GISELE RODRIGUES DE ALCANTARA AS DISFUNÇÕES DA ATM RELACIONADA À CERVICALGIA

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1 GISELE RODRIGUES DE ALCANTARA AS DISFUNÇÕES DA ATM RELACIONADA À CERVICALGIA RIO DE JANEIRO 2008

2 GISELE RODRIGUES DE ALCANTARA AS DISFUNÇÕES DA ATM RELACIONADA À CERVICALGIA Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Orientador: Prof. Nelson Marques. RIO DE JANEIRO 2008

3 GISELE RODRIGUES DE ALCANTARA Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Aprovada em: / /2008. Banca Examinadora: Profº. Orientador Ms. Nelson Marques Ribeiro Júnior Professor da Faculdade de Fisioterapia da UVA. Presidente da Banca Examinadora. Prof a. Ms. Ione Moésia de Lima Professor da Faculdade de Fisioterapia da UVA. Membro da Banca Examinadora. Prof.º Esp. Otto Luíz Brun Almeida. Professor da Faculdade de Fisioterapia da UVA. Membro da Banca Examinadora. Grau:.

4 Aos meus queridos pais pelo infinito amor e dedicação constante para nossa formação moral e profissional

5 AGRADECIMENTOS Deus, meu grande amigo, por ter caminhado ao meu lado todos os momentos durante esses anos de faculdade e por ter me carregado nos braços quando não suportei prosseguir sozinha! A Nossa Senhora, Mãe de Deus, por me cuidar com tão grande carinho, e por sua presença materna em minha vida! Ao meu pai, João, por abrir mão dos seus planos por causa dos meus. Obrigada pelo seu testemunho de vida, e por me ensinar à regra do bom viver e que é necessário dar suor e lágrimas para que um sonho se torne realidade! Obrigada por acreditar em mim. À pessoa de maior importância que Deus colocou em minha vida, à minha mãe Lúcia. Nenhuma palavra seria suficiente para expressar tudo que aprendi com ela. Obrigada por sonhar comigo, por lutar dia e noite para que meu futuro seja melhor, por cuidar de mim, por me dar carinho e amor! Às minhas irmãs, Michelle e Cátia, que foram um presente de Deus na minha vida! Que mesmo com as brigas, discursões, alegrias e amizade, essa é a nossa forma louca de sermos unidas. Ao meu Namorado Fabrício, que sempre preocupado se eu conseguiria terminar a monografia; por me agüentar e quando estava estressada. Pelo amor e carinho a mim dedicado, que sempre com paciência e compreensão me incentivou nesta etapa da minha vida. A todos aqueles que fizeram parte dessa história, mesmo que tentasse não conseguiria agradecer a todos. Desejo que Deus lhes conceda a mesma alegria que sinto por vocês existirem!

6 A vida só pode ser compreendida olhando-se para trás, mas só pode ser vivida se olhada para frente. (Sorem Kierkergaard)

7 RESUMO Neste trabalho teórico, serão mostrados os componentes anatômicos e fisiológicos da articulação temporomandibular (ATM), a terminologia e classificação das disfunções temporomandibulares, seus principais sinais e sintomas, as bases etiológicas e os tratamentos envolvidos nesta patologia. A coluna cervical é um dos segmentos mais móveis da coluna vertebral. É submetida a um grande número de agressões e pressões como o peso da cabeça, trabalho dos membros superiores, posturas de trabalho/atividades de vida diária, além de aspectos emocionais, como o estresse. Sofre, também, influência do sistema estomatognático e dos ossos do crânio sendo por isso, uma região que merece atenção de uma equipe multidisciplinar. Nem somente o fisioterapeuta pode tratar a coluna cervical sem correlacionar com a articulação temporo-mandibular, assim como o dentista deve, também, saber que uma alteração nesta região pode levar a alterações não somente da cervical, mas na postura globalmente. Levando-se esses e outros aspectos em consideração é que este texto traz a importância da estreita relação entre a coluna cervical e a articulação temporomandibular. Uma reflexão para que todos os profissionais envolvidos na área da saúde possam fazer e entender então, que a atuação de uma equipe multidisciplinar no tratamento de nossos pacientes é indispensável. Atualmente parece ser consenso que fatores estruturais, funcionais e psicológicos estejam reunidos, caracterizando multifatoriedade à origem dessa disfunção. O tratamento de casos de disfunção da ATM exige um conhecimento profundo da etiologia do problema, pois alguns recursos multidisciplinares são necessários. Palavra- Chave: Coluna cervical, ATM, Disfunção

8 ABSTRACT In this theoretical research, it will be showed the anatomical and physiological components of temporomandibular joint, the terminology and classification of temporomandibular joint dysfunctions, theirs main signs and symptons, the aetiologics basis and the treatments involved in this pathology. The cervical column is one of the segments most mobile of the vertebral column. It is submitted to a great number of aggressions and pressures as the weight of the head, work of the superior members, work postures, beyond emotional aspects, like stress. It suffers, also, influence of the stomatognatic system and the bones of the skull being therefore, a region that deserves attention of a multidiscipline team. Nor the physiotherapist only can treat the cervical column without correlating with the temporo-mandibular joint, as well as the dentist must, also, know that an alteration in this region can not only take the alterations of the cervical one, but in the posture globally. Taking these and other aspects in consideration are that this text brings the importance of the narrow relation between the cervical column and the temporo-mandibular joint. A reflection so that all the involved professionals in the area of the health can make and understand then, that the performance of a multidiscipline team in the treatment of our patients is indispensable. At this moment concepts be consensus that structurals, functionals and psychologicals factors is reunited, caracterizing multifactorial to the origen of this dysfunction. The treatment of temporomandibular joint dysfunction' cases claims an intense knowledge of the problems' aetiology because some multidisciplines resourses are necessary. Key-words: cervical column, components of temporomandibular, dysfunctions, physiotherapist

