Enfoque ergonômico nas desordens musculoesqueléticas LER/DORT relacionado ao trabalho dos Cirurgiões - Dentista

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1 1 Enfoque ergonômico nas desordens musculoesqueléticas LER/DORT relacionado ao trabalho dos Cirurgiões - Dentista Edislândia Inácio de Sousa 1 Edislandia_@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-graduação em Fisioterapia do Trabalho Faculdade Ávila Resumo Este artigo foi confeccionado com o intuito de esclarecer questões das doenças ocupacionais que não são recentes. No Brasil, esse fenômeno chega à década de 1980, foi daí que começaram a ser descritos os primeiros casos de LER (Lesão por esforço repetitivo) e DORT (Distúrbios osteomuscular relacionado ao trabalho), em digitadores. Tendo com vítimas, além dos digitadores, bancários, telefonistas, operadores de caixa registradoras, operários das linhas de montagem nas fabricas, auxiliares de enfermagem, e muitos outros, com o maior acometimento. A linguagem empregada quando se aborda o tema LER/DORT, ainda é bastante confusa e de terminologia variada na literatura sobre o assunto. É fundamental que se perceba que a LER/DORT não é uma doença ou uma entidade nosológica, pois, representam um conjunto heterogêneo de afecções do sistema músculo esquelético que estão relacionadas ao ambiente de trabalho. Além de ocorrer por sobrecarga na musculatura através de movimentos contínuos, posturas inadequadas, compressão mecânica, excesso de força usada durante a realização das atividades, bem como, formas usadas inadequadas de organização do trabalho (SANTOS e FIALHO, 1997), Palavras-chave: LER/DORT; Doenças Ocupacionais; Cirurgião Dentista. Introdução As exigências impostas pelas ocupações profissionais são ditas cargas de trabalho, e podem se apresentar sob a forma de agentes biológicos, químicos, físicos e mecânicos (LAURELL; NORIEGA, 1989). Ao longo dos séculos, historiadores, filósofos e médicos têm estudado a relação entre trabalho e doença. As pesquisas têm demonstrado como os vários tipos de ocupações afetam a saúde das pessoas, e o desenvolvimento científico tem permitido estabelecerem-se medidas para tratar ou prevenir as doenças ocupacionais. Evocar o sofrimento e a doença é mais fácil do que falar de saúde. A indústria vem diminuindo a qualidade de vida e prejudicando a saúde dos que utilizam as mãos como única ferramenta de trabalho, devido às sobrecargas causadas pela grande concorrência no mercado, jornada de trabalho cada vez mais intensa, exigências de produtividade, fatores financeiros, entre outros fatores que levam as pessoas a desgastes físicos e psicológicos, buscando estruturar informações para identificar o cenário dos métodos de avaliação de risco ergonômico auxiliando quanto as proposta mais adequadas à sua necessidade. A legislação brasileira, na norma regulamentadora de número 17 (MINISTÉRIO DO TRABALHO, 1978), embora afirme que visa estabelecer parâmetro para a adaptação das condições de trabalho as característica psicofisiológicas dos trabalhadores e que para avaliar 1 Pós Graduando em Fisioterapia do Trabalho 2 Orientador: Graduado em Fisioterapia, Especialista em Metodologia de Ensino Superior, Mestrando em Aspectos Bioéticos e Jurídicos da Saúde.

2 esta adaptação cabe as organizações realizarem análise ergonômica do trabalho, não deixa claro ou não sugere metodologias para estas avaliações de riscos ergonômicos. No manual de aplicação da norma regulamentadora de número 17 (MINISTÉRIO DO TRABALHO, 2002), Também não define ou orienta quanto aos métodos a serem utilizados para avaliação dos riscos ergonômicos das atividades ocupacionais. Existem muitos métodos de análise de riscos ergonômicos encontrados na literatura disponível, delineados para determinar e qualificar a exposição a fatores de risco devido à sobrecarga biomecânica dos membros superiores, entre eles destaca-se aqueles que evidenciam de forma qualitativa a presença de característica ocupacional que podem levar o avaliador em direção à possível de um risco. Dentre todas essas cargas de trabalho, as de ordem mecânica constituem uma das fontes de maior risco para a saúde do cirurgião-dentista e sua equipe de trabalho, pois englobam desde o esforço físico e visual, deslocamentos e movimentos exigidos pela tarefa, até a posição corporal adotada para realizá-la. As desordens musculoesqueléticas estão cada vez mais presentes dentre as queixas principais dos profissionais de saúde bucal, para os que elas representem um problema de grande relevância. A literatura científica tem demonstrado a existência de associação entre a prática odontológica e a variedade de desordens musculoesquelética, devido ao desgaste físico do cirurgião-dentista no exercício da profissão (GENOVESE; LOPES, 1991). Assim, problemas como degeneração dos discos intervertebrais, da região cervical da coluna (LAWRENCE, 1972), bursite (MEDEIROS, 1979), inflamação das bainhas tendinosas e artrite das mãos (NOGUEIRA, 1985), passaram a ser relacionadas com patologias comumente encontradas entre os Cirurgiões-Dentistas. Conceito LER/DORT As definições e causas: Araújo (2006) afirma: LER/DORT resultam de um desequilíbrio entre as exigências das tarefas realizadas no trabalho e as capacidades funcionais individuais para responder a essas exigências. Os desequilíbrios são modulados pelas características da organização do trabalho, a qual constitui alvo das medidas de transformação das condições geradoras do adoecimento. Os distúrbios musculoesqueléticos dizem respeito a uma gama de doenças inflamatórias e degenerativas do aparelho locomotor. Entre elas, são citadas: - As inflamações dos tendões dos antebraços, punhos, ombros, em trabalhadores que realizam trabalho repetitivo e/ou adotam postura estática por exigência da tarefa; - A mialgias, dores e perturbações funcionais dos músculos na região do ombro e pescoço, principalmente, em trabalhadores que adotem, por exigência da tarefa, posturas estáticas prolongadas nessa região; - Compressão dos nervos na região do punho; - Degeneração na coluna cervical; Os sinais e sintomas podem estar presentes em outros eventos clínicos e sem relação com o trabalho. Os sinais clínicos não são específicos. Em geral, a dor é associada de maneira mais ou menos pronunciada a um desconforto no curso da atividade profissional, com piora ao final da jornada e nos picos de produção e melhora nos períodos de repouso ou férias. As queixas de fadiga e de desconforto são preceptores do problema. Não restam duvidas, as LER/DORT são de origem multifatorial e pode ser evitada (CHICOINE,2006) Os distúrbios apresentam como característica comum o seu caráter insidioso e os inúmeros fatores de risco em sua origem. Sabe-se que as demandas físicas são determinadas pelos fatores econômicos e organizacionais. Contudo, elas podem ser atenuadas, quando ocorre diminuição da freqüência e da duração da exposição, ambos os fatores contribuem para reduzir a incidência e a gravidade da doença (ASSUNÇÃO, 2009) Para Galeazzi (2007), está estabelecido o papel dos fatores psicossociais no desencadeamento dos sintomas e na evolução dos casos. Entende-se o risco como aquele fator que tem o

3 potencial de causar um efeito adverso, no caso, a dor musculoesquelética. Determinante é o elemento que gerou a situação ou fator de risco, pois esses não são nem espontâneos nem são fruto do acaso ou do desconhecimento do sujeito exposto. Do ponto de vista socioambiental, é válido estar atento à exposição simultânea a múltiplos fatores de risco e à dinâmica da substituição de um fator de risco por outro. Por meio de comprovações e estudos, verificou-se que LER era termo muito superficial e tinha pouca abrangência para designar não só as formas clinicas, que começaram a aparecer por conseqüências de atividades ocupacionais, mas também por se tratar de um mecanismo de lesão único e abrangente. A Norma Técnica do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS), Ordem de Serviço 606, de 05/06/1998 (Brasil/ Diretoria do Seguro Social, 1998), conceitua DORT (Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho), que substitui o termo LER (Lesões por Esforços repetitivos), como uma síndrome clínica caracterizada por dor crônica, acompanhada ou não pro alterações objetivas e que se manifesta principalmente no pescoço, cintura escapular e/ou membros superiores em decorrência do trabalho, podendo afetar tendões, músculos e nervos periféricos (OLIVEIRA, 2009) Segundo Martineza (2004), grupos de trabalhadores que estão submetidos a fatores de risco como movimentos repetitivos, esforço e força, postura inadequada, falta flexibilidade, trabalho muscular estático, choques e impactos, falta de tempo para as estruturas se recuperarem e estresse emocional, têm chance de desenvolver os DORT, sendo que um fator isolado não é determinante para o aparecimento dos distúrbios, mas sim uma combinação associados à freqüência, intensidade e duração. Tanto a utilização de determinados grupos musculares em movimentos repetitivos, como a permanência de determinados segmentos do corpo em uma mesma posição por período de tempo prolongado, podem ocasionar a sobrecarga que permite o aparecimento dos DORT, assim como: fatores emocionais, tais como a tensão imposta pela organização do trabalho e a necessidade de concentração, também interferem de forma significativa no aparecimento da síndrome (WAGNER, 2009) Alencar (2009) informa que os processos etiológicos dos DORT ainda não são bem conhecidos, porém aponta como fatores causais dos DORT quatro processos, são eles: repetitividade; força excessiva; postura; compressão e vibração mecânica. - Repetitividade: quanto mais repetitivo for o movimento, maior será e probabilidade de aparecimento dos distúrbios e se o tempo de exposição e repetição for alto essa probabilidade é ainda maior; - Força excessiva: o desgaste físico imposto para a realização aumento o risco de se gerar o