Período de 16/11/2015 a 15/12/2015, para vigência 01/01/2016 IBBCA REGIONAL SC. Página 1

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1 Período de 16/11/2015 a 15/12/2015, para vigência 01/01/2016 IBBCA REGIONAL SC Página 1

2 INFORMATIVO COMERCIAL Este informativo tem a finalidade de normatizar as condições de vendas para os projetos de adesão, comercializados no período de 16/11/2015 a 15/12/2015, para vigência 01/01/2016. Planos coletivos por adesão: Características: Regulamentado pela resolução normativa RN Nº 195, de 14 de julho de 2009, que dispõe sobre a classificação e características dos planos privados de assistência à saúde, regulamenta a sua contratação, institui a orientação para contratação de planos privados de assistência à saúde e dá outras providências. Plano privado de assistência à saúde coletiva por adesão é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população que mantenha vínculo associativo ou similar com pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial definidas no artigo 9º da resolução normativa 195 ANS. IBBCA Administradora de Benefícios: Administradora legalmente constituída e com autorização de funcionamento, código - ANS nº CHANCELAS EM PERÍODO DE CARENCIA PROMOCIONAL: Página 2

3 Área de Atendimento Unimed Grande Florianópolis: Atendimento Nacional: o atendimento é realizado em todo o Brasil. O cliente deve solicitar a autorização à Unimed do local onde estiver, e esta entra em contato com a Unimed Grande Florianópolis para verificar as informações do plano contratado (como cobertura e carência) para autorizar ou não o atendimento. Em alguns casos, haverá a necessidade de auditoria médica para verificação da pertinência do procedimento. Apenas hospitais e médicos credenciados à Unimed podem realizar o atendimento. Atendimento Estadual: o atendimento é realizado em todo o estado de Santa Catarina. O cliente deve solicitar a autorização à Unimed do local onde estiver, e esta entra em contato com a Unimed Grande Florianópolis para verificar as informações do plano contratado (como cobertura e carência) para autorizar ou não o atendimento. Em alguns casos, haverá a necessidade de auditoria médica para verificação da pertinência do procedimento. Apenas hospitais e médicos credenciados à Unimed podem realizar o atendimento. Atendimento Regional (Grupo de municípios): o atendimento é realizado em todos os municípios da área de abrangência da Unimed Grande Florianópolis: Canelinha,Tijucas, Nova Trento, Governador Celso Ramos, Biguaçu, São João Batista, Major Gercino, Angelina, Antônio Carlos, Alfredo Wagner, Rancho Queimado, Anitápolis, São Bonifácio, Águas Mornas, Paulo Lopes, Garopaba, Palhoça, São José, São Pedro de Alcântara, Santo Amaro da Imperatriz e Florianópolis. A autorização do atendimento deve ser solicitada diretamente à Unimed Grande Florianópolis. (*) Exceto em procedimentos com profissionais não médicos: psicólogos, nutricionistas e fonoaudiólogos, que têm uma quantidade máxima anual permitida, definida pela própria agência reguladora. Página 3

4 Planos Adicionais Usimed - Farmácia dos usuários da Unimed - Proporciona acesso a rede de farmácias e à profissionais de saúde como dentistas, fisioterapeutas, e outros com pagamento de serviços pela tabela acordada com a USIMED, área de ação da UGF. SOS Unimed - É o serviço de atendimento médico de urgência e emergência durante 24 horas, que pode ser acessado através do telefone. Em cada chamado por telefone o médico realiza aconselhamento, orientação e encaminha, quando necessário, a ambulância até o local onde a pessoa se encontra. É um serviço de pré-atendimento médico de urgência e emergência que leva a tranquilidade e segurança para você e toda sua família. Fundo de Extensão Assistencial FEA Consiste em, ocorrendo o falecimento do usuário Titular (desde que as mensalidades estejam em dia na data do óbito), conceder aos dependentes cadastrados o direito aos serviços previstos nas coberturas em que se encontrarem inscritos, pelo prazo de até 03 (três) anos, contados a partir do primeiro dia do mês seguinte ao óbito, sem pagamento das mensalidades. Transporte Terrestre e Aero médico O serviço de transporte terrestre e aero médico de urgência estão à disposição durante as 24 (vinte e quatro) horas do dia. Rotinas Operacionais Todas as propostas devem ser entregues, impreterivelmente, até o dia 15 (quinze) de cada mês na área de Apoio Comercial e as propostas originais da UGF serão entregues posteriormente. Apoio Comercial é o setor responsável por realizar a conferência/validação prévia das propostas e documentação comprobatórias apresentadas. Documentos (Proposta e Formulário) com RASURAS e com USO DE CORRETIVOS serão devolvidos à Coordenação Comercial para os devidos ajustes. Qualquer dúvida sobre a rotina operacional ou sobre as regras de comercialização deverão ser sanadas junto ao Apoio Comercial. Página 4