9 DTM Disfunções Temporo Mandibular ATM Articulação Temporo mandibular SIGLAS

10 SUMÁRIO INTRODUÇÃO OBJETIVOS JUSTIFICATIVAS CAPÍTULO I ANATOMIA DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR Estrutura Óssea Mandíbula Côndilo Mandibular Bordo Maxilar Fossa Glenóide Estrutura Articular Cápsula Articular Disco Articular Ligamento Articular Ligamentos Colaterais (Discais) Ligamento Capsular Ligamento Temporomandibular Ligamento Esfenomandibular Ligamento Estilomandibular Estrutura Muscular Músculo Pterigóide (Externo) Músculo Pterigóide (Interno) Músculo Masseter Músculo Temporal Músculo Acessório da Mastigação...25 CAPÍTULO II BIOMECÂNICA DA ATM E COLUNA CERVICAL Abertura da Boca Fechamento da Boca Estabilidade Muscular Crânio - Cervical Hábitos Parafusionais CAPÍTULO III FISIOLOGIA DA DOR Diagnóstico das Condições Clínicas CAPÍTULO IV TRATAMENTO FISIOTERÁPICO Relaxamento Ultra-Son Termoterapia Laser de Baixa Potência Estimulação Elétrica Nervosa Transcultânea (TENS) Massoterapia Cinesioterapia Exercícios de Contração Isométrica Exercício de Contração Isotônica... 43

11 4.8 Mecanoterapia Acupuntura CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 46

12 12 INTRODUÇÃO Entre muitas outras denominações encontradas na literatura para um mesmo conjunto de manifestações clínicas, compreendem um grupo de entidades de difícil definição teórica. Descreveram as Disfunções Temporo Mandibular (DTM) como um termo coletivo, agrupando um número de problemas clínicos distintos que podem incluir mialgia, dessaranjos internos, problemas artríticos, distúrbios, amplitude de movimentos anormais e desordens de crescimento e desenvolvimento. Acrescentam que são múltiplas as etiologias para dor e disfunção craniofacial e que aquelas doenças orgânicas e desordens de estruturas extra ou intracraniana que não sejam diretamente associadas ao sistema estomatognático não são classificadas especificamente como DTM. Siqueira e Teixeira (1998) definem DTM como um grupo de condições dolorosas que se caracterizam por não apresentar obrigatoriamente patologias sintomáticas, mas sim alterações funcionais do sistema mastigatório. Acrescentam ainda uma dupla classificação básica das mesmas, em musculares e articulares. Por sua vez, MOLINA e BIELENCKI (p , 1998), em uma definição genérica, afirmam que DTM é uma denominação geral para um grande número de distúrbios funcionais que acomete as estruturas mastigatórias e a região da cabeça e pescoço. A definição teórica de DTM, então, varia de autor para autor, segundo a amplitude na qual este se apóia para avaliá-la, estabelecer a etiologia, a abrangência de manifestações clínicas e sua terapêutica. O papel exato de tais agentes etiológicos na fisiopatologia das DTM varia muito para cada indivíduo e, por isso, freqüentemente se torna difícil sua comprovação científica por amostragem, pois há uma grande porcentagem de indivíduos assintomáticos que se apresentam clinicamente com um ou mais fatores aceitos como potencialmente desencadeantes ou perpetuantes (TAKENOSHITA ET AL., 1991; PULLINGER ET AL., 1993; REHER E HARRIS, 1998). Tais aspectos vêm dar margem a constantes conjecturas as quais, no geral, levam à persistência do desconhecimento do real peso de cada fator no surgimento e posterior decurso da doença. No entanto, aparentemente as DTM nada mais representariam que sinais e sintomas específicos (apesar de apresentarem grande variação de manifestações clínicas entre pessoas), gerados a partir de uma infinidade de possíveis fatores etiológicos.

13 13 Assim, para cada indivíduo, um tipo de agente etiológico possivelmente seria preponderante sobre outros, podendo, contudo gerar uma sintomatologia muito semelhante. Portanto, em se tratando de amostragem para efeito de pesquisa científica, a análise de um único fator etiológico hipotético, muito embora importante para identificação de padrões clínicos, sempre mostrará dados parciais. Os músculos se organizam em cadeias musculares e, após avaliação correta e completa, é possível tratar as causas e conseqüências. O movimento de um determinado segmento corporal pode interferir diretamente no posicionamento de outro segmento. Quando essa relação de cabeça e pescoço é constante, a linha de visão assume uma direção para baixo, a coluna cervical e a ATM ficam comprometidas, uma vez que o paciente, ao tentar fazer ajustes visuais, hiper estende a cabeça. Esta hiper-extensão de cabeça leva a uma compressão da região suboccipital, gerando fadiga, dor na musculatura regional. Os músculos infra-hióideos, supra-hióideos e suboccipitais são também afetados, aumentando os sintomas de dor e disfunção na região do pescoço. Esses achados levaram alguns clínicos a sugerir a correção da protusão de cabeça, a fim de melhorar a sintomatologia das DTM. Apesar de exaustivas explicações fisiopatológicas teóricas existem poucos trabalhos clínicos que conseguiram relacionar cientificamente à postura anterior da cabeça ou desvios de postura corporal a sintomatologia das DTM.

14 14 OBJETIVOS Geral: Relacionar os fatores que contribuem para a complexidade das doenças temporomandibulares onde suas relações com a dentição e a mastigação e os efeitos sintomáticos em outras áreas que dão conta da dor referida na articulação e as dificuldades de se usar os procedimentos diagnósticos tradicionais para a patologia temporomandibular. Específicos: Analisar os diversos sinais e sintomas e sua etiologia são tão variados quanto sua sintomatologia; Verificar os sintomas que mais causam desconfortos aos pacientes é a dor; Identificar as doenças comuns e anormalidades do desenvolvimento, cervicalgia; Proporcionar ao paciente os tipos de tratamento adequados a cada necessidade desta articulação.

15 15 JUSTIFICATIVA Trabalho realizado com o intuito de divulgar a importância do tratamento fisioterapêutico como uma terapia de suporte para melhora da qualidade de vida do paciente. Apresenta-se uma breve revisão bibliográfica com as possíveis técnicas que podem ser utilizadas como forma de tratamento. É considerado como conseqüência de uma incoordenação neuromotora dos músculos da mastigação e pode se manifestar através de alguns hábitos ou movimentos viciosos, como repetidas oclusões em forma de tique nervoso, através da abertura da boca, mastigação ou fala, ou ainda, o hábito de estalar a articulação temporomandibular. É uma patologia que está cada vez mais presente no dia-a-dia, atingindo adultos, adolescentes e crianças; com prevalência em ambos os sexos. Devido as várias controvérsias em relação à articulação temporomandibular, muitos profissionais ficam sem saber como diagnosticar e tratar, acarretando insegurança na escolha do melhor tratamento. Por isso o seu tratamento envolve profissionais da área odontológica, fisioterapêutica, fonoaudiológica e psicológica. A fisioterapia desenvolve um papel de grande importância na intervenção de algumas causas e no alívio dos sintomas da Coluna Cervical, através de uma avaliação meticulosa do paciente, englobando todos os elementos da história clínica, exames físicos e complementares. Os métodos de tratamento visam restabelecer a função normal do aparelho mastigatório e do comportamento postural do paciente.