distúrbios, quanto maior a força exercida, maior o risco. - Postura inadequada: as posturas inadequadas impõem ao corpo desequilíbrios adicionais podendo atingir as estruturas ósseas musculares de membros superiores e coluna vertebral pelos esforços impostos; - Compressão e Vibração Mecânica: a compressão de objetos utilizados no trabalho causa desconforto de dor, por exemplo, a chave de fenda, que ao entrar em contato com a palma da mão causa dor aos tecidos envolvidos. Já as vibrações, são nocivas quando estão em freqüentes entre 8 a 100HZ, com alta aceleração. Nesse sentido, Morange (2007) afirma que os LER/DORT são causados por vários fatores, dentre os quais encontramos alguns outros além destes vistos acima: São os fatores de aspectos ergonômicos: - O mobiliário, o posicionamento do trabalhador e acessórios, bem como as questões ligadas ao ambiente de trabalho; - Desconforto térmico; - Influência de ruídos;

4 - Influência de vibrações; - Interferência da iluminação; - Cores do ambiente; Segundo Morange (2007), para caracterização dos DORT, deve-se comprovar um nexo causal entre a atividade exercida no trabalho e a patologia adquirida. O diagnostico diferencial deve excluir as tendinites, tenossinovites e neuropatias secundárias a outras patologias, como reumatismo, osteartrite e doenças metabólicas, como diabetes, hipotireoidismo, gota, etc. Existem várias teorias para a causa do aumento do número de casos de DORT. As lesões por esforços repetitivo são maioria mundial em relação às patologias do trabalho, recebem diversas nomenclatura e são objetos de ampla discussão. No Brasil, ocorre maior acometimento em idade produtiva causando elevado índice de afastamento no trabalho. Essa síndrome de origem ocupacional. De acordo com o a instrução normativa do Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) usa-se a expansão LER/DORT para estabelecer o conceito da síndrome e declara que eles não são fruto exclusivo de movimentos repetitivos, mas podem ocorrer pela permanência de segmentos do corpo em determinadas posições, por tempo prolongado (LER, 2001) A necessidade de concentração e atenção do trabalho para realizar suas atividades e a pressão imposta pela organização do trabalho são fatores que interferem significativamente para a ocorrência da síndrome. Na década de 1990, houve um crescimento acelerado dos casos no Brasil; o que antes parecia uma síndrome isolada, causada pela susceptibilidade do trabalhador exposto ao risco, transformou-se numa epidemia. Esse crescimento pode ser atribuído ao processo de reestruturação produtiva, que trouxe a precarização do trabalho, e ao reconhecimento social da LER, que se deu pela criação da Norma Técnica em 1991 (RIBEIRO, 1997). É importante destacar que as LER/DORT têm origem multifatorial que a impressão diagnóstica dificulta o processo de associação entre o adoecimento e o histórico profissional do trabalhador que apresenta os sintomas (ANTUNES, 2003). Para aumentar a complexidade dos ossos, as crenças e o período comportamentos do doente exercem influências marcantes sobre a dor, a incapacidade e o resultado do tratamento. Segundo o Ministério da Saúde (2000), as lesões por esforço repetitivo são manifestação ou síndrome patológicas do sistema músculo esquelético, que afetam principalmente membros superiores, ombros e pescoço, adquiridos pelo trabalho submetido à determinação condições de trabalho. Consistem em um grupo heterogêneo dos distúrbios funcionais e/ou orgânicos que se caracteriza pela ocorrência de vários sintomas concomitantes ou não, tais como: dor, parestesia, sensação de peso e fadiga que se instalam de forma insidiosa (HELFENSTEIN, 1998) Em relação às entidades neuro-ortopédicas mais freqüentes, as lesões por esforço repetitivo podem ser classificadas em: TENDINITE (Biociptal e Supra-espinhoso), TENOSSINOVITES (do Carpo e dos Extensores e/ou Flexores dos dedos), EPICONDILITES (lateral e media) BURSITES, CERVICOBRAQUIALGIA, LOMBALGIAS, DOENÇA DE QUERVAIN, DEDO EM GATILHO, CISTO SINOVIAL e diversas outras síndromes DESFILADEIRO TORÁCICO, SUPINADOR, TÚNEL DO CARPO (FERREIRA JR, 2000). Segundo Chiavegato (2004), o desenvolvimento das lesões por esforços repetitivos é multicausal, sendo importante analisar os fatores de risco envolvidos direta ou indiretamente. Para Coelho (2006), o diagnóstico de LER é eminentemente clínico, portanto o exame minucioso do paciente pelo profissional de saúde e imprescindível, devendo obedecer a uma seqüência que abrange: - A história clínica detalhada (moléstia atual); - Investigação de outros sintomas ou doenças que possam ter influencia na determinação e/ou agravamento do caso; - Comportamento e hábitos relevantes;

