INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS BIANCA COSTA SECCO A INFLUÊNCIA DO DIABETES MELLITUS NO PROCESSO DE OSSEOINTEGRAÇÃO

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS BIANCA COSTA SECCO A INFLUÊNCIA DO DIABETES MELLITUS NO PROCESSO DE OSSEOINTEGRAÇÃO CURITIBA 2014

2 BIANCA COSTA SECCO A INFLUÊNCIA DO DIABETES MELLITUS NO PROCESSO DE OSSEOINTEGRAÇÃO Monografia apresentada ao programa de Pósgraduação do Instituto de Ciências da Saúde FUNORTE/SOEBRÁS, Núcleo Curitiba/CNAPS, como pré-requisito à obtenção do título de Especialista em Implantodontia. Orientador: Prof. Marco Aurélio Jaszczerski Co-Orientadora: Profª Drª Yasmine Mendes Pupo CURITIBA 2014

3 TERMO DE APROVAÇÃO BIANCA COSTA SECCO A INFLUÊNCIA DO DIABETES MELLITUS NO PROCESSO DE OSSEOINTEGRAÇÃO Monografia de conclusão de curso foi julgada e aprovada para obtenção do título de Especialista em Implantologia pelo Centro Nacional de Aperfeiçoamento da Saúde. Curitiba, 31 de julho de 2014 Orientador: Prof. Marco Aurélio Jaszczersk Co Orientadora: Profª Drª Yasmine Mendes Pupo Centro Nacional de Aperfeiçoamento da Saúde. Prof. Marco Aurélio Jaszczersk ii

4 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus por esta conquista e deposito na sua vontade, o agradecimento as pessoas que contribuíram para a realização deste trabalho, dentre as quais ressalto: minha mãe e minha irmã, que sempre me incentivaram a concluir este trabalho, aos professores Marco Aurélio Jasczerski (Especialista em Implantodontia), Mauro Pessoa Gebran (Mestre em Implantodontia) e Luis Fernando Petry (Psiquiatra), que me fizeram ver a vida com outros olhos. Em especial agradeço algumas amigas de infância que mesmo não dominando a área, me ajudaram do princípio ao fim, citando em especial Gracita Batista Rosas. iii

5 RESUMO A terapia de implantes dentários em pacientes portadores de diabetes mellitus, sem o correto controle desta patologia, ainda apresenta-se como um obstáculo para o implantodontista durante a condução do tratamento. Diante desta consideração, o objetivo deste estudo é consolidar os resultados disponíveis na literatura, através da revisão dos artigos publicados, referentes a influência do processo de osseointegração de implantes, dentários ou não, implantados em indivíduos diabéticos, visando principalmente o planejamento necessário para o sucesso do tratamento destes pacientes. Questões comuns a respeito da dúvida quanto a consideração de pacientes diabéticos em terapias de implante, e como a hiperglicemia afeta o processo de osseointegração são respondidas quando da consolidação do conhecimento de que os pacientes diabéticos podem ser considerados nestas terapias, desde que estejam com o diabetes controlado, ou estejam com os índices de soro glicêmico e hemoglobina glicada (A1c), dentro dos limites considerados normais. Esse controle inclusive diminui os prejuízos no processo de osseointegração motivados pela hiperglicemia, processo esse geralmente bastante afetado em pacientes sem o controle da patologia. A base de dados foi pesquisada em artigos publicados entre os anos de 1994 e 2011, que contemplassem principalmente conteúdos relacionados a implantes dentários, osseointegração, diabetes e hiperglicemia. As variáveis observadas nos estudos foram a taxa de sobrevivência de implantes em indivíduos diabéticos e os efeitos da hiperglicemia e do controle glicêmico no processo de osseointegração. Conclui-se diante desta revisão que o paciente diabético pode ser submetido a uma cirurgia de implante dentário, desde que esteja com a patologia controlada. Palavras-chave: diabetes; osseointegração; implantes. iv

6 ABSTRACT The dental implant therapy in patients with Diabetes Mellitus, without the correct control of this disease, still presents itself as an obstacle to implantodontist while driving treatment. Given this consideration, the aim of this study is to consolidate the results available in the literature, through a review of major published articles regarding the influence of osseointegration of implants, dental process or not, allocated in diabetic individuals, especially targeting the planning required to successful treatment of these patients. Common questions about the doubt consideration of diabetic patients in implant therapies and how hyperglycemia affects the process of osseointegration are easily answered when the consolidation of knowledge that diabetic patients may be considered in these therapies are provided with controlled diabetes, ie with serum levels of glucose and hemoglobin glycated(a1c) within the normal range. This control even reduces the losses in the osseointegration process motivated by hyperglycemia, a process usually quite affected in patients without control of the disease. The databases were searched for articles published between 1994 and 2011, which primarily related content to contemplate dental implants, osseointegration, diabetes and hyperglycemia. The variables used in the study were survival rate of implants in diabetic individuals and the effects of hyperglycemia and glycemic control on the osseointegration process. It was concluded on this review that the diabetic patient can undergo a dental implant surgery, since it is controlled with the pathology. Keywords: diabetes; osseointegration; implants. v

7 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...23 vi

8 1 1. INTRODUÇÃO O número de indivíduos diabéticos está aumentando devido ao crescimento e ao envelhecimento populacional, a maior urbanização, a crescente prevalência de obesidade e sedentarismo, bem como a maior sobrevida do paciente com diabetes mellitus [1]. O diabetes mellitus não é uma única doença, mas um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que apresentam em comum a hiperglicemia. Essa hiperglicemia é o resultado de defeitos na ação da insulina, na secreção de insulina ou em ambos [1]. Além destas complicações o diabetes geralmente compromete todo o processo de cicatrização, formação e remodelação óssea, em terapias de implantes dentários [2]. O diagnóstico de diabetes mellitus tem aumentado drasticamente nos últimos anos e estima-se que atualmente entre 5% a 10% da população mundial possui essa patologia. A previsão é de que o número de pacientes com diabetes mellitus em todo o mundo aumentará de 135 milhões em 1995 para 300 milhões em 2025 [3]. Existem três tipos de diabetes mellitus: diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 e diabetes gestacional [4]. O diabetes tipo 1, também conhecida como diabetes insulinodependente, diabetes infanto-juvenil e diabetes imunomediada é causada pela destruição autoimune de células β do pâncreas, o que resulta na deficiência parcial ou total na produção de insulina. O diabetes tipo 1 embora ocorra em qualquer idade é mais comum em crianças, adolescentes ou adultos jovens. Os portadores de diabetes tipo 1 necessitam injeções diárias de insulina para manterem a glicose no sangue em valores normais e a não administração diária de insulina pode levar os pacientes ao risco de perder a vida [4]. O diabetes tipo 2, também chamada de diabetes não insulinodependente ou diabetes do adulto é causada pela resistência à absorção de insulina por tecidos periféricos, secreção debilitada de insulina e o aumento da produção de glicose. Ocorre geralmente em pessoas obesas com mais de 40 anos de idade, embora na atualidade se veja com maior freqüência em jovens, em virtude de maus hábitos