16 16 CAPITULO I ANATOMIA DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR A Articulação Temporomandibular (daqui por diante será referida pela sigla ATM) é considerada uma das mais complexas do corpo humano e constitui a ligação móvel entre a mandíbula e o osso temporal (MACIEL, 1998; OKESON, 2000; STEENKS e WIJER, 1996). Em conjunto com o sistema esquelético, muscular, vascular, nervoso e dentário, compõe o complexo morfofuncional denominado aparelho mastigador ou estamatognático (BARROS e RODE, 1995; STEENKS e WIJER, 1996). Estruturalmente a ATM é classificada como uma diartrose biaxial, condicionada a uma interdependência devido ao funcionamento simultâneo dos dois côndilos mandibulares. Podem ser classificados como uma única articulação (PAIVA, 2002; MOLINA, 1995; BARROS e RODE, 1995). Conseqüentemente, qualquer alteração mecânica de um afeta o outro (MACIEL,1998). Tratando-se de uma articulação sinovial permite amplos movimentos da mandíbula em torno do osso temporal (MADEIRA, 1998). 1.1 Estrutura Óssea As ATMs são formadas pelos côndilos convexos da mandíbula, a fossa glenóide côncava (fossa mandibular) e a eminência articular convexa do osso temporal. No adulto, os côndilos mandibulares são cerca de duas vezes mais largos no plano frontal, que no plano sagital, proporcionando uma grande área articular, constituídas de osso esponjoso recoberto por osso compacto. As superfícies ósseas da articulação são cobertas por cartilagem fibrosa separadas por um disco articular fibrocatilaginoso interposto entre os dois componentes ósseos, que forma um espaço articular superior e um inferior. (MONGINI, 1998; OKESON, 2000; MOLINA, 1995). Posteriormente, o disco está fixado a tecido conjuntivo espesso chamado zonas bilaminares, as quais são separadas por um tecido esponjoso com um extenso suprimento neural e vascular que normalmente não é sujeito a grandes forças articulares. O disco articular é fixado medial e lateralmente nos lados dos côndilos e anteriormente na cápsula articular e em algumas fibras do músculo pterigóideo lateral. Estas fixações fazem o disco mover-se para frente com o côndilo, quando a boca é aberta (MOLINA, 1995).

17 17 A articulação é rodeada por uma cápsula que é reforçada lateralmente pelo ligamento temporomandibular localizado desde a eminência articular até o arco zigomático e, posteriormente, até o colo da mandíbula. A cápsula e seus ligamentos limitam os movimentos da mandíbula, particularmente depressão e retrusão. A protusão da mandíbula é limitada pelo ligamento estilomandibular (SMITH, 1996). A morfologia das superfícies articulares varia consideravelmente à medida que se inicia a função mastigatória na criança e sofre influência das arcadas dentárias, adquirindo seu estado definitivo na idade de 5 a 8 anos (STEENKS E WIJER, 1996). Estrutura óssea da face (Fonte: GRAAFF, 1982) Mandíbula A mandíbula é o maior e mais forte osso da face, sendo um corpo em forma de ferradura com as duas projeções principais contínuas em cada um dos lados com o ramo mandibular. Esse grosso corpo possui margem inferior arredondada e um processo alveolar na margem superior. O ramo é uma fina lâmina quadrilátera estendendo-se, posteriormente, do sulco para a artéria facial (sulco antegonial) ao ângulo mandibular. Os dois processos ascendentes são o processo coronóide anterior (para as inserções musculares) e o processo condilar posterior que se articula com a fossa glenóide do crânio. A mandíbula sustenta os

18 18 dentes inferiores e forma a parte inferior do esqueleto facial. Não tem nenhuma inserção óssea com o crânio Côndilo Mandibular Côndilo é a porção da mandíbula que se articula com o crânio, em torno da qual ocorrem os movimentos. A vista anterior do côndilo tem uma projeção médio lateral, chamada pólo. O pólo medial é geralmente mais saliente do que o lateral.visto de cima, uma linha traçada através do centro dos pólos do côndilo irá se estender medialmente e posteriormente em direção à borda anterior do forame magno. A extensão látero-mediana total do côndilo é de 15 a 20 mm e a dimensão ântero-posterior fica entre 8 a 10 mm. A superfície articular do côndilo se estende anterior e posteriormente ao aspecto superior do côndilo. A superfície articular posterior é maior que a superfície anterior (OKESON, 2000). Molina (1995) também afirma que a superfície do côndilo é recoberta superior e anteriormente por tecido cartilaginoso, cuja espessura depende da idade, da função, da região da ATM examinada e da ausência ou presença de alterações funcionais Borda Maxilar A borda da maxila se estende superiormente para formar o assoalho da A borda da maxila se estende superiormente para formar o assoalho da cavidade nasal e o assoalho de cada órbita. Inferiormente, os ossos maxilares formam o palato e os rebordos alveolares, que suportam os dentes (OKESON, 2000). A porção superior da ATM está fixada pelo tubérculo articular, anteriormente, formado pela face inferior da parte escamosa do osso temporal e pela porção não articular formada pelo elemento timpânico. Esta superfície contínua consiste em três elementos: a eminência articular, anterior à fossa glenóide ou mandibular, a fossa mandibular propriamente dita com a fissura timpânica separando a fossa do osso timpânico, e o tubérculo pós-glenóide, que separa a porção lateral da superfície articular da margem anterior do osso timpânica (GRIEVE, 1994).