5 - Antecedentes pessoais e familiares; - História ocupacional; - Exame físico detalhado e exames complementares como: ressonância magnética, raios-x, tomografia computadorizada e provas de função reumática se necessário. O diagnóstico de LER é possível, quando há relação do desgaste músculo-tendinoso-neurológico-articular, com as condições de trabalho (MENDES, 1995) Com base no fato de novas queixas a LER vem sugerindo a cada ano entre os profissional de Fisioterapia tornou-se importante conhecer a prevalência desta disfunção e avaliar o perfil do paciente, levando em consideração, suas características e necessidades, para que, com base nessas informações, possam-se detectar os fatores causais, levando possíveis sugestões de medidas preventivas, visando uma melhoria da qualidade de vida desse profissional Procedimentos Metodológicos O presente estudo teve como a busca de livros e artigos científicos aconteceu nas bases de dados SCIELO, BIREME, GOOGLE ACADÊMICO e as LITERATURAS. As palavras chaves utilizadas foram LER/DORT; Doenças Ocupacionais; Cirurgião Dentista. As informações neste estudo foram empregados como descritores para a seleção dos artigos: exposição ocupacional; atividade física; ergonomia; autopercepção; satisfação no emprego; jornada de trabalho; estilo de vida; estresse; depressão e riscos profissionais. Quanto aos critérios adotados para inclusão dos artigos neste estudo, foram obedecidos: época de publicação entre 1995 e 2013; tema adequado ao proposto neste trabalho, e artigos que associavam a qualidade de vida com exercício da profissão com desenvolvimento científico tem permitido estabelecerem-se medidas para tratar ou prevenir as doenças ocupacionais. Aspectos relacionados à terminologia A linguagem empregada quando se aborda o tema LER/DORT, ainda é bastante confusa e de terminologia variada em toda obra literária sobre o assunto. Existem conceitos controversos entre uma profissionais, muitas situações confusas tem sido evidenciadas, e assim faz se essencial que uma conceituação e uma terminologia mais seja adotada. Inicialmente, é fundamental que a LER/DORT não é uma doença ou uma entidade nosológica. Pois, representam um conjunto um conjunto heterogêneo de afecções do sistema músculo esquelético que estão relacionadas ao ambiente de trabalho. No Brasil, inicialmente foi adotado o seguinte sistema de estadiamento, para caterizar os pacientes com quadro clínico inespecífico, mas, considerados como portadores de LER/DORT LER/DORT Sintomas Grau I: É caracterizado pela sensação de peso e desconforto no membro afetado, dor localizada no membro afetado sem irradiação nítida, geralmente leve e fugaz. Para com a jornada de trabalho, melhora com o repouso, ausência de sinais clínicos e bons prognóstico com tratamento adequado Grau II: É caracterizado por dor tolerável, porém mais persistente e intensa. Dor mais localizada relata formigamentos e calor. Piora com a jornada de trabalho e algumas atividades domésticas. São leves distúrbios de sensibilidade, porém produzem redução na produtividade, mas apresentam prognóstico favorável. A recuperação é mais demorada mesmo com repouso. Pode ser observada pequena recuperação é mais demorada mesmo com repouso. Pode ser observada pequena nodulação acompanhando a bainha dos tendões envolvidos. Grau III: É caracterizada por dor persistente e forte, pouco atenuada com o repouso, dor com irradiação mais definida, redução da força muscular, perda de controle dos movimentos; o

6 edema é freqüente, a hipertonia muscular é constante, as alterações da sensibilidade estão quase sempre presentes. Redução da produtividade ou impossibilidade de executar funções. Prognóstico reservado. Grau IV: É caracterizado por dor forte, contínua, insuportável, que se acentua aos movimentos levando o paciente a intenso sofrimento. Ela é irradiada para todo o segmento afetado, há perda de força muscular, de sensibilidade, apresenta incapacidade para executar tarefas do trabalho e no domicílio. São comuns deformidade e atrofias. O prognóstico é bastante sombrio. Esta classificação em estágio evolutivo constitui uma referência importante para a demarcação dos graus de incapacidade e concessão do respectivo auxílio-acidente ou da aposentadoria por invalidez, de acordo com as normas técnicas sobre LER/DORT editadas pelo Ministério da Previdência Social. Desordens Musculoesqueléticas x Trabalho A discussão sobre problema de tão grande relevância ainda é incipiente no país. Acreditamos ser esse um importante campo de investigação, e a descrição da realidade, sob esse aspecto, permitirá a identificação de possíveis problemas de saúde e de medidas de necessários. As desordens musculoesqueléticas relacionadas ao trabalho correspondem a um conjunto de afecções heterogêneas que acometem músculos, tendões, sinóvias, articulações, vasos e nervos, de que podem ser vítimas trabalhadores submetidos a determinadas condições de trabalho. O indivíduo treinado, fisicamente bem condicionado, que mantém posturas e movimentos corretos durante a jornada de trabalho, que inclui intervalos apropriados para descanso; terá maior probabilidade em desempenhar suas atividades no trabalho sem prejuízo da sua saúde. Também, um ambiente de trabalho organizado terá sempre uma baixa incidência de enfermidades músculo esquelética. A expressão fator de risco designa a maneira geral, os fatores relacionados com trabalho, sendo que inicialmente foram observados empiricamente, e atualmente confirmados por estudos epidemiológicos. Os fatores de risco ou fatores etiológicos, não são independentes, e portanto na organização do trabalho vários deles ser descritos, porém, na literatura são destacados: a região anatômica que é exposta, a intensidade da exposição, a organização das tarefas e o tempo de exposição à estes etiológicos. Deve ser destacado a multiplicidade de fatores ergonômicos e antropométricos, como as relação do trabalhador com os equipamentos, acessórios, ferramentas, mobiliários, posicionamentos, angulações, distâncias etc. Também o excesso da jornada, a falta de intervalos apropriados, a técnica de trabalho incorreta, as má posturas: a força excessiva na execução das tarefas, as exigências cognitivas, os fatores organizacionais e psicossociais ligados ao trabalho, enfim, a adequação ao trabalho, as variações do frio, vibrações e as pressões locais sobre os tecidos, favorecem em maior ou menor grau o aparecimento das DORTs. Mas os fatores não ocupacionais devem ser sempre considerados, ou seja, as alterações da microvasculatura e da estrutura física dos tendões podem receber influências hormonais, bioquímicos, imunológicos, além das influências mecânicas. As lesões degenerativas nos tendões podem surgir na população em geral a partir dos 35 anos de idade, quando a velocidade e qualidade de reposição tecidual tendínea é menor. A susceptibilidade individual tem forte influência no desenvolvimento das tendinites como pro exemplo a frouxidão ligamentar exagerada favorecendo uma hipermobilidade e conseqüentemente uma instabilidade articular. As variações tendineas congênitas e as anomalias ligamentares congênitas, como por exemplo, a hipoplasia do ligamento gleno umeral, são fatores que predispõe ao desenvolvimento das tendinites. Podem ocorrer em qualquer local do aparelho locomotor, embora as regiões cervical, lombar e os membros superiores sejam os mais freqüentemente atingidos (FERREIRA, 1997)

7 Em termos de saúde as desordens musculoesqueléticas trouxeram vários desafios para os trabalhadores, pois, na prática, o seu reconhecimento representa incorporação de uma concepção multifatorial da doença ambientais, a organização do trabalho e os fatores psicossocial nele envolvidos (ROCHA; FERREIRA JUNIOR, 2000). As desordens musculoesqueléticas estão relacionadas com as atividades repetitivas. A partir da década de 60, elas vêm sendo observadas com maior freqüência. Essas constatações são simultâneas à transformação do processo produtivo, devido à implantação da organização científica e, posteriormente à automação do processo de produção. Os resultados de tais mudanças ficaram patentes no aumento do ritmo de trabalho e na imposição da cadência na máquina sobre o homem (ROCHA; FERREIRA JUNIOR, 2000) Fatores ligados à organização do trabalho (ritmo acelerado, exigência de tempo, falta de autonomia, fragmentação das tarefas, cobrança de produtividade, entre outros), fatores biomecânicos (mobiliário inadequado, força e repetitividade), exacerbação da competição no mercado de trabalho, fatores relacionados com o crescimento da informação sobre a doença e melhor aperfeiçoamento dos técnicos ligados à área de saúde do trabalhador, identificando casos, são alguns dos fatores aos quais é atribuído o crescimento do número de casos de desordens musculoesqueléticas no país (CARNEIRO, 1998). Além disto, a importância da função normal da mão pode ser subestimada, ou seja, a mão é responsável por cerca de 90% da função do membro superior. Enquanto o ombro, o cotovelo e o punho servem para posicionar a mão, somente ela é capaz de produzir um nível notável de destreza e precisão. Essa destreza e precisão dependem de uma série de fatores que incluem a motivação do paciente e a exata sincronização das articulações e dos músculos que compreendem a mão. O polegar que está envolvido em 40% a 50% da função da mão, é funcionalmente o mais importante dos dedos. O dedo indicador, envolvido em cerca de 20% da função da mão, é o segundo mais importante ao passo que o dedo anular é o menos importante. Já o dedo médio, responsável por cerca de 20% de toda a função da mão, é o dedo mais forte, sendo importante para funções de precisão e força. A maioria dos problemas da mão e do punho ser diagnosticada ao se considerar cuidadosamente três fatores: anatomia, mecanismo da lesão e epidemiologia (MARK DUTTON, 2009). O canal do carpo é uma área relativamente constrita localizada na face anterior do punho através da qual passam os oito tendões flexores, o flexor longo do polegar e o nervo mediano. O canal é formado em três lados pelos ossos do carpo e no quarto lado pelo ligamento cárpico palmar. A síndrome do canal do carpo resulta de uma compressão que pode ser iniciada por micro ou macrotraumatismos, tenossinovite (inflamação de uma bainha tendínea) dos tendões flexores, fraturas, ou luxação de qualquer um dos carpais. Basicamente, a tumefação do conteúdo do canal ou uma constrição do canal comprime o nervo mediano. Os resultados são uma gama de sintomas na distribuição do nervo mediano, desde formigamento dos dedos indicador Quando falamos das ferramentas manuais vários aspectos devem ser levados em conta, dentre eles: peso, dimensões, pegas. Um exemplo de custos humanos por alguma inobservância de requisitos para um ferramenta manual adequada é a incidência de dores no antebraço, pode ser gerada por pegas inadequadas de ferramentas, outras conseqüências podem ser dores e sensações de formigamento nos dedos (DUL & WEERDMEESTER, 2004). O indicado é que o punho fique alinhado com o antebraço no uso de ferramentas manuais, portanto não existem métodos de avaliação de risco que podem atender completamente todos os critérios, apesar disso, alguns deles se apresentam mais completos em sua formulação, tanto pelo número e

8 tipo de determinantes do risco em questão quanto pela abordagem metodológica (COLOMBINI, 2005). Hoppenfeld (1999) relata que, a mão é a porção mais móvel do membro superior, ela é, ao mesmo tempo, a menos protegida: visto ser extremamente vulnerável é grande a incidência de lesões que a acometem. Considerando anormais para a freqüência com que o médico é chamado para tratar da mão, seu exame deve ser apurado, devendo incluir uma pesquisa metódica das patologias, quer intrínsecas, quer extrínsecas da mão. Portanto a movimentação normal da mão se mostra suave e natural, com os dedos atuando de maneira sincrônica, enquanto que os movimentos anormais parecem rígidos e descontinuados. Ocasionalmente, movimentos anormais do ombro ou do cotovelo podem compensar a incapacidade da mão. Logo depois passaram a ser identificadas como lesões por esforço repetitivo (LER) e os distúrbios musculoesquelético relacionados ao trabalho (DORT), no qual recentemente, a que tem sido mais comumente encontrada na literatura. Menegon ET AL (1998) relatam que as LER/DORT, deve-se estudar o trabalho do sujeito enquanto representado de um grupo social, e não do individuo. Não se trata apenas de criticar as diferentes abordagens, mas deve-se considerar que a compreensão da gênese e a atuação sobre as LER/DORT, que tem sido objeto de diversas pesquisas na área da ergonomia, requerem uma abordagem que utilize diversos métodos e que consiga contemplar diferentes áreas, inclusive a análise postural, enquanto técnica que permite compreender os diferentes gestos, assim a intervenção a origem da ergonomia aos esforços do homem em adaptar seu trabalho as suas características e necessidades. Esta adaptação envolve, alem do ambiente físico (máquinas, equipamentos), para alcançar os resultados esperados. Couto (2000), afirma que: Os impactos para as organizações decorrentes das LER/DORT (Lesões por Esforços Repetitivos/Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho), atingem diversas áreas, tanto no que se refere à redução da produtividade, ao aumento dos custos, aumento no absenteísmo médico, com comprometimento da capacidade produtiva das áreas operacionais, menor qualidade de vida ao trabalhador. Procurou-se identificar e discutir um número limitado de método de avaliação de risco ergonômico. Os movimentos repetidos sem o tempo adequado de recuperação são responsáveis pela inflamação e edema. Os sinais e sintomas musculoesqueléticos não são as únicas conseqüências dos desequilíbrios vivenciados pelos trabalhadores. O trabalho repetitivo pode estar na origem de alguns transtornos psíquicos ou vice-versa, de forma que fatores biomecânicos e psicossociais interagem na formação e na evolução do fenômeno musculoesqueléticos (SANTOS e FIALHO, 1997). De acordo com Vidal (1995), muitas vezes o ergonomista é tentado a estabelecer relações causais diretas, como por exemplo, relatando que determinadas posturas podem causar determinadas disfunções. A construção de relações causais diretas é desaconselhada, já que uma situação de trabalho constitui-se um sistema, ou seja, atuar um elemento significa agir sobre a estrutura como um todo. Além disso, alertam para o fato de que nem sempre todos os elementos causais são imediatamente identificáveis, sendo que muitos deles surgem no decorrer de uma observação meticulosa e cuidadosa da atividade. Para Gomes (1998), existem várias abordagens acerca da organização do trabalho, sendo uma delas um conjunto de regras e normas que determinam a maneira de realizar a produção na empresa, associada à mão-de-obra, máquinas, instrumentos e matérias-primas para efetivar o processo produtivo. A mão-de-obra é um dos fatores presentes na organização do trabalho, e como tal precisa ser estudada quando da sua contratação em uma nova empresa para que a mesma mantenha uma solução de continuidade com a produção e desempenho existente.

9 As Desordens Musculoesqueléticas em Cirurgiões-Dentista. Essas desordens acometem um número muito significativo de trabalhadores em saúde bucal, elas afetam várias partes do corpo, como, punho, mãos, extremidades inferiores, coluna lombar, pescoço, coluna cervical, ombros e braços. A incidência maior é no sexo feminino justificada por questões hormonais, pela dupla jornada de trabalho, pela falta de preparo muscular para determinadas tarefas e também por te aumentado o número de mulheres no mercado de trabalho. Algumas situações propiciam esta alta incidência das DORTs, destacando-se a mecanização do trabalho, a organização do trabalho, a fragmentação das tarefas, a maior especialização e a maior repetição. Também fatores psicossociais como trabalho monótono, trabalho pesado e inconsciente, pressão pelo tempo, baixo suporte social e fatores psicológicos individuais contribuem para gerar as DORTs. Portanto considera-se como DORT, qualquer distúrbio que seguramente esteja relacionado ao trabalho, independente do segmente afetado, sendo que a etiologia deste conjunto de afecções é complexa e abrange vários fatores multifatoriais. Diversas literaturas afirmam que existe maior freqüência dos sintomas dessas desordens entre os Cirurgiões-Dentistas, quando comparados à população em geral ou com outros profissionais de saúde (KELSEY, 1982) Na atividade que o Cirurgião-Dentista executa, o esforço excessivo e contínuo é aplicado ao ponto de origem de inserção dos músculos, que se contrapõe à força da gravidade se o profissional permanece em pé durante seu dia de trabalho. Seria preferível que fosse adotada a posição sentada (GOLDEN, 1959) Não é aconselhável que o Cirurgião-Dentista permaneça na mesma posição por um longo período. Sugere-se a mudança de postura a cada duas horas, para aliviar a circulação e evitar a fadiga muscular. Aconselha-se, ainda, a colocação dos pés o mais alto possível, durante alguns minutos por dia, a fim de prevenir as veias varicosas (BURKET, 1973) Para Hardage e outros (GENOVESE; LOPES, 1991), as dores nas costas atormentam grande número desses profissionais em todo o mundo. Alguns estudos apontam que a região lombar é uma das mais atingidas. Isso se deve ao fato de os discos do segmento lombar serem de gravidade do corpo humano concentrar-se nessa região Knoplich (GENOVESE; LOPES, 1991), demonstra que as pesquisas ortopédicas têm levado à conclusão que a posição sentada aumenta a pressão intradiscal, o que significa que tal postura está ligada ao aumento do desajuste do disco e da coluna. O trabalho do Cirurgião-Dentista leva-o a inclinações laterais, flexões e extensões da coluna. Muitas vezes, o modo de realizar tais posições pode levar a alterações de origem postural, como as escolioses, cifoses e lombares (GENOVESE; LOPES, 1991) Medeiros estudando afecções dos membros superiores, cita a periartrite escapulo-umeral ou bursite, a hipertrofia muscular no membro mais utilizado e a contratura muscular fisiológica, como achados comuns nos Cirurgiões-Dentistas (MEDEIROS, 1976) Nogueira (1983), afirma a diferença de altura entre os ombros está presente em vários Cirurgiões0Dentistas, assim como bursite dos ombros, dos cotovelos, a inflamação das bainhas tendinosas e artrite das mãos. Dentre os determinantes das desordens musculoesqueléticas estão relacionados, entre outros, o local de trabalho, o desenho da ferramenta, o sujeito de seu trabalho (paciente), as técnicas e a organização do trabalho. Tais fatores contribuem para o desenvolvimento gradual das desordens por estresse repetitivo, incluindo o número de repetições, a postura, a vibração, o estresse mecânico e a aplicação da força. Observando-se, por exemplo, os instrumentos dentais verificam-se que há muitas características que podem aumentar ou diminuir a possibilidade de desenvolver problemas musculoesqueléticos crônicos, como: tamanho do instrumento, diâmetro do cabo,

10 configuração da superfície, forma e peso do instrumento, alinhamento da ferramenta, mobilidade do instrumento e manutenção da extremidade cortante. Os instrumentos requerem menor trabalho muscular se forem leves e apresentarem equilíbrio entre suas extremidades (MURPHY, 1997), qualquer ferramenta que seja mais pesada em uma extremidade que em outra vai requerer mais trabalho no ombro, braço e mão para superar tal equilíbrio. Características da superfície do instrumento podem gerar pressão localizada nos tecidos das mãos. Cabos lisos requerem mais força de preensão, do que aqueles com ranhuras rasas e circunferências que permitem melhor atrito e força menor de preensão durante o uso (MURPHY, 1997) Os instrumentos que pressionam tais como, os porta agulhas, devem ser selecionados considerando as dimensões da mão. As extremidades que ficam distantes dos cabos exigem maior força de preensão, portanto causar fadiga ou tensão crescente, do que aqueles mais próximos devido ao desenho do instrumento (MURPHY, 1997). O uso de recursos para melhorar a execução de procedimentos, como o espelho para a cavidade oral, é um fator observado mais comumente entre os Cirurgiões-Dentistas que manifestam baixas freqüências de sintomas musculoesqueléticas (RUNDCRANTZ; JOHNSSON; MORITZ, 1990) Estudos mostram que os dentistas estão sujeitos a vários tipos de afecções da coluna, como a espondilose e que, por isso, podem ser incluídas no grupo de trabalhadores em serviço pesado. Os trabalhadores mais recentes descrevem sintomas de dor em diferentes regiões do corpo dos Odontólogos (SANTOS FILHO; BARRETO, 1998), que coloca esses profissionais de Odontologia entre os primeiros lugares em afastamento do trabalho por incapacidade temporária ou permanente (DOORN, 1995), e respondendo por cerca de 30% das causas de abandono prematuro da profissão (FERREIRA, Resultados e Discussão Mesmo sendo de caráter bibliográfico a transcrição das desordens musculoesqueléticas faz-se necessários por trazerem coerência às propostas objetivas. Para tanto é importante evidenciar os sinais e sintomas da patologia nos cirurgiões dentista. Ou seja, a sintomatologia manifestase geralmente depois de um trabalho intensivo e repetitivo atingindo principalmente as mãos e dedos. Sendo que as queixas podem ser vagas, como também a dor difusa, adormecimento e fadiga muscular, evoluindo até alterações das funções sensitivas, motoras ou tróficas, porém são sempre limitadas à distribuição e território do nervo mediano. As empresas vêm adotando novas características com relação ao mercado de trabalho, onde competem no mercado nacional como internacional. Sendo assim os profissionais de saúde bucal buscam produtividade com menos custos e faz com que o trabalhador realize ritmos de trabalho intensos, jornadas prolongadas, ambientes inadequados, entre outros fatores isso também vem aumento por falta dos programas de terapêutico da LER/DORT o que causa as desordens musculoesqueléticas e sofrimento emocional sendo que ao mesmo tempo tem sido um fator negativo para a causalidade das lesões. Isso muitas às vezes traz como conseqüência perda de mão obra ou a incapacidade do cirurgião dentista, como pegar ou segurar objetos, escrever, atividades de higiene, atividades domésticas, dificuldade para dormir, podendo causar até depressão, Para Moreira e Carvalho (2001), o tratamento depende sempre de um diagnóstico correto, da eliminação completa dos agentes causais e de uma adequada estratégica terapêutica medicamentosa, fisioterápica e em alguns casos, até cirúrgica. Ainda no pensamento do autor, apesar da abordagem terapêutica ampla, muitos pacientes permanecem sintomáticos, particularmente aqueles com diagnósticos de depressão, que estão insatisfeitos com seu

11 trabalho, onde acreditam ter adquirido as lesões através das atividades com enorme contingente de diagnósticos LER/DORT existente no nosso país atinge proporções consideradas epidêmicas. Isso conclui que ações dos vários segmentos da sociedade trabalhista sejam responsáveis pelos fatores que vêm sustentando esse fenômeno. Considerações finais As desordens musculoesqueléticas implicam agravos freqüentemente presentes na vida do profissional Cirurgião-Dentista, e muitas vezes, elas interferem na capacidade funcional desse trabalhador de saúde. Seja em consultórios particulares, clínicas ou hospitais da rede pública ou privada, o cirurgião dentista está exposto a diversos riscos ocupacionais. Vale ressaltar que o reconhecimento dos aspectos subjetivos, os quais raramente coincidem com os aspectos objetivos da doença, não implica desconsiderar as alterações biológicas que possam estar presentes. Tais alterações devem ser tratadas com o objetivo de ampliar as margens de segurança e tolerância do indivíduo aos riscos impostos à saúde, também espera-se contribuir para a adoção de um modelo de cuidado em fisioterapia, que tenha como foco o sujeito em sua singularidade, com abertura para a escuta e o diálogo, para que o saber popular e o saber técnico possam ser decodificados e reconstruídos no encontro clínico. Então podemos dizer que pode ser considerado como LER/DORT qualquer distúrbio que esteja relacionado ao trabalho, tendo a necessidade que o profissional de Odontologia se conscientize quanto ao cuidado de seu maior patrimônio: o seu próprio corpo. Pausas para descanso entre os atendimentos, adoção de métodos preventivos, como, exercícios regulares, massagens, boa alimentação, cuidados com a postura, são algumas alternativas que podem ser adotadas a fim de prevenir e/ou minimizar os possíveis problemas musculoesqueléticos, advindos da profissão, considerada uma das mais estressantes da área da saúde. Porém, os novos Distúrbios Osteomusculares Relacionados com o Trabalho ainda é satisfatório, pois, as afecções ósseas e ocupacionais são quase exclusivas dos acidentes de trabalho e o termo também exclui os distúrbios ligamentares e as neuropatias compressivas periféricas. Mas apropriado poderia ser Distúrbios Ocupacionais Relacionados ao trabalho. Referências SANTOS FILHO, S. B; Prevalência de dor osteomuscular de membros superiores em cirurgiões dentistas do serviço público. Belo Horizonte OLIVEIRA JR, Slavutzky. A Síndrome de Burnort nos Cirurgiões dentista. Porto Alegre ASSUNÇAO, A A. Sistema Musculoesquelético e Lesões por Esforços Repetitivos (LER). Rio de Janeiro: Atheneu, CARNEIRO, C. M. OLIVEIRA, C. R. Manual prático de lesões por esforços repetitivos. Belo Horizonte: LAURELL, A C; NORIEGA, M. Processo de produção e saúde. Trabalho e desgaste operário. São Paulo GENOVESE, W. J. LOPES, A. Doenças Profissionais do Cirurgião-Dentista. São Paulo : Pancast Editorial, LAURELL, A C; NORIEGA, M. Processo de produção e saúde. Trabalho e desgaste operário. São Paulo: Hucitec, 1989 IIDA, Itiro, Ergonomia: Projeto e Produção. São Paulo: Edgard Blucher, GRANDJEAN, Etienne. Manual de Ergonomia: Adaptando o trabalho do homem. Porto Alegre: Bookman, GRANDJEAN, E. Manual de Ergonomia. Porto Alegre; Artes Médicas Sul, 1998 SANTOS, Neri dos; FIALHO, F.A.P. Manual de análise ergonômica do trabalho. Curitiba: Gênesis, MAGEE, D.J. Antebraço, punho e mão. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 4º ed, Barueri, SP: Manole, PEREIRA, C.U; MELLO, S.L; Reabilitação da mão. Medicina de Reabilitação. Rio de Janeiro: Guanabara koogan, 2007.

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