5 Condições Gerais 01 Inclusão de Recém-Nato e Recém-Casado. Conforme a Lei 9656/98, não será cobrada a taxa para a inclusão de recém-nato e/ou recém-casado em até 30 dias do nascimento e/ou casamento. As inclusões destes beneficiários serão feitas, somente, pela área de Atendimento Pessoal e Call Center. Após os 30 dias serão feita pela área comercial normalmente. 02 Comprovantes de Pagamento da Taxa de Adesão Fica expressamente proibido o recebimento pelo Apoio Comercial de comprovantes de agendamento de DOC ou de transferência. Somente será aceito Comprovante da operação já realizada. 03 Desistências de adesão ao plano e Devolução da taxa de adesão O prazo para desistência da adesão ao plano e da devolução da taxa de adesão é de até 07 dias após a assinatura da proposta Prazo de aceitação do Comprovante de Pagamento da Taxa de Adesão Comprovantes de Pagamentos datados com mais de 60 dias no ato de recebimento pelo Apoio Comercial não serão aceitos Taxa de adesão UGF Unimed Grande Florianópolis o Incidirá na Proposta de Plano de Saúde Migração do CDL o valor de R$ 20,00 por pessoa de Taxa de Adesão + valor igual a da 1ª mensalidade de Taxa Administrativa. Página 5

6 06- Dados para depósito da taxa de adesão IBBCA CORRETORA CNPJ: / Banco Itaú Agência: 8159 Conta-Corrente: Atendimento IBBCA Atendimento de 24h nos sete dias da semana, as seguintes solicitações: - Alteração de vencimento; - Alteração de endereço; - Solicitação de débito em conta corrente, (para os correntistas dos bancos: Santander, Banco do Brasil, HSBC, Bradesco (até o valor de R$ 700,00), Itaú e Sicoob); - Troca de Categoria e Abrangência; - Inclusão ou exclusão de dependentes; - 2ª via de boleto; - Carteirinhas, 2ª via de carteirinha, Troca de nome na Carteirinha; - e demais solicitações pertinentes à administradora. As solicitações de autorizações para exames e informações sobre rede credenciada permanecem sob a competência da Unimed. Nestes casos, o associado entrará em contato com a sua Unimed através do telefone da Central de Atendimento que consta em sua carteira do Plano de Saúde e guia médico. Canais de Atendimento IBBCA: Site - Ouvidoria ouvidoria@ibbca.com.br Página 6

7 08 Solicitações e Dúvidas da Área Comercial. Qualquer solicitação ou dúvida sobre os trâmites administrativos e comerciais serão encaminhadas ao setor de Apoio Comercial. 09 Horário de entrega de Produção As propostas e seus respectivos documentos deverão ser entregues à área de Apoio e/ou encaminhados para o julieta.silva@ibbca.com.br, até o dia 15 de cada mês, no horário das 08h00min às 16h00min. 10 Troca de Categoria Poderá ser solicitada pelo titular ao e implicará na mudança também de seus dependentes. OBS: A Unimed Grande Florianópolis, não existe nenhum tipo de carência a cumprir, quando o Beneficiário faz a troca de ABRANGÊNCIA (Ex: Regional para Estadual / Estadual para Nacional), porém existe para UPGRADE de acomodação (Ex: Enfermaria para Apartamento / Apartamento para Enfermaria) Para um plano superior: terá a carência de 06 meses para uso da rede e de 10 meses em caso de parto, mas com as coberturas do plano anterior a mudança de plano, tanto para o titular quanto para os dependentes Para um plano inferior: O atendimento continuará sendo prestado sem interrupção, desde que a transferência seja realizada após 12 meses contatos da última internação hospitalar do associado a ser transferido, caso esta tenha havido e que ele não esteja cumprindo carências. OBS: As trocas de categoria de plano não podem ser cobradas e deverão ser realizadas pelo administrativo (Call Center, RA, ouvidoria...). 11 Propostas com Pendências Página 7

8 Financeiro: Terá o prazo de 24 (vinte e quatro) horas, contadas a partir do horário de entrega da proposta, para análise e devolução, em caso de pendência, para Área de Apoio Comercial Cadastro: Terá prazo de 24 (vinte e quatro) horas, contadas a partir do horário de entrega da proposta pelo Financeiro, para análise e devolução, em caso pendência, para Área de Apoio Comercial Comercial: Terá o prazo de 24 (vinte e quatro) horas, contadas a partir do horário de entrega da proposta pelo Apoio Comercial em caso de pendencia para devolução. Terá o prazo de 48 (quarenta e oito) horas, contadas a partir do horário de entrega da CPT pelo Apoio Comercial, para devolução. 12 Assinaturas nas propostas Todas as vias do contrato deverão ser assinadas conforme documento apresentado de identificação( RG, CNH, Carteira de Classe), sob pena de devolução caso esta recomendação não seja atendida. 13 Inclusões de Dependentes A inclusão de dependentes em chancelas fechadas só será aceita nos casos de recém-nato. Este procedimento será feito de forma administrativa pela Venda Direta equipe própria A inclusão de dependentes será de livre comercialização nas chancelas abertas Para a inclusão de Titular e Dependente em União Estável para a Unimed Grande Florianópolis é necessário: Escritura Publica - é um documento especifico do Cartório não possuindo testemunha. Declaração de União Estável é uma documentação que deve conter a assinatura do casal e de duas testemunhas e todas as assinaturas deverão estar reconhecidas em cartório Para Inclusão de Dependentes nascidos antes do Ano de 2010 terão que enviar RG e/ou CPF. Página 8

