JOYCE KELLY DIAS DE ABREU LITÍGIOS NA ORTODONTIA

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1 1 JOYCE KELLY DIAS DE ABREU LITÍGIOS NA ORTODONTIA Monografia apresentada à Banca Examinadora do Curso de Especialização em Ortodontia do Instituto de Ciências e Saúde FUNORTE/SOEBRAS como requisito final para obtenção do título de Especialista. Orientador: Prof. Dr. Celso Massahiro Ogawa. Belém PA 2012

2 2 JOYCE KELLY DIAS DE ABREU Monografia do curso de especialização em Ortodontia com o título: LITÍGIOS NA ORTODONTIA aprovada no dia de de pela Banca Examinadora: Orientador: Prof. Celso Massahiro Ogawa Prof. Rogério Schmidt Armando Prof. Akel Fares Akel Neto Belém, de de 2012.

3 3 Dedico este trabalho ao meu esposo Alexandre, por todo amor, apoio, carinho incentivo, companheirismo e compreensão.

4 4 AGRADECIMENTOS A Deus, fonte de toda sabedoria; Aos meus pais e irmãs por me ajudarem a chegar até aqui; Ao meu esposo por compartilhar este momento comigo; Aos professores desta pós-graduação, em especial ao meu orientador; A todos que direta ou indiretamente contribuíram para a realização desta pesquisa e eventualmente não citados, meu profundo sentimento de gratidão;

5 5 É melhor tentar e falhar, que preocupar e ver a vida passar. É melhor tentar, ainda que em vão, que sentar-se fazendo nada até o final. Eu prefiro na chuva caminhar, que em dias tristes em casa me esconder. Prefiro ser feliz, embora louco, que em conformidade viver. (Marthin Luther King)

6 6 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS CCB: Código Civil Brasileiro CD: Cirurgião Dentista CDC: Código de Defesa do Consumidor CEO: Código de Ética Odontológico CFO: Conselho Federal de Odontologia CRO: Conselho Regional de Odontologia CRO-MG: Conselho Regional de Odontologia de Minas Gerais CRO-PA: Conselho Regional de Odontologia do Pará CRO-PI: Conselho Regional de Odontologia do Piauí CRO-SP: Conselho Regional de Odontologia de São Paulo MEC: Ministério da Educação e Cultura PROCON: Órgão de Proteção ao Consumidor SP: São Paulo

7 7 RESUMO Os ortodontistas têm sido cobrados cada vez mais por seus atos. E atualmente o tema Ortodontia x Litígios é enfocado com frequência crescente na literatura. O paciente, insatisfeito com a ação do ortodontista ou com os resultados do tratamento pode acioná-lo em diferentes esferas (penal, civil e ou ético/administrativo). Este despertar do paciente em relação aos seus direitos, se deve, em especial, ao advento do Código de Defesa do Consumidor, implementado no Brasil através da Lei n de 1990, onde se estabeleceu uma relação comercial entre o profissional e o paciente. Nesta relação, o ortodontista é tido como prestador de serviços (fornecedor) enquanto o paciente assume o papel de consumidor. Frente a essa nova realidade este trabalho buscou por meio de revisão da literatura as causas que levam pacientes e/ou responsáveis a acionarem seus ortodontistas nas diversas esferas, com o intuito de prevenir e orientar ortodontistas a lidar com este tema delicado, atual e preocupante. Após a análise de diferentes autores, foi possível concluir que a relação do profissional com seu paciente é o fator preponderante para a geração de conflitos judiciais envolvendo a ortodontia, principalmente pela falta de esclarecimentos sobre e durante o tratamento, além da insatisfação pela expectativa frustrada quanto aos resultados. Por isso, é importante identificar as expectativas e ansiedades do paciente e/ou responsável no início do tratamento, esclarecer as possibilidades ante as suas expectativas, assim como estar atento às manifestações de dúvidas ou inseguranças deste. Sobretudo, estar devidamente documentado a respeito de sua conduta como profissional dedicado, ético e tecnicamente competente diante de seu paciente. Palavras-chave: Litígios em Ortodontia; Processos Judiciais; Relação Profissional- Paciente.

8 8 ABSTRACT Orthodontists have been charged more for their actions. And now the theme Orthodontics x Lawsuits is focused with increasing frequency in the literature. The patient once dissatisfied with the action of the orthodontist or with the results of treatment can prosecute him (her) in different spheres (criminal, civil or ethical / administrative). This awakening of the patients in relation to their rights, should, in particular, the advent of the Consumer Protection Code, implemented in Brazil by Law nº 8078 of 1990, where it was established a business relationship between practitioner and patient. In this respect, the orthodontist is regarded as a service provider (supplier) while the patient assumes the role of consumer. Facing this new reality this work sought by means of literature review the reasons why patients and/or guardians to prosecute their orthodontists in various spheres, in order to prevent and guide orthodontists dealing with this sensitive issue, current and worrying. After the analysis of different authors, it was concluded that the relationship of the professional and his (her) patient is the main factor in the generation of judicial lawsuit involving orthodontics, mainly the lack of clarification about and during the treatment, as well as dissatisfaction with the frustrated expectation about the results. Therefore, it is important to identify the expectations and anxieties of the patients and/or guardians in the beginning of treatment, clarify the possibilities against their expectations as well as be aware of the manifestations of doubts or insecurities of them. Above all, be properly documented regarding his (her) conduct as a dedicated professional, ethical and technically competent before of his (her) patient. Keywords: Disputes in Orthodontics; Lawsuit; Professional-Patient Relationship.