19 Fossa Glenóide A fossa articular, ou cavidade glenóide, situa-se abaixo e anterior ao meato acústico externo, sendo limitada pela fissura escamotimpânica e posteriormente, pelo tubérculo pósglenóide. Molina (1995) descreve que durante a época do nascimento e toda a dentição decídua (1ª dentição), esta cavidade é rasa. A formação da cavidade ocorre devido à atividade dos osteoclastos, que são especializados na reabsorção óssea e dando uma forma oval e côncava nos três planos do espaço a esta superfície articular. A fossa glenóide é mais pronunciada no plano sagital que no frontal, sendo convexa na direção transversal. A convexidade varia de 5 a 15 mm no seu raio e é formada de maneira a acomodar a cabeça condilar em todas as direções. O declive anterior da fossa, formado pela eminência articular, é mais gradual que a margem posterior, formada pelo processo pósglenóide. Medialmente, a fossa articular se estreita e liga-se a uma crista óssea que se junta contra a espinha angular do osso esfenóide, a fossa ento-glenóide, evitando assim o deslocamento medial do côndilo mandibular (GRIEVE, 1994). O teto da cavidade glenóide, parte da porção escamosa do osso temporal, é muito fina e possui inúmeros forames, destina-se para a passagem dos vasos e nervos da microcirculação. A região posterior, mais espessa, é protegida de traumas mecânicos pelos reflexos proprioceptivos e mecanismo de ação dos ligamentos e cápsula articular. A zona anterior está bem protegida por três camadas de cartilagem com propriedades diferentes. A região central, mais baixa, não é um componente funcional importante, apenas serve de guia quando a mandíbula está na posição retraída e abriga a porção central convexa mais fina do disco (MOLINA, 1995). 1.2 Estrutura Articular Cápsula Articular A cápsula é constituída por um tecido conjuntivo que envolve a articulação temporomandibular e tem constituição firme, para proteger e limitar os movimentos do côndilo, mas ao mesmo tempo deve ser maleável o suficiente para permiti-los (BARROS e RODE,1995). Para OKESON (2000) a cápsula articular tem papel importante durante os movimentos da ATM, resistindo a qualquer força medial, lateral ou inferior, que tende a separar ou deslocar as superfícies articulares.

20 20 Superiormente a cápsula envolve a fossa mandibular. Inferiormente, ela se insere no colo condilar, abaixo da inserção do disco. Posteriormente a cápsula se funde com a inserção posterior do disco. Anteriormente, o disco e a cápsula são fundidos, permitindo a inserção de algumas fibras do pterigóideo lateral diretamente no disco. Assim, a cápsula está inserida no disco, ao longo de toda circunferência. A superfície da cápsula é reforçada pelo ligamento temporomandibular. STEENKS E WIJER (1996) relatam que a cápsula articular é vascularizada por ramos de vasos que se dirigem para os músculos pterigóideo lateral e ramos da artéria temporal superficial. O nervo masseterino e o auriculotemporal provêem à cápsula terminações nervosas livres e elementos sensitivos que informam sobre as mudanças de posição Disco Articular O disco é geralmente bicôncavo e localiza-se entre as superfícies articulares do côndilo da mandíbula e eminência articular do osso temporal. Tem como função proteger e possibilitar o contato de duas superfícies ósseas convexas, durante os movimento mandibulares, amortecer os choques, regular os movimentos, estabilizas o côndilo na cavidade e auxiliar na lubrificação, pela formação de líquido sinovial nas suas porções anterior e posterior próximo ao colo do côndilo (membrana sinovial) (BARROS e RODE, 1995). É uma estrutura fibrocartilaginosa complexa, com pequena quantidade de fibras elásticas intercaladas. O disco é uma fibrocartilagem constituída principalmente de tecido conjuntivo denso avascular e sem a presença de nervos na sua porção funcional articular, apresenta fibras colágenas em várias direções com alguns condrócitos no seu interior. O disco na sua porção articular (funcional) tem fibras colágenas dispostas ântero-posteriormente em grandes feixes paralelos, essa região é mais delgada em relação à não funcional. Na porção não funcional as fibras colágenas encontram-se dispostas de forma dispersa. O disco apresenta alto grau de mobilidade e plasticidade durante a função (BARROS e RODE, 1995). Porção central espessura de 1 a 2mm, porém as regiões anterior e posterior são mais espessas. Molina (1995) relata que, por ser um local de pressão e função constante, o centro do disco não é inervado nem vascularizado, ao passo que a sua periferia é bastante inervada e vascularizada, sendo formada por tecido conjuntivo mais frouxo.o disco possui pontos de forte ligação com a cabeça da mandíbula nos pólos medial e lateral. Essas inserções permitem que o disco não se mova enquanto o côndilo gira, mas obrigam-no a deslocar-se com a mandíbula nos

21 21 movimentos de translação. Durante o movimento o disco pode se adaptar as demandas funcionais da superfície articular. Porém esta flexibilidade não será sempre reversível devido a forças destrutivas ou mudanças articulares (OKESON, 2000). Um descompasso entre o disco e a mandíbula nesses movimentos podem provocar ruídos articulares (MADEIRA, 1998). Posteriormente, o disco une-se à cápsula fibrosa que envolve a articulação e apresentase mais mole, mais espesso e se continua com um tecido conjuntivo altamente vascularizado e inervado. Esta porção posterior da ATM, por possuir muitos proprioceptores articulares, é responsável pela coordenação e função da articulação, junto com a cápsula, ligamentos e região anterior do disco (MOLINA, 1995). 1.3 Ligamentos Articulares Os ligamentos da articulação são feitos de tecido conjuntivo que não se estiram. Eles não atuam ativamente na função da articulação, mas sim agem passivamente como agentes limitadores ou de restrição de movimentos (OKESON, 2000) Ligamentos Colaterais (discais) São responsáveis em dividir a articulação média lateralmente em duas cavidades articulares: superior e inferior atuam para restringir o movimento do disco fora do côndilo e são responsáveis pelos movimentos de abertura da ATM, a qual ocorre entre o côndilo e o disco articular (OKESON, 2000) Ligamento Capsular O ligamento capsular age para restringir a qualquer força medial, lateral ou inferior que tendo separar ou deslocar as superfícies articulares. Uma função importante é que o ligamento retém o fluido sinovial da articulação. É um ligamento bem inervado e proporciona estímulo proprioceptivo sobre a posição e o movimento da articulação (STEENKS e WIJER, 1996).

