Estudo das complicações pulmonares e do suporte ventilatório não invasivo no pós-operatório de cirurgia cardíaca

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1 ARTIGO ORIGINAL Estudo das complicações pulmonares e do suporte ventilatório não invasivo no pós-operatório de cirurgia cardíaca Study on the pulm onary and noninvasive ventilatory support com plications in the cardiac post-surgery Erikson Custódio A lcântara 1,V iviane N aves-santos 2 Introdução: a revascularização m iocárdica por interm édio da cirurgia é realizada quando há possibilidade de sobrevida de pacientes que sofreram infarto agudo do m iocárdio. Vários fatores interferem na evolução pós-operatória. Objetivo: o estudo visa,inicialm ente,à análise retrospectiva da incidência de com plicações pulm onares no pós-operatório de cirurgia cardíaca. E num a segunda etapa objetivou-se avaliar o uso da ventilação não-invasiva (V N I) com o tratam ento para prevenção dessas com plicações. Métodos: inicialm ente foram avaliados prontuários m édicos do H ospital das Clínicas da U niversidade Federal de U berlândia/u FU (evoluções m édicas,ausculta pulm onar m édica,hem ogram a,tem po de circulação extracorpórea (CEC ) e tipo de pontes). A pós,estudou-se a ventilação não-invasiva em 23 pacientes pós-operados (39 ± 74 anos),avaliando o volum e corrente e m inuto pré e pós-v N I (PSV 8 cm H 2 O e PEEP 8 cm H 2 O ). Resultados: a atelectasia (34% ) e o derram e pleural (31% ) foram as m aiores com plicações pulm onares encontradas. A pós a V N I,houve aum ento do volum e corrente (0,0225) e do volum e m inuto (0,0152),sendo p < 0,05. C onclusão: quanto m aior o num ero de pontes na cirurgia cardíaca e m aior o tem po de C EC,m aiores as com plicações pulm onares. N o tratam ento dos pós-operatórios,a V N I m elhora significantem enteo volum e corrente e m inuto,increm entando a capacidade residual funcional e prevenindo distúrbios que cursam com a dim inuição desses dados. Palavras-chave: Cirurgia Torácica; Respiração A rtificial; Pulm ão. 1 Mestre em C iências da Saúde pela Faculdade de Medicina da U niversidade Federal de U berlândia,professor da U niversidade C atólica de Goiás/U C G,U niversidade Salgado de O liveira/u N IV ERSO e Supervisor de Estágio em Fisioterapia C ardiorrespiratória e Fisioterapia em U TI na Santa C asa de Misericórdia de Goiânia 2 Especialista em fisioterapia aplicada à terapia intensiva pela FC MMG. Professor do C entro U niversitário do Triângulo - U N IT Objective: this study aim s first the retrospective analysis ofpulm onary com plications incidence in the post-cardiac surgery.and second,the aim is to evaluate the use ofnoninvasive ventilation (NIV) as the treatm ent forpreventing these com plications.methods: first,the Hospitaldas Clínicas da Universidade Federalde Uberlândia/UFU m edical reports (m edicalevolution,m edicalpulm onary auscultation,hem ogram,extracorporeal circulation tim e (CEC) and kinds ofby-pass) w ere evaluated.then,the noninvasive ventilation w as studied in 23 post-surgery patients (39 ± 74 years old),evaluating the current and m inute volum e pre and post NIV (PSV 8cm H2O and PEEP 8 cm H2O).Results: the greatest pulm onary com plications found w ere atelectasia (34%) and pleuraleffusion (31%).Afterthe NIV there w as increase ofthe current volum e (0,0225) and m inute volum e (0,0152),w ith p < 0,05.Conclusion: as high the num berofbridges in the cardiac surgery and as high the CEC tim e,he highest are the pulm onary com plications.in the post-surgery treatm ents,the NIV im proves significantly the current and m inute volum e, increm enting the residualfunctionalcapacity and preventing the disturbances that occur w ith these data decreasing. Key words: Thoracic Surgery;Respiration,Artificial;Lung. Instituição: C entro U niversitário do Triângulo U N IT Endereço para correspondência: Rua T-38,1285/1602 Setor B ueno Goiânia Goiás C EP: E-m ail: hotm ail.com