9 9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO RETROSPECTIVA DA LITERATURA DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 33

10 10 1 INTRODUÇÃO A prestação de serviços em odontologia gera direitos e deveres para as partes envolvidas: cirurgião dentista e paciente. Na clínica ortodôntica a expectativa do paciente quanto aos resultados pode gerar conflitos na relação com o profissional e dúvidas quanto à conduta a seguir pelo ortodontista, podendo resultar em litígios judiciais, o que constitui fonte de preocupação para nós profissionais. Assim, a atuação do cirurgião-dentista exige conhecimentos de legislação nem sempre bem orientados pelos cursos de graduação, além das constantes alterações nas leis e normas que regem a profissão representarem fator de dificuldade na rotina clínica. Todavia, é evidente o conhecimento superficial dos profissionais quanto à responsabilidade civil advinda do exercício clínico, bem como a melhor forma de prevenção contra eventuais ações judiciais impetradas pelos pacientes. Deste modo, a discussão sobre o Código de Ética Odontológico (CEO) dentro das faculdades necessita ser mais abrangente, englobando questões do diaa-dia que direcionem para as condutas éticas e resolução dos dilemas morais. Até o início da década de 90, o sistema de responsabilidade civil tinha por base o artigo 159 do Código Civil Brasileiro (CCB), porém tal sistema foi considerado ineficiente e inadequado por não proteger o consumidor, pois o paciente tinha dificuldade de provar a culpa do Cirurgião Dentista (CD). Para acompanhar a evolução da sociedade de consumo, criou-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC), pela Lei 8.078/90, em vigor desde março de 1991, objetivando efetivar o equilíbrio necessário às relações entre fornecedores e consumidores. O Cirurgião Dentista, como prestador de serviços, via de regra se enquadra no CDC, e que em seus artigos 6º e 14º, tal como no Código de Ética Odontológico no inciso II do art. 6º, cobra do cirurgião dentista o dever de prestar ao paciente informações adequadas e claras sobre o tratamento que será realizado, e somente após a concordância do paciente deverá ser iniciado o serviço.

11 11 Deste modo, o ortodontista passou a ser alvo de questionamentos, muitas vezes no âmbito judicial, em virtude da expectativa frustrada de seu paciente. O desenvolvimento da terapêutica ortodôntica e, sobretudo, da finalização do tratamento realizado, poderá estar em desacordo com a expectativa real do paciente em seus resultados. O paciente insatisfeito com a atuação do CD ou com os resultados do tratamento proposto, em geral, quando o aciona, pode fazê-lo em três esferas distintas: penal, civil e /ou ético-administrativa; esta última junto ao Conselho Regional de Odontologia (CRO) do profissional em questão. Alguns estudos têm realizado levantamentos sobre o aumento de litígios envolvendo ortodontistas, principalmente após os anos que decorreram do advento do Código de Defesa do Consumidor que destinou dispositivo específico sobre a responsabilidade do profissional liberal, o que abrange, naturalmente, os dentistas. Frente a isto, é nítida a preocupação com os aspectos legais implicados no exercício da profissão. Com a democratização do tratamento ortodôntico, o paciente procura conhecer melhor o seu caso, através de informações específicas, busca o saber, investiga, questiona o ortodontista, indaga a respeito do seu tratamento. Diante do exposto, procuramos rever por meio da literatura, os principais motivos que levam o paciente a instaurarem processos em diversos âmbitos contra seus ortodontistas e fornecer aos ortodontistas orientações que permitam evitar os problemas que potencialmente transformem-se em um ato/fato de conotações jurídicas, com todos os indesejáveis e estressantes desdobramentos judiciais que costumam ser pertinentes a estas situações.

12 12 2 PROPOSIÇÃO Este trabalho teve o propósito de verificar, por meio da revisão da literatura, as causas que levam pacientes e/ou responsáveis a acionarem seus ortodontistas nos vários âmbitos possíveis; alertar os ortodontistas para os problemas jurídicos que podem envolvê-los em sua prática profissional, oferecendo embasamento para que possam se precaver de eventuais litígios..

13 13 3 RETROSPECTIVA DA LITERATURA A Retrospectiva da literatura apresentada segundo a sequência cronológica discorrerá sobre os vários aspectos pertinentes a este tema. Machen, em 1992 em entrevista publicada no J. Clinical of Orthodontics, relata que nos Estados Unidos, os problemas enfrentados pelos ortodontistas, raramente advém de maus resultados do tratamento e sim, na grande maioria, de interação deficiente do ortodontista e sua equipe com o paciente e seus pais. Por isso, ele argumenta que cabe ao ortodontista desenvolver um estilo de interação com os pacientes e seus pais que demonstre preocupação e cuidados com o bemestar destes. Isto feito, os pacientes serão substancialmente menos inclinados a registrar uma reclamação. Ao apresentarem uma sugestão para estabelecer normas gerais para reger as relações entre os ortodontistas brasileiros e seus pacientes, Capelozza Filho e Petrelli (1993) afirmam que é necessário manter o paciente informado do diagnóstico até a contenção. Para isso, apresentam um modelo de documento para ser entregue ao paciente ou responsável. Nele estão descritas explicações gerais sobre o tratamento ortodôntico e seus benefícios. Também são citados e explicados os problemas potenciais a exemplo das recidivas e reabsorções, dentre outros. Ao final, estão as informações específicas do tratamento como diagnóstico e prognóstico, descrição geral dos aparelhos a serem utilizados, previsão estimada do tempo de terapia e instruções para pagamento. O documento deverá ser assinado pelas partes e uma cópia deverá ser guardada nos arquivos do ortodontista. Para Saquy et al. (1993), o Cirurgião Dentista a partir do Código de Defesa do Consumidor (CDC) que entro um vigor nos anos 90 passou a ser considerado um prestador de serviço e por consequência, o paciente tornou-se consumidor. Tendo em vista esta realidade, ele (o paciente) teve seus direitos facilitados, inclusive por um dispositivo legal chamado no idioma dos advogados inversão do ônus da prova citado no artigo 6º, inciso VIII do CDC. Por meio deste artifício o consumidor/paciente em caso de litígio, não precisa provar a acusação que

14 14 está fazendo. O Cirurgião Dentista ou médico acusado é que precisa provar que o paciente está errado. Os autores sugerem então que a palavra de ordem é evitar que o código seja acionado nos consultórios odontológicos e aconselha ao profissional ter um prontuário do paciente e não apenas uma fichinha clínica onde faça suas anotações além de possuir radiografias de qualidade que possam ser utilizadas como prova de trabalhos bem executados e propõe que as entidades de classe odontológica mantenham advogados à disposição dos CD para que possam tirar suas dúvidas. Com o intuito de mostrar um quadro geral da interrelação profissionalpaciente/responsável frente a possíveis problemas legais advindos do tratamento ortodôntico, Koubic e Feres (1995) afirmaram que qualquer alteração que desagrade o paciente durante o tratamento pode levar a processos e que o CD deve estabelecer com seus pacientes relações jurídicas obrigatórias fundamentadas em um acordo de vontades (Contrato de Serviços Odontológicos). Rosa (1997) se propôs a investigar o número de ocorrências de processos contra ortodontistas no Brasil, nas décadas de 70 e 80 e no período de 1990 a 97, que foram registradas nos Conselhos Regionais do país. Em sua revisão, o autor faz o levantamento de diversos casos em que ortodontistas são processados judicialmente, seja por negligência, imperícia, erros de diagnóstico e/ou falta de comunicação com o paciente. A conclusão do estudo de Rosa se dá em 1998 onde após analisar 21 questionários dos CRO que responderam à pesquisa constatou o seguinte: (a) Não existiram processos nos anos de 70 e 80, porém houve um aumento considerável desde o início dos anos 90 até (b) O sul e o sudeste do país apresentaram o maior número de queixas, principalmente no estado de São Paulo. (c) O número de processos foi maior contra profissionais não-especialistas. (d) De todos os processos ocorridos houve poucas condenações e também poucos foram à justiça comum ou criminal. Rosa (1998) argumenta ainda a favor de que é fundamental ter um bom relacionamento profissional-paciente durante e após o tratamento ortodôntico, além do preparo técnico-científico e embasamento legal, tanto para assegurar excelente

15 15 nível de atendimento e tratamento quanto para se proteger de eventuais processos judiciais. Haag e Feres (1999) encontraram em sua pesquisa com ortodontistas registrados nos Conselhos regionais e federal de odontologia que mais da metade dos ortodontistas pesquisados tomaram alguma providência após a criação do CDC, demonstrando que este Código trouxe reflexos diretos na Ortodontia, realçando a necessidade de se manter a documentação de cada paciente a mais completa possível e inquestionável. Visando avaliar as principais causas de litígios entre pacientes e ortodontistas, no Estado de São Paulo, Terra, Majolo e Carrilho (2000) analisaram 50 expedientes ocorridos entre os anos de 1993 e 1997 envolvendo ortodontistas no CRO-SP e concluíram que o que leva um paciente ou responsável a acionar seu ortodontista é, na grande maioria dos casos, o desgaste no relacionamento entre as partes envolvidas provocada por vários acontecimentos, citados na ordem decrescente de percentuais observados: (a) insatisfação quanto aos resultados obtidos ainda durante ou após a conclusão do tratamento, pois, não correspondiam às expectativas do paciente. (b) Críticas de outros profissionais ao tratamento. (c) Insatisfação quanto ao atendimento clínico prestado pelo profissional. Sugerem ainda que devemos esclarecer de imediato todas as dúvidas surgidas durante o tratamento, procurar desde o início estabelecer uma boa relação (aberta, honesta e profissional) com o paciente, esclarecendo-o sobre todos os aspectos do plano de tratamento, inclusive os riscos, nunca sonegando informações e alertando-o sobre qualquer problema que surgir. Os profissionais têm deveres e responsabilidades perante seus pacientes, devem possuir conhecimento científico suficiente para lidar com cada caso específico, realizar com rotina uma anamnese detalhada e possuir um protocolo completo e assinado de seus pacientes, oferecer dados com detalhes de todo o planejamento, e saber o que o paciente espera do tratamento a fim de evitar frustrações e desgaste no relacionamento entre ambos (ETO, BOUSQUET e PERONI, 2002). Neste mesmo texto os autores apresentam uma análise dos processos envolvendo ortodontistas especialistas e não-especialistas entre os anos

16 16 de 1998 a 2001 no CRO de Minas Gerais. Encontraram então que houve um aumento no número de processos éticos instaurados no período anteriormente citado e que a maior parte dos processados não possuía titulação na área da ortodontia, enfatizando a necessidade do profissional em manter-se atualizado. Na amostra pesquisada, a maioria das ações era originada de pacientes adultos insatisfeitos com os resultados obtidos. De acordo com Franklin (2002), em seu artigo que resume os detalhes de uma série de ações judiciais contra ortodontistas, as circunstâncias que evoluem para um litígio são uma questão muito individual e envolvem múltiplos aspectos do relacionamento interpessoal. Portanto, não seria diferente na relação ortodontistapaciente porque envolve a personalidade de cada um dos participantes, o relativo sucesso ou fracasso do tratamento, a comunicação ou a falta dela e possivelmente questões psicológicas. A autora adverte que além de ouvir o paciente, conversar com ele a respeito de suas expectativas e responsabilidades, devemos nos concentrar no tratamento: se está progredindo satisfatoriamente, tomar nota; se está demorando muito, fazer alterações se necessário. Afirma também que os ortodontistas devem ser vigilantes e reconhecer seu próprio papel no processo, fazer alterações necessárias em suas práticas e nas suas relações com os pacientes para se proteger de uma ação abusiva. Em 2002, Tanaka afirmou que o Código de Defesa do Consumidor em vigor, torna o consumidor cada vez mais exigente e ciente de seus direitos. Diante disso, buscou analisar, segundo o CDC, algumas reclamações contra Cirurgiões Dentistas no PROCON (Órgão de Proteção ao Consumido) de Presidente Prudente (SP), verificando os motivos que levaram seus pacientes a reclamarem dos profissionais, discutindo assim a relação entre profissional e paciente. Dos 25 casos analisados, 3 eram referentes à área da Ortodontia e em todos, o motivo era o não cumprimento de contrato. Houve acordo entre as partes em todos estes. Quando o clínico geral conclui seu curso de Odontologia tem seu diploma registrado no MEC e reconhecido pelo CFO, que lhe outorga a licença para exercer a Odontologia, em todas suas especialidades. Contudo, com efeito, é necessário, para que esse atinja um grau maior de aprimoramento, frequentar cursos de

