Tratamento da Endometriose e do Mioma na Atualidade

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1 E n t r e v i s t a Tratamento da Endometriose e do Mioma na Atualidade Prof. Jacques Donnez Prof. Dr. Gustavo Safe CRM-MG:

2 Fotos: Vision Eventos Prof. Jacques Donnez Professor Titular e Presidente da Pontifícia Universidade Católica de Louvain e Chefe do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Católica de Louvain, Bruxelas, Bélgica. Prof. Dr. Gustavo Marques de Sousa Safe CRM Presidente da Sociedade Brasileira de Endoscopia Ginecológica e Endometriose (SOBENGE). Coordenador da Pós-Graduação de Laparoscopia da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG). Preceptor da Pós-Graduação da Cirurgia Vaginal da FCMMG. Médico Ginecologista e Obstetra com Mestrado em Ciências da Saúde (Endometrioses). Fellow em Cirurgia Minimamente Invasiva pela Universidade Católica de Louvain, Bruxelas, Bélgica, Clinique Saint Luc, Serviço Professor Donnez.

3 Tratamento da Endometriose e do Mioma na Atualidade Atualmente o Prof. Jacques Donnez é reconhecido internacionalmente como uma das maiores autoridades sobre endometriose e um dos pioneiros pelo seu comprometimento com a causa ao longo de toda sua carreira. Foi membro fundador e primeiro presidente da Sociedade Mundial de Endometriose entre Iniciativa que teve como objetivo auxiliar na divulgação de um melhor conhecimento sobre a doença entre os profissionais da área, os pacientes e seus familiares e contribuir com a melhoria dos tratamentos. Foi membro fundador de diversas sociedades médicas importantes, como Sociedade Internacional para Endoscopia Ginecológica, Sociedade Europeia de Doenças Infecciosas em Obstetrícia e Ginecologia, Associação Europeia de Ginecologia de Laser em Endoscopia e Sociedade Europeia de Endoscopia Ginecológica, dentre outras. Autor de mais de 800 publicações na área, Prof. Donnez faz parte do conselho editorial das mais conceituadas revistas de ginecologia e obstetrícia do mundo, como Fertility and Sterility, Human Reproduction, Journal of Gynecological Surgery, Gynaecological Endoscopy. Para esta entrevista também temos a participação do Prof. Dr. Gustavo Marques de Sousa Safe, atual Presidente da Sociedade Brasileira de Endoscopia Ginecológica e Endometriose, outro especialista respeitável com grande experiência no assunto para entrevistar o Prof. Jacques Donnez, Professor Titular e Presidente da Pontifícia Universidade Católica de Louvain e Chefe do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Católica de Louvain, Bruxelas, Bélgica. Os dois discorrem sobre o uso da gosserrelina na endometriose e no mioma sintomático, o futuro do tratamento da endometriose em um curto e longo prazo e o papel dos agonistas de GnRH para o tratamento destas doenças. Dr. Gustavo Safe - Qual é a sua experiência com o uso de gosserrelina na endometriose? Prof. Jacques Donnez - Iniciamos o uso do análogo GnRH há muitos anos, especialmente o uso da gosserrelina. Entendemos que a base do tratamento clínico da endometriose está na redução dos níveis de estradiol, algo muito importante no controle dos sintomas e da evolução da doença. Em 1997 publicamos a classificação da endometriose, que foi dividida em três entidades diferentes: endometriose peritoneal, endometriose ovariana e endometriose do septo retovaginal (infiltrativa). (1) Em relação à endometriose peritoneal, um estudo canadense (2) mostrou que a excisão ou vaporização dos implantes de endometriose com o laser de CO 2 era eficaz no controle da dor e melhora da infertilidade. Eventualmente, o caráter inflamatório da endometriose pode tornar a radicalidade da cirurgia extremamente difícil, sendo necessário associar ao