Ficar velho-fenómeno novo. Esperança de vida 1000 A.C.-18 anos 100 A.C.-25 anos 1900 D.C.-49 anos 2000 D.C.-79 anos

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2 Menopauseiscurable Menopause covers such a wide range of physical and emotional symptoms that the implications are by no means confined to the woman. Her husband, her family and her entire relationship to the outside world are affected almost as strongly as her own body. Only in this broader context can the problem of menopause as well as the benefits of a hormonal cure be properly appreciated. from Feminine Forever, Robert A. Wilson, 1966, Evans (with Lippincott); New York.

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4 Ficar velho-fenómeno novo Esperança de vida 1000 A.C.-18 anos 100 A.C.-25 anos 1900 D.C.-49 anos 2000 D.C.-79 anos

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6 Cromograma da patologia do Climatério Janela sintomática Janela oncológica Irregul. Menstru ais CANCRO menopausa Fractura vertebral Fractura do fémur Janela osteoporótica Anos

7 Menopausa-Alterações SintomasVasomotores 1 Qualidadedo Sono 1 Alteraçõesde Humor 2 SintomasUrogenitais 1 BemEstarSexual 3,4 AlteraçõesdaPele 5 Perdade Osso 6 AumentodaDoençaCardiovascular 7 1 Guthrie JR, et al. Climacteric. 2004;7:375-89; 2 Cohen LS, et al. Arch Gen Psychiatry. 2006;63:385-90; 3 Leiblum SR, et al. Menopause. 2006;13:46-56; 4 Versi E, et al. Int Urogynecol J. 2001;12: Brincat M, et al. Obstet Gynecol. 1987;70:840-5; 6 Sowers MF, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:1261-7; 7 Sowers MF, et al. J Clin Endocrinol Metab.2003;88:

8 Indicações da Terapêutica Hormonal Alívio dos sintomas vasomotores Desejo da mulher Menopausa precoce

9

10 Uso dos estrogénios nas últimas décadas

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12 Sintomas Vasomotores Queixas em 60 a 80% mulheres Impacto na qualidade de vida TH é a terapêuticamais eficaz no alívio da sintomatologia (A)

13 Hot Flushes May Continue Years After Menopause Ages 29 to 82 Years Number of Subjects Number of years women report having hot flushes as estimated by a survey of 501 untreated women who experienced hot flushes Years Mean age of natural menopause was 49.5 years; mean age of surgical menopause was 43.7 years. Kronenberg F. Ann NY Acad Sci. 1990;592: Used with permission.

14 Insuficiência ovárica prematura 1 em 100 mulheres (40 anos) 1 em 1000 mulheres (30 anos) 1 em mulheres (20 anos) Avis NE et al, Menopausal status and symptoms across racial /etnic groups Soc.Sci.Med. 2001;52:

15 Terapêutica ideal para as mulheres pós-menopáusicas Trate os sintomas vasomotores Aumente a densidade mineral óssea e reduza o risco de fracturas Efeitos neutros ou positivos no sistema cardiovascular Reduza o risco de cancro da mama Efeitos positivos na função cognitiva e na líbido Fácil de administrar Sem efeitos secundários

16 Terapêutica Hormonal Estrogénios Progestativos Androgénios Tibolona Terapeutica Local

17 ABSOLUTAS Hemorragia genital não esclarecida, gravidez Tumores hormono-dependentes endométrio, mama Doença hepática aguda Doença trombo-embólica aguda Não querer

18 RELATIVAS Meningiomas Enxaqueca Porfiria Miomas Endometriose Doença cardio-vascular estabelecida Melanomas? Otosclerose?

19 Benefícios / Riscos Sintomas vasomotores Sintomas urogenitais Actividade sexual Prevenção osteoporose Cancro cólon Diminuição D2 Diminuição risco CV? Redução D Alzheimer? Efeito cognitivo? Cancro mama TEV AVC Cancro endométrio DCV

20 Estrogénio 17B estradiol Valerato de estradiol

21 PROGESTATIVO SEMPREQUE A MULHER TEM ÚTERO EFEITOS SECUNDÁRIOS hemorragia sind. PM like efeitos lipoproteínas mastodinia A doseé é a mínima necessária para protecção endometrial para evitar efeitos secundários. A duraçãodepende depende do esquema estrogénios utilizado dias

22 Progestativos Levonorgestrel AcetatoNoretisterona(NETA) Drosperinona Acetatomedroxi-progesterona(MPA) Acetatociproterona Diidrogesterona Progesteronanatural micronizada

23 Dose de Estrogénio Estrogénio Standard Baixa dose Ultrabaixa Dose E2 oral 2 mg 1 mg 0,5mg1 E2 Transdérmico 0.05 mg (50 µg) mg (25 µg) mg2 (14 µg) Valerato estradiol oral 2 mg 1 mg E2 = 17ß-estradiol Micronizado 1.Panay el al CHOICE Climacteric (2007); 2. Ettinger et al Obstet Gynecol (2004)

24 VIA ADMINISTRAÇÃO Oral Comprimidos Cutânea Percutânea: gel Transdérmica: patchs Vaginal

25 ESQUEMAS TERAPÊUTICOS Estrogénios isolados. Administração ininterrupta de estrogénios -histerectomizadas ou portadoras D.I.U. com progestativo. Estroprogestativos cíclicos. Administração estrogénio 21/28 e progestativo nos últimos 10/14 dias. Hemorragia de privação. Estroprogestativos contínuos. Administração de estrogénios e progestativos contínuos. Episódios hemorrágicos por disrupção.