2 Estudo das com plicações pulm onares e do suporte ventilatório não invasivo no pós-operatório de cirurgia cardíaca! #"$ A cirurgia cardíaca, no caso a revascularização do m iocárdio (RM), é realizada quando há possibilidade de aum entar a probabilidade de sobrevida de pacientes que sofreram infarto agudo do m iocárdio. Por ser um m étodo invasivo, fatores com o a ação anestésica,a posição do paciente na m esa cirúrgica, os efeitos da circulação extracorpórea (CEC ) e a hipoterm ia vão interferir na evolução pós-operatória. O s fatores anestésicos referem -se ao tipo e tem po da anestesia. A indução anestésica,em geral,contribui para a depressão do centro respiratório, causando relaxam ento m uscular e consequente dim inuição da capacidade residual funcional (CRF). D urante a anestesia geral,ocorrem alterações da ventilação,do volum e da caixa torácica,do abdom e e do diafragm a,desequilíbrio da relação ventilação-perfusão,inibição do reflexo de vasoconstrição hipóxica,fecham ento de pequenas vias aéreas e alteração do tônus brônquico. 1,2 A lém disto,contribui para a redução do transporte m ucociliar 3 e dim inuição da frequência respiratória. C oncom itantem ente, os anestésicos interferem na produção de surfactante,predispondo ao aparecim ento de atelectasias. 2,4 Em relação ao tem po de anestésico,um a duração superior a 210 m inutos está associada a m ais altos riscos. 1,2 A CRM deve ser realizada com auxílio da CEC e, eventualm ente,com parada circulatória total e hipoterm ia 2. A CEC pode ser causa de dim inuição da com - placência pulm onar,pois durante este procedim ento há parada desse órgão,além de causar hipertensão vascular pulm onar e alterações da perm eabilidadeque acontecem devido à resposta inflam atória difusa por causa do contato do sangue com um a superfície não endotelizada da m áquina de CEC. 2,5,6 A oferta inadequada de sangue para o epitélio alveolar durante a CEC e a hipoterm ia pode resultar em produção inadequada de surfactante 6,bem com o lesão do nervo frênico,que cursará com elevação da cúpula diafragm ática e atelectasia. A pós a CRM, os pacientes apresentam disfunções ventilatórias e alvéolo-capilar difusionais,que podem acarretar redução de cerca de 40 a 60% da capacidade vital (C V ),CRF e capacidade pulm onar total (CPT). 5,7 Segundo Matte et al. 8, nos dois prim eiros dias após a cirurgia,a ventilação do paciente é caracterizada por realizar pequenos volum es correntes,com aum ento com pensatório da frequência respiratória. 8,9 A dim inuição dos volum es pulm onares leva à alteração da biom ecânica diafrag- m ática,causando redução na C V. Fatores com o dor, inabilidade de respirar profundam ente e inflam ação local são capazes de induzir m ais com plicações respiratórias com o prejuízo nos reflexos de defesa das vias aéreas. 3,8,10 Lindner et al. 9 defendem a hipótese de que a inibição do nervo frênico seria o processo m ais im portante,cursando com respiração m onótona e consequente alteração do m ecanism o da tosse, levando a pneum onias e atelectasias. A conduta pós-operatória im ediata (PO i) é,em grande parte, ditada pelos fatores de risco que devem ser sem pre avaliados no período pré-operatório e pericirúrgico. O s fatores relacionados ao paciente são: idade avançada, obesidade, tabagism o, sedentarism o,estado de consciência,alcoolism o,ação de drogas,estado nutricional,pneum opatias associadas e doenças cardiovasculares. 1,2,5,7,11 A influência desses fatores sobre as com plicações pulm onares são im - portantes e serão m ais elevadas quanto m ais graves forem as perdas funcionais prévias. 2 A bibliografia traz com plicações com uns encontradas no pós-operatório com o atelectasias, edem a agudo de pulm ão, derram e pleural, pneum onia e pneum otórax,que podem levar à insuficiência respiratória. 