tratamento cirúrgico o uso dos análogos de GnRH. Se durante a cirurgia a paciente apresentar apenas lesões típicas de endometriose (lesões negras - fig. 1), a cirurgia ablativa é suficiente para o sucesso do tratamento. Já nos casos em que as lesões apresentam caráter inflamatório importante (avermelhadas - fig. 2) há necessidade de tratar a paciente com análogo GnRH no pós-operatório. Figura 1. Endometriose típica, lesões negras. Fonte: Donnez J. Atlas of operative laparoscopy and hysteroscopy, Figura 2. Endometriose inflamatória com lesões avermelhadas. Fonte: Donnez J. Atlas of operative laparoscopy and hysteroscopy, Entrevista 3

4 A segunda indicação para o uso do análogo do GnRH é na endometriose ovariana (endometrioma). Se houver um pequeno endometrioma com tamanho inferior a 3 cm, podemos propor uma abordagem cirúrgica ou conservadora em função da sintomatologia e da queixa da paciente, mesmo havendo controvérsias em algumas publicações sobre esta abordagem conservadora. A literatura é unânime na abordagem cirúrgica dos endometriomas com mais de 3 cm. (3-7) Nos casos onde o endometrioma é maior do que 5 cm, a cirurgia de excisão ou vaporização da cápsula do endometrioma pode provocar uma diminuição da reserva ovariana (5,8) provocada pelo dano ao tecido ovariano adjacente, uma vez que não existe plano de clivagem entre o endometrioma e o ovário. Nestes casos, o que recomendamos é uma punção do endometrioma por via vaginal guiada pelo US em pacientes com diagnóstico prévio de endometriose e sem suspeita de malignidade ou uma drenagem laparoscópica, seguida de três meses de análogo GnRH. Ao término desse período de 90 dias, realiza-se uma nova laparoscopia para tratamento defi nitivo com vaporização ou excisão da cápsula. (6,9,10) O objetivo desta abordagem é reduzir a infl amação e o tamanho do cisto em relação ao tamanho original (50% de redução - fi g. 3). Lembramos que o análogo do GnRH não é efi caz em tratar o cisto e sim em facilitar a abordagem cirúrgica, preservando a reserva ovariana, como temos demonstrado em nossas publicações. (6-21) É evidente que se você fi zer uma cistectomia em um cisto com pelo menos 10 cm de tamanho, há risco de destruição do ovário, por isso é muito importante reduzir o tamanho do cisto, tornando a cirurgia menos perigosa para a reserva ovariana. (6,9,10) A última abordagem é a endometriose profunda (infi ltrativa), o que fazemos de forma sistemática é propor um tratamento pós-operatório com análogo de GnRH durante três meses, ainda que não haja um consenso na literatura. (11) Como chefe do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Católica de Louvain, na Bélgica, onde há elevados índices de endometriose infi ltrativa, eu e minha equipe utilizamos sistematicamente os análogos de GnRH por três meses imediatamente após a cirurgia a fi m de reduzir a infl amação e dor no pós-operatório destas pacientes, evitando o refl u- xo tubário do sangramento menstrual neste período que pode acometer regiões operadas. (11) Figura 3. Redução do tamanho do endometrioma após drenagem e utilização do Análogo GnRH. Tamanho (cm) ,9 + 2,3 3,5 + 1,2 3,1 + 1,6 Sem terapia (n=36) % redução 2% GnRH-a (n=67) 49,8% GnRH-a/MPA (n=18) 41,7% Fonte: Donnez J. Atlas of operative lapararoscopy and hysteroscopy Duração da terapia (semanas) 12 Figura 4. Hipótese de evolução da endometriose peritoneal. Fonte: Donnez J. Atlas of operative lapararoscopy and hysteroscopy Dr. Safe - Na sua opinião, como será no futuro o tratamento de endometriose em um curto e longo prazo? Prof. Donnez - Para o tratamento da endometriose de curto prazo, eu recomendo a prescrição de agonistas de GnRH. Os agonistas de GnRH devem ser considerados como tratamento