26 Transdérmicos Só Estrogénios Bissemanais: Dermestril Semanais: Dermestril Septem, Fem7 Orais diários Estrogénios: Zumenon, Estrofem Transdérmicos combinadossequenciais sequenciais -:Fem7 Combi Orais combinadossequenciais sequenciais : Femoston2/10 Avadéne 1 Transdérmicos combinados continuos- Fem7 evo Orais combinados continuos--activelle, Femoston 1/5, Kliogest, Livial

27 TIBOLONA S.T.E.A.R. Selective Tissue Estrogenic Activity Regulator Esteróide sintético derivado da 19-nortestosterona. Acção estrogénica, progestativa e androgénica nos orgãos alvo. Indicações e Contra indicações comparáveisà TH convencional Efeitos acessórios Menos frequentes; ligeiros/mais aceitáveis?

28 Conceitode SERM S elective E strogen R eceptor M odulator M odulador S electivo dos R eceptores de E strogénios Liga-se aos receptores de estrogénios Tem efeitos semelhantes aos dos estrogénios sobre alguns tecidos Bloqueia os efeitos dos estrogénios em alguns tecidos

29 Administração Dose diáriaúnica(comprimidosde 60 mg) Às refeições, ou fora delas, e a qualquer hora do dia Semnecessidadede ajustamento para as mais frequentes medicações concomitantes Tolerabilidade RALOXIFENO prevenção e tratamento da osteoporose Sem efeitos secundários gastrointestinais Nãoprovoca dor nem tensão mamária Não aumenta as hemorragias vaginais Aumento da sintomatologia vasomotora Aumento das caimbras

30 Estudo STAR-Conclusões Raloxifenoé tão efectivocomo o tamoxifeno na prevenção primária do cancro da mama invasivo (50%) Raloxifenoé menos efectivoque o tamoxifeno na prevenção do cancro da mama não invasivo ( LCIS e DCIS ) NSABP(National Surgical Adjuvant Breast and BoweL Project) P-2 trial JAMA, June 21, 2006-Vol 295, Nº23

31 Androgéneos Definição de Deficiência Androgénos na Mulher: ausência de um síndrome clínico bem definido e de valores normativos de T total e livre ao longo da vida que possam ser usados para definir a desordem.

32 OSTEOPOROSE

33 WHI e prevenção de fracturas Após 5 anos de tratamento hormonal é possível evitar 1 fractura da anca em cada 1000 mulheres com «70 anos e 8 fracturas nas idades entre Nenhuma outra intervenção provou ser tão eficiente, em termos de custos, na redução das fracturas da coluna e anca. Declaração Sociedade Internacional de Menopausa, 3 de Dezembro de 2003

34 Diabetes Idade está associada a um aumento do risco de D2 Muitos RCT demonstram que TH reduz o aparecimento de D2 WHI EP -21% de redução incidência anual vsplacebo E 12% redução vsplacebo Mecanismo incerto Nas mulheres com D2 a via transdérmicadeve ser escolhida

35 Factores de Risco de Quedas Diminuição força muscular Défices visão, audição Alterações marcha Demência Medicamentos

36 Riscos relativos para fractura MAJOR Idade(x 2.5 cada 10 anos) Fractura anterior( x4) Osteoporose( x2) Ant.familiares de Fractura( X1.8) Corticoterapia sistémica»3 meses OsteopéniaRxconvencional Hipogonadismo-Menopausa precoce Hiperparatiroidismo primário Quedas frequentes deterioração da visão

37 Riscosrelativos para fractura Minor Artrite reumatóide Anticonvulsivantes Perda de»10% do peso após os 25 «57 Kg Fumadora Excesso álcool, café Baixa ingestão de cálcio Terapêutica prolongada com heparina

38 Osteoporose RecomendaçõesoficiaisdaEMEA e FDA: TH nãodeveser usada paraprotecçãoóssea. Deveser consideradaterapêuticade 2ª escolha devido ao perfil de segurança. Evidência No grupode mulherescom idades50-59 anos, TH é segurae apresenta eficácia custo/benefício. Aliása TH é eficazna prevenção de todasas Fxosteoporóticas, incluindo pacientes com baixo risco de Fx. [A] Rossouw J. JAMA 2007: Cauley JA. JAMA 2003; Jackson RD. J Bone Min Res 2006

39 TH, Humor e Depressão Depressão não é mais comum na menopausa Alguns estudos mostram que TH melhora o humor, outros não Progestativos na TH podem agravar (PMS) Alguns estudos mostram eficácia da TH como antidepressiva