9 2 alimentares, sedentarismo e estresse da vida urbana. Por apresentar poucos sintomas geralmente permanece por muitos anos sem diagnostico o que pode levar a complicações no coração e no cérebro [4]. O diabetes do tipo 2 representa aproximadamente 90% do total de pacientes diabéticos [4]. A presença de glicose elevada no sangue durante a gravidez é denominada de Diabetes Gestacional. Geralmente a glicose no sangue se normaliza após o parto. No entanto as mulheres que apresentam ou apresentaram diabetes gestacional, possuem maior risco de desenvolverem diabetes tipo 2 tardiamente, o mesmo ocorrendo com os filhos [4]. O diagnóstico de diabetes é obtido do monitoramento dos índices de glicemia. Em geral são três critérios que definem o diagnóstico: 1. Valores de glicemia ocasional iguais ou superiores a 200mg/dl. A glicemia ocasional é aquela realizada a qualquer hora do dia, independente do horário das refeições. 2. Valores de glicemia em jejum, em pelo menos duas ocasiões, iguais ou superiores a 126mg/dl. 3. Valores de glicemia superiores a 200mg/dl, duas horas depois de uma sobrecarga de 75g de glicose [1]. Dieta, prática de exercícios, o uso de hipoglicemiantes e a insulinoterapia geralmente compõem o tratamento desta patologia, cujos principais sintomas são polidipsia (excessiva sensação de sede), poliúria (urinar em excesso), polifagia (fome excessiva) e perda de peso. A incapacidade de reabsorção de todo o excesso de glicose pelos rins resulta em glicosúria, que desencadeia diurese osmótica e poliúria. A hiperglicemia resulta em anormalidades microcirculatórias, nefropatia, retinopatias (a qual pode resultar em cegueira) e neuropatias periféricas com perda sensorial importante, que favorece a ocorrência de trauma acidental, causando ulcerações ou alterações gangrenosas nos dedos, mãos e pés. Ocorrem, ainda, distúrbios no processo de cicatrização, e aterosclerose cerebrovascular, cardiovascular e de vasos periféricos [1]. Indivíduos com um controle inadequado do diabetes são mais susceptíveis a desenvolver complicações após terapias de implante quando comparados com indivíduos com um controle de diabetes adequado. Mutações genéticas tem sido associadas com as patogêneses do tipo 1 e 2 do diabetes mellitus. O tratamento do diabetes foca no controle glicêmico para impedir complicações.

10 3 Complicações microvasculares e macrovasculares causadas pelo diabetes [2] estão ilustradas na Tabela 1, a seguir. Tabela 1 Complicações associadas ao Diabetes Mellitus Complicações Microvasculares Complicações Macrovasculares Neuropatia Doença Vascular Periferal Nefropatia Doenças Cérebro Vascular Retinopatia Doença Cardio Vascular Disfunção Erétil Doenças periodontais A fisiopatologia adjacente que aumenta os riscos de doenças periodontais em indivíduos diabéticos ainda é pouco entendida, entretanto é associada com a formação e acumulação de produtos finais de glicação avançada, termo conhecido em inglês como AGE (Advanced Glycation and Products) [2]. Os produtos finais da glicação avançada constituem uma classe de moléculas heterogêneas formadas a partir de reações de aminocarbonilo de natureza nãoenzimática, que ocorrem aceleradamente no estado hiperglicêmico do diabetes. Considerados importantes mediadores patogênicos das complicações diabéticas, os AGEs são capazes de modificar, irreversivelmente, as propriedades químicas e funcionais das mais diversas estruturas biológicas [2]. Uma vez que a hiperglicemia pode afetar negativamente os resultados de terapias de implante, o controle glicêmico é um parâmetro essencial para o sucesso destes implantes em indivíduos diabéticos [2]. O edentulismo tanto parcial como total é um problema que também acomete um grande percentual da população, seja pela avanço da idade, por acidentes ou condições sociais e de higiene bucal [2]. Dentro deste contexto tem-se a condição de contorno do edentulismo em pacientes diabéticos, motivando pesquisadores na avaliação de indivíduos diabéticos na terapia de implantes dentários [2]. Em um passado próximo esta terapia em pacientes diabéticos era bastante controversa, pois contava-se na maioria das vezes com estudos realizados em animais, mas especificamente em ratos, onde os implantes eram alocados em fêmures e tíbias destes animais, portanto esperava-se por resultados de estudos mais avançados realizados em humanos, contando inclusive com uma análise histológica do processo de osseointegração.

11 4 Com o passar dos tempos os estudos clínicos foram evoluindo na avaliação de implantes dentários em humanos, apresentando resultados bastante satisfatórios. Técnicas de avaliações histológicas passaram a ser utilizadas com maior freqüência e com isso entendeu-se melhor o comportamento da osseointegração de implantes dentários em pacientes diabéticos. Prática bastante comum destes estudos clínicos foi o comparativo de resultados entre pacientes com diabetes controlado ou não. Quase unanimidade dos resultados destes estudos apontam para o sucesso da terapia de implantes dentários em pacientes diabéticos, porém com a hiperglicemia controlada, desmitificando que pacientes diabéticos não devem ser considerados em terapias de implantes dentários. Diante desta contextualização, o objetivo deste estudo consiste em revisar na literatura a influência do diabetes mellitus no processo de osseointegração. Estudos experimentais e clínicos realizados em diferentes indivíduos, através de diferentes técnicas de implante, e avaliados em diferentes técnicas de análise são apresentados e discutidos, contribuindo para um bom entendimento da necessidade de obtenção do controle ótimo da hiperglicemia em indivíduos diabéticos para se alcançar sucesso nas terapias de implantes dentários.

