Complicações pulmonares em pacientes internados na UTI do Instituto de Neurologia de Goiânia

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1 out. nov. dez. l 2009 l A X, º 59 l I GRAÇÃ 379 Complicações pulmonares em pacientes internados na UTI do Instituto de Neurologia de Goiânia josyanne i. brito*; giulliano gardenghi** Resumo l OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi identificar quais são as complicações pulmonares mais frequentemente encontradas em pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Instituto Neurológico de Goiânia. MÉTODOS: Foram avaliados, retrospectivamente, 19 prontuários, de pacientes internados na UTI, com complicações pulmonares existentes advindas do tempo de internação na UTI, no período pré-determinado para coleta de dados de outubro a dezembro de RESULTADOS: A taxa de infecção hospitalar gerada pela pneumonia foi de 47,36%, de 31,57% a gerada pela IRpA, de 15,78% a gerada pelo broncoespasmo e de 5,26% a gerada pela Sara, EP, embolia pulmonar, pneumotórax, derrame pleural e apneia súbita, cada uma. CONCLUSÃO: A UTI é um ambiente muito susceptível a infecções hospitalares, gerando um desfecho desfavorável a pacientes que se encontram em estado crítico. Diversas podem ser as complicações pulmonares, e muitas delas, devido à gravidade, podem levar a óbito o paciente internado na UTI por período prolongado. Palavras-chave l Complicações pulmonares. Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Pneumonia Title l Pulmonary complications in ICU patients in the Neurological Institute of Goiânia Abstract l The aim of this study was to identify which are the most frequently encountered pulmonary complications in patients admitted to the Intensive Care Unit (ICU) at the Neurological Institute of Goiânia. METHODS: We retrospectively reviewed 19 charts of ICU patients with pulmonary complications resulting from the existing length of stay in ICU, the predetermined period for data collection from October to December RESULTS: The rate of nosocomial infection caused by the pneumonia was 47.36%, 31.57% of that generated by ARF, 15.78% of that generated by bronchospasm and 5.26% of that generated by Sarah, EP embolism lung, pneumothorax, pleural effusion, and sudden apnea each. CONCLUSION: The ICU is an environment highly susceptible to hospital infections, generating an unfavorable outcome in patients who are in critical condition. Several can be pulmonary complications, and many of them due to gravity, can lead to death the patient in the ICU for prolonged periods. Keywords l Pulmonary complications. Intensive care unit (ICU). Pneumonia 1. introdução A unidade de terapia intensiva (UTI) é um ambiente com os mais diversos recursos tecnológicos e equipe em permanente atenção, que desempenha, atualmente, um papel decisivo na sobrevida de pacientes em estado grave (Pereira Júnior et al., 1999; Silva, 2007). Na UTI os pacientes estão susceptíveis a sua própria microbiota, à do ambiente hospitalar, e Data de recebimento: 12/08/2008. Data de aceitação: 22/08/2008. * Discente do curso de Especialização em Fisioterapia Hospitalar do Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada, Goiânia (GO). ** Fisioterapeuta, doutor em Ciências (área de concentração: Cardiologia) pela FM-USP, líder do Núcleo de Pesquisa em Fisioterapia da USJT, professor de Fisioterapia Cardiorrespiratória da USJT. prof.giulliano@usjt.br. ainda expostos a inúmeros procedimentos e medicações, especialmente antimicrobianos, o que é importante fator implicado no desfecho desfavorável dos pacientes críticos. Quadros infecciosos em UTI, quando causados