de curta duração, devido aos efeitos colaterais, bem conhecidos e transitórios como perda de massa óssea. Eles são efi cazes em reduzir a infl amação e diminuir as lesões de endometriose. Em casos selecionados podemos utilizar por um período maior em conjunto com medicações protetoras. (12-14) Para o tratamento da endometriose durante um período prolongado, recomendo o uso de progestinas, porque o seu uso sem interrupção é capaz de induzir um hipoestrogenismo e parar o sangramento, evitando assim o refl uxo menstrual pelas 3,4 + 1,1 trompas (fi g. 4). Para mim, essa é a questão mais importante quando se fala em evitar a recorrência ou recidiva, que é o nosso grande desafi o. (14-18) 2,0 + 1,2 Sugiro ir ainda um pouco mais longe e discutir o 1,5 + 1 que fazer nas jovens pacientes, aquelas adolescentes com o risco de desenvolverem a endometriose, com história familiar de mães ou irmãs com endometriose. Sabemos que o risco delas desenvolverem a doença é sete vezes maior em relação às pacientes sem antecedentes familiares. Estou realmente convencido de que temos que prescrever progestinas, um ou dois anos após a puberdade, por anos e anos, para parar a menstru- 4 Entrevista

5 ação, colocando-as em amenorreia até apresentarem desejo reprodutivo. Acho que essa é uma forma de evitar a evolução da doença. A menstruação é uma questão que precisa ser discutida quando falamos da história natural da endometriose. No passado as mulheres apresentavam uma menarca mais tarde, idade do primeiro parto mais precoce, com maior número de fi lhos e maior tempo de amamentação, diferente do que percebemos nos dias de hoje, onde as mulheres contemporâneas apresentam quase 450 menstruações, contra 160 do passado (tabela 1). Tabela 1. Número de Menstruações. 160 Mulher no passado Fonte: Thomas, SL. Lancet Idades da menarca Idade do primeiro parto 450 Mulher contemporânea Número de filhos Tempo de amamentação Mulher no passado 16 anos 19.5 anos anos Mulher contemporânea 12,5 anos 24 anos meses Dr. Safe - Qual é o papel dos agonistas de GnRH para o tratamento de endometriose? Prof. Donnez - No meu ponto de vista, os agonistas de GnRH devem ser utilizados como um tratamento de ataque, por serem muito efi cientes no tratamento da endometriose, diminuindo imediatamente os níveis de estradiol, que por sua vez diminui a vascularização dos implantes e o número de lesões. (14-18) Dr. Safe - Atualmente, a utilização de progestinas é recomendada para todos os pacientes no tratamento de endometriose? Prof. Donnez - Sim e não. Progestinas são realmente úteis para evitar recorrências após o tratamento, (18,19) em especial nas jovens mulheres com forte tendência, como discutimos. No pós-operatório imediato elas têm difi culdade em controlar o sangramento e os sintomas rapidamente quando comparadas com os análogos de GnRH. Neste caso devemos avaliar a radicalidade da cirurgia, o caráter infl amatório da doença e os fatores de risco da paciente. Um exemplo desta abordagem é uma paciente jovem de 18 anos, com história familiar, que durante uma laparoscopia por dor apresenta uma série de lesões avermelhadas ativas. Podemos prescrever o uso do análogo de GnRH durante três meses após a cirurgia e sem que ela volte a menstruar, iniciamos o uso de progestinas durante anos, até o momento em que ela desejar engravidar. (18,19) Dr. Safe - No caso da endometriose associada à infertilidade, os agonistas de GnRH ainda são a melhor opção para pacientes que serão submetidos a FIV? Prof. Donnez - Cada vez mais o protocolo com agonistas de GnRH, associado com FSH recombinante e antagonista do GnRH é utilizado, principalmente em pacientes com alto risco de hiperestímulo, uma vez que estas medicações irão evitar