12 5 2. REVISÃO DA LITERATURA O presente Capítulo contempla uma revisão da literatura de diversos estudos relacionados ao processo de osseointegração de implantes (dentários ou não), em indivíduos portadores de diabetes mellitus, do tipo 1 ou do tipo 2. Em ordem cronológica, são apresentadas as principais características de cada estudo, como a classificação de análise clínica (realizada em seres humanos) ou experimental (realizada em animais), as técnicas utilizadas, o ano de publicação, a referência do grupo de autores, os objetivos e os resultados, conforme a seqüência a seguir. Em 1994 Schernoff et al. [5], realizaram cento e setenta e oito implantes em 89 pacientes diabéticos tipo 2. No primeiro ano obteve-se quatro falhas (2,2 por cento) e ao fim do segundo ano a taxa de falhas foi aumentado para 7,3 por cento (nove falhas adicionais). Sugeriu-se que os pacientes do estudo fossem monitorados por um período adicional de 4 anos. Os resultados iniciais afirmaram que os pacientes com diabetes tipo 2 podem ser considerados para tratamento com implantes dentários. Em 2002 Farzad et al. [6] realizaram um estudo clínico com o objetivo de investigar implantes dentários em pacientes diabéticos em um determinada clínica odontológica, bem como avaliar o resultado de tal tratamento. A taxa de sucesso de implantes dentários nos pacientes diabéticos foi de 96,3 % durante o período de cura e 94,1% um ano após a cirurgia. Poucas complicações ocorreram e todos os pacientes, com exceção de um, estiveram satisfeitos com o tratamento. Concluiu-se que diabéticos que se submetem ao tratamento de implante dentário não encontram uma taxa de falha maior do que a população normal, desde o nível de glicose no plasma dos diabéticos esteja normal ou próximo do normal. Em 2005, Kwon et al. [7], demonstraram que o processo de osseointegração de implantes em ratos diabéticos, com controle de insulina, perduraram ao longo de um período de 4 meses, porém para ratos diabéticos, sem controle de insulina, o percentual de contato osso - implante diminuiu com o tempo em função do descontrole da patologia. Os implantes foram colocados no fémur dos animais e a terapia de insulina foi realizada diariamente para aquele grupo de animais com controle de diabetes. Avaliou-se histologicamente o percentual de contato ossoimplante em animais com e sem diabetes controlado por insulina, e comprovou-se a

13 6 melhoria do processo de osseointegração, quando do controle da doença. Ainda em 2005 Kopman et al. [8] demonstraram que a cicatrização de feridas em torno de superfícies de implantes é bastante limitada quando dos efeitos de doenças sistêmicas tais como o diabetes. O objetivo da pesquisa foi avaliar histologicamente os efeitos da aminoguanidina e doxiciclina na cicatrização de feridas ao redor de implantes endósseos em ratos diabéticos. Implantes pulverizado de plasma de titânio foram colocados no fêmur de cada animal duas semanas após a indução do diabetes. Para um grupo de ratos diabéticos foi ministrada aminoguanidina, via intraperitoneal, para outro grupo foi ministrada doxaciclina via sonda oral, durante 28 dias, começando no dia da implantação. O terceiro grupo de ratos diabéticos não recebeu nenhuma medicação. Todos os animais foram sacrificados após 28 dias de cura. Os resultados deste estudo, utilizando um modelo de animal, confirmam relatos anteriores de que o diabetes inibe a osseointegração. Além disso, demonstrou-se que os efeitos prejudiciais do diabetes na osseointegração podem ser modificados usando aminoguanidina sistemicamente. No entanto, a administração sistêmica de doxaciclina apenas aumenta ligeiramente a osseointegração. Em 2007, Morais [9] avaliou o efeito do diabetes mellitus e da insulinoterapia no processo de osseointegração estabelecida ao redor de implantes instalados em tíbia de ratos. Constatou-se que o tecido ósseo ao redor de implantes osseointegrados foi prejudicado com a indução experimental do diabetes mellitus naqueles animais. Uma tendência negativa foi identificada na subtração radiográfica digital, no torque para remoção do implante, e no percentual de contato osso - implante. Alterações ósseas detectadas em animais diabéticos e o prejuízo no processo de osseointegração foram evitados com a insulinoterapia, ou seja, animais que tiveram o diabetes controlado responderam com sucesso a terapia de implante. Ainda em 2007 Balshi et al. [10] avaliaram a estabilidade de 18 implantes dentários imediatamente carregados em um paciente diabéticos insulino-controlado, de 71 anos, ao longo dos primeiros 30 meses após a cirurgia. Todos os implantes permaneceram estáveis durante o período de observação, levando a conclusão de que apesar das diferenças metabólicas observadas em pacientes diabéticos, um protocolo de carga imediata pode ser bem sucedido e