por micro-organismos resistentes, representam um sério risco de vida, principalmente pela reduzida taxa de resposta terapêutica, podendo estar associados com maior tempo de internação, e gerar maiores morbidade e mortalidade, além do alto custo (Lisboa et al., 2007; Carneiro et al., 2008). Os avanços da tecnologia relacionados aos procedimentos invasivos para o diagnóstico, o tratamento e o aparecimento de micro-organismos multirresistentes aos antimicrobianos tornaram as infecções hospitalares um problema de saúde pública. No Brasil, aproximadamente 5% a 15% dos pacientes hospitalizados e 25% a 35% dos

2 380 I GRAÇÃ brito & gardenghi l UTI pacientes admitidos em unidades de terapia intensiva adquirem infecção hospitalar, sendo ela a quarta causa de mortalidade. Apesar de o número de leitos de UTI representar, geralmente, cerca de 5% a 10% dos leitos de um hospital, estima-se que nesse setor ocorram aproximadamente 25% de todas as infecções hospitalares (Leiser, 2007). Os pacientes com complicações pulmonares têm seu tempo de permanência prolongado na unidade hospitalar, e geralmente o sofrimento do paciente e o surgimento da estenose aumentam o potencial do índice de mortalidade (Neto et al., 2008). Os índices de infecção hospitalar nas UTIs tendem a ser maiores do que aqueles encontrados nos demais setores do hospital, devido à gravidade das doenças de base, aos procedimentos invasivos utilizados ao longo do tempo de internação e ao comprometimento imunológico, que tornam os pacientes mais susceptíveis à aquisição de infecções. Pneumonias hospitalares ocasionadas por bactérias multirresistentes em pacientes sob ventilação mecânica, infecções do trato urinário, infecções de sítio cirúrgico e de tecidos moles têm sido as mais frequentemente diagnosticadas em UTIs (Leiser, 2007). A pneumonia hospitalar é uma das complicações pulmonares mais comuns na UTI, e é caracterizada pela infecção do parênquima pulmonar, que ocorre após 48 horas de internação, enquanto a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) constitui um subgrupo de pneumonia hospitalar, que se desenvolve depois de 48 horas de ventilação mecânica (Pinheiro et al., 2004; Garcia et al., 2007). Em pacientes que estão sob ventilação mecânica, a incidência de pneumonia varia de 25% a 75%, ou de um a 20 casos por cada dias de ventilação mecânica. Estima-se que o risco de pneumonia entre os pacientes em ventilação mecânica é de 1% a 3% ao dia (Pinheiro, 2004). 2. materiais e métodos Por meio de uma análise documental retrospectiva de prontuários, foram coletados dados de 99 prontuários, mas somente 19 desses prontuários foram analisados, pois estes pacientes tiveram admissão na UTI e complicações pulmonares. A coleta de dados foi realizada em um período prédeterminado, de outubro a dezembro de 2008, no Instituto Neurológico de Goiânia. Foi um estudo observacional do tipo quantitativo, avaliado por meio de um questionário contendo dados de identificação do paciente, diagnóstico de admissão e complicações pulmonares associadas ao tempo de internação na UTI. Para análise dos dados foram utilizados procedimentos de estatística descritiva, com auxílio do software Microsoft Excel. Dos 99 prontuários pesquisados, verificou-se que 19 (19,19%) prontuários relatavam complicações pulmonares que os pacientes desenvolveram durante o período de internação na UTI, e observou-se que 94,74% desses pacientes tinham mais de 48 horas de internação. O critério de inclusão na pesquisa, referido em dados obtidos em prontuários, foi os pacientes terem sido admitidos na UTI com alguma complicação pulmonar associada à internação na UTI. E os critérios de exclusão foram: não constar nos prontuários terem os pacientes sido internados na UTI, os prontuários estarem incompletos e os prontuários serem de difícil compreensão devido a letras ilegíveis. A pesquisa do referencial teórico foi embasada em revistas eletrônicas acessadas por intermédio da Bireme, além de artigos impressos da biblioteca da PUC de Goiás. 