40 TH e Cognição >65 anos TH não melhora memória ou cognição WHIMS: em mulheres anos aumento incidência de demência com TH Estudos observacionais: TH e redução do risco de DA e do risco demência (mulheres mais novas)

41 FUTURO!!! TSEC (Tissue Selective Estrogen Complex ): bazedoxifene(20mg) + CE (0.625 mg or 0.45 mg) Alívio sintomas vasomotores Melhora saúde vaginal Melhoria sono e qualidade de vida Diminuiturnover ósseoe perdaósseama mulherpm com risco aumentado Sensibilidademamária, hemorragiavaginal e hiperplasia endometrial semelhantea placebo Bazedoxifene/CEE: Pickar J et al Fertil Steril 2009

42 Recomendações-Conclusões TH é a terapêuticamaiseficazparaa sintomatologia da menopausa Segurança depende da idade Para a maioriadas mulheresjovenscom idade< 60 anos os benefícios ultrapassam os riscos

43 QuantoTempo? Para a maioria das mulheres 3-5 anos é suficiente Na menopausaprecocepelomenosatéaos50 anos Sem duração limitada, avaliação risco/benefício regularmente Como parar? Dose pode ser diminuida gradualmente Estrogénios vaginais até aos 120 anos

44 Don t forget what we sit on! Secura Vaginal é comum Relações sexuais vaginais podem ser muito dolorosas até quase impossíveis Lubrificantes vaginais ajudam Na grande maioria dos casos estrogénio tópico é necessário e urgente!!!

45 SintomasUrogenitais Melhoram com estrogénios Atrofia urogenital Dispareunia Infecções urinárias recorrentes IU urgência

46 VaginiteAtrófica Quadroclinico Perda da turgidez dos lábios e vulva Palidez da uretra e epitélio vaginal Diminuição da secreção vaginal Bachmann GA, Nevadunsky NS. Accessed May 2004 & October 2006

47 Aumento da secura vaginal com a idade Postmenopause 3 years (n = 31) 21% Late peri- menopause (n = 106) Postmenopause 1 year (n = 72) 25% Postmenopause 2 years (n = 54) 32% 47% Premenopause (n = 172) 3% 51 Premenopause Perimenopause Postmenopause Dryness increased significantly in late perimenopause and postmenopause (p < 0.001) Dennerstein L et al., Obstet Gynecol. 2000; 96: 351 8

48

49 Baixas doses de estrogénio tópico Vantagens Evita a circulação entero hepática A mais baixa dose possivel Sem/minima estimulação endometrial Progestogénios ciclicos desnecessários Sem efeitos sistémicos relevantes Máximo efeito local Aceitàvel após cancro de mama??

50 Terapêuticas alternativas hormonais Intervenções para alívio de sintomas vasomotores Hormonas Bioidênticas Sintomas vasomotores Agentes manipulados (preparados, misturados, embalados e etiquetados por um farmacêutico e prescrito por um médico) Hormonas derivadas de plantas que são bioquimicamente idênticas às que são produzidas pelos ovários Dose individualizada em função dos níveis hormonais salivares Curam todas as doenças Elixir da juventude Incluem estradiol, estrona, estriol,progesterona, testosteronae dehidroepiandrosterona. Cynthia k Sites Women`s Health 2008;4(2):

51 Terapêuticas alternativas hormonais Hormonas Bioidênticas- Progestageneos Usados como gel em todas as mulheres mesmo na histerectomizadas porque Aliviam sintomatologia vasomotora Melhoram a líbido e o humor Previnem a osteoporose Ao diminuir a predominância dos estrogénios evitam o cancro da mama, doença fibroquística, fibromiomas, síndrome pré-menstrual.

52 Terapêuticas alternativas hormonais Hormonas Bioidênticas- Dehidroepiandrosterona Melhora: Bem estar em geral Libido Depressão Fatiga Sistema cardio vascular Depressão Panjari M, Davis SR: DHEA therapy for women: effect on sexual function and wellbeing. Maturitas 2010 (66)

53 Terapêuticas alternativas HORMONAS BIOIDÊNTICAS Sintomas vasomotores Formas farmacêuticas manipuladas ORAL: cápsulas vegetais e comprimidos sublinguais TÓPICA: CREME TRANSDERMICO (PERCUTÂNEO) REPOSICÃO HORMONAL BIOIDÊNTICA

54 Terapêuticas alternativas hormonais Intervenções para alívio de sintomas vasomotores Sintomas vasomotores Hormonas Bioidênticas Não são submetidas a testes rigorosos de segurança, consistência e eficácia Oseuusonãoésuportadoporevidênciacientífica Devem ser consideradas como tendo as mesmas contraindicações e riscos que as TH aprovadas pela FDA. J.Chevernak/ Maturitas 64 (2009) 86-89

55 Individualizaro TratamentoÉ a Chave Não tratar quem não precisa Tratar quem precisa Cada mulher é Única

56 OBRIGADA

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