o pico do LH. O encaminhamento das pacientes com endometriose tratadas por laparoscopia para a reprodução assistida (FIV) deve respeitar um tempo mínimo de um ano, uma vez que elas teriam a oportunidade de ter uma gravidez espontânea e natural. É lógico que em determinados casos, em função da idade e da existência de um fator masculino associado, estas pacientes devem ser encaminhadas imediatamente para FIV. Nestes casos, teremos duas situações: na primeira a paciente não apresenta sinais de recorrência de endometriose e ela deve ser encaminhada para FIV com protocolo curto tradicional. Em uma segunda situação a paciente apresenta sintomas com suspeita de recorrência da endometriose. Neste caso a utilização do análogo do GnRH previamente a FIV durante pelo menos dois a três meses se faz necessária de acordo com a recomendação de algumas sociedades (RCOG e ESHRE (22) ), ainda não existe um consenso nos principais serviços europeus. Diante desta situação há duas opções: iniciar estímulo imediatamente após o uso do análogo ou esperar um ciclo menstrual espontâneo (um a dois meses) antes de realizar o estímulo, o que nos parece ideal a ser feito com melhores respostas ovarianas e taxas reprodutivas. Dr. Safe - Na sua opinião, para os pacientes que serão submetidos à cirurgia, qual é o melhor momento para usar os agonistas de GnRH: antes do procedimento, após o procedimento, ou em ambas as situações? Por quê? Prof. Donnez - O melhor momento vai depender da individualização de cada caso. Pacientes com endometriose que possuem muitas lesões infl amatórias avermelhadas e com doença infi ltrativa benefi ciam-se do uso do agonista de GnRH imediatamente no pós-operatório no dia da cirurgia. Nos casos onde houver um endometrioma grande deve-se desconfi ar da associação com endometriose infi ltrativa. (23) Nestas pacientes, a abordagem do endometrioma pode ser em um só tempo utilizando-se a técnica combinada (ablação e vaporização) (21) seguida de análogo GnRH ou em dois tempos (drenagem - análogo GnRH - cirurgia) como já foi mencionado juntamente com o tratamento defi nitivo da endometriose infi ltrativa. Dr. Safe - Na Europa, assim como no Brasil, acredito que muitos laparoscopistas se deparam com uma cirurgia difícil de endometriose, não realizando a cirurgia corretamente, o que acaba determinando uma alta recidiva e várias cirurgias desnecessárias? Prof. Donnez - Sim, acontece e isso não é nada bom. É preciso ter em mente que a cirurgia de endometriose deve ser feita seguindo-se os tempos adequados e com boas condições cirúrgicas. A primeira cirurgia é a mais importante, e deve ser bem realizada. Já se sabe que a endometriose às vezes requer uma segunda cirurgia devido a uma recorrência/ recidiva de uma doença que não foi corretamente abordada previamente. As etapas cirúrgicas para a realização da cirurgia de endometriose são claras e bem estabelecidas. Infelizmente, ser um bom cirurgião laparoscópico não implica ser um bom cirurgião de endometriose. Se durante uma videolaparoscopia encontrar várias lesões infl amatórias, múltiplas aderências, comprometimento de órgãos-alvo (pelve congelada), o melhor para a paciente é parar a cirurgia, prescrever os agonistas de GnRH por três meses e encaminhar a paciente para um centro de excelência no tratamento da endometriose para realizar o procedimento em uma segunda etapa com equipe multidisciplinar. O percentual de pacientes que se submetem a uma cirurgia de endometriose na Bélgica ou em qualquer lugar da Europa é considerável, e por Entrevista 5

