Importância do Cirurgião Dentista no Tratamento de Pacientes Sob Terapia Intensiva Revisão de Literatura

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE ODONTOLOGIA RAFAEL BULHÕES SANTA INÊS ROCHA Importância do Cirurgião Dentista no Tratamento de Pacientes Sob Terapia Intensiva Revisão de Literatura SALVADOR-BA-BRASIL, 2014

2 RAFAEL BULHÕES SANTA INÊS ROCHA Importância do Cirurgião Dentista no Tratamento de Pacientes Sob Terapia Intensiva Revisão de Literatura Trabalho de conclusão apresentado à disciplina de TCC II como parte dos requisitos pra a conclusão do curso de graduação em Odontologia da Universidade Federal da Bahia Orientadora: Profª Drª Patrícia Miranda Leite Ribeiro SALVADOR-BA-BRASIL, 2014

3 SUMÁRIO INTRODUÇÃO... 5 REVISÃO DE LITERATURA... 8 DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 14

4 RESUMO A interação multidisciplinar é extremamente importante no ambiente hospitalar. Sabendo que cavidade oral é um importante reservatório de patógenos respiratórios que podem culminar no aparecimento de infecções respiratórias graves, tal como a pneumonia, principalmente em pacientes que estão sob terapia intensiva e/ou entubados, o cirurgião dentista deve atuar de forma a melhorar o quadro clínico destes pacientes no intuito de minimizar suas chances de virem a desenvolver maiores agravos, já que, a cavidade oral pode servir de porta de entrada e/ou abrigo para bactérias, fungos e vírus patógenos. Descritores: Cuidados intensivos; odontologia hospitalar; saúde bucal; pneumonia ABSTRACT The multidisciplinary interaction is extremely important in the hospital environment. Knowing that the oral cavity is an important reservoir of respiratory pathogens that may culminate in the appearance of severe respiratory infections such as pneumonia, especially in patients under intensive and / or intubated therapy, the dentist must act to improve the framework these clinical patients in order to minimize your chances from becoming major conditions, since the oral cavity may serve as a gateway and / or shelter for bacteria, fungi and virus pathogens. Keywords: Intensive care; hospital dentistry; oral health; pneumonia

5 INTRODUÇÃO Com o novo papel assumido pelo cirurgião dentista, atuando nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), e apoiado no Projeto de Lei 2.776/08 aprovado por unanimidade na Comissão de Constituição e Justiça e de Cidadania (CCJC), da Câmara dos Deputados, abre-se um novo leque para a função desempenhada pelo Cirurgião-Dentista nas Unidades de Terapia Intensiva no âmbito hospitalar da rede pública e privada. Para tornar obrigatória a presença do Cirurgião-Dentista nas UTIs, resta apenas a aprovação pelo Senado e, a partir daí, a sanção presidencial para entrar em vigor. 1 A interação multidisciplinar é extremamente importante no ambiente hospitalar, sendo fortalecida pela complementariedade das ações dos diversos profissionais de saúde, como médicos, cirurgiões-dentistas, enfermeiros e técnicos. 2. Compete ao cirurgião-dentista a realização de procedimentos clínicos em UTIs, tais como: terapia periodontal, emergências odontológicas, adequação do meio bucal, atendimento sob anestesia geral de pacientes que requerem cuidados especiais; além de instruções à equipe técnica que favoreçam a prevenção de patologias.² Uma boa saúde bucal é reflexo de uma associação equilibrada entre bactérias gram-positivas e gram negativas, integridade funcional da orofaringe e sincronização do mecanismo de deglutição. Durante a internação, bactérias patogênicas podem substituir a microbiota normal da orofaringe em 48 horas, colonizando o trato respiratório, dentes, gengivas, ou ambos. Assim, estes podem se tornar um reservatório para patógenos respiratórios, contribuindo para o desenvolvimento de pneumonias. Nestes pacientes internados em UTIs há uma diminuição na limpeza natural da boca, que acontece de forma fisiológica pela mastigação de alimentos duros e fibrosos, pela fala e movimentação da língua e das bochechas além da queda no fluxo salivar, causada por estresse ou ansiedade, ou ainda pelos medicamentos ingeridos, que também contribuem para o aumento e progressão da patogenicidade do biofilme. 3,4 Em pacientes entubados em estado crítico, tubos endotraqueais e blocos de mordida são utilizados para proteger as vias aéreas, mas estes podem atuar como

