior parte do ônus global do câncer pode ser observada em países em desenvolvimento, principalmente aqueles com poucos e médios recursos. O presente estudo objetiva avaliar a eficácia entre mamografia e ultrassonografia no diagnostico do câncer de mama. Trata-se de um estudo quantitativo de caráter descritivo, documental e de corte transversal. A população do estudo foi composta por 110 mulheres, sendo 51 com diagnóstico positivo para câncer de mama que realizaram ambos os exames. Essa pesquisa foi realizada no IMAM (Instituto de Mastologia e Mamografia), de maio a junho de 2014, no município de Guanambi-BA. Os dados obtidos neste trabalho revelam a alta ocorrência de mulheres diagnosticadas com câncer de mama. Foi observado que das 110 mulheres que realizaram os exames de rastreio, um número elevado de diagnostico positivo para câncer de mama, 51 (48%). Das 51 mulheres diagnosticadas com câncer de mama, apenas 1 (1,96%) foi detectada por Ultrassonografia mamária e confirmada com a mamografia. Portanto, o método diagnóstico que apresentou maior eficácia no diagnóstico precoce do câncer de mama, neste estudo, foi à mamografia. No entanto a utilização dos dois métodos, principalmente em mulheres mais jovens apresentou grande eficácia para a confirmação diagnóstica. Palavras-chaves: Detecção precoce. Fatores de risco. Método diagnóstico. BREAST CANCER DIAGNOSED BY MOMMOGRAPHY AND ULTRASONOGRAPHY: A CLINICAL RELATION ABSTRACT: Known for centuries, cancer was widely considered as a disease from developed countries with huge financial resources. For about four decades this scenario has been changing and the biggest part of cancer global burden can be observed in developing countries, mainly those with few or medium resources. This study aims to evaluate the efficacy between mammography and ultrasonography in breast cancer diagnosis. It's a quantitative analysis of a descriptive, documental and cross-sectional study. The study sample was composed of 110 women, being 51 with positive diagnose for breast cancer who have done both examinations. This research was done at IMAM (Mammalogy and Dermatology Institute), from May to June 2014, in the municipality of Guanambi - BA. The data obtained in by this study reveal a high occurrence of women diagnosed with breast cancer. It was noticed that, from 110 women who did breast-screening, a high number of positive diagnosis

2 2 for breast cancer - 51 (48%). From 51 women who have proved positive, only 1 (1,96%) was detected by breast ultrasonography and confirmed with mammography. Therefore, the diagnostic method which was more effective in the early diagnosis of breast cancer, in this study, was the mammography. However, the use of both methods, mainly on younger women, has been very effective to confirm the diagnosis. Key words: Diagnostic method, Early detection, Risk factors. INTRODUÇÃO Conhecido há muitos séculos, o câncer foi amplamente considerado como uma doença dos países desenvolvidos e com grandes recursos financeiros. Há aproximadamente quatro décadas, a situação vem mudando, e a maior parte do ônus global do câncer pode ser observada em países em desenvolvimento, principalmente aqueles com poucos e médios recursos. Assim, nas últimas décadas, o câncer ganhou uma dimensão maior, convertendo-se em um evidente problema de saúde pública mundial (INCA, 2012). A distribuição epidemiológica do câncer no Brasil sugere uma transição em andamento, envolvendo um aumento entre os tipos de câncer normalmente associados a alto status socioeconômico, câncer de mama, próstata e cólon e reto e, simultaneamente, a presença de taxas de incidência persistentemente elevadas de tumores geralmente associados com a pobreza câncer de colo de útero, pênis, estômago e cavidade oral. Esta distribuição certamente resulta de exposição a um grande número de diferentes fatores de risco ambientais relacionados ao processo de industrialização agentes químicos, físico e biológico - e de exposição a outros fatores relacionados às disparidades sociais (GUERRA et al., 2005). De acordo com os dados de dez registros de câncer de base populacional do Brasil, os tumores mais frequentes no país são próstata, pulmão, estômago, cólon e reto e esôfago na população masculina. Em mulheres, predomina o câncer de mama, seguido pelos cânceres de colo uterino, cólon e reto, pulmão e estômago (GUERRA et al., 2005). O exame clínico anual das mamas e o rastreamento são as estratégias recomendadas para controle da doença. O sucesso do tratamento desta patologia relaciona-se diretamente com sua instalação em fases iniciais. A mamografia (MMG) é o método complementar mais específico e sensível nessa investigação e tem proporcionado o diagnóstico na fase préclínica, ou seja, o achado de lesões não palpáveis (KEMP et al., 2001). Mamografias anuais ou bianuais diminuem a mortalidade por câncer de mama em mulheres de 50 a 74 anos de idade. Apesar de o uso de mamografia da triagem em mulheres