6 vezes elas apresentam um alto nível de complicações após a cirurgia. Devemos aprender a calcular este dano e gerenciar a abordagem para evitar que uma parcela das pacientes apresente complicações reprodutivas (com reserva ovariana muito diminuída - elevação do FSH e diminuição do hormônio anti-mulleriano) e não reprodutivas no futuro. Dr. Safe - Qual é a sua experiência com o uso de gosserrelina no tratamento do mioma sintomático? Prof. Donnez - Há 30 anos iniciamos o uso dos agonistas de GnRH pré-operatório para tratamento histeroscópico dos miomas submucosos. Pode ser utilizado três meses antes da cirurgia para diminuir o tamanho do mioma, anemia e viabilizar a miomectomia por laparoscopia. Para pacientes com múltiplos miomas e candidatas a histerectomia, o uso do análogo do GnRH pode favorecer a abordagem por uma via vaginal ou laparoscópica no lugar da via laparotômica. Em pacientes com mais de 40 anos podemos usar os análogos de GnRH para tratar os sintomas decorrentes do mioma, principalmente anemia e viabilizar assim uma abordagem conservadora até a menopausa. Dr. Safe - Existe alguma perspectiva nova para o tratamento medicamentoso do mioma uterino no futuro? Prof. Donnez - Os agonistas de GnRH são interessantes para diminuir o tamanho do mioma antes da laparoscopia, como discutido, sendo considerados como um tratamento de ataque, ideal para curto período de tempo. Em 2013 saiu na Europa um estudo com uma nova droga, o Acetato Ulipristal (modulador seletivo do receptor de progesterona), que foi desenvolvida para tratamentos dos miomas por um longo período. Esta droga ainda não está disponível no mercado, mas parece ser uma nova opção de tratamento para os miomas uterinos. (24,25) Dr. Safe - Quais são suas considerações fi nais? Prof. Donnez - Assim concluo; os agonistas de GnRH têm hoje ainda um grande papel na abordagem da endometriose e do mioma, mas acredito que no futuro outros tratamentos poderão surgir para tratar estas doenças. Referências 1. Nisolle M, Donnez J. Peritoneal endometriosis, ovarian endometriosis, and adenomyotic nodules of the rectovaginal septum are three different entities. Fertil Steril 1997 Oct;68(4): Marcoux S, Maheux R, Bérubé S. N. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. Engl J Med 1997 Jul 24;337(4): Canis M, Pouly JL, Tamburro S, Mage G, Wattiez A, Bruhat MA. Ovarian response during IVF-embryo transfer cycles after laparoscopic ovarian cystectomy for endometriotic cysts of > 3 cm in diameter. Hum Reprod 2001 Dec;16(12): Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C, D Hooghe T, Dunselman G, Greb R et al. ESHRE Special Interest Group for Endometriosis and Endometrium Guideline Development Group. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod 2005 Oct;20(10): Epub 2005 Jun 24.Gupta S, Agarwal A, Agarwal R et al. Impact of ovarian endometrioma on assisted reproduction outcomes. Reprod Biomed Online 2006Sep;13(3): Donnez J, Nisolle M, Gillerot S, Anaf V, Clerckx-Braun F, Casanas-Roux F. Ovarian endometrial cysts: the role of gonadotropin-releasing hormone agonist and/or drainage. Fertil Steril 1994 Jul;62(1): Hart RJ, Hickey M, Maouris P, Buckett W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database Syst Rev Apr 16;(2):CD doi: / CD pub3. 7. Tsoumpou I, Kyrgiou M, Gelbaya TA, Nardo LG. The effect of surgical treatment for endometrioma on in vitro fertilization outcomes: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril 2009 Jul;92(1): doi: /j.fertnstert Epub 2008 Aug Donnez J, Nisolle M, Gillet N, Smets M, Bassil S, Casanas-Roux F. Large ovarian endometriomas. Hum Reprod 1996 Mar;11(3): Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi.Effi cacy of conservative laparoscopic surgery combined with goserelin in treatment of 206 patients with severe ovarian endometriosis at short-term and long-term follow-up Jul;48(7): Yap C, Furness S, Farquhar C. Pre and post operative medical therapy for endometriosis surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD Pierce SJ, Gazvani MR, Farquharson RG. Long-term use of gonadotropin-releasing hormone analogs and hormone replacement therapy in the management of endometriosis: a randomized trial with a 6-year follow-up. Fertil Steril 2000 Nov;74(5): Franke HR, van de Weijer PH, Pennings TM, van der Mooren MJ. Gonadotropin-releasing hormone agonist plus add-back hormone replacement therapy for treatment of endometriosis: a prospective, randomized, placebo-controlled, double-blind trial. Fertil Steril 2000 Sep;74(3): Brown J, Pan A, Hart RJ. Gonadotrophin-releasing hormone analogues for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev Dec 8;(12):CD doi: / CD pub Vercellini et al. Endometriosis: current and future medical therapies. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol Apr;22(2): Epub 2007 Nov 26. Review. 15. Mihalyi et al. Emerging drugs in endometriosis. Expert Opin Emerg Drugs Sep;11(3): Kennedy S, Berggvist A, Chapron C et al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod 2005 Oct;20(10): Epub 2005 Jun Winkel CA, Scialli AR. Medical and surgical therapies for pain associated with endometriosis. J Women s Health Gender-Based Med 2001 Mar;10(2): Review. 18. Vercellini P, Fedele L, Pietropaolo G et al. Progestogens for endometriosis: forward to the past. Hum Reprod Update Jul-Aug;9(4): Jadoul P, Kitajima M, Donnez O, Squiffl et J, Donnez J. Surgical treatment of ovarian endometriomas: state of the art? Fertil Steril 2012 Sep;98(3): doi: /j.fertnstert Epub 2012 Jul Donnez J, Lousse JC, Jadoul P, Donnez O, Squiffl et J. Laparoscopic management of endometriomas using a combined technique of excisional (cystectomy) and ablative surgery. Fertil Steril 2010 Jun;94(1): doi: /j. fertnstert Epub 2009 Apr van Dijk LJ, Nelen WL, D Hooghe TM, Dunselman GA, Hermens RP, Bergh C et al. Implement Sci. The European Society of Human Reproduction and Embryology guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis: an electronic guideline implementability appraisal Jan 19;6:7. doi: / Chapron C, Santulli P, de Ziegler D, Noel JC, Anaf V, Streuli I et al. Ovarian endometrioma: severe pelvic pain is associated with deeply infi ltrating endometriosis. Hum Reprod 2012 Mar;27(3): doi: /humrep/der462. Epub 2012 Jan Donnez J, Tomaszewski J, Vázquez F, Bouchard P, Lemieszczuk B, Baró F et al. PEARL II Study Group. Ulipristal acetate versus leuprolide acetate for uterine fi broids. N Engl J Med 2012 Feb 2;366(5): doi: /NE- JMoa Donnez J, Tatarchuk TF, Bouchard P, Puscasiu L, Zakharenko NF, Ivanova T et al. PEARL I Study Group. Ulipristal acetate versus placebo for fi broid treatment before surgery. N Engl J Med 2012 Feb 2;366(5): doi: / NEJMoa Esta é uma publicação pa tro ci na da pela AstraZeneca, produzida pela Office Editora e Publicidade - Diretor Responsável: Nelson dos Santos Jr. - Diretora Executiva: Waléria Barnabá - Diretor de Ar te: Rober to E. A. Issa - Publicidade: Denise Gonçalves - Jornalista Responsável: Cynthia de Oliveira Araujo (MTb ) - Redação: Eduardo Ribeiro - Produção Gráfica: Rober to Barnabá. Toda correspondência deverá ser enviada para a Office Editora e Publicidade Ltda - R. Gal. Eloy Alfaro, Chácara Inglesa - CEP São Paulo - SP - Brasil - Tel.: (11) É proibida a reprodução total ou parcial dos ar tigos sem a autorização dos autores e da editora. Esta publicação é fornecida como um serviço da AstraZeneca aos médicos. Os pontos de vista aqui expressos refletem a experiência e as opiniões dos autores. Antes de prescrever qualquer medicamento eventualmente citado nesta publicação, deve ser consultada a bula emitida pelo fabricante. (01013B) 6 Entrevista