14 7 resultar em osseointegração. Em 2008, Hasegawa et al. [11], examinaram pela primeira vez o efeito do diabetes na morfogênese óssea ao redor implantes de titânio alocados em fêmur de um modelo de rato com indução de diabetes mellitus tipo 2, a qual acomete a maioria dos humanos na idade adulta. Avaliou-se que a osseointegração em animais diabéticos é desproporcional entre as zonas ósseas cortical e medular. O percentual de contato osso implante, tanto no córtex quanto na zona medular, bem como o volume ósseo na região cortical, foram significativamente menores para o grupo de animais com diabetes sem controle do que para o grupo de controle. Em 2008, Tawil et al. [12] realizaram um estudo clínico no qual avaliou-se a terapia de implantes dentários em quarenta e cinco pacientes diabéticos com idade média de 64,7 anos e com o diabetes controlado ou não, os quais foram acompanhados por 1 a 12 anos. A sobrevivência dos implantes após a terapia não foi estatisticamente diferente entre os bem controlados e o grupo relativamente bem controlado. A taxa de sobrevida global para o grupo de diabéticos foi de 97,2 % (controle 98,8%) e não foi significativamente diferente para idade, sexo, duração do diabetes, tabagismo, ou tipo de terapia hipoglicêmica. Ainda em 2008 Casap et al. [13] realizaram um estudo experimental onde comprovou-se que duas semanas após a colocação dos implantes, os animais diabéticos apresentaram osso um pouco menos maduro quando comparado com os animais com o diabetes controlado. A heterogeneidade de glicose no soro e os níveis de insulina neste modelo, além do possível papel da insulina no metabolismo ósseo são discutidos. Não houve diferença significativa na osseointegração entre animais diabéticos e animais com controle de Psammomys obesus, um modelo de indução nutricionalmente de diabetes mellitus tipo 2. Em 2009 Javed e Romanos [2] realizaram uma revisão sistemática da literatura com artigos publicados a partir de 1982 até julho de 2009, com o intuito de avaliar a taxa de sucesso de implantes dentários em indivíduos com diabetes, justificando que a hiperglicemia pode aumentar a severidade de doenças periodontais. Os estudos avaliados informaram que o diabetes mal controlado afeta negativamente a osseointegração, no entanto, sob o controle glicêmico ideal, a osseointegração pode ocorrer com sucesso em pacientes com diabetes. Estudos em animais confirmaram que a osseointegração pode ser alcançada com sucesso

15 8 em ratos com diabetes controlados com insulina, enquanto que em ratos com diabetes não controlados, o contato osso-implante parece diminuir com o tempo. O uso de bochechos antisépticos e manutenção da higiene oral auxiliam na obtenção de uma osseointegração bem sucedida nestes indivíduos. A integração óssea do implante dentário pode ser realizada em indivíduos com diabetes com um bom controle metabólico (nível sérico de glicemia e hemoglobina A1c no intervalo normal) de uma maneira semelhante à de indivíduos não diabéticos. Ainda em 2009 Messer et al. [14] avaliaram os efeitos da hiperglicemia sobre corrosão de implantes, uma vez que estes efeitos são críticos para a biocompatibilidade do implante e a osseointegração. As propriedades de corrosão de implantes de titânio foram estudadas em sangue, culturas de células monocíticas, e soluções contendo concentrações elevadas de dextrose. Os resultados sugerem que o estresse inflamatório e hiperglicemia pode aumentar a corrosão de implantes dentários endósseos à base de titânio, porém condições eletroquímicas mais agressivas podem ser necessárias para avaliar completamente esses efeitos. Em 2010, Turkyilmaz [3] realizou uma pesquisa da evolução clínica de implantes dentários colocados em pacientes portadores de diabetes mellitus do tipo 2. Observou-se a não evidência de sucesso clínico diminuído ou complicação significativa relacionada ao processo de implante, em pacientes com esta patologia bem ou moderadamente controlada. Em um ano de análise foram acompanhados 23 implantes colocados na mandíbula ou maxila de 10 pacientes com o diabetes bem ou moderadamente controlado e nenhum implante foi perdido, porém houve perda óssea marginal de 0,2 a 0,3mm, sem lesão periapical e sem sangramento de sondagem. Ainda em 2010, Glösel et al. [15], realizaram uma revisão de estudos de osseointegração em ratos com histórico de osteoporose e diabetes, visando uma avaliação dos dados publicados e fornecer considerações para estudos futuros. O tempo da inserção do implante, a localização do implante e a duração daquelas doenças antes do implante são as bases das questões experimentais. Conclui-se da revisão que o processo de osseointegração é diminuída com o avanço da idade dos ratos, portanto a seleção do protocolo apropriado é crítica quando se trata da relação entre osseointegração e avanço da idade dos animais.

16 9 Em 2011, Acevedo, Ortega e Vargas [16] realizaram uma pesquisa para avaliar o processo de osseointegração em indivíduos diabéticos. Observou-se em pesquisas realizadas em animais diabéticos, a redução do percentual de contato osso-implante, reforçando a necessidade de expandir a pesquisa em humanos. Ainda em animais, numerosos estudos realizados comprovaram que a terapia com insulina permite regular a formação dos ossos ao redor do implante. Em humanos, sabendo da redução do processo de osseointegração e de problemas de cicatrização, em pacientes com hiperglicemia, avaliou-se que a administração de antibióticos reduziu em torno de 10,5% o fracasso em implantes ósseos, ressaltando a necessidade do controle glicêmico pré e pós operatório.

17 10 3. DISCUSSÃO O presente capítulo contempla discussões a respeito de estudos de casos de terapias de implantes em tecidos ósseos, de natureza experimental ou clínica, com o objetivo de avaliar o processo de osseointegração em indivíduos diabéticos. Estudo de Caso 1 Implantes Dentários em Pacientes Diabéticos (Diabetes Mellitus tipo 2) - Glösel B et al. [15] Entre os anos de 2007 e 2008 realizou-se um estudo de caso para avaliar a prática de implantes dentários em pacientes diabéticos. A avaliação consistiu da observação de implantes dentários em 10 pacientes portadores do diabetes mellitus. A Tabela 2 ilustra as principais características dos pacientes, bem como dos implantes. Tabela 2 Informações Pacientes Estudo de Caso paciente Idade Duração Diabetes Nível nº de implantes Diâmetro Compr. sexo (anos) Mellitus 2 (anos) HbA1c(%) maxila mandíbula (mm) (mm) 1 45 M M ,5 11, F , M ,11, F , F M , M , M F O critério de escolha dos pacientes, seguiu quatro requisitos: (1) ser portador do diabetes mellitus do tipo 2, (2) edentulismo parcial ou total, (3) valores para hemoglobina A1c menor ou igual a 10% no período operativo, (4) controle prévio de doenças periodonticas, se estas existirem. A média de idade dos pacientes foi de 58 +/-9 anos.

18 11 Os procedimentos cirúrgicos consistiram de anestesia local com ou sem sedação intravenosa. Todos os pacientes receberam tratamento com antibiótico no período pós-operatório (500mg de Amoxicilina e Clavulanato Potássio, duas vezes ao dia por 5 dias). Os implantes foram deixados para cicatrização por 3 meses quando implantados na mandíbula e por 6 meses quando implantados na maxila, para o processo de osseointegração. Na segunda cirurgia, os pilares foram colocados no topo do implante, após os parafusos de cobertura terem sido removidos. Após um ano de observação todos os implantes estavam estáveis. Através de radiografias digitais periapicais observou-se perda óssea marginal de 0,3+/-0,2mm durante o período de observação. Radiolucência periapical, sangramento ao fazer sondagem, ou profundidade de sondagem patológica não foram registrados durante o acompanhamento, garantindo o sucesso destes implantes durante o período de observação (1 ano). Infecções em feridas são mais comuns de acontecer em pacientes com diabetes que em pacientes sem diabetes, pois pacientes diabéticos tem dificuldade no processo de cicatrização, por esse motivo indicou-se o controle no nível de glicose e proteína no sangue antes do procedimento cirúrgico para implantes dentários. Infecções bacterianas e sobrecarga oclusal são os fatores mais comuns que causam o insucesso dos transplantes. Dentro deste cenário se encontra a medicação por antibióticos. Estudos comprovam que o sucesso dos implantes dentários é em torno de 4,5% maior em pacientes que fizeram o uso de antibióticos no período pré e pós-operatório. Além do uso de antibióticos, a utilização de clorexidina antes e depois do procedimento de implante dentário traz melhores resultados para pacientes portadores de diabetes mellitus. Um controle inadequado nesta patologia é associada com seqüelas sistêmicas adversas como o aumento das chances de se adquirir infecções, atrasando a cicatrização de feridas e provocando complicações microvasculares, por este motivo por muitos anos evitou-se realizar implantes dentários nestes tipos de pacientes. Até 2010 o procedimento de implantes dentários em pacientes portadores de diabetes mellitus 2 ainda era muito controversa, pois existiam poucos estudos em relação aos resultados clínicos de implantes dentários nestes tipos de pacientes, e

19 12 ainda esperava-se para o futuro, um estudo que contemplasse um grande número de pacientes portadores de diabetes mellitus do tipo 2 para, então, melhor entender a relação entre o diabetes mellitus tipo 2 e a osseointegração. Estudo de Caso 2 Mellitus tipo 2) - Hasegawa H et al. [11] Implantes de Titânio em Ratos Diabéticos (Diabetes É comprovado que o titânio é um material biocompatível, bastante utilizado para restaurar perdas dentárias e defeitos maxilofaciais, entretanto a aplicação destes implantes é ainda limitada por diversos fatores de risco como a quantidade e a qualidade do osso hospedeiro, idade, tabagismo e outras condições sistemáticas. Dentre as condições sistemáticas, diabetes mellitus é a patologia metabólica que mais afeta o potencial metabólico dos ossos. O diabetes atrasa e prejudica a cicatrização e remodelagem dos ossos dos membros, bem como das mandíbulas e do crânio. Ainda não esta bem esclarecido se o diabetes mellitus é o fator crítico para o insucesso das terapias de implante. Estudos relatam que pacientes portadores desta patologia tem mas chances de insucessos em implantes quando comparadas com pessoas não portadoras desta patologia. Procedimentos de higiene com cloroxidina, o uso de antibióticos e a motivação de pacientes tem sido aspectos importantes para o sucesso de implantes dentários. O efeito do diabetes na capacidade de osseointegração de implantes de titânio foi avaliado em estudos realizados em animais, mas especificamente em ratos. Constatou-se que o percentual de contato osso-implante e o volume ósseo ao redor do implante diminuem em ate 50% em ratos diabéticos. A estimulação do diabetes mellitus tipo 1 nestes animais é alcançada pela injeção de Streptozotocin intraperitonial, a qual provoca um dano irreversível nas células β da ilhota 10 do pâncreas, a qual compromete a produção de insulina. Por outro lado a estimulação do tipo 2 desta patologia é alcançada através da modificação genética destes animais, muitas das vezes associadas a obesidade. Considerando ratos machos portadores de diabetes mellitus apenas do tipo 2 (Figura 1b), este estudo de caso faz uma avaliação dos tecidos ósseos ao redor de implantes de titânios colocados no fêmur deste animais. Vale ressaltar que não se encontrou bons resultados para as fêmeas desta espécie de animais. Os implantes

20 13 de titânio utilizados possuíam um formato de câmara interna retangular (Figura 1a). Com este formato permite-se avaliar o crescimento do tecido ósseo dentro da câmara com maior facilidade. Figura 1 Detalhes da técnica de implantes de titânio. Utilizou-se 30 ratos, com 38 semanas de idade, sendo 15 deles com o diabetes controlado e os outros 15 com o diabetes sem qualquer controle glicêmico. Os animais foram anestesiados, os pelos foram raspados e a pele desinfetada para então a superfície dorsal do fêmur esquerdo ser exposta para o implante. Os implantes foram colocados no fêmur destes animais até a estrutura em formato de guarda-chuva dos implantes de titânio (Figuras 1c, 1d e 1e). Em seguida os músculos e a pele foram fechados separadamente. Cinco ratos de cada grupo foram sacrificados 4 semanas após a cirurgia, cinco ratos de cada grupo foram sacrificados 6 semanas após a cirurgia e mais cinco ratos de cada grupo foram sacrificados 8 semanas após a cirurgia. Estes animais foram conservados através de procedimentos adequados, para avaliação dos tecidos ósseos. Para esta avaliação tomou-se como referência duas zonas distintas de análise, definidas na metade do comprimento da câmara de implante, sendo a parte superior denominada de zona cortical e a parte inferior denominada zona medular (Figura 1f). Iniciou-se a avaliação com as amostragens de tecidos ósseos, obtidos em 4 semanas após a cirurgia e observou-se um tecido ósseo mais espesso na zona