3 3 mais jovens permanecer controvertido, meta-análise recentes sugere uma redução similar na mortalidade por câncer de mama. A triagem deve começar mais precocemente para mulheres que tenham uma história familiar de câncer de mama. Apesar de alguns marcadores sorológicos poderem estar correlacionados com câncer de mama, não existem exames de sangue aceitos para a detecção precoce (YOUNG B et al., 2010). Por detectar lesões subclínicas e auxiliar no diagnóstico de massas palpáveis a MMG é eleito padrão ouro do diagnóstico precoce de câncer de mama. Cerca de 50% dos cânceres de mama iniciais podem ser descobertos apenas por MMG, a sensibilidade da MMG aumenta quando a densidade da mama diminui, por isso em mamas gordurosas, podem ser detectadas 90% das doenças malignas (TAVARES, 2011). Por sua vez a ultrassonografia (US) é um método diagnóstico amplamente difundido em nosso meio, utilizado como adjuvante à mamografia em casos de achado clínico ou mamográfico anormal, ou como primeira escolha em situações especiais, como na gravidez, lactação, mulheres jovens e durante os estados inflamatórios da mama. Na presença de lesões mamarias, a US auxilia não só a caracterização e coleta de biópsias, mas também é capaz de identificar lesões adicionais em 14% das mulheres com mamas densas (NASTRI et al., 2011). A ultrassonografia vem se consolidando como um importante método diagnóstico das doenças mamárias. Além de poder diagnosticar algumas lesões suspeitas iniciais não vistas à mamografia, ajuda na diferenciação de nódulos císticos e sólidos e na diferenciação de nódulos sólidos benignos e malignos (PAULINELLI et al., 2007). Objetivou-se com esse trabalho comparar a eficácia entre mamografia e ultrassonografia no diagnostico do câncer de mama, em mulheres atendidas no IMAM (Instituto de Mastologia e Mamografia). MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de um estudo de caráter quantitativo, documental e de corte transversal. A população do estudo foi composta por 110 mulheres, sendo 51 com diagnóstico positivo para câncer de mama. Essa pesquisa foi realizada no IMAM, de Maio a Junho de 2014, no município de Guanambi, cidade localizada no sudoeste baiano a 796 km de Salvador, com população de habitantes (IBGE, 2010).

4 4 Foram inclusos na pesquisa todos os pacientes que procuraram atendimento no Laboratório em estudo e que atendiam a faixa etária proposta (30 a 80 anos), no período avaliado. Utilizou-se como instrumento para obtenção dos dados os resultados dos exames de mamografia e/ou ultrassonografia nos laudos da referida instituição. Os dados foram processados utilizando-se o programa Excel 2010 da Microsoft, versão for Windows 7, no qual foram feitas as análises estatísticas descritivas e inferenciais. RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram analisados 110 laudos de pacientes que fizeram exame no período de 2010 a 2013, estes foram divididos em dois grupos distintos, o primeiro foi constituído pelos exames que o diagnóstico foi positivo, e o segundo grupo por exames com o diagnóstico negativo. Foi observado que das 110 mulheres que realizaram os exames de rastreio 59 (52%) não apresentaram diagnostico positivo de câncer de mama, já no segundo grupo, foi observado um número elevado de diagnostico positivo para câncer de mama, 51 (48%) como mostra a (Figura 1). Figura 1: Resultados positivos e negativos dos diagnósticos % Resultados positivos 52% Resultados negativos