7 ZOLADEX e ZOLADEX LA acetato de gosserrelina. ZOLADEX e ZOLADEX LA (acetato de gosserrelina) é um análogo sintético do hormônio de liberação do hormônio luteinizante (LHRH). Indicações: ZOLADEX 3,6 mg é indicado para: controle de câncer prostático passível de manipulação hormonal; controle de câncer de mama passível de manipulação hormonal em mulheres em pré e perimenopausa; controle da endometriose aliviando os sintomas, inclusive a dor, e reduzindo o tamanho e o número das lesões endometriais; controle de leiomioma uterino reduzindo o seu volume na maioria dos casos, melhorando o estado hematológico da paciente e reduzindo os sintomas, inclusive a dor: é utilizado previamente à cirurgia para facilitar as técnicas operatórias e reduzir a perda sanguínea intra-operatória; diminuição da espessura do endométrio; utilizado antes da ablação endometrial; para fertilização assistida: bloqueio hipofisário na preparação para a superovulação. ZOLADEX LA 10,8 mg é indicado para: controle de câncer prostático passível de manipulação hormonal; controle da endometriose aliviando os sintomas, inclusive a dor, e reduzindo o tamanho e o número das lesões endometriais; controle de leiomioma uterino reduzindo o seu volume na maioria dos casos, melhorando o estado hematológico da paciente e reduzindo os sintomas, inclusive a dor, é utilizado previamente à cirurgia para facilitar as técnicas operatórias e reduzir a perda sanguínea intra-operatória. Contraindicações: pacientes com hipersensibilidade grave conhecida à gosserrelina ou a qualquer componente do produto; grávidas e lactantes. Cuidados e Advertências: Advertências: Inicialmente o acetato de gosserrelina acarreta aumento temporário dos níveis séricos de testosterona. Podem ocorrer piora temporária dos sintomas ou ocorrência adicional de sinais e sintomas de câncer prostático durante as primeiras semanas de tratamento. Casos isolados de obstrução ureteral e compressão da medula espinhal têm sido observados. Deve-se levar em consideração a relação risco/benefício quando existem os seguintes problemas médicos: metástases vertebrais, sensibilidade ao fármaco e uropatia obstrutiva. Pacientes do sexo feminino que estejam fazendo uso de ZOLADEX devem adotar métodos anticoncepcionais não-hormonais durante o tratamento. O uso de agonistas do LHRH em mulheres pode causar uma diminuição da densidade mineral óssea. Dados preliminares sugerem que o uso de ZOLADEX 3,6 mg em combinação com tamoxifeno para pacientes com câncer de mama, pode reduzir perda mineral óssea. Embora não existam dados específicos com o uso de ZOLADEX LA 10,8 mg, os dados de estudos com ZOLADEX 3,6 mg sugerem que pode haver alguma recuperação da mineralização óssea após a interrupção da terapia. Em pacientes recebendo ZOLADEX 3,6 mg para o tratamento de endometriose, a adição de terapia de reposição hormonal (um agente estrogênico diariamente e um agente progestagênico) reduziu a perda da densidade mineral óssea e os sintomas vasomotores. Não há experiência sobre o uso de terapia de reposição hormonal em mulheres recebendo ZOLADEX LA 10,8 mg. Dados preliminares sugerem que o uso de bifosfonados em combinação com agonistas do LHRH podem reduzir a perda mineral óssea em homens. Após a interrupção da terapia com ZOLADEX LA 10,8 mg, o tempo para o retorno da menstruação pode ser prolongado em algumas pacientes. O uso de ZOLADEX pode causar aumento da resistência cervical e cautela deve ser tomada ao dilatar a cérvix. Reprodução assistida: ZOLADEX 3,6 mg deve ser apenas administrado como parte de um regime para a reprodução assistida, sob supervisão de um especialista experiente da área. O ciclo de estimulação deve