22 Ligamento Temporomandibular Este ligamento é composto por duas partes: a porção externa e oblíqua origina-se na superfície externa do tubérculo articular e processo zigomático póstero-inferiormente e inserese na superfície externa do pescoço do côndilo; sua porção horizontal interna estende-se da superfície externa do tubérculo articular e do processo zigomático posteriormente e segue horizontalmente ao pólo lateral do côndilo e parte posterior do disco articular (OKESON, 2000). Considerado por alguns autores como o único verdadeiro ligamento da ATM, o ligamento temporomandibular é formado por fibras fortes e densas que reforçam a cápsula articular lateralmente (OKESON, 2000; MADEIRA, 1998, GOULD, 1993). A porção oblíqua do ligamento temporomandibular limita a extensão da abertura bucal, impedindo a queda excessiva do côndilo, e também atua de forma importante na abertura bucal normal. No início desse movimento, permite que o côndilo rotacione em torno de um ponto fixo até que o ligamento temporomandibular se estenda completamente, tornando-se rígido; então, o côndilo não pode mais rotacionar, e deverá mover-se para baixo e para frente através da eminência articular para abrir mais a boca (OKESON, 2000). Segundo OKESON (2000) e MADEIRA (1998), a porção interna do ligamento temporomandibular limita a retrusão da mandíbula, evitando a compressão das estruturas situadas atrás da cabeça da mandíbula e protegendo o músculo pterigóideo lateral de estiramento ou sobrextensão Ligamento Esfenomandibular O ligamento esfenomandibular origina-se na espinha do osso esfenóide e segue posteriormente em forma de leque até a região da língula da mandíbula (STEENKS e WIJER, 1996). Conforme OKESON (2000) e PAIVA (2002) é um dos dois ligamentos acessórios da ATM, e atua evitando movimentos excessivos da ATM.

23 Ligamento Estilomandibular O segundo ligamento acessório da ATM é o ligamento estilomandibular, que emerge do processo estilóide do osso temporal e vai até a face interna do ângulo da mandíbula (STEENKS e WIJER, 1996), citam que esse ligamento é verdadeiramente um espessamento da cápsula fibrosa da glândula parótida, e não contribui de modo significativo para reforçar a articulação. Sua função, descrita por OKESON (2000), é limitar a protusão excessiva da mandíbula. 1.4 Estrutura Muscular Os músculos da mastigação são os principais responsáveis pelos movimentos da ATM. Eles se originam no crânio e se inserem na mandíbula (GOULD, 1993) Músculo pterigóideo lateral (externo) O Músculo pterigóideo lateral (externo) consiste numa cabeça grande inferiormente e pequenas superiormente, ambas agem separadamente. A cabeça inferior origina da superfície lateral da placa pterigóidea lateral e se estende até a superfície anterior do colo condilar. A cabeça superior origina da superfície infratemporal da grande asa do osso esfenóide e se estende até o disco articular (GRIEVE, 1994). GOULD (1993) afirma que há comportamentos distintos nos feixes deste músculo: a cabeça superior age mantendo a relação correta do disco durante o fechamento da boca, enquanto a inferior está ativa durante a translação mandibular, ainda completa que quando a cabeça inferior do músculo pterigóideo lateral se contrai em apenas um lado, a mandíbula é levada para o lado contralateral, e o lado da contração torna-se o lado do balanceio; considera-o um sinergista da elevação mandibular Músculo Pterigóideo Medial (interno) O Músculo Pterigóideo Medial (interno) é quase perpendicular ao músculo pterigóideo lateral, originando-se sobre a superfície medial da placa pterigóidea lateral. E ele se insere na superfície mandibular mais interna, formando a porção mais interna do apoio mandibular. Sua forma e direção ântero-posterior são similares às do músculo masséter e foi classificado por

24 24 GRIEVE (1994) como um sinergista do masseter É um músculo espesso formado por uma camada profunda e outra superficial. Auxilia fortemente na elevação da mandíbula estabilizando a articulação firmemente para a mastigação Músculo Masseter O Músculo Masséter é o mais superficial e o mais forte dos músculos da mastigação. Origina-se no arco zigomático e passa inferior e posteriormente, para se inserir na superfície externa do ramo mandibular, sua extensão inferior está bem próxima ao ângulo da mandíbula. Este músculo é dividido em uma porção superficial e outra profunda; as fibras profundas apresentam uma direção vertical (GOULD, 1993). A contração de suas três camadas, conforme escrevem GRIEVE (1994) e eleva fortemente (fecha) a mandíbula e exerce pressão nos últi mos molares, fazendo com que o côndilo assuma uma posição de máxima capacidade de absorção de forças em relação à fossa mandibular e ao disco articular. Além disso, a contração isolada da camada superficial contribui para a protusão, e a da mais profunda causa uma combinação de elevação e retração Músculo Temporal Músculo Temporal É um músculo em forma de leque origina-se da fossa temporal e se insere por intermédio de um forte tendão no processo coronóide da mandíbula. Em função de sua origem e estreita inserção, esse músculo é bem adaptado para delicadas alterações das alterações posicionais da mandíbula (GOULD, 1993). Conforme OLIVEIRA (2002), este é um músculo delgado subdividido em três feixes: anterior, médio e posterior. Segundo GRIEVE (1994), ele também auxilia o masséter e o pterigóideo medial na elevação da mandíbula quando suas fibras anteriores, médias e posteriores agem juntas.

25 Músculos Acessórios da Mastigação Os quatro músculos supra-hióideos: digástrico, milohióideo, genohióideo e estilhióideo são considerados músculos acessórios da mastigação. Eles auxiliam na depressão mandibular quando o osso hióide está fixo pela contração dos músculos infra-hióideos: tirohióideo, esternotirohióideo, esternohióideo e omohióideo. Os músculos digástricos são os mais importantes músculos supra-hióideos na função mandibular, embora geralmente não seja considerada uma mastigação. Eles são responsáveis pela abertura completa da mandíbula e também auxiliam na retração da mandíbula (GOULD, 1993; OKESON,2000). Outros músculos, como o esternocleidomastóideo e os músculos cervicais posteriores, desempenham um papel importante na estabilização do crânio e permitem os movimentos controlados da mandíbula. Um refinado balanço dinâmico existe entre todos os músculos da cabeça e pescoço, e isso deve ser observado para o entendimento da fisiologia do movimento mandibular. Quando uma pessoa boceja, a cabeça é trazida para trás pela contração dos músculos cervicais posteriores, os quais elevam os dentes maxilares. Este simples exemplo demonstra que o funcionamento normal do sistema mastigatório usa muito mais músculos do que apenas aqueles da mastigação. Pode se vir que qualquer efeito na função dos músculos da mastigação tem também um efeito nos outros músculos da cabeça e pescoço.