3. resultados Verificou-se neste estudo que houve diferentes diagnósticos clínicos, de idades e sexos variados. Dos 19,19% dos pacientes (19), 94,74% (18) tinham mais de 48 horas de internação na UTI. E 57,89% dos pacientes (11) ficaram sob auxílio do suporte ventilatório/ventilação mecânica (Tabela 1). Dos 19,19% (19) dos prontuários de pacientes com complicações pulmonares submetidos a internação na UTI, que representa a amostra total, 21,05% (4) apresentaram mais de uma complicação pulmonar (Tabela 2). As complicações pulmonares existentes relatadas nos prontuários foram a pneumonia,

3 out. nov. dez. l 2009 l A X, º 59 l I GRAÇÃ 381 Tabela 1. Identificação dos dados colhidos nos prontuários dos pacientes internados na UTI N de pacientes Idade Sexo Diagnóstico clínico Tempo na UTI Tempo de VM Complicações pulmonares 1 43 F Hidrocefalia compensada IRpA e Sara 1 87 M TCE 9 9 PNM 1 90 F Rebaixamento do nível de consciência 4 1 IRpA 1 56 M Adenocarcinoma metastásico 2 1 Embolia pulmonar 1 77 F AVCI, hidrocefalia e TU hipófise 9 1 PNM 1 87 M IRpA 9 5 PNM 1 86 F Hidrocefalia, aneurisma e PO de DVP 21 2 Pneumotórax 1 77 F Síndrome atáxica 7 0 Broncoespasmo Rebaixamento do nível de Derrame pleural e 1 81 F 4 0 consciência PNM ELA, coliecistite e PO de 1 60 M IRpA colecistectomia 1 63 F AVCI, trombose de carótidas PNM 1 64 M PO de revascularização do miocárdio 8 5 Broncoespasmo 1 62 M PO de nefrectomia 1 1 Apneia súbita 1 73 M IRpA e ITU PNM 1 71 F AVCI 15 0 IRpA IRpA e edema agudo 1 67 M PO de troca de valva cardíaca 5 5 de pulmão PNM, IRpA e 1 64 M PO de ressecção tumoral broncoespasmo 1 61 F PO de aneurisma de ACM E 9 9 PNM 1 57 M Aneurisma e hematoma subaracnoide 12 6 PNM TOTAL 19 Legenda: IRpA - Insuficiência respiratória aguda; Sara Síndrome da angústia respiratória aguda; PNM Pneumonia; TCE Traumatismo cranioencefálico; AVCi Acidente vascular cerebral isquêmico; TU Tumor; PO Pós-operatório; DVP Derivação ventricular peritoneal; ELA Esclerose lateral amiotrófica; ITU Infecção do trato urinário; ACM Artéria cerebral média. representando 47,36% do casos, a insuficiência respiratória aguda (IRpA), representando 31,57%, o broncoespasmo, representando 15,78%, e 5,26% apresentaram Sara, edema agudo de pulmão, embolia pulmonar, pneumotórax, derrame pleural e apneia súbita (Tabela 3). A pneumonia foi a complicação pulmonar mais incidente, representando 47,36% dos pacientes (9). Nessa amostra pesquisada, 22,22% dos pacientes (2) adquiriram a pneumonia hospitalar, pois não estavam com auxílio do suporte ventilatório, e 77,78% dos pacientes (7) adquiriram a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), como representado na Figura DISCUSSÃO As UTIs são destinadas ao atendimento de pacientes graves com complicações de doenças préexistentes, pós-operatórios e politraumas. Tais unidades são hoje os locais com maiores números de ocorrências de infecções hospitalares, por reunirem condições mais favoráveis predisponentes e por aumentarem, significativamente, o tempo de hospitalização. Aproximadamente 10% dos pacientes admitidos em UTIs adquirem infecções após três dias de admissão e 70% dessas infecções envolvem micro-organismos que são resistentes a pelo menos um antibiótico (Rodrigues, 2007).