ser cuidadosamente monitorado e a gonadotrofina humana (hcg) deve ser bloqueada, se apropriado. Recomenda-se cautela ao usar ZOLADEX 3,6 mg em regimes de reprodução assistida em pacientes com síndrome do ovário policístico, pois pode haver aumento do recrutamento de folículos. Uso durante a gravidez e lactação: ZOLADEX não deve ser utilizado durante a gravidez, pois há um risco teórico de aborto ou anormalidade fetal se forem utilizados agonistas do LHRH na gravidez. O uso de ZOLADEX durante o período de amamentação é contraindicado (para maiores informações vide bula completa do produto). Interações medicamentosas: Não são conhecidas até o momento. Reações adversas: Foram relatadas como reações adversas muito comuns e/ou comuns: diminuição da libido, fogachos, hiperidrose, alterações de humor, parestesia, pressão sanguínea alterada, rash cutâneo, reações no local da injeção, diminuição da densidade mineral óssea e aumento de peso. Em homens também foram relatados: disfunção erétil, diminuição da tolerância à glicose, compressão da medula espinhal, insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio, dor óssea e ginecomastia. Em mulheres incluem acne, ressecamento vaginal, alteração no tamanho da mama, depressão, dor de cabeça, alopecia, artralgia,, flare tumoral, dor tumoral. (para outras reações adversas, vide bula completa do produto). Posologia: Um depot de ZOLADEX 3,6 mg, injetado por via subcutânea na parede abdominal inferior a cada 28 dias nos casos de: controle de câncer prostático e de mama passíveis de manipulação hormonal, controle da endometriose, controle de leiomioma uterino, diminuição da espessura do endométrio: para diminuição da espessura do endométrio antes da ablação endometrial devem ser administrados dois depots de ZOLADEX 3,6 mg, com uma diferença de quatro semanas entre um e outro, com cirurgia planejada entre zero e duas semanas após a administração do segundo depot e fertilização assistida. Um depot de ZOLADEX 10,8 mg, injetado por via subcutânea na parede abdominal inferior a cada 12 semanas nos casos de: controle de câncer prostático passível de manipulação hormonal, controle da endometriose e controle de leiomioma uterino, reduzindo o seu volume na maioria dos casos, melhorando o estado hematológico da paciente e reduzindo os sintomas, inclusive a dor. É utilizado previamente à cirurgia para facilitar as técnicas operatórias e reduzir a perda sanguínea intra-operatória. Técnicas de Administração: vide bula completa do produto. Superdose: Os testes em animais sugerem que nenhum outro efeito, senão os terapêuticos pretendidos sobre as concentrações de hormônios sexuais e o sistema reprodutor, serão evidentes com doses mais altas de ZOLADEX. Se ocorrer uma superdose, deve ser feito o controle dos sintomas. Apresentações: Depot de 3,6 mg e depot de liberação prolongada de 10,8 mg em embalagem com uma seringa para injeção subcutânea abdominal previamente carregada com um depot cilíndrico estéril, de coloração cremosa, no qual o acetato de gosserrelina é disperso em uma matriz biodegradável. USO ADULTO. USO INJETÁVEL POR VIA SUBCUTÂNEA. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Para maiores informações, consulte a bula completa do produto (ZOL+ ZOL_LA009). AstraZeneca do Brasil Ltda., Rod. Raposo Tavares, Km 26,9 - Cotia SP - CEP Tel.: ZOLADEX e ZOLADEX LA. MS ZLG.14.B Produzido em Fevereiro/2014 Contraindicações: grávidas e lactantes. Interações medicamentosas: não são conhecidas até o momento. Material destinado ao profissional de saúde.

8 Fizemos juntos uma história Uma dose de confiança. Qualidade de vida em ação Produzido em Fevereiro de Incomparável

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