26 26 Capítulo II BIOMECÂNICA DA ATM E COLUNA CERVICAL ATM é um sistema articular extremamente complexo. O fato de que duas ATMs sejam conectadas pelo mesmo osso (mandíbula) complica bastante a função de todo o sistema mastigatório. Cada uma das articulações pode ao mesmo tempo agir de forma diferente e separadamente, mas não completamente sem alguma influência uma da outra (OLIVEIRA, 2002). Como em qualquer articulação móvel sua integridade e suas limitações são garantidas por ligamentos. Se a articulação for continuamente forçada, isto é, solicitada além de seus limites normais, poderá sofrer alterações (BARROS e RODE, 1995). A estrutura e função da ATM podem ser divididas em dois sistemas distintos: a) um sistema articular são os tecidos em torno da cavidade sinovial inferior (ou seja, o côndilo e o disco). Uma vez que o disco é firmemente inserido no côndilo pelos ligamentos discais laterais e mediais. O único movimento fisiológico que pode ocorrer entre estas superfícies é a rotação do disco na superfície articular do côndilo. b) o complexo côndilo-disco funcionando contra a superfície da fossa mandibular. Como o disco não é firmemente inserido na fossa mandibular, movimentos livres de deslizamento são possíveis entre essas superfícies e a cavidade superior. Esses movimentos ocorrem quando a mandíbula se move para frente, o que se chama translação (OLIVEIRA, 2002). Os movimentos da ATM se resumem em três grupos: abertura e fechamento da boca, deslizamento para adiante e para trás e movimentos mastigatórios: a) o movimento de abertura, quando não há nenhum obstáculo, processa tão somente pelo relaxamento da musculatura mastigatória; b) o movimento de fechamento, pela ação de músculos levantadores da mandíbula, função principal dos músculos masséter, temporal e pterigóideo medial; c) o movimento de deslizamento para diante (protrusão) é realizado principalmente pela ação do músculo pterigóideo lateral; d) o movimento de deslizamento para trás é proporcionado pelo relaxamento do músculo pterigóideo lateral, e se for necessário poderá haver contração das fibras posteriores do músculo temporal; e) os movimentos mastigadores seriam os somatórios de todos os movimentos descritos (BARROS e RODE, 1995).

27 Abertura da boca No primeiro passo da abertura da boca (até cerca de 20 mm) ocorre a rotação da cabeça condiliana no interior do compartimento inferior, que se dá pela contração do músculo pterigóideo lateral. Se a movimentação prossegue o deslocamento simultâneo de ambos o compartimento acontece. Em um terceiro momento, o côndilo se move obliquamente de trás para frente e de cima para baixo no compartimento superior, abaixo do disco, em torno de um eixo de rotação no centro do côndilo e colo, até que atinja a eminência articular, caracterizando a translação (BARROS e RODE, 1997). BARROS (1995) ressaltam que o disco articular deve revestir, como um capuz, a cabeça da mandíbula e acompanhá-la durante toda a movimentação. O disco retorna à sua posição na fossa mandibular graças ao ligamento discal posterior e à elasticidade das fibras do extrato superior da zona bilaminar. 2.2 Fechamento da Boca Quando a boca é fechada, a ATM é direcionada para uma oclusão cêntrica, com intercuspidação precisa de todos os elementos dentais. As informações quelevam ao equilíbrio deste movimento são transmitidas por fibras sensitivas, ao núcleo sensitivo do nervo trigêmio. A resposta volta pelo nervo mandibular, mais precisamente pela sua parte motora e por nervos que vão agir na musculatura supra e infra-hióidea. Qualquer movimento anormal da ATM é captado por um elemento sensitivo, e este provoca a formação de um arco reflexo (BARROS e RODE, 1995). 2.3 Estabilidade Muscular Crânio Cervical O crânio esta conectado à coluna cervical através da articulação atlantooccipital. Sua posição é assegurada por vários músculos localizados à frente e atrás da coluna cervical. Alguns músculos anteriores do pescoço fornecem conexão indireta para a mandíbula com o esterno através do osso hióide: são eles os supra e os infra-hiodeos (MONGINI 1998). Uma situação anterior do centro de gravidade da cabeça explica a potência relativa dos músculos do pescoço. Os extensores lutam contra a gravidade, ao passo que a reforçam os flexores. Isso explica também que existe um tônus permanente dos músculos da nuca que não permitem a queda da cabeça para frente (KAPANDJI, 2000).

28 28 Movimento de Flexão da Cabeça. (Fonte: KAPANDJI, 2001). O músculo esternocleidomastóiddeo tem uma posição antero-lateral com relação à coluna cervical. Ele tem origem no processo mastóideo para baixo e a frente, e está inserido na clavícula (MONGINI, 1998). Segundo Kapandji, A contração unilateral do ECOM (esternocleidomastóiddeo) determina um movimento dirigi o olhar para cima e para o lado oposto da contração do músculo. O músculo longo do pescoço é o mais profundo dos músculos pré-vertebrais, portanto ele recobre, em ambos os lados da linha média, toda a face anterior da coluna cervical. A sua contração bilateral e simetria retifica a lordose cervical e provoca uma flexão do pescoço e sua contração (FRICTION, 2003). Os escalemos são três músculos e estendem-se sobre a face ântero-lateral da coluna cervical, sendo eles escalenos anterior, médio e posterior. A Contração simultânea dos escalenos determina flexão da coluna cervical sobre a coluna torácica e hiperlordose, com condição de que a coluna cervical não esteja rígida pela contração do músculo longo do pescoço. Sua contração unilateral determina inclinação e a rotação da coluna para o lado da contração (SALOMÃO, 2001).

29 29 Movimento de Inclinação Lateral da Cabeça. (Fonte: KAPANDJI, 2001). O músculo trapézio é o músculo mais importante em relação ao posionamento da coluna cervical, na contração bilateral simétrica determina uma extensão da coluna e da cabeça com acentuação da lordose cervical e na contração unilateral ou assimetria do trapézio determina uma extensão da cabeça e da coluna cervical com hiperlordose, uma inclinação para o lado e uma rotação da cabeça para o lado oposto. O Trapézio é sinergista do ECOM do mesmo lado (KAPANDJI, 2000). Movimento de Rotação da Cabeça. (Fonte: KAPANDJI, 2001).