4 382 I GRAÇÃ brito & gardenghi l UTI Tabela 2. Quantidade de complicações pulmonares por paciente N de pacientes N de complicações 1 2 IRpA e Sara 1 1 IRpA Complicações pulmonares 1 1 Edema pulmonar 1 1 Pneumotórax 1 1 Broncoespasmo 1 2 Derrame pleural e PNM 1 1 IRpA 1 1 Broncoespasmo 1 1 Apneia súbita 1 1 IRpA 1 2 IRpA e edema agudo de pulmão 1 2 PNM, IRpA e broncoespasmo TOTAL 19 Legenda: IRpA Insuficiência respiratória aguda; Sara Síndrome da angústia respiratória aguda; PNM Pneumonia. As anormalidades neuromusculares da doença crítica (lesões do nervo periférico, do músculo ou da junção neuromuscular) são comumente encontradas nos pacientes internados em UTIs. Cerca de 50% dos pacientes sob ventilação mecânica por período superior a 7 dias desenvolvem anormalidades eletrofisiológicas, com incidência média de 25% de fraqueza muscular. Como consequência destas desordens neuromusculares adquiridas em UTIs, contam-se a dificuldade do desmame ventilatório, o elevado custo hospitalar e o aumento da mortalidade (Alves et al., 2007). Geralmente as principais complicações pulmonares são encontradas em pós-operatórios. Tais como atelectasia, infecção traqueobrônquica, pneumonia, insuficiência respiratória aguda, ventilação mecânica e/ou intubação orotraqueal prolongadas e broncoespasmo (Filardo et al., 2002). De acordo com Garcia (2007), a pneumonia associada à VM (PAV) é a infecção hospitalar adquirida em UTI mais comum e mais grave, sendo considerada a principal causa de morte, variando de 20% a 70%. O risco de adquiri-la é de 3 a 10 vezes maior em pacientes sob ventilação mecânica invasiva (Leiser, 2007). A presença de pneumonia foi a principal complicação pulmonar encontrada neste estudo, representando 9 pacientes (47,36%). Desta amostra, 7 pacientes (77,78%) tiveram pneumonia por PAV, e 2 pacientes (22,22%), por pneumonia hospitalar isolada. Antoniazzi (1998) descreveu uma pesquisa em que foi analisada uma série de duzentos e setenta e dois (272) pacientes, submetidos à ventilação mecânica e identificados doze (12) pacientes que evoluíram, agudamente, com síndrome da angústia respiratória aguda (Sara). No presente estudo só foi identificado um paciente (5,26%) com Sara em toda a amostra, representando um pequeno percentual. Apesar de ser uma intervenção importante no paciente com insuficiência respiratória aguda (IRpA), a ventilação mecânica pode induzir várias complicações, que podem aumentar a morbidade e mortalidade de um paciente grave (Oliveira et al., 2006). A IRpA é uma disfunção respiratória causada por alterações na oxigenação ou na eliminação de CO 2, que não satisfazem as demandas metabólicas do organismo em termos de trocas gasosas. Podendo ocorrer tanto por causas pulmonares quanto por causas não pulmonares: Sara, pneumonias, atelectasias, edema pulmonar, embolia pulmonar, quase afogamento, DPOC em exacerbação, asma grave, pneumotórax, alterações do SNC (infecção, drogas depressoras, e outras), alterações neuromusculares periféricas, disfunção da parede torácica e pleura, e obstrução das vias aéreas superiores (Pádua et al., 2003; Kajita et al., 2003). No presente estudo foi possível observar que 50% (3) dos pacientes com IRpA apresentaram insuficiência respiratória associada com outras