5 5 A mamografia se divide em mamografia diagnóstica que é realizada na presença de sinais e sintomas do câncer de mama e mamografia para rastreamento que é feito em mulheres assintomáticas (TAVARES et al., 2011). O câncer de mama é considerado como o segundo tipo de câncer mais comum no mundo, sendo o mais frequente entre as mulheres. Esta doença encontra-se relacionada ao processo de industrialização, com risco de adoecimento associado a elevado status sócio econômico, além de outros fatores de risco clássicos descritos, tais como baixa paridade, idade precoce da menarca e tardia da menopausa, obesidade, idade e consumo de álcool (GUERRA et al., 2005). A idade sempre foi o mais importante fator de risco de acordo com o Instituto Nacional do Câncer (INCA), as taxas de incidência aumentam rapidamente até os 50 anos. Após essa idade, o aumento ocorre de forma mais lenta, o que reforça a participação dos hormônios femininos na etiologia da doença. Cerca de quatro em cada cinco casos ocorrem após os 50 anos. A ocorrência do câncer da mama também se encontra relacionada ao processo de urbanização da sociedade, evidenciando maior risco de adoecimento entre mulheres com elevado status socioeconômico, ao contrário do que se observa para o câncer do colo do útero. Durante a pesquisa observou-se que, das 51 mulheres com o diagnóstico positivo, 25 tinham a idade maior ou igual 50 anos (49%), as outras 26 com a idade abaixo de 50 anos (51%) indicado na figura (Figura2). Figura 2: Idade das pacientes com diagnóstico positivo % 49% idade abaixo de 5o anos idade maior ou igual a 50 anos

6 6 De acordo com Mameri (2011) é importante que os médicos envolvidos na saúde feminina saibam atuar na prevenção do câncer de mama, incluindo prevenção primária (prevenir o aparecimento da doença) e prevenção secundária (reduzir a mortalidade pela doença). Na prevenção primária, devem-se conscientizar os pacientes a evitar os fatores de risco passíveis de controle, como manter-se magra, reduzir ingesta de gordura, praticar exercícios aeróbicos regularmente, evitar bebidas alcoólicas e outros. A prevenção secundária constitui-se basicamente na detecção precoce da doença, o que só é possível utilizando o protocolo adequado de rastreamento conforme o grau de risco. A MMG é a única técnica diagnóstica que comprovadamente contribui para a detecção precoce e redução da mortalidade por câncer de mama. Entretanto, a acurácia deste exame depende da composição do parênquima mamário e das características tissulares dos tumores. Na busca do diagnóstico cada vez mais precoce desta afecção, a associação de métodos diagnósticos tem sido utilizada com muito êxito. A ultrassonografia mamária diagnóstica e intervencionista tem grande participação como exame complementar à mamografia e à clínica, tornando-se método valioso e bem estabelecido no diagnóstico das doenças mamárias (CALAS et al., 2007). Louveira et al., (2006) ainda nos diz que a US tem valor como auxiliar da MMG na diferenciação de lesão recorrente de alterações benignas, como áreas de alteração cicatricial ou de necrose gordurosa. Exemplo disso, a US, pela capacidade de demonstrar cistos oleosos, pode facilmente caracterizar uma área de necrose gordurosa que pode não ter representação característica na MMG. As lesões recorrentes se manifestam na US como nódulos, cuja suspeição para malignidade é feita segundo os mesmos critérios utilizados quando da identificação de nódulos no parênquima mamário, e tem sido demonstrado que estes se apresenta mais frequentemente com o aspecto mais hipoecogênico que a gordura, com contornos irregulares e formato arredondado ou irregular (LOUVEIRA et al., 2006). Paulinelli et al., (2007) ainda diz que a Ultrassonografia pode trazer informações importantes na diferenciação de nódulos malignos e benignos, com implicações práticas no manejo das lesões mamárias. Apesar da US ser um método complementar de grande valia para o diagnóstico do câncer de mama junto à MMG, observamos através dos laudos analisados que a ultrassonografia foi pouco usada para complemento do diagnóstico, sendo que dos 51 laudos positivos, apenas 1 deles mostram que foi feita o uso da US junto com a MMG e 1 laudo