3,7,12 Essas alterações serão discutidas a seguir. A atelectasia é um a condição clínica caracterizada por áreas de colapso alveolar com significante déficit de ar. 4,6 Entre os fatores do PO i que causam atelectasias estão a força inadequada de distensão pulm onar, a obstrução das vias aéreas e a insuficiência de surfactante. Essa incidência varia entre 40 e 70% dos pacientes. 13 A s atelectasias são clinicam ente im portantes quando progridem em extensão ou são persistentes, associadas à hipoxem ia, aum ento do trabalho respiratório ou outro sinal de esforço. O edem a pulm onar é um term o que diz respeito a um estado patogênico no qual há acúm ulo de líquidos e solutos nos tecidos extravasculares e no espaço aéreo pulm onar. A pós a CRM com CEC,pode ocorrer edem a pulm onar devido à volta súbita de fluxo sanguíneo pulm onar que ocorre após a interrupção da ventilação sob pressão positiva. 14,15 A dicionalm ente,o acúm ulo de fluidos nos bronquíolos e nas arteríolas pulm onares leva à dim inuição do lúm en bronquiolar, aum entando a resistência vascular,causando prejuízo na ventilação e na perfusão pulm onar e levando à hipoxem ia. 1 O utras causas de edem a são a hipoalbum inem ia e a reposição volêm ica exagerada. O derram e pleural é o acúm ulo de líquidos no espaço pleural, devido a alterações de pressão na

3 Estudo das com plicações pulm onares e do suporte ventilatório não invasivo no pós-operatório de cirurgia cardíaca m icrocirculação (incluindo perm eabilidade vascular) e/ou distúrbios de drenagem linfática. A íntim a com unicação entre a pleura e o pericárdio serão,no caso,causas de derram e no PO i. 4 A pneum onia,principalm ente a nosocom ial,acom ete aproxim adam ente 8% dos pacientes PO i. 1 A ocorrência pode advir não som ente da inoculação bacteriana direta,com o tam bém da intubação endotraqueal, aspiração traqueal e dissem inação hem atogênica. 4,5 A própria dor no PO i é causa de dim inuição nos reflexos de defesa das vias aéreas predispondo a essa doença. O pneum otórax é definido pelo acúm ulo de ar no espaço pleural,que pode ocorrer no caso de form a espontânea ou traum ática. Está classificado com o um a das causas m enos frequentes,tendo com o possíveis causas a toracotom ia com abertura da pleura, dissecção da artéria torácica interna (m am ária),punção da veia subclávia para colocação de cateter ou até m esm o pela ventilação m ecânica. 16 A ventilação não-invasiva (V N I) é considerada um a técnica de ventilação m ecânica em que não é em pregado qualquer tipo de prótese traqueal,sendo a conexão entre ventilador e paciente feita com o uso de um a m áscara. A pressão positiva é transferida através das vias aéreas superiores aos alvéolos,causando aum ento da pressão transpulm onar,inflando os pulm ões e auxiliando a ventilação. 17,18 A partir da década de 1930, surgiram trabalhos pioneiros, publicados por Motley et al. 19 e B arach et al. 20,que descreveram a técnica e os benefícios do seu uso para pacientes com insuficiência respiratória de varias etiologias. Muitas das observações e recom endações referentes à V N I perm anecem absolutam ente atuais, apesar de passado m ais de m eio século. Entre os estudos que m ostram a eficácia da V N I, estão os de Sullivan et al. 21, que trataram a apneia obstrutiva do sono; am am oto et al. 22,Jousela et al. 23, Pinilla et al. 24 e Matte et al. 8,que m ostraram que a V N I não causou alterações hem odinâm icas no PO CRM, bem com o foi eficaz na prevenção de com plicações no PO i. D avid et al. 25 e Gust et al. 15 enfatizaram a eficácia da V N I no edem a agudo de pulm ão. A lguns autores têm pesquisado a eficácia da V N I na hipoxem ia pós-extubação e prevenção da reintubação, com o D ehaven et al. 26 e Ishikam a et al. 27. A utilização da V N I em algum as U nidades de Terapia Intensiva,especificam ente no PO i,tem aum entado nos últim os anos,por esta razão houve