9 14 - Borderô Toda a produção entregue ao Apoio Comercial deverá ser acompanhada do borderô completamente preenchido e assinado. 15 Chancelas a serem comercializadas Somente as chancelas descriminadas no Informativo Comercial, com suas exigências e tabelas que estarão abertas para comercialização. 16 Pós-Venda Primeiro Faturamento Caso o corretor receba a solicitação do associado de seu 1º boleto, dará ciência ao Apoio Comercial e este último se encarregará de enviar ao setor de Faturamento a demanda e incluirá em sistema o pedido da fatura. O boleto será emitido sem juros Consolidação do não contato da área comercial com setores administrativos Fica determinado pela Diretoria Comercial o não contato de qualquer um dos setores comerciais junto aos setores administrativos. Qualquer demanda deverá ser levada ao conhecimento do setor de Apoio Comercial e este a encaminhará para análise 18 Bancos para Débito Automático BANCO DO BRASIL / SANTANDER / HSBC / ITAU / BRADESCO (com mensalidades até R$ 700,00) / SICOOB. 19 Coparticipação Valores máximos cobrados em Coparticipações. UGF R$ 100,00 20 Valores de Consultas Consultas em Pronto Socorro Página 9

10 Informamos que desde 1º de Junho de 2014, a Unimed Grande Florianópolis implantou um novo sistema de gestão.. O SGU foi desenvolvido com o objetivo de proporcionar maior eficiência nas operações realizadas, para maior segurança e controle no processo. Para tanto, foi realizado uma parametrização no sistema com as coberturas previstas em cada contrato. Com esses critérios, ocorreram algumas mudanças informadas na circular 033/2014/DPCOM, bem como a alteração da cobrança do adicional de 30% para os atendimentos realizados de urgência ou emergência. Assim, com essa regra de cobrança, os atos médicos praticados em caráter de urgência ou emergência tiveram um acréscimo de 30% em seus valores de cobrança aos clientes da Unimed Grande Florianópolis, conforme previsto na tabela de referência da CONTRATADA e estabelecido no item 2 da CBHPM - 4ª Edição, nas seguintes eventualidades: No período compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte; Em qualquer horário aos sábados, domingos e feriados. Por exemplo, as consultas de emergências realizadas nos períodos citados acima serão cobradas da seguinte maneira: COD. ITEM DESCRIÇÃO ITEM VALOR TOTAL NORMAL VALOR TOTAL COM 30% COPART 50% NORMAL COPART 50% ADICIONAL CONSULTA EM PRONTO SOCORRO R$ 60,00 R$ 78,00 R$ 30,00 R$ 39,00 Além disso, gostaríamos de reforçar uma das mudanças importantes citadas na circular 033/2014/DPCOM, o qual informa a cobrança de coparticipação sobre procedimentos ambulatoriais. Informamos que os contratos que possuem coparticipação passarão a receber a cobrança dos pacotes de serviços ambulatoriais. Os pacotes contemplam taxas de sala, materiais e demais custos existentes para a realização de procedimentos ambulatoriais, como por exemplo, aplicação de medicamento e sutura de cortes. Cabe salientar que o valor máximo a ser cobrado será o teto de coparticipação descrito no contrato. Página 10

11 Consultas Eletivas: 21 Reembolso CANAIS E FLUXO DE ENTRADA DE REEMBOLSO Atendimento presencial da Unimed Grande Florianópolis no endereço Rua Antônio Dib Mussi nº 351 Centro Florianópolis, no horário de atendimento de segunda à sexta-feira das 08h00 às 18h00. PRAZO PARA SOLICITAÇÕES DE REEMBOLSO O prazo para solicitação de reembolso será de acordo com o estipulado na minuta contratual do plano de saúde. Página 11

12 PRAZO PARA PAGAMENTO DE REEMBOLSO O prazo médio é de 30 dias, a partir da data do recebimento dos documentos completos. Nota: as datas de realização dos pagamentos serão informadas pela Equipe de Atenção ao Cliente (EQAC) após a análise dos referidos processos. Direito a solicitação de Reembolso: O processo de reembolso deve ser entendido como um procedimento excepcional da Cooperativa, e somente será concedido de acordo com a cobertura contratual, para Planos Regulamentados, conforme CLÁUSULA - Urgência e Emergência. Segue abaixo:... Os usuários inscritos pelo (a) CONTRATANTE terão direito ao reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelos beneficiários, titular ou dependentes, com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pela CONTRATADA, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares, conforme Tabela de Referência da Unimed, praticada no estado de Santa Catarina.... O (a) CONTRATANTE ou o usuário deverá entregar toda a documentação relativa as despesas efetuadas, recibo do pagamento, além de declaração do médico assistente de que tratava de uma situação de urgência ou emergência. Lembro que para a Unimed Grande Florianópolis a entrega do processo de reembolso é de responsabilidade do contratante, neste caso o IBBCA. 22 Comprovantes de Residência aceitos: - LUZ, AGUA, TELEFONE ou a Declaração de residência da UGF, com validade de até 60 dias. 23 Carta de Carência X Campanha Comercial - Sobre o procedimento de redução de carências quando a entidade possui campanha comercial e o cliente, no momento da adesão, ainda apresenta uma carta para analise de redução de carência. Considera-se a situação que for mais vantajosa ao cliente, portanto se a campanha reduzir mais carências utilizará a campanha ou vise versa. Página 12