17 17 especialização, pois, sem isso, e, em algumas modalidades odontológicas, o clínico agirá com culpa e, portanto deverá reparar o dano causado. É o caso da Ortodontia, é o que afirma Minervino e Souza (2004), pois, sabe-se que a carga horária dada nos cursos de graduação não garante ao estudante o conhecimento científico nem prático suficiente para exercerem a atividade de ortodontista, não se deve, portanto exercer tal atividade indiscriminadamente, apesar de poder. Franco (2006) fez um levantamento sobre processos éticos contra CD no CRO-GO de janeiro de 2000 a dezembro de 2005 e constatou que das 46 queixas de tratamento apresentadas pelo paciente, 16 incidiram sobre a área da ortodontia. Constatou ainda casos de queixa de relacionamento, onde profissional e paciente passam a não se entender durante o tratamento levando à perda da relação de proximidade e amizade. Ressalta também que pacientes raramente processam dentistas que eles gostam, ou ainda, aqueles que percebem ser sinceros em seus cuidados, ou seja, apresentam boa capacidade de comunicação interpessoal. No estudo com 56 cirurgiões dentistas de Araçatuba (SP), Garbin, Garbin e Lelis (2006) citaram que mais da metade destes acreditam que a Ortodontia é uma especialidade classificada como obrigação de meio, porque não tem a obrigação de resultado, tendo em vista que o tratamento ortodôntico não depende somente do profissional, sendo dependente da cooperação do paciente e também de fatores biológicos e psicológicos individuais, que podem limitar a ação da terapêutica ortodôntica. No universo pesquisado, um (01) dentista declarou ter sido processado civilmente e quatro (04) realizaram acordos extrajudiciais com pacientes a fim de evitar o ensejo de processos. Embora, à primeira vista pareça ser um número irrelevante os autores consideram que em um universo de 56 profissionais é um resultado significativo. O aumento de ações judiciais movidas contra cirurgiões-dentistas fez com que a documentação odontológica se tornasse um meio legal de extrema importância, assim Garbin, Garbin e Lelis em 2006 apresentaram estudo onde verificaram a conduta de cirurgiões dentistas com relação à documentação de seus pacientes, observaram que a grande maioria dos cirurgiões dentistas tem

18 18 negligenciado os cuidados a serem adotados quanto à documentação odontológica, deixando-os vulneráveis em possíveis processos judiciais. Melani e Silva, em 2006, pesquisaram através de questionários, 10 profissionais da área de Ortodontia e 100 pacientes em tratamento dos respectivos profissionais visando investigar a relação profissional/paciente concluíram que: (a) A estética é a principal preocupação que leva o paciente a realizar tratamento ortodôntico e conhecer o anseio do paciente antes de iniciar o tratamento pode evitar futuros descontentamentos. (b) É prudente esclarecer os pacientes de forma adequada a respeito do desenvolvimento do tratamento e seus possíveis desdobramentos, pois existem fatores imprevisíveis que, porventura, podem alterar o resultado e o tempo do tratamento ortodôntico; sugerindo que os esclarecimentos sejam feitos de forma verbal e por escrito com a assinatura do paciente. (c) Na ocorrência de um processo de responsabilidade civil, o mais importante na defesa de um profissional é a confecção de um prontuário completo, no qual conste ficha de procedimentos executados contendo as intercorrências anotadas e com a assinatura do paciente. Rodrigues et al. (2006) dizem que o objetivo da terapia ortodôntica é a correção de problemas dentários e esqueléticos, visando resultados estéticos e funcionais estáveis. Com o intuito de esclarecer as principais dúvidas dos ortodontistas quanto aos direitos e deveres na relação profissional/paciente e na prevenção de ações judiciais destacam que a reparação em direito civil nos casos de danos ou prejuízos decorrentes de tratamentos ortodônticos é feita por meio da indenização em dinheiro ou pelo pagamento das despesas de tratamento do paciente atingido por sequelas decorrentes das falhas cometidas pelo ortodontista. Utilizando a internet com o objetivo de apurar jurisprudências a respeito das ações de responsabilidade civil promovida contra cirurgiões dentistas, De Paula (2007) discorre que o instituto jurídico da responsabilidade civil é um dos instrumentos previstos em lei, do qual qualquer paciente pode se valer para promover uma ação de reparação de danos contra cirurgiões dentistas, pelos prejuízos causados. Verificando então os entendimentos dos tribunais sobre a responsabilidade civil dos cirurgiões dentistas no âmbito nacional identificou a

19 19 Ortodontia citada em terceiro lugar no rol das especialidades envolvidas e o Rio de Janeiro como o estado com maior quantidade de processos. Saliba (2007) em levantamento semelhante, agora com 104 processos no CRO-SP encontrou que a Ortodontia era a segunda especialidade mais reclamada e dentre os motivos da reclamação destacam-se o erro profissional, insatisfação com o tratamento e a falta de esclarecimento sobre o tratamento. Infere-se portanto que a crescente frequência no número de processos éticos envolvendo Cirurgiões Dentistas deve-se à vários fatores como: falta de informação, comunicação inadequada, mudança de postura dos pacientes, antes submissos e hoje exigentes, e ainda erro profissional, tornando necessário uma reflexão e mudança de atitude do cirurgião dentista frente à prática odontológica. Soares, Carvalho e Barbosa (2007) analisaram a relação comercial do ortodontista brasileiro com seu paciente estabelecida pelo CDC e constataram que a grande maioria dos ortodontistas pesquisados reconhece a importância da relação comercial com seu paciente, de acordo com o CDC e mais da metade orienta seu paciente de forma oral e escrita sobre os riscos do tratamento ortodôntico e conclui que o ortodontista, na qualidade de prestador de serviços na área da saúde, está mais consciente da importância da relação comercial estabelecida com seu paciente, consumidor final, conforme o Código de Defesa do Consumidor. Em 2008, especialistas em ortodontia registrados no Conselho Regional de Odontologia do Rio de janeiro foram averiguados por Barroso et al. sobre as dificuldades no pós tratamento ortodôntico de seus pacientes, observando se as condutas adotadas satisfaziam as reclamações de indivíduos que já terminaram a terapia ortodôntica, perante às determinações do CDC e do código civil quanto ao relacionamento indivíduo/profissional. De posse dos dados os autores deduziram que alguns profissionais poderão estar sujeitos a problemas judiciais futuros, apesar de a maioria relatar que procurariam de qualquer forma evitar uma ação cível e afirmar ao indivíduo que a recidiva pós-tratamento é previsível, propondo o retratamento ortodôntico nesta situação. Foi encontrada uma relativa unanimidade entre os profissionais em se fazer uma supervisão do paciente no período póscontenção.

20 20 Ao avaliar os mestrandos em Ortodontia com relação à utilização dos documentos que compõe o prontuário odontológico do Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic Carneiro-Neto, Cunha e Melani (2008) encontraram um percentual significativo de entrevistados que não realizam anamnese de seus pacientes, o que é alarmante tendo em vista que a prestação de serviços do Cirurgião dentista se insere na área da saúde. Além disso, uma quantidade elevada de entrevistados não colhe assinatura de seus pacientes na ficha clínica, no contrato, nem em um termo de consentimento, sendo este dado extremamente importante devido à suas implicações legais diretas. Por fim, expõe que a maior parte dos mestrandos respondeu desconhecer a lei que regula o exercício de sua profissão, não possuindo, portanto a necessária consciência dos deveres éticos e jurídicos do exercício da atividade que lhe advêm. Arquivar toda a documentação do paciente é a melhor precaução que um cirurgião-dentista pode ter a seu favor, pois havendo abertura de um processo, este poderá apresentar provas que justifiquem a aplicação de um determinado tratamento (CRAVEIRO e CRAVEIRO, 2008). Cruz e Cruz (2008) afirmam que além de trabalhar bem tecnicamente e com bom embasamento científico, o ortodontista atual deve saber como se prevenir de eventuais problemas legais e descrevem um rol de problemas que podem envolver o ortodontista: (a) Problemas éticos - Nesta esfera três grandes problemas podem ocorrer: concorrência desleal, propaganda inadequada e difamação de colegas. (b) Problemas pessoais (Relacionamento profissional paciente Para que o profissional não tenha problemas nesse campo, sugere-se que mantenha uma relação de amizade com os pacientes e seus responsáveis, que mantenha uma equipe de funcionários bem treinada para lidar com cortesia com seus pacientes, e que tenha uma rotina diária bem organizada na qual procure atender seus pacientes sempre dentro dos horários marcados. Para que os ortodontistas se resguardem de processos na justiça, vale mais a pena investir em qualidade de atendimento e evitar desentendimentos menores com os pacientes. (c) Problemas Jurídicos Podem acontecer em diversas esferas: trabalhistas, PROCON, juizado especial cível, justiça comum (varas cíveis), juizado especial criminal (varas criminais) e Ministério Público.

21 21 Garbin et al., em 2008 concluíram após uma pesquisa com 20 cirurgiões dentistas de Rio das Pedras-SP que estes não possuem o hábito de transmissão de informações adequadas aos seus pacientes ou só o fazendo em casos complexos, o que têm por consequência relatos de insatisfação por parte dos pacientes. Esta questão é considerada importante, porque relatam o descontentamento do paciente como maior causa de processos ou de problemas de responsabilidade profissional. Köhler (2008) destaca que é importante que os profissionais da área da saúde humana, em especial os ortodontistas, disponham de noções ampliadas sobre como e quando um ato/fato clínico (e também extra-clínico, apenas relacional, dentro do contexto terapêutico) pode se tornar potencialmente em atos/fatos jurídicos. Velo et al. (2008) afirmam que as mudanças no pós-tratamento podem ser consideradas preocupações universais. Contudo devemos estar conscientes em esclarecer aos pacientes que as recidivas tanto podem ter causas intrínsecas como extrínsecas ao tratamento. Um bom exemplo desta última é o uso ou não da contenção conforme o indicado pelo profissional no pós-tratamento. Borges em 2009, na sua dissertação de mestrado sobre o Consentimento Informado em Ortodontia declara que o ortodontista deve informar seus pacientes em uma linguagem simples para que eles possam entender qual é o seu problema ortodôntico; qual tratamento é recomendado; se existem opções viáveis de tratamento; os benefícios, os riscos e limitações que poderiam ser associadas com estas escolhas de tratamento. E a simples falta do Consentimento Informado em Ortodontia pode resultar na responsabilização do ortodontista por negligência devido à sua omissão em informarão paciente sobre o tratamento, alternativas viáveis de tratamento e riscos possíveis. Esta falta do dever de informar pode gerar direitos a uma indenização. Garbin et al. (2009) estudando a visão de advogados em Araçatuba SP acerca da responsabilidade profissional do cirurgião dentista segundo diversos fatores descobriram que 61,3% dos advogados acreditam que o cirurgião dentista não possui documentação adequada a fazer prova em caso de demanda judicial

22 22 declara que a satisfação do paciente e a informação adequada relativa ao serviço realizado além do bom ou ótimo relacionamento profissional-paciente poderiam impedir o paciente de ajuizar ação contra o cirurgião dentista. Esgotando as jurisprudências publicadas em formato eletrônico nos sítios dos Tribunais de Justiça dos Estados brasileiros com data de julgamento no período de 2000 a 2008, Malacarne (2009) constatou que quase metade das jurisprudências resultaram na verificação de culpa do profissional e dentre a outra metade que não reconheceu a culpa do ortodontista, alguns consideram culpa do paciente para o desfecho desfavorável do tratamento. Estes dados levam a inferir que é dever do profissional informar ao paciente sobre sua responsabilidade durante o tratamento ortodôntico. Para que esta ação tenha validade no caso de litígio judicial, deve haver um meio de prova de que tal ato foi realizado. Isto gera a necessidade dos profissionais adequarem os documentos clínicos que compõem o prontuário do paciente para que tenham relevância jurídica. Paranhos et al. (2009) ressaltam que toda e qualquer documentação pertence ao paciente, tendo como melhor conduta a devolução da mesma ao término do tratamento, relatando a devolução por meio de um recibo discriminado, devidamente assinado pelo mesmo ou por seu responsável legal, visto que a Ortodontia, não diferente das outras especialidades, guarda provisoriamente toda a documentação, porém, com um volume significante, ocupando um espaço notável. Como medida preventiva, visando minimizar os riscos e colaborar na defesa de possíveis processos, o profissional deve guardar cópia de toda a documentação por cinco anos, inclusive de modelos em gesso (de estudo e de trabalho), como determina o Código de Proteção e Defesa do Consumidor. Buscando conhecer os principais aspectos legais relacionados ao exercício da Ortodontia que podem ser utilizados como importantes instrumentos de defesa em caso de ação ética e/ou judicial Barbosa et al. (2010), encontraram entre os ortodontistas de Belo Horizonte - MG, resultados satisfatórios quanto à existência de modelos contratuais para a prestação de serviços, a comunicação com os pacientes e/ou os responsáveis por eles em caso de abandono de tratamento, o arquivo da documentação ortodôntica e os registros no prontuário (com relação às

23 23 quebras e danos de acessórios ortodônticos). Contudo, algumas práticas ainda precisam ser adotadas, tais como: coleta da assinatura dos pacientes em caso de danos em acessórios ortodônticos e arquivamento de cópia de prescrição medicamentosa e de atestados. Coltri (2010) na busca dos principis motivos que levam o paciente a processar o cirurgião dentista afirma que os CD estão muito expostos às demandas judiciais e éticas e que o principal fator desencadeador de processos contra o CD é a degradação da relação profissional paciente devido à massificação dessa relação. O profissional para alcançar uma remuneração adequada se vê obrigado a atender cada vez mais pacientes em um espaço de tempo cada vez menor. Mas o autor acredita que não é só a perda da qualidade da relação profissional-paciente que acarretou o aumento no número de ações contra dentistas; ele acredita que a legislação nacional têm se mostrado cada vez mais protetora dos interesses dos pacientes, através da Constituição Federal de 1988, do Código de Defesa do Consumidor e do Código Civil, incluindo ainda os Benefícios da Justiça Gratuíta encarada como uma facilitadora da existência de demandas, às vezes infundadas, contra os profissionais da Odontologia. Analisando 41 peças processuais Melani et al. (2010) buscaram identificar quais os dispositivos jurídicos utilizados para respaldar o pedido inicial do processo de acusação do CD assim como os argumentos citados recorrentemente pelos advogados e observou que o Código Civil foi o dispositivo mais citado. Já os pacientes argumentaram e fundamentaram sua insatisfação com o tratamento principalmente no relatório do cirurgião dentista que o atendeu. Os argumentos apresentados pelos pacientes através de seus advogados, ainda que possam apresentar certo subjetivismo (a maneira como o paciente percebeu o tratamento realizado), têm sido acatados pelos juízes. A defesa do Cirurgião Dentista e a consequente comprovação do cumprimento do dever de cuidado para com o paciente será mais efetiva quanto mais detalhados forem os registros clínicos, materializados através da apresentação do prontuário odontológico completo. O crescente número de processos cíveis e criminais envolvendo profissionais da área da saúde no Brasil, inclusive cirurgiões-dentistas, motivou a

24 24 pesquisa de Oliveira et al. (2010). Pesquisaram e analisaram então processos instaurados contra cirurgiões dentistas no período de 2003 a 2009 no CRO-PA e foi constatado que: (a) A insatisfação com o tratamento foi a segunda maior causa de processos; (b) Dentre as reclamações nas especialidades a ortodontia figura em segundo lugar; (c) as causas de processos nas especialidades variam, porém a maior parte se deve à falta de entendimento entre o paciente e o profissional. (d) À medida que aumenta o volume de tratamento ortodôntico nos últimos anos observam-se muitas queixas informais a este respeito. No entanto, nos processos concluídos da pesquisa, houve conciliação entre paciente e profissional. Onesti (2010) evidenciou o aumento do medo de sofrer um processo quando formado entre os alunos do 1º ao último semestre da graduação em Odontologia da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo e argumenta que apesar dos alunos terem conhecimento da legislação que norteia a profissão odontológica, estes ainda apresentam lacunas neste conhecimento e dificuldade em aplicar o aprendido na faculdade à situações práticas, que podem dar ensejo a processos de responsabilidade civil, sendo certo que muitos, inadvertidamente, já possuem uma postura defensiva com relação à profissão, o que certamente afetará, em relação à cura de seus pacientes, seu desempenho, tornando-o consideravelmente inferior ao desejável. Walczewski, Oliveira e Kanto (2010) encontraram em seu estudo sobre jurisprudências brasileiras de casos que envolviam responsabilidade profissional do cirurgião dentista que houve um aumento dos processos ao longo do período de 2000 a Em sua maioria, as jurisprudências estavam relacionadas a dano moral e de acordo com o motivo do processo a ortodontia aparecia em terceiro. Os autores propõem que os dados do estudo e as causas de reclamações dos pacientes possam ser utilizados para instruir de forma adequada os alunos da graduação e pós-graduação, conscientizando-os sobre a responsabilidade profissional, ética e legal. Bezerra (2011) investigando se as condutas adotadas pelos ortodontistas satisfaziam as normas perante o CDC concluiram que a maioria dos profissionais questionados apresenta o orçamento ao paciente ou responsável independente de

25 25 uma solicitação prévia e que diante da insatisfação do paciente após o término da terapia, metade dos profissionais solicita que o paciente procure a opnião de outro profissional; já em casos de recidiva quase que o mesmo percentual informam ao paciente que era previsto conforme informado no início da terapia. Responsabilidade civil é a obrigação de reparar os danos que uma pessoa faz com outra. Dentistas devem respeitar preceitos legais e cumprir o Código de Defesa do Consumidor e de Defesa. A fim de evitar qualquer ação legal, é importante para o CD, se comunicar com os pacientes e/ou seu cuidador. Dantas Neta et al. (2011), em seu estudo avaliando dentistas de Teresina-PI mostraram que a maioria das denúncias registradas no CRO-PI era contra ortodontistas e que o número de relatórios arquivados contra dentistas diminuiu no Piauí. Apesar disso, os profissionais devem estar cientes sobre a comunicação com o paciente e arquivamento de prontuários odontológicos. Ao analisar a natureza da responsabilidade civil do ortodontista e o seu impacto na prática da especialidade, Oliveira, Oliveira e Furtado (2011) evidenciaram que apesar de alguns autores entenderem de forma diferente, as evidências científicas da Odontologia sustentam que a obrigação jurídica do ortodontista é de meio, ou seja, o profissional, enquanto possuidor de um conhecimento específico, deverá agir de acordo com esses conhecimentos, sem, contudo, garantir o resultado de sua intervenção. É o que, via de regra, ocorre com a medicina. Esta consideração é fundamental para a apreciação de casos processuais contra o ortodontista, uma vez que a avaliação da culpa e da prova está diretamente relacionada com o tipo de obrigação assumida. Logo, na obrigação de meio, o reclamante é quem deve provar onde se concentrou o erro do profissional. Na obrigação de resultado, o cirurgião dentista é quem tem de provar que não errou. Por isso é importante se munir de uma série de atenções e cuidados, mantendo-se muito bem documentado sobre o antes, o durante e o pós-tratamento observando rigorosamente as regras de boa atuação profissional e a prática sistemática de um bom relacionamento onde impere a harmonia e a amizade com o paciente para evitar ações litigiosas desgastantes.

26 26 Dos Cirurgiões Dentistas atuantes na área de ortodontia de diferentes regiões brasileiras, pesquisados por Paranhos et al. (2011), apenas um pequeno percentual relatou já ter tido problemas jurídicos com seus pacientes, e dentre estes, quase todos tiveram seus problemas solucionados nas diversas esferas (juizado de pequenas causas, juizado comum, CRO ou PROCON).

27 27 4 DISCUSSÃO Velo (2008) afirma que construir, desenvolver e manter relações interpessoais envolve um enorme gama de sentimentos e emoções, todos interagindo ao mesmo tempo. Cada relacionamento é único e com características próprias. Nas relações entre o profissional e seu paciente, devido aos anseios envolvidos, essa complexa rede de sensibilidades torna-se ainda mais intensa e nevrálgica, podendo facilmente gerar melindres. Por isso, segundo Tanaka (2002), os pacientes, quando se sentem prejudicados, lesados em seus direitos ou insatisfeitos com algum tipo de serviço odontológico contratado, têm como alternativa registrar queixa em âmbito administrativo nos conselhos, no PROCON e em âmbito judicial (esfera cível e penal). O aumento dessas queixas nos estados brasileiros pode ser evidenciado nos trabalhos de De Paula (2007) e Rosa (1998). Nestes ainda constata-se que a omissão e a falta de explicações e informações sobre o procedimento geram insegurança e insatisfação quanto ao tratamento, o que leva o paciente a procurar seus direitos. A ortodontia é uma das áreas da odontologia com maior número de processos na justiça tal fato se dá por várias razões: os procedimentos são mais onerosos, os tratamentos, geralmente são mais demorados e envolvem conceitos de estética, que são muito subjetivos, possui procedimentos às vezes controversos pela utilização de várias técnicas e ainda existe o fato de haverem profissionais trabalhando sem treinamento adequado (CRUZ e CRUZ, 2008). Por isso Soares, Carvalho e Barbosa (2007), assim como Rodrigues et al. (2006) afirmam que o ortodontista passou a ser alvo de questionamentos no âmbito judicial em virtude da expectativa frustrada do seu paciente. Para evitar que isso aconteça, Minervino e Souza (2004), aconselham que os ortodontistas sejam cautelosos ao mencionar as chances de sucesso no tratamento; o que não aconteceu no estudo de Melani e Silva (2006), onde quase metade dos profissionais declararam assegurar ao paciente o sucesso da terapia ortodôntica. Terra, Majolo e Carillo (2000) entendem que o paciente ortodôntico deve ser considerado especial, pois mantém com seu ortodontista uma longa convivência, por isso Machen em 1992, já aconselhava os ortodontistas a levarem alguns minutos da consulta conversando com o paciente ou seu responsável discutindo qualquer ocorrência adversa durante o tratamento.

28 28 O aumento no número de processos no âmbito civil pode ser confirmado através de estudos como os de Garbin, Garbin e Lelis (2006); De Paula (2007); Melani et al. (2010) e Walczewski, Oliveira e Kanto (2010), onde percebe-se que os ortodontistas brasileiros têm estado mais propensos a sofrerem litígios judiciais, por motivos como negligência aos cuidados com a documentação ortodôntica (CARNEIRO-NETO, CUNHA E MELANI (2008); BARBOSA et al.(2010); ONESTI (2010); PARANHOS et al.(2009); BARBOSA et al.(2010); e não possuírem o hábito de manter o paciente informado adequadamente a respeito de seu tratamento e resultados, mantendo assim uma boa relação com seu paciente (GARBIN et al.(2008); BEZERRA (2011); MACHEN (1992); ROSA (1998). A relação profissionalpaciente parece estar no topo da lista quanto aos principais motivos que levam os pacientes a processarem seu ortodontistas. Capelozza e Petrelli (1993) já alertavam que as relações dos ortodontistas americanos com seus pacientes, os problemas e interpelações judiciais aventadas pelos mesmos e conselhos de advogados com experiência na administração destes conflitos pode ser extremamente útil. Mais que isto, deveriam nortear condutas preventivas, obviamente com adaptações exigidas por nossa legislação e por características de nossa sociedade. Ao estarem mais conscientes de seus direitos, principalmente após a promulgação do Código de Defesa do Consumidor e consequente criação de seu órgão de proteção, o PROCON, os pacientes, agora na posição também de consumidores, passaram a registrar denúncias contra seus dentistas, o que despertou o interesse pelo assunto e levou à pesquisa de Tanaka (2002) e de Santos et al. (2010). Nestes podemos encontrar casos que envolveram ortodontistas, que, por se recusarem a manter um diálogo com o paciente, o tiveram de fazer mediante a um delegado do PROCON e não obtiveram ganho de causa. Daí a importância das informações dadas pelo dentista ao seu paciente, para que sejam assegurados ao profissional o direito de defesa frente às possíveis reclamações que eventualmente possam sofrer. O paciente bem informado tem a liberdade da escolha, e desde que tenha autorizado o serviço, não poderá alegar desconhecimento ou desapontamento quanto às expectativas do tratamento. Paranhos et al. (2011) acrescentam que ainda é necessário oferecer mais de uma forma de tratamento aos pacientes. Esta condição corrobora com sua pesquisa, onde quase totalidade dos Cirurgiões Dentistas investigados apresenta aos pacientes mais de uma opção de tratamento.

29 29 A proteção ao consumidor adotada pelo Código do Consumidor, segundo Craveiro e Craveiro (2008), afirma que a informação quanto aos serviços, aos riscos ligados à prestação dos mesmos foram muito valorizados, sendo o direito à informação classificado como Direito Básico do Consumidor. Ocorrendo as hipóteses de descaso, nos termos do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor, é expresso que as normas de proteção ao consumidor passam a penalizar o profissional, até mesmo nos casos de informações, quer sejam insuficientes, quer sejam inadequadas, acerca do usufruto e riscos do serviço, pois se configura no caso, ou o dolo ou a culpa, pelo procedimento em desconformidade com as técnicas necessárias. Por isso é comum verificarmos na jurisprudência brasileira que o profissional cirurgião dentista que por comprovada negligência não cumprir as obrigações assumidas, tem sido condenado por tribunais em processos de responsabilidade civil, sendo isto ratificado pelos artigos de Melani et al. (2010) e Walczewski, Oliveira e Kanto (2010). Os Conselhos de Classe da Odontologia também são âmbitos procurados pelos pacientes para fazerem reclamações. Por isso, Oliveira et al. (2010); Dantas- Neta (2011); Terra, Majolo e Carillo (2000); Eto, Bousquet e Peroni (2002); Franco (2006) e Saliba (2007) investigaram os CRO de diferentes estados, buscando quantificar o número de reclamações e processos éticos contra cirurgiões dentistas, enumerar principais motivos e propor condutas legais e comportamentais. Em um ano e meio (de 1994 a Junho de 1995) dos 276 processos registrados nos conselhos regionais, 25 correspondiam especificamente à Ortodontia (HAAG e FERES, 1999). A ortodontia em vários destes aparece no ranking das que encabeçam a lista das especialidades mais reclamadas. Dentre os motivos para a reclamação mais citados estão a insatisfação com o tratamento ou resultado final e a falta de esclarecimento sobre o tratamento, dentre outros. É cada vez mais evidente que o paciente tem tido uma postura mais exigente, o que torna mais do que necessário que o dentista, em destaque aqui o ortodontista, tenha uma comunicação adequada, prestando informações claras aos seus pacientes, pois ao analisarmos a literatura, constata-se que os pacientes querem, muitas vezes, apenas serem ouvidos e muitos nem intencionam buscar danos morais, pois nestes casos de denúncias nos CRO, vários não chegaram a julgamento e resultaram em entendimento entre as partes. O estudo de Rosa (1998), em suas considerações finais confirma estes dados, pois dos

30 30 processos registrados nos conselhos regionais de Odontologia de todo o país poucos foram também à justiça comum ou criminal. Comunicação e arquivamento de prontuários odontológicos completos e preenchidos adequadamente foram os conselhos mais encontrados nos estudos que abordam este tema. Falha de comunicação é um importante fator, pois a habilidade de ouvir e falar, fornecendo informações essenciais ao paciente é um ponto relevante, segundo Franklin (2002), que explica o porquê muitos ortodontistas têm sido processados. A capacidade de criar empatia com o paciente e focar em suas necessidades de tratamento também se enquadra no fator comunicação, ressaltado pelo estudo de Saliba (2007) onde uma paciente relatou... ela (CD) me ignorava e me tratava mal, a ponto de me dizer que se eu não estivesse satisfeita as portas estariam abertas. Declarações como estas despertam o paciente para a busca de uma reparação e este então procura acionar o ortodontista nos diversos âmbitos (administrativo, civil ou criminal). Por estes e outros motivos é importante que o dentista confeccione prontuários completos, constando ficha de procedimentos executados com as intercorrências anotadas e com a assinatura do paciente, além de atestados odontológicos, prescrição de receitas, etc. Devemos considerar ainda que, a exigência de prontuários completos não é recente, porém é indispensável nas demandas judiciais, quer seja para se prevenir, quer seja para se documentar, quer seja para cobrar honorários não pagos, conforme corroboram Machen (1992); Capelozza e Petrelli (1993); Eto, Bousquet e Peroni (2002); Garbin, Garbin e Lelis (2006); Soares, Carvalho e Barbosa (2007) e Carneiro-Neto, Cunha e Melani (2008). Barroso et al. (2008) ainda inclui que uma supervisão do paciente no período póscontenção também é uma forma de evitar ações litigiosas, pois nesta fase tem-se o conhecimento se as condutas realizadas pelo ortodontista durante o tratamento ortodôntico satisfazem as expectativas/queixas iniciais do paciente e caso não haja um bom diálogo entre as partes pode-se criar um desequilíbrio na relação causando transtorno e falta de acordo entre as mesmas. Franco (2006) ressalta, além disso, que a incessante busca pelo aprimoramento profissional fez eclodir a onda de cursos de atualização que ensinam as especialidades odontológicas, e que em sua grande maioria tem apenas cunho de obtenção de lucros, sem se interessar pela qualidade de ensino; e a enxurrada de generalistas com aperfeiçoamento em prótese, implantodontia e ortodontia estão sendo geradores de problemas catastróficos, que na verdade requereriam uma equipe especializada e multidisciplinar. Mas para que

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