6 vetores para a migração de microorganismos patógenos, se aspirados. 5 Assim, temse que a combinação de técnicas ineficazes na higiene oral podem aumentar o risco de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV). 4,6 Apesar de o biofilme na cavidade oral ser formado e desenvolver-se em um processo natural, fatores como idade, comportamentos e fatores ambientais como tabagismo, alcoolismo, estado nutricional, higiene bucal, antibioticoterapia, corticoterapia e permanência em ambiente hospitalar modificam sua composição, o que resulta no aumento da quantidade e da complexidade deste biofilme. Sabe-se que a cavidade oral é um importante reservatório de patógenos respiratórios, principalmente em pacientes que estão sob terapia intensiva. 7,8,9 A cavidade oral tem características peculiares que permitem considerá-la um incubador ideal para a vasta microbiota endógena ou exógena em pacientes internados na UTI. Esta sofre colonização contínua e progressiva, apresentando uma grande variedade de populações microbianas. São várias espécies de bactérias, fungos e vírus residindo em um ecossistema denominado biofilme, sendo o dorso da língua e as superfícies dos dentes suas principais localizações. O biofilme, além de apresentar elevado potencial patogênico, local e sistêmico, fornece proteção aos microrganismos, inclusive contra agentes antimicrobianos. 8 Dentre as instruções recomendadas pelo dentista à equipe técnica da UTI, a utilização da clorexidina a 0,12% na higienização da cavidade oral deste grupo de pacientes internados. Esta é feita com auxílio de gaze estéril, friccionando sobre dentes e mucosa, para maximizar seus efeitos e reduzir sensivelmente a concentração e a patogenicidade desta microbiota. 8,10 É consenso de que a condição bucal interfere de forma vigorosa na evolução do quadro de pacientes internados, dentre os agravos, a colonização do trato orofaríngeo desempenha um papel significativo nas infecções respiratórias. A Pneumonia Associada à Ventilação mecânica (PAV), cuja principal via de aquisição é a microbiota endógena ou patógenos presentes no ambiente hospitalar, está associada a um aumento da estadia na UTI, aumento de custos e aumento da mortalidade deste grupo de pacientes. 11 Dentre os patógenos endógenos, os mais comumente encontrados nas complicações sistêmicas associadas à paciente

7 internados, estão as Pseudomonas aeruginosas, o Stafilococos aureus e o Streptococos coagulase 12. A presença da placa bacteriana na boca pode influenciar as terapêuticas médicas, devido aos fatores de virulência dos microrganismos que nela se encontram, os quais podem ser agravados pela presença de outras alterações bucais como a doença periodontal, cáries, necrose pulpar, lesões em mucosas, dentes fraturados ou traumas provocados por próteses fixas ou móveis que podem trazer para o paciente repercussões na sua condição sistêmica. 9,12 O objetivo deste trabalho foi compilar conceitos através de uma revisão de literatura enfocando o tratamento de pacientes em unidade de terapia intensiva e a forma de como o cirurgião-dentista pode atuar junto a estes sob a ótica dos agravos relacionados à sua condição de saúde bucal.

8 REVISÃO DE LITERATURA As UTIs são ambientes hospitalares compostos por recursos humanos altamente especializados, além de grande aparato tecnológico. É uma especialidade que necessita de uma equipe com grande habilidade e destreza para a realização de intervenções que, em muitos casos, podem levar a vida ou a morte do paciente. O tratar com a vida e a morte requer desses profissionais, além de toda a capacidade técnica, atenção, respeito, compreensão e carinho no cuidado desses pacientes e manejo dos seus familiares, na tentativa de apaziguar o medo, tensão e desespero dos mesmos. Nesse contexto, a presença do cirurgião-dentista é um instrumento facilitador no que tange a melhoria do quadro clínico e proservação desses pacientes. 3 De acordo com a literatura, havia uma grande dificuldade na integração do dentista às UTIs, havendo uma baixa prioridade quanto aos problemas bucais quando comparados à complexidade sistêmica do paciente. 3 Desta forma, a precária higiene oral dos pacientes em estado crítico, favorece a proliferação bacteriana e fúngica, criando na cavidade oral um vasto reservatório de microorganismos patogênicos que prejudicam além da saúde bucal, o bem estar e pode agravar o quadro sistêmico deste grupo de pacientes. 4 O cirurgião-dentista, enquanto responsável pelo bem-estar e bom acolhimento dos pacientes que se encontram sob terapia intensiva, deve atuar em leito, buscando reduzir os riscos desse tipo de paciente a desenvolver infecções ou por vezes melhorar a sua estadia no leito onde se encontram. Sua atuação varia desde procedimentos emergenciais frente a traumas, procedimentos preventivos e quanto ao agravamento da condição sistêmica, removendo cálculo dentário e ainda procedimentos curativos ou restauradores para auxiliar na adequação do meio bucal. Além disto, participa do diagnóstico e tratamento de lesões com manifestações bucais. Portanto, o cirurgião-dentista deve atuar na resolução de doenças bucais que possam trazer repercussões negativas a estes pacientes. 4,13 Estudos recentes associam, por exemplo, a doença periodontal a diversas complicações outras tais como bacteremia, endocardite bacteriana, doença

9 cardiovascular, acidente cardiovascular, acidente vascular cerebral, Diabettes mellitus, doenças respiratórias, partos prematuros, colonização de artefatos ortopédicos e abscessos em diversos órgãos. 12,13,14 Estudos demonstraram que em apenas 48 horas após internamento em UTI, os pacientes já apresentavam colonização de orofaringe por bactérias gram-negativas, estas causadoras de pneumonia nosocomial onde, através da aspiração do conteúdo presente na orofaringe, é a maneira mais comum de se adquirir este tipo de pneumonia. 15 A cavidade oral tem importante papel nas infecções adquiridas em UTI s, especialmente nas infecções de trato respiratório. Este fato pode ser comprovado em recentes pesquisas que demonstraram o risco de desenvolvimento de pneumonia nosocomial é de 10 a 20 vezes maior nestes pacientes. 8 A pneumonia nosocomial é uma infecção do trato respiratório baixo, geralmente, diagnosticada 48 horas após a internação do paciente, sendo que ela não estava presente ou incubada quando foi dada entrada no hospital. Diferentemente da pneumonia comunitária, ela não acontece pela ação de germes hospitalares. 3 O diagnóstico precoce e a intervenção cirúrgica definitiva em casos de infecções odontogênicas, determinam um melhor prognóstico. O reconhecimento dos sinais clássicos de infecções odontogênicas graves por parte do cirurgião dentista e encaminhamento rápido para um mais elevado nível de cuidados, beneficia o paciente e pode salvar vidas. Estratégias para melhorar a saúde bucal por meio de visitas regulares do cirurgião-dentista ao leito hospitalar reduziria a incidência de cárie dentária não tratada, maximizando o uso de recursos da saúde e, provavelmente, diminuindo a incidência de infecções odontogênicas graves. Invariavelmente, a maioria destas infecções podem ser prevenidas através de visitas regulares ao dentista e as boas práticas de higiene oral, o que reduz significativamente os custos hospitalares incluindo: ocupação de leitos, recursos humanos e fármacos. 11 A presença do Cirurgião-Dentista nas equipes interdisciplinares das UTI s colabora para a prevenção de infecções hospitalares, diminuição do tempo de internação e do uso de medicamentos pelo paciente crítico. Esta alternativa, além de barata (por atuar no nível primário de prevenção), é simples e viável. 11,13

10 DISCUSSÃO A Odontologia hospitalar, no âmbito das UTI s, deve ter controle rigoroso e adequado no que diz respeito à higienização da cavidade oral. O simples fato de escovar os dentes desse tipo de paciente, contando apenas com uma escova e dentifrício fluoretado, reduz muito o aparecimento de pneumonias associadas ao uso de ventilação artificial e outros tipos de infecções hospitalares decorrentes da migração de microorganismos da cavidade oral para o resto do corpo. 16 Segundo autores, a higienização da cavidade bucal dos pacientes sob terapia intensiva com escovas dentais duas vezes ao dia unido a realização de profilaxia profissional na cavidade oral uma vez por semana mostraram reduções significativas na mortalidade dos pacientes que contraíram pneumonia durante o período de internação 8,12, 17 Outros estudos realizados em UTIs cardiológicas demonstraram resultados semelhantes. Houston et al.¹¹ avaliaram 561 pacientes submetidos a cirurgias de revascularização do miocárdio. Houve tendência à diminuição da taxa de PAV com o uso de digluconato de clorexidina a 0,12% em 58%, quando comparado à higiene bucal com Listerine 7. Segers et al 8 avaliaram 954 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, com a aplicação de clorexidina a 0,12% pré-operatória na higiene bucal em comparação ao placebo, demonstrando uma significativa redução de infecção do trato respiratório de 6.4%, além de uma significativa redução de 57,5% na contagem S. aureus no trato respiratório superior em comparação com o grupo placebo. Já no trabalho de Pineda et al 19 foram analisados quatro estudos com o uso da clorexidina. Neles, apesar das diferentes concentrações de clorexidina e da heterogeneidade das populações de pacientes que foram estudadas, não foram encontrados efeitos benéficos que justificassem o uso da clorexidina sem associação a outros métodos para a limpeza da cavidade oral, visto que, no grupo controle, o aparecimento de infecção do trato respiratório foi de 7% e, no grupo tratado com a clorexidina, a infecção se deu em 4% dos pacientes. Neste estudo, o tratamento com clorexidina foi iniciado no pré-operatório e continuou no pós-

11 cirúrgico. A freqüência de aplicação da clorexidina foi de duas vezes por dia no grupo de UTI e para três vezes/dia no grupo dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. A duração do tratamento variou também de 10 dias a 28 dias ou até a extubação, diagnóstico de pneumonia, alta da UTI ou morte. Em estudos de Garcia R 20 com pacientes entubados na Universidade de Brookdale Hospital and Medical Center, a PAV ocorreu em 8.6% (67/779) dos pacientes de um grupo controle onde não foram implementadas, contra em 4.1% (31/759) dos pacientes que foram contemplados no estudo. Dentre as medidas estão mudanças no circuito ventilador a cada 7 dias, substituição do filtro de troca de umidade/calor acada 24horas, cateter de sucção fechado com mudança a cada 24 horas (de aspiração realizada a cada 2 horas ou quando necessário), uso de um protocolo de 30º de posicionamento inclinado nas macas quando medicamente viável seguido ainda da administração de profilaxia de úlceras de estresse e uso de um protocolo de desmame ativo. A PAV teve uma queda em seu aparecimento, nestes pacientes, de 33.3%. Nos estudos de Arroliga et al 21 em pacientes que receberam ventilação mecânica invasiva nas UTIs adulto entre Janeiro de 2008 e Dezembro de 2009 no Scott and White Hospital, houve significativa redução nos casos Pneumonia associada à ventilação mecânica quando correta introdução de cuidados com a higiene oral no grupo pesquisado mesmo sem a utilização da clorexidina. Em comparação com os estudos de De Riso et al²² onde foi utilizada a clorexidina a 0,12% em um grupo de pacientes (n=173) e placebo em outro (n=180) num total de 353 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, o índice de infecção nosocomial foi reduzido em 65% no grupo que utilizou a clorexidina como descontaminante orofaríngeo (solução rigorosamente aplicada na bochecha, faringe, gengiva, língua e superfícies dentárias por 30 segundos, duas vezes ao dia), enquanto a incidência total de infecções do trato respiratório foi 69% menor no grupo de pacientes que utilizaram clorexidina no pré-operatório (bochecho) e pósoperatório. Outros trabalhos constatam então que a presença do Cirurgião-Dentista nas equipes multiprofissionais das UTIs tem sido negligenciada, seja em hospitais públicos ou privados, apesar de em toda a literatura ficar comprovada a sua

12 necessidade no âmbito hospitalar. 10,13 Trabalhos de outros autores comprovam também a exclusão de cirurgiões-dentistas na equipe multidisciplinar dos hospitais, o que não é compreensível para a maioria dos autores já que, além de vasta gama de benefícios, ainda existe o ganho financeiro à instituição que conta com a presença de um dentista em sua equipe. 10,23

13 CONSIDERAÇÕES FINAIS A presença do Cirurgião-Dentista na Equipe Multidisciplinar das UTIs é de fundamental importância para a prevenção de infecções hospitalares, diminuindo o tempo de internação e o uso de medicamentos, o que resulta num menor custo de manutenção das UTIs, utilização racional de antibióticos e diminuição da morbidade deste tipo crítico de paciente. Por já se ter o conhecimento de que a cavidade oral pode servir de porta de entrada e/ou abrigo para bactérias, fungos e vírus patógenos e a luz dos estudos sobre a redução de pneumonias associadas ao paciente internado em UTIs, negligenciar a ausência do cirurgião-dentista entre os constituintes desta equipe multiprofissional é negligenciar as chances de recuperação destes pacientes onde cada detalhe pode ser determinante entre a vida e a morte.

14 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.Calazans, MR. Conselho Federal de Odontologia [internet] Postado em 04/12/2013 Disponível em: 2.Schmitt BHE, Damos HE, Guzzi SH. Demanda do service de odontologia clínica no hospital Santa Cararina de Blumenau-SC. Salusvita. 2012; 31(3): De Morais TMN, Da Silva A, De Oliveira ALRA, De Souza PHR, Knobel E, Camargo LFA. A importância da atuação odontológica em pacientes internados em unidade de terapia intensiva: Rev. bras. Ter. intensiva out-dez; 18(4): Prendergast V, Hallberg IR, Jahnke H, Kleiman C, Hagell P. Oral health, ventilatorassociated Pneumonia, and intracranial pressure in intubed patients in a neuroscience intensive care unit. American Journal of Critical Care 2009 jul. 5.Mala RD, Kanaki AR, Prasannakumar BJ, Patil B, Raikar SR. Pattern of antimicrobial use in patients on ventilator in a tertiary care hospital. World Journal of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences ago-sep; 2(5): Cutler CJ, Davis N. Improving oral care in patients receiving mechanical ventilation. American Journal of Critical Care 2005 sep 7.Neto AC, Ramos SP, Sant ana ACP, Passanezi E. Oral Health Status Among Hospitalizad Patients. Int J Dent Hygiene sep; 9: De Oliveira LCBS, Carneiro PPM, Fischer RG, Tinoco EMBA. Presença de patógenos respiratórios no biofilme bucal de pacientes com pneumonia nosocomial. Rev. bras. ter. intensiva out-dez; 19(4): Xiaojing L, Kolltveit KM, Tronstad L, Olsen I. Systemic Diseases Caused by Oral Infection. Clinical Microbiology Reviews oct; 13(4): Fitch JA, Munro CL, Glass CA, Pellegrini JM. Oral care in the adult intensive care unit. American Journal of Critical Care

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16 20.Garcia R, Jendresky L, Colbert L, Bailey A, Zaman M, Majumder M. Reducing ventilator-associated pneumonia through advanced oral-dental care: A 48-month study. American Journal of Critical Care, 2009 nov. 21.Arroliga AC, Pollard CL, Wilde CD, Pellizzari SJ, Chebbo A, Song J, Ordner J, Cormier SP, Meyer T. Reduction in the incidence of ventilator-associated pneumonia: a multidisciplinary approach. Respiratory Care may. 22.De Riso AJ, Dillon TA, Peterson AC. Chlorhexidine gluconate 0,12% oral rinse reduces the incidence of total nosocomial respiratory infection and nonprophylactic systemic antibiotic use in patients undergoing heart surgery. Chest 1996; 109(6): Jundt JS, Gutta R. Characteristics and cost impact of severe odontogenic infections. Oral and Maxillofacial Surgery