13 Reforço apenas que vai ser considerada somente uma ou outra, nunca vão ser utilizadas as duas situações para critério de redução das carências do beneficiário. 24 Cartão Nacional de Saúde CNS Neste momento a UGF estará efetivando as movimentações que não forem com a informação (número do cartão de saúde), mas como há obrigação por parte da operadora junto a ANS, a mesma estará providenciando o código do CNS do cliente por lá. Caso haja alteração futuramente, estaremos comunicando com antecedência. 25 Declaração de Saúde DS 1. Declaração de Saúde (DS): CHECKLIST - Declaração de Saúde (DS) Pagina 1 da DS de 07 paginas ou Pagina 7 da Proposta de 13 paginas Carta de Orientação ao Beneficiário Local/ Data igual a da proposta. Uma pagina para cada beneficiário incluso na proposta. Dependente acima de 18 anos nome do dependente, assinatura do dependente e CPF do dependente; Dependente abaixo de 18 anos nome do dependente, assinatura do titular e CPF do dependente, se tiverem, senão o CPF do titular. Rubricar final da pagina. Pagina 2 da DS de 07 paginas ou Pagina 8 da Proposta de 13 paginas Nome da Empresa Contratante IBBCA Nome do Titular Completo, data de nascimento, CPF. Nome dos Dependentes Completo, data de nascimento, grau de parentesco Rubricar no final da pagina. Pagina 3 da DS de 07 paginas ou Pagina 9 da Proposta de 13 paginas Idade / Peso / Altura Respostas - assinalar sim/não Página 13

14 Rubricar final da pagina Pagina 4 da DS de 07 paginas ou Pagina 10 da Proposta de 13 paginas Especificar as afirmativas por linhas, Titular / dependente. Rubricar final da pagina Pagina 5 da DS de 07 paginas ou Pagina 11 da Proposta de 13 paginas Rubricar no final da pagina Pagina 6 da DS de 07 paginas ou Pagina 12 da Proposta de 13 paginas Rubricar no final da pagina Pagina 7 da DS de 07 paginas ou Pagina 13 da Proposta de 13 paginas Assinar (Titular / Dependente, se tiver, nos mesmos moldes da Pagina 1 da DS de 07 paginas ou Pagina 7 da Proposta de 13 paginas Rubricar final da pagina 2. Termo Aditivo: Acompanha o termo de CPT para os clientes que declararem possuir transtornos da Visão (Miopia, Hipermetropia, Astigmatismo...) Observações: A declaração de saúde deverá ser obrigatoriamente preenchida a próprio punho pelo titular ou dependente quando maiores de idade, para os menores ou legalmente incapazes a responsabilidade do preenchimento é do responsável legal. Nenhum destes formulários pode conter rasuras. As assinaturas deverão respeitar os campos identificados como Titular e Dependente e devem vir conforme assinatura do documento enviado juntamente com a proposta (RG/CNH/CARTEIRA DE CLASSE). Página 14

15 Se o beneficiário após o recebimento da CPT emitida pelo Médico Auditor não aceitar assinar a mesma e quiser desistir do plano de saúde, deve enviar ao vendedor com o pedido de cancelamento para posterior pedido de reembolso das taxas efetuadas na conta da IBBCA. Este reembolso é pedido através de Memorando Interno o qual segue para o RJ para deferimento e leva em torno de 45 a 60 dias. 1 CONSIDERAÇÕES GERAIS Declaração de Saúde: Consiste no preenchimento de um formulário, elaborado pela operadora ANS, para registro de informações sobre as doenças ou lesões de que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor, e das quais tenha conhecimento, no momento da contratação ou adesão contratual, não sendo permitidas perguntas sobre hábitos de vida, sintomas ou uso de medicamentos. Período de carência: É o período em que a cobertura contratual fica suspensa, ou seja, o usuário não pode usufruir determinado atendimento. As coberturas somente serão asseguradas após o decurso do prazo de carências estabelecido. O período de carências serve de captação de recursos para a operadora, pois receberá as contraprestações sem que tenha que cobrir os atendimentos que estão em período de carência. 2 REGRAS PARA O PREENCHIMENTO E APROVEITAMENTO DA DECLARAÇÃO DE SAÚDE Prazos para aproveitamento das Declarações de Saúde dos clientes da Unimed Grande Florianópolis: Em casos de DLP (doenças e lesões pré-existentes) será obrigatório o cumprimento das carências restantes até a data final. Página 15

16 2.1 Não requer o preenchimento da DS: Estarão isentos do preenchimento da Declaração de Saúde os clientes que se enquadrarem nos critérios abaixo: a) Uniplan pré-pagamento com 5 anos ou mais de contrato na modalidade; b) Uniflex pré-pagamento ( independente do tipo de plano) com mais de 24 meses de contrato; c) Recém-nascidos (natural ou adotivo) inclusos nos primeiros 30 dias após o nascimento ou adoção; desde que o pai ou mãe, ou responsável legal (guardião/tutor) já tenham cumprido o prazo máximo de 180 dias das carências de cobertura assistencial, ainda que contratualmente a carência para parto seja 300 dias (plano do titular deve ser com a segmentação hospitalar + obstetrícia); d) Menores de 12 anos (recém-adotados, sob guarda ou tutela do beneficiário do plano) e cuja paternidade tenha sido reconhecida judicial ou extrajudicialmente, nos primeiros 30 dias a contar da data da oficialização dos fatos (independente da segmentação do plano); e) Clientes UGF contrato na modalidade pré-pagamento que retornaram de viagem do exterior e estiveram até 180 dias fora do país a partir da data da exclusão do contrato, tendo 30 dias após seu retorno para realizar a inclusão. f) Clientes adaptados ( contratos não regulamentado para regulamentado) 2.2 Requer preenchimento da DS: Será solicitado o preenchimento da Declaração de Saúde os clientes que se enquadrarem nos critérios abaixo: a) Uniplan pré-pagamento: com tempo de contrato inferior a 5 anos. Havendo DLP (Doença ou Lesão Pré- Existente), caso o cliente possua mais de 18 meses de contrato, o período de CPT (Cobertura Parcial Temporária) será reduzido de 24 para 06 meses; b) Uniflex pré-pagamento (independente do tipo de plano) PF e PJ com menos de 24 meses de contrato; OBSERVAÇÃO: Será isento do preenchimento da Declaração de Saúde o cliente que já tenha realizado, visto que o mesmo cumprirá o prazo faltante das carências caso haja DLP. O cliente proveniente de um contrato PJ (que não realizou Declaração de Saúde) por período inferior a 24 meses, ao aderir o contrato PF e declarar uma DLP cumprirá somente o Página 16

17 período faltante, ou seja, até completar 24 meses a partir da data de adesão do contrato PJ, desde que a inclusão ocorra em até 30 dias após exclusão do contrato anterior. c) Clientes UGF provenientes dos benefícios FEA, PEA - BFSC; d) Clientes que retornaram de viagem do exterior e estiveram fora do país por período igual ou superior a 181 dias a partir da data da exclusão do contrato; e) Clientes Plano Custo Operacional (misto ou pós); f) Clientes do Sistema Unimed, de outras Operadoras e administradoras de benefícios (independente do tempo de plano e do prazo de exclusão). g) Operadoras com Auto-Gestão: São consideradas operadoras de Auto-Gestão as empresas e fundações abaixo: ELOSAUDE FUCAS e CELOS SIM CAIXA DE ASSITENCIA FUSESC SIM CASACARESC FUNDAÇÃO DAS UNIMED DE SANTA CATARINA 3.0 Regras de Carências da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS que devem ser observadas. Nova contratação de plano coletivo por adesão (regras RN 195): Inclusão em plano coletivo por adesão (regras RN 195): Inscrições formalizadas em até 30 dias da celebração do contrato: sem carência e com preenchimento de declaração de saúde para análise de DLP. Inscrições 30 dias após a celebração do contrato: com carência e com preenchimento da declaração de saúde para análise de DLP. Inscrições formalizadas no prazo de 30 dias do aniversário do contrato: *Titular se vinculou a contratante nos últimos 12 meses antes do aniversário do contrato: sem carência e com preenchimento da declaração de saúde e análise de DLP. *Titular se vinculou a contratante antes da celebração do contrato ou do último aniversário: com carência e com o preenchimento da declaração de saúde e análise de DLP. Página 17

18 Súmula Normativa Nº 21: a regra se aplica a todos os planos coletivos por adesão, sendo vedada a recontagem de carências já cumpridas ou não aplicadas, quando: Portabilidade de carências e portabilidade especial de carências Inclusão de recém-nascido, natural, adotivo, sob guarda ou tutelado (regras Súmula Normativa Nº 25) e se aplica a todos os planos regulamentados e adaptados com cobertura obstétrica: Inclusão de menor de 12 anos adotivo, sob guarda, tutela ou reconhecimento de paternidade (regras Súmula Normativa Nº 25) e se aplica a todos os planos regulamentados e adaptados com ou sem cobertura obstétrica: *Não houver interrupção entre a contratação de um plano e outro no prazo de 30 dias a partir da exclusão do plano anterior; *A contratação se der na mesma Operadora; *Permitida a aplicação de carência na ampliação de acomodação, abrangência ou cobertura (segmentação), mediante termo de ciência do beneficiário; *Sem análise de DLP e aplicação de CPT quando: tiver 24 meses ou mais de plano anterior, contratação na mesma Operadora, mesma segmentação e sem interrupção entre um plano e outro. Observar as regras da RN 186 atualizada. Se inscrito no prazo de 30 dias após o nascimento, guarda ou tutela: *Sem carências e análise de DLP se o pai ou a mãe já cumpriram 180 dias de carências. *Com aproveitamento das carências já cumpridas pelo titular e sem analise de DLP se o pai ou a mãe não cumpriram 180 dias de carências. Inscrição após 30 dias do nascimento, guarda ou tutela: com carência e com preenchimento da declaração de saúde para análise de DLP. Inscrição no prazo de 30 dias após a guarda, tutela ou reconhecimento de paternidade: *Adoção, guarda ou tutela: com aproveitamento de carências já cumpridas pelo adotante (pai ou mãe, ou responsável legal) e sem análise de DLP; *Reconhecimento de paternidade: com aproveitamento das carências já cumpridas pelo pai e sem análise de DLP. Inscrição após 30 dias da guarda, tutela ou reconhecimento de paternidade: com carências e com preenchimento da declaração de saúde para análise de DLP. Página 18

19 4.0 Regras relativas a portabilidade carências DEFINIÇÕES E CONCEITOS DE PORTABILIDADE PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS: é a contratação de um plano privado de assistência à saúde individual ou familiar ou coletivo por adesão, com registro de produto na ANS, em operadoras, concomitantemente à rescisão do contrato referente a um plano privado de assistência à saúde, individual ou familiar ou coletivo por adesão, contratado após 1º de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei nº 9656, de1998, em tipo compatível, observado o prazo de permanência, na qual o beneficiário está dispensado do cumprimento de novos períodos de carência ou cobertura parcial temporária QUEM TEM DIREITO: Individual ou Familiar ou Coletivo por Adesão, cujo destino seja para Individual ou Familiar ou Coletivo por Adesão; Todo grupo familiar deve atender os requisitos da norma, exceto aqueles inscritos na condição de recém nascido previsto na Lei 9656/98; Pode ser exercida por apenas um dos beneficiários, ficando o contrato anterior ativo; REQUISITOS PARA PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS: Estar adimplente na Operadora do plano de Origem e ativo; Possuir prazo de permanência; Na primeira portabilidade de carências; - sem CPT: mínimo 2 anos - com CPT: mínimo 3 anos Obs.:Exceto para os inscritos na condição de recém nascido Nas portabilidades posteriores, mínimo de 1 ano na Operadora Origem; Plano destino, segmentação compatível com o plano de Origem (Origem = hospitalar / destino = hospitalar); Página 19

20 Faixa de preço, igual ou inferior ao do plano de Origem estabelecido pela ANS; Plano de destino ativo para comercialização; Se o plano destino for coletivo por adesão: comprovar o vínculo do titular com a PJ contratante. Obs.: A UGF não vende mais Agravo PRAZO PARA SER REQUERIDA A PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS: No período compreendido entre o 1º dia do mês do aniversário do contrato e o último dia do 3º mês subsequente, totalizando 4 meses, considerando a regra abaixo: Plano PF: conta-se à partir da data inclusão do titular/contratação; Plano Adesão: conta-se à partir da data de contratação PJ COMUNICAÇÃO DA PORTABILIDADE: Comunicar à todos os beneficiários de planos individual/familiar e coletivo por adesão, o período que poderão exercer a portabilidade A comunicação deve ser realizada no mês anterior ao aniversário do contrato Por qualquer meio que assegure sua ciência, neste caso entende-se Carta. Obs.: O fluxo de Comunicação não está implementado em nenhuma área da Cooperativa DOCUMENTAÇÃO PARA SOLICITAÇÃO DA PORTABILIDADE O beneficiário deverá entregar os seguintes documentos: a) Relatório de Plano enquadrado, extraído do site da ANS; b) Cópia dos comprovantes de pagamento (3 últimos meses); c) Comprovante do prazo de permanência (mínimo 2 anos sem CPT e 3 anos cumprido CPT Cobertura Parcial Temporária), que poderá ser: i. Cópia da Proposta de Adesão (PF); ii. Contrato Assinado (PF); ou iii. Declaração da Operadora contendo data de adesão ao contrato/plano (PF), data inclusão Plano (PJ - Adesão); Página 20

21 d) Declaração da Empresa: deve informar se cliente realizou Declaração de Saúde e se cumpriu CPT e também a data de aniversário do contrato (PJ - Adesão); e) Comprovante de vínculo associativo, caso o plano de destino seja por adesão; f) Demais documentos de elegibilidade (RN 195 e RN 117) PORTABILIDADE ESPECIAL DE CARÊNCIAS: é a contratação de um plano privado de assistência à saúde, individual ou familiar ou coletivo por adesão, com registro de produto na ANS na mesma ou em outra operadora, em tipo compatível, nas situações especiais tratadas capítulos abaixo, na qual o beneficiário está dispensado do cumprimento de novos períodos de carência ou cobertura parcial temporária exigíveis e já cumpridos no plano de origem DIREITO DE EXERCER A PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS: As situações em que se exercem a portabilidade ESPECIAL de carências estão divididas no capítulos , , e Beneficiário de operadoras liquidadas pela ANS mediante publicação de RO (Resolução Operacional - cancelamento compulsório do registro de operadora ou de Liquidação Extrajudicial). Vale para todos os planos regulamentados e não regulamentados Direito a exercer a portabilidade: Todos os beneficiários, independente do regime de contratação e data de assinatura do contrato, conforme tabela: ORIGEM Individual ou familiar Coletivo por Adesão Coletivo Empresarial DESTINO Individual/familiar ou coletivo por adesão Individual/familiar ou coletivo por adesão Individual/familiar ou coletivo por adesão Obs.: Se for inscrição em plano coletivo por adesão, comprovar o vínculo do titular com a PJ contratante, conforme RN Requisitos para Exercer a Portabilidade Estar adimplente na Operadora de Origem, 4 últimos pagamentos; Plano destino, segmentação compatível com o plano de Origem (Origem = hospitalar / destino = hospitalar); Faixa de preço, igual ou inferior ao do plano de Origem; Plano de destino ativo para comercialização; Se o plano destino for coletivo por adesão: comprovar o vínculo do titular com a PJ contratante Página 21

22 Prazo para exercer a Portabilidade: Deve ser requerida no prazo estabelecido na RO publicada pela ANS que é de 60 dias Documentos para entrada na Portabilidade: a) Carta de comunicação ao cliente da Operadora que está sendo liquidada; b) Relatório de Plano enquadrado, extraído do site da ANS; c) Cópia dos comprovantes de pagamento (4 últimos meses); d) Declaração da Empresa: deve informar as carências, CPT e Agravo do cliente e) Comprovante de vínculo associativo, caso o plano de destino seja por adesão. Obs.: Não se aplica requisito de tempo de permanência na operadora de origem Comunicação: A Operadora que será liquidada deverá comunicar seus beneficiários do direito a Portabilidade Dependentes em caso de falecimento do titular vinculado a plano coletivo por adesão ou empresarial Direito a exercer a portabilidade: Dependentes após falecimento do beneficiário titular de plano coletivo empresarial ou por adesão. ORIGEM DESTINO Coletivo por adesão Individual/familiar ou coletivo por adesão Coletivo empresarial Individual/familiar ou coletivo por adesão Requisitos para Exercer a Portabilidade Estar adimplente na Operadora de Origem, 4 últimos pagamentos; Plano destino, segmentação compatível com o plano de Origem (Origem = hospitalar / destino = hospitalar); Faixa de preço, igual ou inferior ao do plano de Origem; Plano de destino ativo para comercialização; Se o plano destino for coletivo por adesão: comprovar o vínculo do titular com a PJ contratante. Página 22