grande interesse em colaborar com o enriquecim ento da literatura a fim de dem onstrar seus efeitos na reabilitação do paciente. O objetivo inicial do estudo foi fazer um apanhado da incidência de com plicações respiratórias com uns no pós-operatório de cirurgia de revascularização do m iocárdio (PO C RM) em pacientes sem acom panham ento fisioterapêutico no pós-operatório. Posteriorm ente, decidiu-se verificar a eficácia da ventilação m ecânica não-invasiva (V N I) no PO CRM,conduzida por fisioterapeutas, verificando-se o com portam ento do volum e corrente (VC ) e m inuto antes e após a V N I. &#')( * ( + &#'-,/ ( Foram estudados: primeiro grupo - 33 prontuários do arquivo de pacientes PO CRM do H ospital de C línicas da U niversidade Federal de U berlândia, todos m asculinos e com idade m édia de 58 anos; sem antecedentes de doenças pulm onares e nãotabagistas; segundo grupo - 23 indivíduos PO CRM da U nidade de Terapia Intensiva do H ospital Santa C atarina de U berlândia,sendo nove do sexo fem inino e 14 m asculinos,com faixa etária entre 39 e 74 anos, sem antecedentes de doenças pulm onares e não-tabagistas. O s instrum entos utilizados para a coleta de dados do prim eiro grupo (G1) foram a observação dos seguintes itens nos prontuários dos pacientes: evolução m édica diária, ausculta respiratória m édica, hem ogram a,radiologia de tórax,tem pos de internação e de CEC e tipo de ponte realizada (safena e/ ou m am ária) nos últim os seis anos. U m a ficha foi proposta para a coleta dos dados,bem com o o projeto do estudo foi subm etido à aprovação prévia da U niversidade Federal de U berlândia. O segundo grupo (G2) utilizou com o instrum entos para a coleta de dados os ventiladores m ecânicos m icroprocessados do tipo Bird 6400 e Inter5,m o- nitorados para a realização de V N I,e o ventilôm etro W right-ferraris. Esta pesquisa caracterizou-se pela utilização de V N I no PO CRM,24 horas após a extubação. Foram feitas duas aplicações de V N I,sendo cada um a com duração de 20 m inutos. O s parâm etros do ventilador m ecânico foram : pressão de suporte ventilatório (PSV ) de 8 cm H 2 O e pressão expiratória final (PEEP) de 8 cm H 2 O. A coleta de dados foi realizada im ediatam ente antes e após a utilização da 1ª e 2ª V N I,sendo,portanto,quatro m edidas distintas. O s pacientes foram avaliados por m eio do ventilôm etro acoplado à m áscara facial e foi solicitada um a respiração tranquila,possibilitando-se,assim,quantificar %

4 4 Estudo das com plicações pulm onares e do suporte ventilatório não invasivo no pós-operatório de cirurgia cardíaca volum e corrente (VC ),frequência respiratória (f) e volum e m inuto (Vm in) pré e pós-v N I. nível de significância em 0,05,em prova bilateral. O s resultados estão dem onstrados na Tabela 3.,5( 67 ' 3 ( A análise estatística referente aos prontuários estudados (G1) foi baseada no coeficiente de correlação por posto de Spearm an e teve interesse em verificar a existência ou não de correlações significantes entre os resultados obtidos entre 33 pacientes e as seguintes variáveis: idade dos sujeitos,tem po de hospitalização,tem po de ventilação m ecânica,tem - po de CEC,frequência de intercorrências,m édia de leucócitos e núm ero de pontes. O bserva-se (Tabela 1) que foi significante a relação entre o tem po de perm anência na U nidade de Terapia Intensiva (U TI) e a frequência de intercorrências. < D < W \ o k [ k Q k d { Tab ela 1 - Resultados da análise das variáveis comparadas duas a duas 89;:=< B 9;C;9;D BE9;F;9;B GH:JI;KA9LKA< M7NO5PRQTSRNHURQRV=PRWXZ[ R]J^RQH_`XJNRO5PRQTSRNHaRMcb dre fzdhghi M7NO5PRQTSRNHaRMcb_hjZk NhlmRnRoRp=W TSNTW XZNRk pjqrk nrorp=w RV de dhqhirdtr M7NO5PRQTSRNHaRMcb_hXZNRO5PRQHSRN7sENRo XZW R]J^RQHO5NRpZtoW pj de ihqfzd M7NO5PRQTSRNHp=W p=m[ R]J^RQHNR_ XZk RpJQRk PRuRk NRT_coRvO5NRk SRNTPRQRo XZNRV de dhẁ xfjr M7NO5PRQTSRNHp=W p=m[ R]J^RQHNR_ XZk