21 14 cortical que na zona medular, e ainda o tecido ósseo apresentou maior participação em ratos com diabetes controlados do quem ratos com a diabetes sem controle glicêmico. No grupo de ratos com o diabetes controlada, o contato entre implante e osso foi mais pronunciada, principalmente na zona cortical (Figura 2). Figura 2 Composição dos tecidos ósseos Na avaliação dos resultados obtidos na sexta semana, observou-se que tecidos ósseos estavam menos espessos quando comparados com o tecidos avaliados na quarta semana. Novamente os tecidos ósseos da zona cortical apresentaram mais espessura no grupo de animais com a patologia controlada do que no outro grupo. Para zona medular a presença de tecido ósseo foi similar para os dois grupos. No que diz respeito às características de contato implante - osso, observa-se para o grupo de controle um contato mais uniforme quando comparado com o grupo sem controle, onde este contato aparece bastante fragmentado (Figura 2). Na avaliação dos resultados obtidos 8 semanas após a cirurgia, observou-se uma redução significativa nos tecidos ósseos. No grupo de controle, esses tecidos aparecem menos continuo. Uma extensa área de tecido ósseo foi mantida em contato com o implante no grupo de controle, enquanto no grupo de ratos diabéticos sem controle glicêmico o contato implante osso é bastante reduzido, contanto com a presença de um tecido bastante fino (Figura 2). Dentro os resultados apresentados, o que chama atenção é percentual de contato implante - osso na zona cortical na quarta semana de avaliação, onde para

22 15 o grupo de animais diabéticos, sem controle glicêmico, apresentou 12% deste percentual de contato contra 61% do grupo de animais com o diabetes controlado. Os gráficos ilustrados na Figura 3 demonstram o comportamento do volume ósseo e do percentual de contato implante - osso para as três amostragens, 4, 6 e 8 semanas após a realização do implante. Figura 3 Percentual de Volume ósseo e de Contato Implante Osso Na análise destes gráficos observa-se que o percentual de área de tecido ósseo, tanto para o grupo de animais com a patologia controlada quanto para o grupo de animais sem controle da patologia e ainda tanto para a zona cortical quanto para a zona medular, diminuiu de tamanho ao longo das semanas. Para o grupo de controle sempre se observou uma área maior de tecido ósseo quando comparado com o outro grupo. No que diz respeito ao percentual contato implante - osso, para a zona cortical do grupo de controle observa-se que o percentual de contato se manteve ao longo das semanas. Ainda para a zona cortical observa-se para o grupo não controlado um aumento no percentual deste contato ao longo das semanas.

23 16 Vale ressaltar que o percentual destes contatos é sempre superior para o grupo de controle, independente da zona observada. Para os grupos não controlados na zona cortical e os grupos controlado e não controlado da zona medular, observa-se um aumento no percentual do contato implante - osso ao longo das semanas de observação. Com base nos resultados apresentados conclui-se que a capacidade de osseointegração para portadores de diabetes é maior do que se esperava. Embora os fatores experimentais, tais como idade, raça, genética, mecanismo patogênico e ambiente de vida sejam bastante controlados nos modelos de animais, suas reações biológicas freqüentemente diferem dos humanos. Quando da interpretação de dados entre animais e humanos tem-se que considerar: (1) as condições diabéticas em humanos geralmente é sub controlada, (2) as respostas biológicas são diferentes entre grupos de animais e entre animais e humanos, (3) geralmente os critérios de escolha de humanos diabéticos não é bem definida em função do tipo e da duração dos diabetes. Vale ressaltar que este estudo realizou implantes no osso fêmur de ratos, o que difere de implantes realizados na mandíbula ou maxila de humanos, principalmente no que diz respeito ao acesso para o implante. Consolidação de Estudos referente a Diabetes Mellitus e a Osseointegração - Javed F, Romanos GE. [2] Em 2009, consolidou-se uma revisão de dezoito estudos realizados entre os anos de 1982 e 2009, referentes aos efeitos do diabetes e do controle glicêmico no processo de osseointegração de implantes em tecidos ósseos. Os critérios utilizados para a seleção dos estudos foram: (1) estudos em humanos com diabetes (tipo 1 e/ou diabetes tipo 2), (2) estudos experimentais, aqueles que contemplam diabetes induzida em animais e hemoculturas, (3) intervenção convencional ou carga imediata em implantes dentários, (4) grupo de controle formado por humanos, indivíduos sem o diagnóstico de diabetes, animais com diabetes induzida e animais não diabéticos, (5) artigos de relevante pesquisa e (6) artigos publicados no idioma inglês. Dos dezoito estudos, dez foram clínicos realizados em universidades ou

24 17 centros de atenção à saúde bucal. Oito estudos foram experimentais e a maioria realizado em ratos com diabetes induzido. A Tabela 3 resume as principais características dos estudos, tais como autor, ano de publicação, objetivos, conclusões, resultados e a natureza dos estudos. A maioria dos estudos experimentais utilizaram a técnica de histomorfologia para avaliar os tecidos ósseos adjacentes aos implantes. Alguns estudos clínicos (estudos 5, 15 e 16) avaliaram a sobrevivência dos implantes dentários em pacientes com e sem diabetes, utilizando técnicas de analise de freqüência de ressonância, teste de mobilidade eletrônica, métodos de tabela de vida, radiografias, e medidas dos parâmetros clínicos de inflamação periodontal. A maioria dos estudos utilizou padrões comuns para medida de glicemia sérica. Alguns estudos (1, 3, 5, 8, 10 e 17) mostraram que o diabetes afeta negativamente a osseointegração de implantes dentários e onze estudos (2, 4, 6, 9, 11-16, 18) relataram que a osseointegração foi bem sucedida devido ao controle ótimo da glicemia sérica. Em três estudos clínicos (estudos 5, 13 e 14) administrou-se antibióticos para reduzir o risco de inflamação, enquanto os estudos clínicos 6 e 15 não se administrou antibiótico. Vale ressaltar que estes estudos foram realizados em humanos e os resultados foram positivos, mesmo sem a utilização destes medicamentos.