5 out. nov. dez. l 2009 l A X, º 59 l I GRAÇÃ 383 Tabela 3. Tipos de complicações pulmonares em número de ocorrências e porcentagem de complicações Tipos de complicações pulmonares Nº de ocorrência de complicações % de complicações Pneumonia 9 47,36% Insuficiência respiratória aguda 6 31,57% Broncoespasmo 3 15,78% Síndrome da angústia respiratória aguda Edema agudo de pulmão 1 5,26% 1 5,26% Embolia pulmonar 1 5,26% Pneumotórax 1 5,26% Derrame pleural 1 5,26% Apneia súbita 1 5,26% doenças, tais como Sara, pneumonia e edema agudo de pulmão, sendo classificada como IRpA do tipo pulmonar. E os 50% restantes (3) apresentaram IRpA isolada, sem nenhuma outra complicação, classificada como IRpA do tipo não pulmonar, estando tais dados em concordância com o observado pelos autores citados anteriormente. Outra complicação pulmonar também encontrada em pacientes internados na UTI deste estudo foi o derrame pleural, representando 5,26% (1) da amostra. Salientamos que o derrame pleural estava associado à pneumonia. O derrame pleural é caracterizado pelo acúmulo anormal de líquido no espaço pleural. Este acúmulo de líquido é uma complicação frequente de pneumonia. Estima-se que em torno de 5% a 10% das pneumonias evoluam com derrame pleural. Em geral, todas as pneumonias, até mesmo as transmitidas por vírus, podem apresentar como complicação o derrame pleural, especialmente aquelas de maior gravidade (Pontes et al., 2006). O edema pulmonar não cardiogênico esteve presente em apenas 1 paciente, representando 5,26% da amostra. De acordo com Pinge e colaboradores (2008), o edema pulmonar ocorre em duas situações clínicas: durante a falência ventricular esquerda, que compromete o retorno venoso da circulação pulmonar (edema pulmonar cardiogênico ou hemodinâmico), e durante a alteração de permeabilidade da membrana endotelial do capilar pulmonar, levando a um aumento do fluxo de proteínas do capilar para o espaço intersticial (edema pulmonar não cardiogênico). Essa alteração da permeabilidade pode ser causada por várias condições, como infecção pulmonar difusa, inalação de substâncias irritantes, sepse, entre outras. Geralmente alguns procedimentos podem levar a um pneumotórax, como, por exemplo, os cateteres venosos totalmente implantáveis (CVTIs), o que foi citado no estudo de Miranda e colaboradores (2008). Isto confirma ainda que os CVTIs estão associados a complicações como infecção, hematoma, pneumotórax, obstrução do cateter, trombose venosa profunda, além de fratura com possível migração do cateter. Portanto, o pneumotórax iatrogênico é secundário a algum procedimento invasivo, de uma simples toracocentese até biópsias transtorácicas. O pneumotórax por barotrauma surge em decorrência da pressão positiva a que os pulmões estão sendo submetidos. No trauma, penetrante ou fechado, o pneumotórax é secundário mais comumente a fraturas de costela (Filho, 2006). Neste estudo somente 1 paciente (5,26%) apresentou pneumotórax como complicação da UTI, e não foi possível identificar se a causa foi algum procedimento invasivo por cateter. Figura 1. Porcentagem de pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV) e pneumonia hospitalar

6 384 I GRAÇÃ brito & gardenghi l UTI Além de todas as complicações já citadas, foram encontradas ainda neste estudo embolia pulmonar (5,26%), broncoespasmo (15,78%) e apneia súbita (5,26%). A embolia pulmonar (EP) é cada vez mais frequente, com doentes graves submetidos a períodos prolongados de repouso no leito e a procedimentos invasivos. A EP ocorre como consequência de um trombo, formado no sistema venoso profundo, obstruindo a artéria pulmonar ou um de seus ramos. No Ocidente, sua incidência na população geral é estimada em 5/ pacientes, com mortalidade quatro vezes maior quando o tratamento não é instituído. Geralmente o broncoespasmo após a intubação traqueal ou estimulação mecânica das vias aéreas é a principal complicação no peri e no pós-operatório do paciente asmático, seguindo-se a hipoxemia e a possível hipercapnia, a tosse ineficaz e atelectasias, e infecção respiratória (Filho, 2005). Em nossa amostra, composta por 19 pacientes, ressalta-se o fato de que, em todos os prontuários analisados, o desfecho dos pacientes foi o óbito, mostrando aqui uma alta letalidade, que pode estar relacionada com as complicações pulmonares presentes nessa população. 5. conclusão Ao concluir este estudo, tendo base seu objetivo principal, constatou-se que o tempo de internação na UTI e o tempo de ventilação mecânica podem gerar diversas alterações no sistema pulmonar, comprometendo assim sua fisiologia normal. Mesmo com os grandes recursos utilizados para minimizar os efeitos deletérios das infecções hospitalares, a UTI ainda é uma grande precursora de infecções hospitalares. Os estudos nessa área devem ser intensificados, com amostras maiores e diferentes metodologias, visando a identificar quais são as complicações pulmonares que o paciente pode vir a ter na UTI por tempo prolongado, objetivando assim futuramente evitá-los ou minimizá-los. Altas taxas de mortalidade foram observadas nos pacientes acometidos por complicações pulmonares, na amostra estudada. Referências bibliográficas ALVES, G. S. et al. Disfunção dos músculos respiratórios de pacientes críticos sob ventilação mecânica por insuficiência respiratória aguda: revisão de literatura. Fisio. e pesqui., 14 (2), 2007, p ANTONIAZZI, P. et al. Síndrome da angústia respiratória aguda (SARA). Med. de Ribeirão Preto, 31, 1998, p CARNEIRO, M. et al. Pneumonia associada à ventilação mecânica por Acinetobacter baumannii resistente a carbapenem. Rev. Panam. de Infecto., 10 (2), 2008, p FILARDO, F. A. et al. Validade de um índice prognóstico para ocorrência de complicações pulmonares no pósoperatório de cirurgia abdominal alta. Rev. da Assoc. Med. Bras., 48 (3), 2002, p FILHO, L. O. A. et al. Pneumotórax. Jorn. Bras. de Pneumo., 32 (4), 2006, p FILHO, P. A. T. Asma brônquica. Asma Brônquica/ Anestesia, Cirurgia e Asma, 2005, p GARCIA, J. C. P. et al. Impacto da implantação de um guia terapêutico para o tratamento de pneumonia nosocomial adquirida na unidade de terapia intensiva em hospital universitário. Jorn. Bras. de Pneumo., 33 (2), 2007, p KAJITA, K. et al. Repercussões da desnutrição em pacientes com insuficiência respiratória submetidos ao tratamento fisioterapêutico em unidades de terapia intensiva. Estudos Goiânia, 30 (2), 2003, p LEISER, J. J. et al. Infecções hospitalares em um centro de terapia intensiva de um hospital de ensino no Norte do Paraná. Ciênc. do Cuida. e Saúd., 6 (2), 2007, p LISBOA, T. et al. Prevalência de infecção nosocomial em unidades de terapia intensiva do Rio Grande do Sul. Rev. Bras. de Terap. Intens., 19 (4), 2007, p MIRANDA, R. B. et al. Perviedade e complicações no seguimento de cateteres venosos totalmente implantáveis para quimioterapia. Jorn. Vascu. Bras., 7 (4), 2008, p NETO, A. A. et al. Fatores de risco para complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia de megaesôfago: uma visão fisioterapêutica. Rev. da Ciênc. Med., 17 (3-6), 2008, p OLIVEIRA, L. R. C. et al. Padronização do desmame da ventilação mecânica em unidade de terapia intensiva: resultados após um ano. Rev. Bras. de Terap. Intens., 18 (2), 2006, p PÁDUA, A. I. et al. Insuficiência respiratória. Med. Ribeirão Preto, 2003, p PEREIRA, G. A. J. et al. O papel da unidade de terapia intensiva no manejo do trauma. Med. Ribeirão Preto, 32, 1999, p

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