RpJQRk PRuRk NRT_hXZNRO5PRQ SRNHRoRuR_=W de yhqhẁ M7NO5PRQTSRNHRoRu_JW T_coRvO5NRk QHSRNTPRQRo XZNRV dre yhz`zhd }A~T7 A R N a Tabela 2 estão dem onstradas as com plicações pulm onares m ais frequentes no pós-operatório de revascularização m iocárdica dos 33 sujeitos estudados. D e acordo com os resultados da Tabela 2,a atelectasia e o derram e pleural foram as com plicações pulm onares m ais com uns. N o G2 a am ostra foi com posta de 39,13% de pacientes do sexo fem inino e 60,86% do sexo m asculino. A idade m édia foi de 55,8 ± 10,11 anos. C om interesse em verificar a existência ou não de diferenças significantes entre os resultados obtidos pelos m esm os sujeitos,foi aplicado o teste de W ilcoxon às m edidas de frequência respiratória, volum e m inuto e volum e corrente,obtidas em dois m om entos: pré-prim eira V N I (m edida 1) e pós-prim eira V N I (m edida 2), sendo com paradas e estabelecido um 9 9 W Q o W k W k W Q k k k [ b o b N W b k W \ Tab ela 2 - Frequência das complicações pulmonares pós-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica ; A ;C; ;< 9 9;F;9 IAD ;ˆ; A ; ;C; ;< Š2 FA< ;9;B 9LKABEIAD cœ LXZN[ NRp XV=W ihi onrotw df oržw QRPR[ RV XZW TSNTmk ŽRnRoRp=W df PRoRNW df LXZk WXZQHPhNk pj k SW dhw LXZk WXZQHPR[ NRmk [ df QR RŽm[ QHQhp=[ mrw orsrqhqt Rk orlrmw QTW jznrk Qk NRVJlmRNRk SQ ;NRPRk NRVJVJ^QTk NRV=PW XJuRk ;Nk O5NTPRNRk pj k SRW ;Nk O5NTP[ NmRk [ fjd ;NRVJp=QRoRNR_J^QTRp=W SRNRo XZ[SRH hqrk Rp=URTSQTSRk NoRQTP[ NRmk [ NRVJlmRNRk SQ ;NRV=pJQRo jzqrk XZQ LW V=PhoNRW dhi Ro jzw VJNRO5HV=mR hp=m XtoRNRQToRH Rk NRTSQTURNROTWXZuk h_cnhv=lrmrnk SQTN p=nrk s7w pj[[ XZNRk [SW NWXZQHNTNRVJlRmNRk SRQ JW Rk QR k QRoRpJQRVJpJQRPW dhi R dhy LW PRQ s7nro XZW R]J^QTPRQRk`SRQRk`oRQH XZQTSRQHSRNRV=O5RO5N df jznrpj]j^rqtprm[ O5QRoRk dhg orv=m jjw p=w nrorp=w TRuk XJW pjt[ s7nep=qrolmrnrsrt Rk mrvjpjhsr Q_JW O5N XZk orv=m jjw p=w nrorp=w Tk NRV=PRW XZuk HpJk RoW pjtržmrsw RSR df W QHš pjqroqphrp=wjjw pjr]j^rqexzq XZ[ df EoRŽRk ROTNRo XZQ dhw = J dhq MEQ XZ[ h O bservou-se que os resultados da prim eira m edida foram significantes,m as notou-se que os valores da segunda m edida foram m aiores do que da prim eira. O teste estatístico de U de Mann-W hitney foi aplicado no intuito de com parar diferenças entre os grupos fem inino e m asculino (Figura 3). A s m edidas obtidas quanto ao sexo m asculino foram m aiores do que as obtidas pelos sujeitos do sexo fem inino (Figuras 1,2 e 3). C om o intuito de verificar a existência ou não de diferenças significantes entre os resultados obtidos pelos sujeitos com diferentes idades,o grupo dos 23 pacientes foi dividido em três faixas etárias: de 35 a 50 anos (1ª),de 50 a 65 (2ª) e de 65 a 80 anos (3ª).

5 ¾ œ Estudo das com plicações pulm onares e do suporte ventilatório não invasivo no pós-operatório de cirurgia cardíaca O teste aplicado foi o de K ruskal-w allis e os resultados obtidos m ostraram que a frequência respiratória e o Vm in foram os que tiveram alterações significativas entre as faixas etárias. U sou-se,então,o teste de Mann-W hitney para identificar qual faixa etária m ostrou valores m ais elevados,dem onstrados na Tabela 4. O bserva-se que a prim eira faixa etária obteve valores m ais elevados. ÔÓ Ò Ï ÐÑ Î Ï À ¾Z¾¾ À ¾Z¾Z¾¾ ¾Z¾¾ ± «< D < k W k k W z k Tabela 3 - Resultados obtidos pré e pós V N I 89;:J< B 9;C;9;D BE9LF;9;B GH:=IAK;9;K;< Jk NRlmRnRoRp=W Tk NRV=PRW XZuk H O5NRSRW SRHf drefz h Rd žq[ mro5nho5w om XZQH O5NRSRW SRTf de d`ẁ w hr žq[ mro5nhpjqrk NRo XZNH O5NhSW SRTf dre dhihihyzr Jk NRlmRnRoRp=W Tk NRV=PRW XZuk H O5NRSRW SRHi dre qhqfzz žq[ mro5nho5w om XZQH O5NRSRW SRTi dre qhwhỳ žq[ mro5nhpjqrk NRo XZNT O5NRSW SRTi drefzxfzz ~T7 ; h Ÿ Z 7 Z Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ ŸZ ŸZ ² ³hµ c h¹ ºR»c¼L c½ ¹ J J J 7ª Z = Z˪ Figura 1 - Estudo da frequência respiratória no pré e pós-v N I em mulheres e homens. ð íîï Ü Õ ÛJÕ Ú Õ Ù Õ Ø Õ JÕ Ö Õ Õ é ç éìaéëaß è=é ç ëaß é ç éìcéëaß èêé ç ëaß ÝÞRß à áaâ áhã äåaæ áaç ã Figura 2 - Estudo do volume corrente no pré e pós- V N I em mulheres e homens. Figura 3 - Estudo do volume minuto no pré e pós-v N I em mulheres e homens. (& (( "$ ÁTÂ Ã Ä Ã Ä`à Ë`à Æ`Ç Â Ì`Ç È Ề Í Á5 à Ä;Å=à Ä`ÆhÇ Â ÌhÇ È Ề Í ÁTÂ Ã Ä Ã Ä`à Ë`à Æ`Ç È`É Â Ề  ÁT à ÄAÅ=à Ä`Æ`Ç È`É Â Ề  Tabela 4 - Resultados obtidos a partir da comparação das medidas 1, 2, 3 e 4 de frequência respiratória (fr) e volume minuto (V min) nas faixas etárias 89;:=< B GH:=IAK;9;K;< D < Jk`ñ`fZò jzw _JHN XZ Rk W H_cì ò jzw _JHN X k W dre dhizwrihr Jk`ñ`fZò jjw _JH_cq`ò jzw _J dre dhx`ẁ z Jk`ñ`iTò jjw _JT_cqhò jzw _J de zhihghx žotw otñ`fzò jzw _=T_cì ò jzw _J de Zw Rr žotw otñ`ftò jzw _JT_cqTò jjw _J dre dhqhghqrr žotw otñ`ihò jzw _JT_cqhò jzw _J dre fz JwZf ~T7 ; h A analgesia após a cirurgia cardíaca (CC ) é significantem ente im portante por várias razões,porém a m ais im portante é pela dor,que gera decréscim o da capacidade vital (C V ), capacidade residual funcional (C RF) e ventilação alveolar (VA). C onsequentem ente,a incapacidade respiratória leva à retenção de secreção, colapso lobular ou lobar e infecção, requerendo-se a perm anência do paciente por m ais tem po na U TI e no hospital. Sugere-se que um adequado procedim ento de analgesia evita a atelectasia e a pneum onia,um a vez que o paciente tende a reter secreção no PO I por m edo,pela dor,de tossir,porém poucos são os estudos sobre o assunto O utros fatores que podem interferir na função pulm onar são o núm ero e o tipo de pontes,o tem - po operatório,pulm ões expostos à pressão atm osférica sem pressão expiratória positiva (PEEP), baixas tem peraturas corporais, inflam ação ou coágulos sanguíneos no tórax. Essas são algum as das etiologias de doenças com o a atelectasia,derram es pleurais e infecção pulm onar. 30,31

6 Estudo das com plicações pulm onares e do suporte ventilatório não invasivo no pós-operatório de cirurgia cardíaca A s atelectasias no pós-operatório são relatadas em cerca de 10 a 70% dos pacientes 29 e entre 10 a 19% daqueles subm etidos à CRM. 29 Foram vistos pacientes com regiões de atelectasias com m aior incidência em regiões basais e próxim as do diafragm a dos pacientes estudados. Foi visto tam bém que o grupo de m aiores densidades dependentes,com o cita o texto, ou atelectasias, foi acom etido no pulm ão esquerdo e tam bém que não há com o calcular o tem po em que as atelectasias se instalarão após a cirurgia nem m esm o a sua m agnitude Jousela et al. 23 encontraram índice de 50% de atelectasias no segundo dia do PO CRM. O D onohue 13 relatou que 90% dos pacientes subm etidos à CC desenvolvem evidências da form ação de atelectasias,porém,som ente um a fração experim enta com plicação clínica im portante que justifique um tratam ento específico. Estudos dem onstram que o lobo inferior esquerdo é o m ais predisposto à form ação de atelectasias. 23,24 A s possíveis causas dessa localização são com pressão desse lobo durante a cirurgia,distensão gástrica, paralisia do nervo frênico 6,lesão pelo processo cirúrgico,acúm ulo de secreções e dim inuição da CRF devido à incisão cirúrgica. 24 O s grandes derram es pleurais podem com prom eter a função respiratória e,ainda,levar à síndrom e do pulm ão encarcerado,que é o deslocam ento pleural com encarceram ento do pulm ão adjacente. D urante a esternotom ia m ediana, os espaços pleurais geralm ente são abordados. Eles podem ser abordados acidentalm ente, por exem plo, em pacientes com D PO C,devido a um a hiperinsuflação dos pulm ões. Frequentem ente,durante a retirada da artéria m am ária interna,o espaço pleural ipsilateral é derivadam ente aberto para facilitar a retirada do pedículo vascular. U m a evacuação incom pleta de sangue do espaço pleural antes do fecham ento ou um tubo torácico pode resultar em derram e pós- operatório im portante,além de pneum otórax pela abertura da pleura. 30 O s grandes derram es foram desenvolvidos nos prim eiros m eses após a cirurgia e atingiram seu m áxim o em dois a 120 dias após RM, segundo a revista Annals of InternalMedicine. 20 A m aioria dos pacientes teve pequenos derram es im ediatam ente após a cirurgia,porém,solucionados com m edicam entos. A análise do fluido pleural dem onstra que, em nove pacientes,quatro tiveram leucócitos acim a de /m m 3,sugerindo,para estes,explicações im unológicas. Isso explica por que um a de nossas variáveis foi a m edida de leucócitos,supondo um a possível reação im unológica no PO I por vários fatores,com o traum a da operação e tem po de CEC. A ativação de leucócitos é um a causa im portante da insuficiência respiratória após cirurgia. O bservouse, tam bém, que a m aioria dos derram es ocorreu do lado esquerdo ou bilateralm ente, com o o lado esquerdo m ais exuberante U m alto índice de derram e pleural e pericardite é visto em pacientes subm etidos à CRM. H á alta incidência de derram e pleural no hem itórax esquerdo associada à pericardite,tendo m aior frequência em pacientes que tiveram derram e pericárdico concom itantem ente. O derram e pleural teve incidência de 57% em relação ao pericárdico,que foi de 51%. Este estudo tam bém descobriu que é m aior a incidência de derram es nos grupos de pontes com artéria m am ária. Entre outras causas,o traum a na pleura durante a cirurgia pode explicar a velocidade de form ação de fluidos pleurais e a dim inuição da absorção tecidual,o que seria um a explicação para tal. N o grupo que fez ponte m am ária houve correlação entre o derram e pericárdico e pleural,pois,nesse caso,os fluidos pericárdicos passam para os espaços pleurais através de num erosos e pequenos poros que com unicam o pericárdico e a cavidade pleural. A credita-se,porém,que a m aioria dos derram es está diretam ente ligada ao traum a pleural na cirurgia. 33 Para o prim eiro objetivo do estudo,concluiu-se que houve alta incidência de atelectasias e derram es pleurais no pós-operatório im ediato da RM. É nesse aspecto que as m edidas terapêuticas são im portantes no controle da dor,higiene pulm onar e reeducação respiratória. Fica clara,portanto,a necessidade de um atendim ento com V N I conduzido por fisioterapeutas na U TI, com o propósito de m inim izar e evitar os efeitos do pós-operatório,com o tam bém abreviar o tem po hospitalar,dim inuindo o núm ero de com plicações pulm onares e até m esm o a suscetibilidade a infecções hospitalares. N um segundo m om ento,fez-se a análise do uso da V N I no PO CRM. C onform e alguns autores,a V N I m elhora substancialm ente os índices de oxigenação e os gases arteriais em pacientes subm etidos à cirurgia cardíaca, m inim izando as consequências deletérias na função pulm onar,sobretudo nas atelectasias. 15,23,24,26,34 A V N I tam bém é efetiva no tratam ento da hipoxem ia pós-extubação e na prevenção da reintubação,em pacientes subm etidos à cirurgia cardíaca e abdom inal. 12,26 Tam bém em ou- óaô

7 Estudo das com plicações pulm onares e do suporte ventilatório não invasivo no pós-operatório de cirurgia cardíaca tras form as de insuficiência respiratória verificou-se a prevenção da intubação endotraqueal e de suas possíveis com plicações. 1,5,9 A lguns autores têm considerado o conforto do paciente para eleição do nível pressórico expiratório,pois um nível elevado pode acentuar o trabalho respiratório. O s níveis pressóricos do CPA P estudado variaram de 5 a 12 cm H 2 O,com m elhores resultados utilizando-se PEEP acim a de 7,5 cm H 2 O. 24 D ehaven et al. 26 utilizaram em seu estudo CPA P variando entre 8,3 ± 2,8 cm H 2 O de PEEP. U saram a PEEP de 8 cm H 2 O por ser a m ais em pregada em estudos de V N I e por não ser um valor suficientem ente alto para aum entar o trabalho respiratório e causar instabilidade hem odinâm ica. Já a pressão de suporte ventilatório escolhida foi de 8 cm H 2 O,por ser a suficiente para retirada da resistência prom ovida pelo circuito do ventilador m ecânico, conform e preconizado no III C onsenso Brasileiro de Ventilação Mecânica N ão Invasiva. 35 O tem po de aplicação da V N I varia de 30 m inutos a 16 dias. A m aioria dos estudos utiliza tem po m édio de 24 horas, obtendo-se resultados favoráveis,geralm ente com uso contínuo da V N I. O s terapeutas perm item descanso de duas a quatro horas dos pacientes, em m édia, que variam de acordo com cada autor. K indgen-milles et al. 12 correlacionaram o aum ento de tem po de uso da m áscara com o aparecim ento de escaras faciais no uso do CPA P contínuo,não havendo,assim,necessidade de subm eter os pacientes a tem pos prolongados de V N I. Metha et al. 36 afirm am que a aplicação de V N I por 30 m inutos é suficiente para prom over a m elhora da frequência respiratória,da ventilação e da oxigenação. A m aioria dos estudos até o presente m om ento utilizou com o parâm etro de avaliação da V N I o índice de oxigenação PaO 2 /FiO 2,que indica a relação da pressão parcial de oxigênio pela fração inspirada desse gás fornecido ao paciente. Q uanto m aior a relação,m elhores a oxigenação e a troca. 26 O ptou-se por avaliar o VC,V m in e frequência respiratória no intuito de avaliar diretam ente a quantidade de volum e alterado, o que não é possível de ser verificado com a relação citada. D ehaven et al. 26 constataram que o uso do CPA P no tratam ento de hipoxem ia pós-extubação dim inui a frenquência respiratória, provavelm ente devido à m elhora na com placência secundária ao aum ento na CRF. & & 6 ( "$ N ossos resultados m ostraram aum ento significante do VC e do V m in em pacientes do sexo fem inino. A significância no sexo m asculino não foi representativa,talvez por algum tipo de falha na m etodologia. O s pacientes do sexo m asculino partiram de volum es correntes m aiores, provavelm ente com prom etendo o resultado final. A indução inconsciente de inspirações profundas durante a análise pode ter influenciado a com placência final desses pacientes, não perm itindo o acréscim o na CRF. O tipo de ventilador tam bém pode ter influenciado a am ostra,talvez pela adaptação pessoal de cada paciente. A frequência respiratória neste estudo não se reduziu significantem ente em am bos os sexos, talvez por ter partido de um ponto basal de eupneia, im - possibilitando um a redução adicional. Finalm ente, os valores encontrados indicam que a m elhora dos resultados pós-v N I não se altera com procedim entos sucessivos,ou seja,um único procedim ento de V N I por 20 m inutos foi suficiente para o aum ento dos valores estudados,não variando nas ventilações consecutivas. O utro fator encontrado foi que quanto m ais jovem o paciente,m ais significante foi a m elhora dos volum es. Talvez isso seja explicado pela m enor perda de fibras elásticas pulm onares presente nos indivíduos jovens, o que favorece m elhores com placências pulm onares,facilitando o aum ento dos volum es. C onclui-se que o uso da V N I no pós-operatório de cirurgia de revascularização do m iocárdio m elhora significantem ente o volum e corrente e o volum e m inuto, principalm ente em pacientes jovens, increm entando, consequentem ente, a CRF e prevenindo distúrbios que cursam com a dim inuição desses parâm etros,com o a atelectasias e o derram e pleural,que são as m aiores com plicações desse pós-operatório., ö, 2 & 'ø( 1. Regenga MS. Fisioterapia em cardiologia: da unidade de terapia intensiva à reabilitação. São Paulo: Roca; a 2. Knobel E. Condutas no paciente grave. 2 ed. São Paulo: A theneu; v. 2. a 3. Knobel E. Condutas no paciente grave. 2 ed. São Paulo: A theneu; v. 1. a 4. Bethelen N. Pneum ologia. 4 ed. São Paulo: A theneu; p. õaõ

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