25 18 Estudo Pesquisador ano Messer et al, 2009 Tawil et al, 2008 Hasegawa et al, 2008 Casap et al, 2008 Alssadi et al, 2007 Balshi et al, 2007 Ferreira et al, 2006 McCracken et al, 2006 Tabela 3 Casos clínicos e experimentais. Objetivo Tipo de estudo Resultado Principais Conclusões Avaliar as propriedades de corrosão do titânio pelo sangue, células monocíticas e soluções contendo elevada concentração de dextrose. Investigar o efeito do diabetes tipo 2 na sobrevivência do implante e nas taxas de complicações. Padrão de estudo histológico e histomorfométrico da cicatrização óssea ao redor de implantes de titânio em ratos com diabetes 2. Avaliar a osseointegração de implantes em gerbilos. Psammomys obesus, um modelo de diabetes tipo 2 nutricionalmente induzido Avaliar a influencia sistemática e local do osso e fatores intraoral que levam a rápida falha do implante Avaliar por 30 meses após a cirurgia, a estabilidade de 18 implantes dentários colocados em um paciente de 71 anos com o diabetes controlado Verificar o predomínio de doenças de peri-implante e avaliar possíveis riscos associados a mucosites periimplante e peri-implantite. Avaliar a resposta óssea em ratos com diabetes com controle da insulina ou não Experimental Clínico Experimental Experimental Clínico Clínico Clínico Experimental Indeciso Estresse inflamatório e hiperglicemia podem aumentar a corrosão do titânio do implante dental endósseo. Em indivíduos com o diabetes bem controlado obtém-se sobrevivência dos implantes equiparável com os pacientes sem diabetes. Diabetes tipo 2 prejudica a capacidade de osseointegração de implantes dentários. Diferença não significativa na osseointegração entre indivíduos com diabetes controlado ou não. Fatores locais e sistêmicos interferem na osseointegração de implantes dentários Implantes dentários podem ter sucesso na osseointegração em pacientes diabéticos. Pacientes com diabetes são mais propensos a desenvolver peri-implantite. Diabetes é associado com perda óssea em implantes dentários. 9 Kwon et al, 2005 Avaliar histologicamente o contato implante osso em ratos com diabetes controlados ou não. Experimental Contato implante osso é mantido em ratos com insulina controlada comparado com os ratos sem esse controle. 10 Kopman et al, 2005 Avaliar histologicamente o efeito da aminoguanidine e doxycycline na cicatrização em implantes endósseos em ratos diabéticos. Experimental Diabetes inibe a osseointegração, no contato implante - osso medular Siqueira et al, 2003 Peled et al, 2003 Farzad et al, 2002 Abdulwassie e Dhanrajani, 2002 Olson et al, 2000 Investigar o curso histológico e as mudanças ultraestruturais da osseointegração sob influencia da insulina. Avaliar a taxa de sucesso de implantes em pacientes diabéticos. Investigar os resultados de tratamentos de implantes dentários em pacientes tratados em clinica odontológica. Avaliar a taxa de sobrevivência de implantes dentários em pacientes diabéticos Verificar o sucesso de dois estágios de implantes endósseos (3 diferentes sistemas de implantes) em indivíduos com diabetes tipo 2. Experimental Clínico Clínico Clínico Clínico A reparação óssea ao redor dos implantes é regulada pela insulina. O controle do diabetes do paciente é fundamental para o sucesso de implantes. O resultado clinico de implantes em pacientes com diabetes tipo 2 bem controlado é positivo e encorajador. Indivíduos diabéticos que se submetem a tratamento de implante dentário não encontram maior taxa de falha quando comparados com a população normal, devido ao controle do nível de glicose. Implantes dentários podem ser usados com sucesso em pacientes diabéticos, desde que se controle o nível de glicose no sangue. Não foi verificado diferenças nas taxas de falha nos três métodos de implantes utilizados. O estudo apóia o uso de implantes dentários em pacientes com diabetes, tipo 2.

26 19 Analise Pesquisador ano Tabela 3 Casos clínicos e experimentais (continuação). Objetivo Tipo de estudo Resultado Principais Conclusões 16 Balshi e Wolfinger, 1999 Relatar os resultados obtidos de implantes dentários em pacientes com diabetes Clínico Aumentam-se as chances de osseointegração em pacientes com o diabetes controlado. 17 Nevil et al, 1998 Identificar o efeito do diabetes streptozotocin induzido no processo de osseointegração Experimental O processo de osseointegração é afetado pelo diabetes streptozotocin induzido. 18 Schernoff et al, 1994 Verificar a taxa de sobrevivência de implantes em indivíduos com diabetes tipo 2 Clínico Pacientes com diabetes tipo 2 podem ser considerados na terapia de implantes dentários. * referências da Tabela 3 [2] O estudo 10 [8], de natureza experimental, foi realizado em ratos com diabetes induzido a fim de avaliar histologicamente o efeito da amoniguanidine e doxycycline na cicatrização de implantes e constatou-se que o diabetes inibe a osseointegração principalmente na zona medular do contato implante - osso. Demonstrou-se que os efeitos prejudiciais do diabetes na osseointegração podem ser modificados usando aminoguanidina sistemicamente. No entanto, a administração sistêmica de doxiciclina apenas aumenta ligeiramente a osseointegração. O estudo 1 [14], de natureza experimental, foi realizado em macacos com o objetivo da avaliar a corrosão de implantes de titânio pelo sangue, por culturas de células monocíticas e soluções que contem elevada concentração de dextrose. Os resultados foram satisfatórios e levou-se a conclusão de que o estresse inflamatório e a hiperglicemia aumentam a corrosão dos implantes de titânio. O estudo 9 [7], também de natureza experimental, realizado no sentido de avaliar histologicamente o contato implante - osso, demonstrou que a osseointegração de implantes em ratos diabéticos com insulina controlada, mantêm esse contato por um período de mais de 4 meses, enquanto em ratos diabéticos com insulina não controlada o contato implante-osso vai reduzindo com o passar do tempo. O estudo 18 [5], de natureza clínica, foi realizado com o objetivo de avaliar a taxa de sobrevivência de implantes dentários em pacientes, portadores da diabetes mellitus do tipo 2. Este estudo contemplou a avaliação de 178 implantes colocados em 89 pacientes diabéticos e os resultados mostraram uma taxa de sucesso de