7 7 indicando que somente a ultrassonografia foi realizada como diagnóstico, podendo ser observado na (Figura 3). Figura 3: Ultrassonografia e mamografia usadas para o diagnóstico ,04% ,96% ultrassonografia Mamografia Por ser um método sem contra indicações, relativamente rápido, indolor, sem limitações de idade e não utilizar radiação ionizante ou contraste, a ultrassonografia mamária é uma ferramenta cada vez mais utilizada pelos mastologistas. Frente a tantos benefícios, por vezes a ultrassonografia mamária é erroneamente vista pela população menos esclarecida como método substituto da mamografia. Cabe à classe médica estabelecer o uso adequado dos recursos diagnósticos disponíveis para avaliação mamária (VASCONCELOS et al., 2011). Vasconcelos et al., (2011) ainda fala que a ultrassonografia mamária é um importante método de avaliação adicional na propedêutica clínica das mamas e tem seu lugar definido. Com a evolução tecnológica dos aparelhos popularizou-se o uso deste exame e muitas vezes não é indicado, descrito ou classificado corretamente, conforme os critérios propostos pelo BI-RADS. Segundo Nastri et al., (2011) a US é um método diagnóstico amplamente difundido em nosso meio, utilizado como adjuvante à MMG em casos de achado clínico ou mamográfico anormal, ou como primeira escolha em situações especiais, como na gravidez, lactação, mulheres jovens e durante os estados inflamatórios da mama. Na presença de lesões mamográficas, a US auxilia não só a caracterização e coleta de biópsias, mas também é capaz de identificar lesões adicionais em 14% das mulheres com mamas densas. Apesar de ser uma

8 8 questão controversa, a adição da US à MMG parece aumentar discretamente a taxa de detecção de câncer em mamas densas. Os autores concluíram que a US é uma ferramenta útil para as mamas densas em mulheres com alto risco de câncer de mama. A detecção dos tumores pela US também depende do tamanho da lesão: para lesões menores que 5 mm, foi de 41,7%; para lesões entre 5 e 11 mm, de 61%; e para lesões maiores que 11 mm, de 97%. Outro problema encontrado ao expandir as indicações da US foi o aumento do risco de falsos positivos. (NASTRI et al.,2011). De acordo com Louveira et al., (2006), a US e a MMG podem ser incluídos também para o controle em pacientes que estiveram submetidas à mastectomia, inicialmente acreditava-se em não haver risco em recorrência na mama reconstruída devido à remoção completa do tecido mamário. Porém exames histológicos tem demonstrado que pode restar pequena quantidade de tecido mamário local após a mastectomia. Entre os laudos analisados percebeu-se que dos 51 pacientes com o diagnóstico positivo, 10 realizaram a mastectomia total (retirada total da mama) (19,6%) e 2 realizaram a quadrantectomia,( retirada de um quadrante da mama), (3,9%) as outras 39 não realizaram nenhum desses procedimentos (76,5%) (Figura 4). Figura 4: Pacientes que fizeram uso da mastectomia, quadrantectomia, ou nenhum desses procedimentos ,5% ,6% 3,9% mastectomia Quadrantectomia Nenhum procedimento

9 9 A rotina de acompanhamento das pacientes com reconstrução mamária inicialmente incluía apenas o exame clínico, não se creditando valor à mamografia (MMG) na mama reconstruída, tanto que muitos serviços de MMG não realizam rotineiramente incidências mamográficas da mama reconstruída, a menos que haja solicitação expressa do médico assistente. Também a US tem contribuído para o diagnóstico de lesões recidivantes em mamas reconstruídas, principalmente no acesso a lesões palpáveis ou impalpáveis que se encontrem perifericamente na mama, que muitas vezes não são incluídas no plano de visão mamográfica (LOUVEIRA et al., 2006). No local onde realizamos a pesquisa todas as pacientes após a retirada da mama voltaram para realizar a mamografia, como controle. A mamografia ainda é a forma mais eficaz de detectar precocemente alterações nos seios capazes de gerar um câncer - até mesmo as que, de tão pequenas, passam despercebidas no autoexame. Mas o melhor método também falha: nem sempre a imagem é nítida o suficiente para mostrar essas lesões. Em geral, uma, em cada dez mulheres, precisa repetir a mamografia (SANTOS et al., 2010). Segundo Siqueira et al., (2008), outros estudos concluíram que a US seria superior à MMG na determinação do tamanho do tumor mamário. Sabendo que a MMG apresenta dificuldade na determinação exata da opacidade da lesão em mamas densas, a US passa a ser o método mais adequado nessa situação. Por outro lado, a ecografia tem como maior limitação à inabilidade de detecção de microcalcificações e de lesões muito pequenas, sendo a MMG, então, o método de escolha nesses casos. A US deve ser associada à MMG quando o único fator de risco forem mamas densas e nas pacientes de alto risco indicadas para ressonância magnética e que, por alguma razão, não podem realizá-la (MAMERI, 2011). A US apresenta algumas limitações próprias de qualquer método propedêutico, relacionadas à sensibilidade e à especificidade. Somam-se a elas o fato de a US ser um método examinador-dependente e aparelho dependente. Para obtermos um exame confiável são necessários: um aparelho com boa resolução, muita atenção do examinador, disposição de tempo, experiência com US e a associação com outros métodos de imagem mamária, quando necessária (PAULINELLI et al., 2007). Analisamos os achados quanto ao tamanho do nódulo detectado na mesma paciente que fez o uso da MMG e US. Onde pudemos confirmar a eficácia da US em relação ao tamanho do nódulo, onde foram observados que os achados da mamografia foram em nódulos menores 2,5 a 4,0 e na US 3,6 a 5,3.

10 10 A sensibilidade da mamografia é progressivamente menor quanto maior o grau de densidade mamária. Esse fato fica ainda mais relevante se considerarmos que os estudos apontam para a alta densidade mamária como um fator de risco independente para câncer de mama (MAMERI, 2011). O médico que recebe uma mamografia negativa deve ter sempre em mente que 15% a 25% das lesões de mama não aparecem à mamografia. O médico assistente deve integrar a clínica, o exame físico, a mamografia e a US, quando indicadas e na dúvida, ou em caso de suspeita, a investigação deve continuar, mesmo com exames de imagem normais (PAULINELLI, 2007). É primordial conhecermos afundo os principais métodos de diagnóstico, utilizá-los de maneira adequada, buscando sempre minimizar os possíveis efeitos negativos e potencializar suas características positivas. Otimizando as possibilidades de realizar um diagnóstico precoce de câncer de mama, percebe-se que os métodos de diagnóstico têm levantado alguns pontos de discordância na literatura, entretanto é unânime a compreensão de que o diagnóstico precoce é essencial neste contexto (TAVARES et al., 2011). Segundo Nastri et al., (2011) a acurácia da mamografia isolada é de 78%; da US isolada é de 80%; e da combinação de ambos os métodos é de 91%. CONCLUSÕES Como benefício, este estudo possibilitou um maior aprofundamento do conhecimento científico sobre a prevalência dos casos de câncer de mama em mulheres na população investigada revelando uma ferramenta para o planejamento de ações direcionadas a prevenção dessa doença no futuro. Os dados obtidos neste trabalho revelam a alta ocorrência de mulheres diagnosticadas com câncer de mama. Foi observado que das 110 mulheres que realizaram os exames de rastreio 59 (52%) não apresentaram diagnostico positivo de câncer de mama, já no segundo grupo, foi observado um número elevado de diagnostico positivo para câncer de mama, 51 (48%). Das 51 mulheres diagnosticadas com câncer de mama, apenas uma (1,96%), foi detectada por ultrassonografia mamária e confirmada com a mamografia. Portanto, o método diagnóstico que apresentou maior eficácia no diagnóstico precoce do câncer de mama, neste estudo, foi à mamografia. No entanto a utilização dos dois métodos, principalmente em mulheres mais jovens apresentou grande eficácia para a confirmação diagnóstica.

11 11 Desse modo, para que haja um menor risco de ocorrência de câncer de mama, é necessário que seja feito o autoexame da mama. Nota-se a importância da investigação precoce do câncer de mama, propondo assim, que sua identificação e tratamento sejam iniciados o mais rápido possível. Sugerimos o planejamento e implementação de várias atividades importantes no controle do câncer de mama. AGRADECIMENTOS É necessária muita dedicação, força, coragem, fé e, sobretudo, acreditar quando queremos conquistar um sonho. Contudo, quando alcançamos o objetivo proposto, é preciso comemorar e agradecer. Primeiramente agradecemos a Deus, que nos concedeu a graça de chegar até aqui e por ter nos conduzido no decorrer deste trabalho, principalmente nos momentos de maiores dificuldades, durante os quais acalmou nosso coração, nos proporcionando tranquilidade, determinação e força para prosseguir. Em especial, a enfermeira Nájila e o Dr. Pedro que nos proporcionou os laudos utilizados para a realização desse estudo, sem os quais não seria possível concretizá-lo. Aos Orientadores, professora Paula Melo e professor Pablo Viana e a Professora Kamila Lacerda por compartilhar seus conhecimentos e incentivar-nos durante toda a execução deste projeto de pesquisa e artigo. À nossas famílias que de forma incondicional soube estar ao nosso lado nos momentos que mais precisamos, sem medir esforços esteve nos apoiando, com carinho, e sabedoria para nos incentivar a continuarmos.

12 12 REFERÊNCIAS BRASIL, Ministério da Saúde; Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Estimativa 2012 Incidência de Câncer no Brasil, p CALAS, M. J. G.; KOCH, H. A.; DUTRA, M. V. P. Avaliação dos critérios ecográficos na diferenciação das lesões mamárias. Revista Radiologia Brasileira, v. 40, n.1, Janeiro/Fevereiro FREITAS JÚNIOR, R. de.; PAULINELLI, R. R.; MOREIRA, M. A. R. Fatores associados ao material insuficiente em punção aspirativa por agulha fina nos nódulos sólidos da mama. Revista brasileira de ginecologia & obstetrícia, v.23, n.10,2001. GUERRA, M. R.; GALLO, C. V. de M.; MENDONÇA, G. A. e S.; Risco de câncer no Brasil: Tendência e estudos epidemiológicos mais recentes. Revista Brasileira de cancerologia, v.51, v.3, p , JÚNIOR, R. de F.; PAULINELLI, R. R.; MOREIRA, M. A. R. Fatores associados ao material insuficiente em punção aspirativa por agulha fina nos nódulos sólidos da mama. Revista brasileira de ginecologia & obstetrícia, v.23, n.10,2001. KEMP, C.; ELIAS, S.; BORRELLI, K.; NARVAIZA, D. G. y; KEMP, C. G. M.; SCHOR A. P. Punção aspirativa por agulha fina orientada por ultrassonografia em lesões não-palpáveis. Revista brasileira de ginecologia & obstetrícia, v. 23, n.5, p , LOUVEIRA, M. H.; KEMP, C.; VILAR, V. S.; MARTINELLI, S. E.; SPADONI, C. G. B.; GRACINO, A.; SZEJNFELD, J. Contribuição da mamografia e da ultra-sonografia avaliação da mama reconstruída com retalho miocutâneo. Revista Radiologia Brasileira, v.39, n.1, p , Jan./Fev MAMERI, C. T. S. Diagnóstico precoce em câncer de mama- como proceder e quais são as controvérsias? Revista Onco&, p Ago./Set Ministério da Saúde; Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Estimativa 2012 Incidência de Câncer no Brasil, p NASTRI, C. O.; MARTINS, W. de P.; LENHARTE, R. de J. Ultrassonografia no rastreamento do câncer de mama. Revista Feminina, v. 39, n. 2, p , Fevereiro PAULINELLI, R. R.; CALAS, M. J. G.; JÚNIOR, R. de F. Birads e ultrassonografia mamária uma análise crítica. Revista Feminina, v. 35, n.9, Setembro SANTOS, B. de G. M.; SANTOS, S. C.; MACHADO, A. T. R.; MARQUES, F. F.; LEIDERSNAIDER, C. Frequência de Realização do Autoexame das Mamas e Mamografia na Detecção de Nódulos em Mulheres de Baixa Renda na População Sul Fluminense. Revista de Saúde, v. 1, n.1, p , jan./mar SILVA, R. C. F. da; HORTALE, V. A. Rastreamento do câncer de mama no Brasil: Quem, como e por quê? Revista de cancerologia, v.58, n.1, p. 1-7, 2011.

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