23 Prazo para exercer a portabilidade: Deve ser requerida no prazo de 60 dias após o óbito do titular Documentos para entrada na Portabilidade: a) Atestado de óbito do titular; b) Relatório de Plano enquadrado, extraído do site da ANS; c) Cópia dos comprovantes de pagamento (4 últimos meses); d) Declaração da empresa: deve informar as carências, CPT e Agravo do cliente. Também deve informar o nome do titular e grau de dependência no plano de origem; e) Comprovante de vínculo associativo, caso o plano de destino seja por adesão. Obs.: Não se aplica requisito de tempo de permanência na operadora de origem Comunicação: Não existe regra quanto à comunicação do direito ao benefício Beneficiários inscritos em planos coletivos na condição de demitido ou aposentado Direito a exercer a Portabilidade: O ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado ou seus dependentes vinculados ao plano, durante o período de manutenção da condição de beneficiário garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei 9.656, de 1998, poderá exercer a portabilidade especial de carências para plano de saúde individual ou familiar ou coletivo por adesão. ORIGEM Coletivo Empresarial DESTINO Individual/Familiar ou coletivo por adesão Requisitos para Exercer a Portabilidade Estar adimplente na Operadora de Origem, 4 últimos pagamentos; Plano destino, segmentação compatível com o plano de Origem (Origem = hospitalar / destino = hospitalar); Faixa de preço, igual ou inferior ao do plano de Origem; Plano de destino ativo para comercialização; Se o plano destino for coletivo por adesão: comprovar o vínculo do titular com a PJ contratante Prazo para Exercer a Portabilidade: a) Entre o 1º dia do mês de aniversário do contrato (PJ) e ou último dia útil do 3º mês subseqüente; ou b) 60 dias antes do término do período de manutenção da condição de ex-empregado Documentos para entrada na Portabilidade: Página 23

24 a) Contrato/Declaração do plano de ex- empregado na operadora de origem, contato data de início e fim do benefício; b) Relatório de Plano enquadrado, extraído do site da ANS; c) Cópia dos comprovantes de pagamento (4 últimos meses); d) Declaração da empresa: deve informar as carências, CPT e Agravo do cliente; e) Comprovante de vínculo associativo, caso o plano de destino seja por adesão. Obs.: Não se aplica requisito de tempo de permanência na operadora de origem Comunicação: A operadora deve comunicar os ex-empregados inscritos no plano, o direito à portabilidade, no mês anterior ao aniversário de contrato da Pessoa Jurídica Contratante Dependentes que perderem o vinculo de dependência com o titular Direito a exercer a Portabilidade: Beneficiários que tiverem seu vínculo com o beneficiário titular do plano privado de assistência à saúde extinto em decorrência da perda de sua condição de dependente. ORIGEM Individual ou Familiar Coletivo por adesão Coletivo Empresarial DESTINO Individual/Familiar ou coletivo por adesão Individual/Familiar ou coletivo por adesão Individual/Familiar ou coletivo por adesão Requisitos para Exercer a Portabilidade Estar adimplente na Operadora de Origem, 4 últimos pagamentos; Plano destino, segmentação compatível com o plano de Origem (Origem = hospitalar / destino = hospitalar); Faixa de preço, igual ou inferior ao do plano de Origem; Plano de destino ativo para comercialização; Se o plano destino for coletivo por adesão: comprovar o vínculo do titular com a PJ contratante Prazo para exercer a Portabilidade: Deve ser requerida no prazo de 60 dias após a perda do vínculo de dependência com o titular Documentos para entrada na Portabilidade: a) Relatório de Plano enquadrado, extraído do site da ANS; b) Cópia dos comprovantes de pagamento (4 últimos meses); c) Declaração da empresa: deve informar as carências, CPT e Agravo do cliente. Também deve informar que o cliente foi excluído devido a perda de dependência com o usuário titular. Página 24

25 d) Comprovante de vínculo associativo, caso o plano de destino seja por adesão. Obs.: Não se aplica requisito de tempo de permanência na operadora de origem Comunicação: Não há regra definida pela ANS sobre a comunicação a estes beneficiários REGRA GERAL PARA AVALIAÇÃO DA PORTABILIDADE ESPECIAL DE CARÊNCIAS: OBS: A UGF não aplica mais Agravo PRAZOS PARA AVALIAÇÃO E RETORNO Até 20 dias para retornar uma resposta ao cliente Se a resposta for sim, enviar ofício com AR para beneficiário e operadora de origem + proposta. A vigência deve ser em 10 dias Se a resposta for não, enviar ofício com AR para beneficiário com a justificativa. Página 25

26 Se o prazo não for cumprido, considera-se como aceita a portabilidade. Página 26

27 Titulares Elegíveis: Documento Comprobatório de vínculo Documentos do Titular Documentos do cônjuge/companheiro Declaração comprobatória de vinculo junto ao RG, CPF, Cartão Nacional de Saúde, Comprovante de residência, Declaração de Saúde que deverá estar devidamente preenchida, assinada e sem rasuras. RG e CPF, Cartão Nacional de Saúde, Certidão Casamento, Certidão de União Estável lavrada em cartório. Documentos dos filhos Idade de aceitação filhos Aniversário do Contrato DEZEMBRO 01/12 RG e CPF para maiores de 18 anos, Certidão de nascimento para menores de 18 anos e o Cartão Nacional de Saúde. Filhos solteiros até 35 anos incompletos, Enteados solteiros até 35 anos incompletos, crianças ou adolescentes solteiros, até 35 anos incompletos sob a guarda ou tutela por força judicial e Filhos Incapazes até 35 anos incompletos. O ingresso dos dependentes dependerá da inscrição do beneficiário titular no plano. Carência CONFORME ADITIVO Documentação necessária para redução parcial de Carências Cópia da carteira plano anterior permanência da Operadora anterior. ou Declaração de Faixa etária TABELA DE PREÇOS UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - Abrangência Regional Abrangência Estadual Abrangência Nacional Uniflex Enfermaria Uniflex Enfermaria Uniflex Apartamento Uniflex Enfermaria Uniflex Apartamento (Copart 50%) (Copart 50%) (Copart 50%) (Copart 50%) (Copart 50%) Até 18 anos R$ 90,92 R$ 108,67 R$ 160,64 R$ 132,30 R$ 181,62 De 19 a 23 anos R$ 90,92 R$ 108,67 R$ 160,64 R$ 132,30 R$ 181,62 De 24 a 28 anos R$ 90,92 R$ 108,67 R$ 160,64 R$ 132,30 R$ 181,62 De 29 a 33 anos R$ 90,92 R$ 108,67 R$ 160,64 R$ 132,30 R$ 181,62 De 34 a 38 anos R$ 90,92 R$ 108,67 R$ 160,64 R$ 132,30 R$ 181,62 De 39 a 43 anos R$ 90,92 R$ 108,67 R$ 160,64 R$ 132,30 R$ 181,62 De 44 a 48 anos R$ 172,93 R$ 206,69 R$ 305,54 R$ 251,63 R$ 345,45 De 49 a 53 anos R$ 172,93 R$ 206,69 R$ 305,54 R$ 251,63 R$ 345,45 De 54 a 58 anos R$ 172,93 R$ 206,69 R$ 305,54 R$ 251,63 R$ 345,45 59 ou mais R$ 285,34 R$ 341,04 R$ 504,14 R$ 415,20 R$ 569,99

28 Faixa etária TABELA DE PREÇOS UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - Abrangência Estadual Uniflex Enfermaria Uniflex Apartamento Abrangência Nacional Uniflex Enfermaria Uniflex Apartamento (Copart 20%) (Copart 20%) (Copart 20%) (Copart 20%) Até 18 anos R$ 152,07 R$ 185,80 R$ 188,86 R$ 224,90 De 19 a 23 anos R$ 152,07 R$ 185,80 R$ 188,86 R$ 224,90 De 24 a 28 anos R$ 152,07 R$ 185,80 R$ 188,86 R$ 224,90 De 29 a 33 anos R$ 152,07 R$ 185,80 R$ 188,86 R$ 224,90 De 34 a 38 anos R$ 152,07 R$ 185,80 R$ 188,86 R$ 224,90 De 39 a 43 anos R$ 152,07 R$ 185,80 R$ 188,86 R$ 224,90 De 44 a 48 anos R$ 289,23 R$ 353,40 R$ 359,21 R$ 427,76 De 49 a 53 anos R$ 289,23 R$ 353,40 R$ 359,21 R$ 427,76 De 54 a 58 anos R$ 289,23 R$ 353,40 R$ 359,21 R$ 427,76 59 ou mais R$ 477,22 R$ 583,11 R$ 592,69 R$ 705,80 Faixa etária TABELA DE PREÇOS UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - Abrangência Estadual Uniflex Enfermaria Uniflex Apartamento Abrangência Nacional Uniflex Enfermaria Uniflex Apartamento (Sem Copart) (Sem Copart) (Sem Copart) (Sem Copart) Até 18 anos R$ 193,57 R$ 250,31 R$ 262,87 R$ 319,68 De 19 a 23 anos R$ 193,57 R$ 250,31 R$ 262,87 R$ 319,68 De 24 a 28 anos R$ 193,57 R$ 250,31 R$ 262,87 R$ 319,68 De 29 a 33 anos R$ 193,57 R$ 250,31 R$ 262,87 R$ 319,68 De 34 a 38 anos R$ 193,57 R$ 250,31 R$ 262,87 R$ 319,68 De 39 a 43 anos R$ 193,57 R$ 250,31 R$ 262,87 R$ 319,68 De 44 a 48 anos R$ 368,17 R$ 476,08 R$ 499,98 R$ 608,04 De 49 a 53 anos R$ 368,17 R$ 476,08 R$ 499,98 R$ 608,04 De 54 a 58 anos R$ 368,17 R$ 476,08 R$ 499,98 R$ 608,04 59 ou mais R$ 607,48 R$ 785,53 R$ 824,96 R$ 1.003,26