30 30 A contração simultânea de todos estes grupos musculares determina uma retificação da coluna cervical na sua posição média. Deste modo, estes músculos se comportam como se fossem cabos de suporte situados no plano sagital e nos planos oblíquos; eles desempenham um papel primordial no equilíbrio da cabeça e no transporte de cargas sobre ela (FRICTION, 2003). Como visto anteriormente os esternocleiodomastóideos quando se contraem de maneira isolada não agem eficazmente para manter o equilíbrio da cabeça e a estática da coluna cervical. Para isto, a ajuda dos músculos flexores da cabeça e os músculos supra e infra-hiódeos, que estes últimos agem a distância sobre um grande braço de alavanca situado pela frente da coluna cervical com a condição do maxilar superior (KAPANDJI, 2000). O equilibrio das conexões musculares entre o crânio, a mandíbula, o osso hioíde inferior e o esterno seu efeito resultante sobre a postura da cabeça através dos músculos do pescoço por sobre o fulcro das vértebras cervicais encontra-se esquematizado. Um desequilíbrio entre e/ou estruturas pode causar uma acomodação muscular do grupo antagosnista ou dando a estrutural à dentição, à ATM ou a ambos (SALOMÃO, 2001). Relação entre a movimentação da coluna cervical superior e inferior e da cabeça. (Fonte: KAPANDJI, 2001). O equilíbrio estático da coluna cervical sobre o plano sagital depende de um equilíbrio dinâmico permanente entre a ação extensora dos músculos da nuca (esplênio, transverso do pescoço, sacrolombar, torácico longo e trapézio) e dos músculos anteriores e antero-externos (longo do pescoço e pelos músculos cervical, quando sua ação não estiver compensada pelo longo do pescoço e pelos músculos supra e infra-hióides. Todos eles fornecem tensões parcias ou totais na concavidade da lordose cervical Em resumo, todos os músculos da nuca são extensores da coluna cervical a cabeça e aumentam sua lordose; a contração unilateral determina, além disso, a inclinação e a rotação para o lado de sua contração (KAPANDJI, 2000).

31 31 Intervenção do tônus muscular no equilíbrio craniano (Fonte: GRIEVE, 1994) 2.4 Hábitos Parafuncionais Atividades parafuncionais são situações em que o sistema estomatognático é ativado sem propósito funcional. São exemplos: bruxismo, apertamento, morder lábios ou objetos, chupar dedo, roer unhas, mascar objetos, haste de óculos, cachimbo, postura anormal craniocervical, entre outras (MACIEL, 1998).

32 32 CAPITULO III FISIOLOGIA DA DOR Paiva, Vieira, Costa, Maia (1993) relatam que uma vez que os sintomas nem sempre são restritos à articulação têmporomandibular, alguns autores acreditam que um termo mais coletivo deveria ser usado, passando então a existir a expressão Desordens Craniomandibulares. De modo semelhante à terminologia e à etiologia, muito diversificada também tem sido a classificação das disfunções temporomandibulares.com base na literatura, a classificação que parece estar sendo mais aceita é aquela proposta por Bell (1990), que divide as desordens temporomandibulares em: desordens musculares agudas (espasmo muscular, miosite); desordens do complexo côndilo-disco; desordens inflamatórias da ATM; alterações da mobilidade mandibular; alterações de crescimento -desenvolvimento. Disfunção da articulação temporomandibular ou Desordens Têmporomandibulares, dependendo de quem está discutindo esta doença. De fato, a confusão que gira em torno destes nomes, simplesmente, reflete a dificuldade de tratamento nestas articulações o que é um fator que contribui para a necessidade de padronizar o atendimento, (ROCABADO, 1979). O desequilíbrio em um ou mais componentes do sistema estomatognático pode provocar sintomas dolorosos e ou inflamatórios que geram modificações funcionais refletindo nas atividades diárias do paciente. Essas desordens provocam ruídos articulares, dor na região da articulação temporomandibular, desvios, dificuldade no abrir a boca, alterações posturais e de esquema corporal, (OKESON, 1998; MINORU, 1995; MOLINA, 1995). A diferença entre homens e mulheres encontradas em estudos epidemiológicos não pode explicar tabulações clínicas que apresentam proporções de mulheres-homem de 3:1 a 9:1 em indivíduos que procuram o tratamento para Disfunção Temporomandibular, as mulheres por terem maior consciência em relação à saúde procuram o tratamento geralmente na fase inicial quando os sintomas aparecem, (OKESON, 1998; STEENKS & WIJER, 1996).

33 33 Segundo NICOLAS (2001), tenta-se explicar esta alta incidência, devido ao fato da mulher estar exposta ao estresse emocional, às mudanças hormonais durante o ciclo menstrual, a gravidez e às alterações anatômicas que produziriam uma má relação do côndilo com o disco articular. Em relação à idade, pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas é mais comum dos 30 aos 40 anos. Isso alerta para que não haja meros tratadores de sintomas, pois muitos são os autores que relatam que pacientes portadores de desordens têmporomandibulares queixam-se de cervicalgia com maior freqüência que indivíduos sem tais disfunções. Daí a grande importância de saber a verdadeira fonte da origem dos sintomas, para que haja uma correta abordagem terapêutica sobre o paciente, levando a uma redução ou ausência de sintomas com maior rapidez e conseqüentemente uma diminuição do tempo de restrição deste frente a sua patologia, (MINORU, 1995; STEENKS & WIJER, 1996). Takahashi & Araújo (1995) verificaram que os principais sinais e/ou sintomas da DTM são: dores nos músculos da mastigação ou nas articulações têmporomandibulares ou em áreas vizinhas. As dores são espontâneas ou à mastigação. Apresentam também ruídos articulares, limitação de abertura, incoordenação de movimentos mandibulares, abrasões dentárias acentuadas ou fraturas freqüentes de dentes e/ou de restaurações. Rhoden, Nicolini, Sordi, Rambo (1992) referem que os principais sinais e sintomas são: na região auricular, podendo irradiar-se para o ângulo mandibular; sensibilidade muscular em nível do temporal, pterigóideo e masseter; clic e estalido na articulação têmporomandibular; limitação do movimento da mandíbula; sensibilidade em toda musculatura do sistema estomatognático e cervical. Sovieiro, Abreu, Castro, Bastos, Souza (1997) relatam que o sintoma inicial mais comum é a dor localizada nos músculos mastigatórios ou na região da ATM, geralmente agravada durante a mastigação ou durante movimentos mandibulares. Outros sintomas incluem dores de ouvido, cefaléia e dores na face. Ruídos na articulação e limitações durante os movimentos mandibulares representam os sinais clínicos mais frequentemente observados. Outros sinais incluem a tensão dos músculos mastigatórios e travamento ou luxação mandibular. Aguiar (1988) enfatiza que os principais sinais e sintomas são: dor de cabeça, dificuldade para deglutir, desvios da mandíbula durante abertura, modificação no encaixe dos dentes, pequenos estalos ao abrir e fechar a boca, sensação de travamento da mandíbula, dores

34 34 na articulação, face, ombros e pescoço, assimetria da mandíbula, assimetria da face, macrognatismo (mandíbula grande) e micrognatismo (mandíbula pequena). O mesmo autor afirma que, muitas vezes, as disfunções na ATM não causam dores no local lesionado, mas sim em outras áreas da cabeça. Isto acontece porque o cérebro não consegue interpretar qual é a origem do problema e provoca reações nas musculaturas mais comprometidas. Considera ainda que dores nas têmporas e atrás da cabeça podem ser provocadas pela musculatura fatigada do músculo do pescoço usado em excesso devido às DTMs. Dores atrás dos olhos e no topo da cabeça podem ser provocadas pela musculatura fatigada da parte posterior da cabeça. As dores de cabeça na lateral do crânio, provocadas por contratura dos músculos da mastigação, têm uma ocorrência em torno de 70 a 80 % na população. Para Rhoden, Nicolini, Sordi, Rambo (1992), os sintomas cruciais são dor nos músculos mastigadores (mialgia) e disfunção mastigatória. A dor, geralmente unilateral, é descrita pelo paciente como dor surda nas regiões temporal, pré-auricular, goníaca e cervical. Pode ser relativamente constante, porém mais frequentemente o paciente relata que a dor é pior pela manhã, outros relatam que é relativamente suave pela manhã e aumenta gradativamente à tarde, exacerbando-se na hora das refeições. Barros & Rode (1995) afirmam que a dor decorrente dos distúrbios da ATM decorrem da inervação do nervo trigêmio. O nervo trigêmio tem componentes motores e sensoriais. Apresenta três ramos com fibras aferentes para o gânglio trigeminal (Gasser): oftálmico, maxilar e mandibular. As fibras de dor e temperatura têm neurônios secundários que procedem do gânglio para os núcleos sensório e espinal. A aferência central desses neurônios é no córtex sensorial cerebral (giro pós-central e sistema reticular ativador ascendente). Essa associação enfatiza os inexplicáveis componentes físicos e emocional que caracterizam a dor. Segundo os mesmos autores, as outras estruturas são inervadas pelas segunda e terceira divisões do trigêmio: dura mater, órbita, seios paranasais, membrana timpânica, cavidade oral e dentição, o que explica a dor irradiada apresentada pelos pacientes. Czlusniak & Feres (1993) relatam que os sintomas otológicos vistos em DTMs são provavelmente devido às relações anatômicas, uma vez que o ouvido médio e externo estão separados da ATM somente pela lâmina timpânica. Muitas vezes o paciente confunde dor na ATM com otalgia, já que otalgia é muito mais freqüente e reconhecida. Garcia, Madeira, Oliveira (1995) demonstraram que os sinais e sintomas da ATM são variáveis de acordo com o grupo de indivíduos estudados, o que justifica a existência de resultados diferentes, encontrados nos vários estudos descritos na literatura.

35 35 3 DIAGNÓSTICO DAS CONDIÇÕES CLÍNICAS Segundo Cabezas (1997), a seguir estão apresentados os principais diagnósticos de acordo com a American Academy of Oral Pain (1993). As DTMs compreendem dois grandes grupos de pacientes: os que apresentam patologias da ATM propriamente dita e os que apresentam distúrbios relacionados aos músculos da mastigação. A ATM é passível às mesmas patologias que as outras articulações do corpo: anormalidades congênitas e do desenvolvimento como deslocamentos, trauma, anquilose, artrites, tumores e alterações do disco intraarticular.

36 36 CAPITULO IV TRATAMENTO FISIOTERÁPICO Barros & Rode (1995) O tratamento destas disfunções varia enormemente, tanto quantas são as especialidades envolvidas. Necessita-se de uma abordagem multidisciplinar por especialidades como Odontologia, Medicina, Fonoaudiologia, Psicologia e Fisioterapia, e dentro delas as suas subdivisões. Os objetivos são diminuir a dor e a carga adversa, recuperar a função e restaurar as atividades normais diárias. As disfunções dos músculos da mastigação, assim como outras disfunções musculoesqueléticas, podem ser transitória ou episódica ou autolimitantes, e frequentemente a resolução destas desordens tem efeitos a pequenos e instáveis (GREENWOOD, 2000). A intervenção fisioterapêutica é indicada quando existe dor e/ou restrições dos movimentos mandibulares que afetem a qualidade de vida do indivíduo ou interfiram em suas atividades da vida diária ou, ainda, quando houver uma instabilidade articular grave. O fisioterapeuta cuida também da instabilidade articular, em especial da hipermobilidade, para prevenir lesões (CARNEIRO, 2003). Quanto à necessidade de tratamento, Oliveira (2002) descreve três níveis. Os pacientes com sinais e sintomas de DTM de moderados a graves possuem necessidade ativa de tratamento. Quando os sinais e sintomas são leves ou flutuantes, há necessidade passiva de tratamento, isto é, a atuação do profissional da saúde consiste em observar o paciente, atentando para um possível diagnóstico precoce no caso de evolução para a disfunção. Por fim, há os pacientes que não têm necessidade de tratamento, por não apresentarem nenhum sinal ou sintoma. As mulheres apresentam uma necessidade ativa duas a três vezes maiores que os homens. Destacam-se como métodos terapêuticos mais utilizados o calor úmido, a estimulação elétrica transcutânea, a acupuntura, a reflexologia, as correntes galvânicas e o laser de baixa potência, entre outros (LÉON, SOLANA e GARCÍA, 1998). Independente do meio terapêutico escolhido para o tratamento, deve-se considerar que os pacientes portadores de DTM são pessoas normalmente carentes de atenção e de cuidados especiais (PAIVA e VIEIRA, 1997).