27 20 92,5% ao longo do ano, levando a concluir que pacientes diabéticos podem ser considerados na terapia de implantes dentários. Também de natureza clínica, o estudo 13 [6] foi realizado com o objetivo de investigar os resultados de implantes dentários em uma clínica odontológica. Para a realização desta investigação, 136 implantes foram colocados em 25 indivíduos diabéticos, com idade entre 47 e 79 anos, e a taxa de sucesso foi entre 96,3% e 94,1% ao longo de 1 ano de observação, levando a concluir que indivíduos com diabetes que se submetem a terapia de implantes dentários, não encontram taxas de falha nestes procedimentos maiores que em pacientes sem diabetes, desde que se tenha um controle adequado nos níveis de glicose no sangue. O estudo 2 [12] demonstrou comparativos bastante interessantes do desempenho dos implantes dentários quando da consideração da idade dos pacientes e da duração do diabetes nos pacientes, bem como as tradicionais avaliações obtidas em pacientes com o diabetes controlado ou não. Com natureza clínica avaliou-se a influencia da duração do diabetes na taxa sobrevivência de implantes dentários através da divisão dos pacientes em quatro grupos (com referência a duração dos diabetes) e os resultados mostraram diferença não significativa na sobrevivência dos implantes entre os grupos, conforme ilustrado na Figura 4. Figura 4 Efeitos da duração do diabetes na taxa de sobrevivência dos implantes

28 21 Pode-se então concluir que a duração do diabetes não influencia negativamente a taxa de sobrevivência dos implantes dentários, uma vez que os indivíduos estejam com controle de soro glicêmico ótimo. O estudo 2 ainda reporta uma outra avaliação, onde se comprova que não existe diferença significativa na taxa de sobrevivência de implantes dentários entre indivíduos com o diabetes bem controlado e indivíduos sem diabetes. A taxa geral de sobrevivências dos implantes para indivíduos com e sem diabetes é similar, 97,2% e 98,8%, respectivamente. No que diz respeito a avaliação da sobrevivência dos implantes de acordo com a idade dos pacientes, avaliou-se implantes em indivíduos com menos de 60 anos e com mais de 60 anos e comprovou-se que o efeito da idade não afeta a sobrevivência dos implantes dentários. Demonstrou-se ainda no estudo 2, que o carregamento imediato de implantes pode ter sucesso em indivíduos com diabetes tipo 2, desde que os níveis de soro glicêmico sejam controlados. A estabilidade de 18 implantes imediatamente carregados em um paciente com 71 anos de idade com diabetes tipo 1 controlado foi investigada através do estudo 6 [10], de natureza clínica. Os resultados demonstraram que todos os 18 implantes permaneceram funcionais após dois anos e meio de acompanhamento, inclusive aumentando a estabilidade do implante. Os resultados deste estudo concluem que o carregamento imediato pode osseointegrar implantes com sucesso em indivíduos com diabetes bem controlado. Observa-se com resultados apresentados na Tabela 3, que independente da natureza do estudo, seja ele experimental ou clínico, a terapia de implantes dentários pode ser realizada com sucesso em diabéticos por um principal motivo: o controle do diabetes, ou seja, um bom controle metabólico da patologia, através de manutenção dos níveis de glicose no sangue, dentro dos patamares considerados adequados.

29 22 4. CONCLUSÃO O sucesso do processo de osseointegração de implantes, principalmente os dentários, e a obtenção de uma alta taxa de sobrevivência deste implantes podem ser alcançados em indivíduos diabéticos que possuam um bom controle metabólico desta patologia, ou seja, níveis de soro glicêmico e hemoglobina A1c dentro de intervalos considerados normais. Das analises experimentais realizadas em ratos, baseadas em técnicas de histologia, constatou-se que o percentual de sucesso do processo de osseointegração em animais com diabetes controlado é maior quando da comparação com animais sem o controle da patologia. Ainda considerando analises experimentais, observou-se que o processo de osseointegração é diminuída com o avanço da idade dos animais. Das análises clínicas, realizadas em pacientes portadores da diabetes mellitus, tanto do tipo 1 quanto do tipo 2, comprovou-se que o avanço da idade dos pacientes, bem como a duração do diabetes nestes pacientes, não interferem no processo de osseointegração de implantes dentários, desde que o diabetes destes pacientes esteja controlada. Similar às análises experimentais, o percentual de sucesso do processo de osseointegração é maior em pacientes com a patologia controlada. Ainda de análises clínicas, observou-se que a administração de antibióticos no período pré e pós-operatório, bem como a higienização bucal com produtos anti-sépticos, contribuem com o processo de cicatrização e por conseqüência para o sucesso dos implantes dentários. O sucesso dos implantes dentários é em torno de 4,5% maior em pacientes que fizeram o uso de antibióticos no período pré e pós-operatório. Conclui-se diante desta revisão que o paciente diabético pode ser submetido a uma cirurgia de implante dentário, desde que esteja com a patologia controlada.

30 23 5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS [1] Tratamento e Acompanhamento do Diabetes Mellitus. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. Sociedade Brasileira de Diabetes [2] Javed F, Romanos GE. Impact of diabetes mellitus and glycemic control on the osseointegration of dental implants: a systematic literature review. J Periodontol. 2009; 80(11): [3] Turkyilmaz I. One-year clinical outcome of dental implants placed in patients with type 2 diabetes mellitus: a case series. Implant Dent. 2010;19(4): [4] Sociedade Brasileira de Diabetes [5] Shernoff AF, Colwell JA, Bingham SF. Implants for type II diabetic patients: Interim report. VA Implants in Diabetes Study Group. Implant Dent.1994;3: [6] Farzad P, Andersson L, Nyberg J. Dental implant treatment in diabetic patients. Implant Dent. 2002;11: [7] Kwon PT, Rahman SS, Kim DM, Kopman JA, Karimbux NY, Fiorellini JP. Maintenance of Osseointegration Utilizing Insulin Therapy in a Diabetic Rat Model. J Periodontol. 2005;76(4): [8] Kopman JA, Kim DM, Rahman SS, Arandia JA, Karimbux NY, Fiorellini JP. Modulating the effects of diabetes on osseointegration with aminoguanidine and doxycycline. J Periodontol. 2005;76: [9] Morais JN. Efeito do Diabetes Mellitus e da insulinoterapia na osseointegração estabelecida ao redor de implantes instalados em tíbia de ratos. Tese de Doutorado. [10] Balshi SF, Wolfinger GJ, Balshi TJ. An examination of immediately loaded dental implant stability in the diabetic patient using resonance frequency analysis (RFA). Quintessence Int. 2007;38: