#12. Pandemias em um mundo globalizado: desafios para o acesso universal à saúde

Transcrição

1 #12 Pandemias em um mundo globalizado: desafios para o acesso universal à saúde Clara Fontes Ferreira Gustavo Nobre Dias Isabela Nunes Franciscon Thamires Quinhões Oliveira 1 1 Os autores gostariam de agradecer a Roberto Goulart Menezes, Doutor em Ciência Política pela Universidade de São Paulo, atualmente professor do Instituto de Relações Internacionais da Universidade de Brasília. Seus atenciosos comentários muito enriqueceram o presente artigo.

2 Justiça Enquanto Responsabilidade 1. Introdução A população mundial experimentou no último século um crescimento demográfico significativo. O número de habitantes que atingia a marca de dois bilhões de pessoas em 1922, no ano 2000 já ultrapassava os seis bilhões (ONU, 2013). No século XXI, a tendência de crescimento vem se mantendo com elevadas taxas de natalidade e uma redução nos índices de mortalidade. Como resultado, estudos realizados pela Organização das Nações Unidas (ONU) apontam que, caso não ocorram grandes mudanças na trajetória de fertilidade durante as próximas décadas, a população mundial estará próxima dos onze bilhões em 2050 e em 2100 o número de indivíduos habitando o planeta superará os dezesseis bilhões (ONU, 2013). Ainda, os dados publicados no último relatório da ONU World Population Prospects: The 2012 Revision demonstram que o crescimento demográfico não é homogêneo: são as regiões menos desenvolvidas do planeta que mais respondem pelo aumento da população mundial (ONU, 2013). Consequentemente, ocorre a multiplicação da demanda por serviços essenciais em áreas onde a ausência destes já se tornou cotidiana. E um dos reflexos mais nítidos das condições de vida desses indivíduos é a saúde. No mundo, das 49 milhões de pessoas que morrem por ano, 11 milhões estão nos países industrializados e 38 milhões nos países subdesenvolvidos, onde as doenças infecciosas e parasitárias são responsáveis por 34% das mortes (COURA, 1992). Os riscos à saúde, entretanto, não constituem um problema unicamente de regiões como África ou Ásia. De certa forma, o mundo se tornou menor com o fenômeno da globalização 1 1 O conceito de globalização será explorado na seção A Ameaça das Pandemias em um Mundo Globalizado. 387

3 Simulação das Nações Unidas para Secundaristas 2014 (FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007). O fluxo intenso de trocas comerciais e do trânsito de pessoas entre países trouxe consigo um novo risco: a rápida disseminação das doenças contagiosas. O presente artigo terá por proposta, portanto, analisar alternativas para o combate às pandemias 2 e demonstrar a importância da cooperação internacional para a promoção do acesso universal à saúde (FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007). Nesse intuito, o artigo será estruturado em sessões que abarquem temáticas distintas, mas que se relacionem. As duas primeiras seções são de teor mais descritivo, visando familiarizar o leitor com os conceitos que permearão todo o artigo. Na primeira delas será realizada uma abordagem histórica e crítica do crescimento populacional e a segunda seção tem por temática a ameaça das pandemias em um mundo globalizado. Uma abordagem mais analítica estará presente na seção seguinte, na qual será demonstrada a relação que existe entre os objetos de análise das seções anteriores e como esta relação limita o acesso à saúde. Passada a apresentação da temática central, as pandemias, as outras sessões terão por objetivo propor alternativas para solucionar o problema. Com esse intuito, as duas últimas seções tratarão, respectivamente, de alternativas para o combate às pandemias evidenciando a importância da cooperação internacional - e, por último, a análise de casos concretos como o H1N1 e a AIDS. 2. O Crescimento da População Mundial e o Acesso Universal à Saúde 2.1 Conceitos Básicos A compreensão do atual crescimento da população mundial e de suas tendências exige do leitor um conhecimento prévio dos conceitos básicos de demografia e a análise de alguns dados históricos. Nesse primeiro momento, portanto, será realizada uma breve introdução que contemple a noção de crescimento populacional e de conceitos como o de transição demográfica. Com essas ideias claras, posteriormente, será possível explorar a temática demográfica sob a perspectiva sociopolítica. A demografia é uma ciência voltada para o estudo das populações humanas, que analisa aspectos como a sua evolução no tempo, sua distribuição espacial, sua composição e suas características gerais (CERQUEIRA; GIVISIEZ, 2004). Dentro desse campo, 2 O conceito de pandemia será explorado na seção A Ameaça das Pandemias em um Mundo Globalizado. 388

4 Justiça Enquanto Responsabilidade uma das áreas de estudo mais importantes é a análise do tamanho populacional em determinado momento; o que permite apontar os fenômenos que influenciam o crescimento populacional e identificar de que maneira cada um deles interfere no grau de crescimento e como eles se relacionam. O crescimento populacional, como atestam Cerqueira e Givisiez (2004), pode ser entendido como uma mudança positiva no número de indivíduos dentro de um faixa de tempo delimitada - a trajetória percorrida entre o momento inicial e o momento final. As variáveis que podem afetar o crescimento são: a taxa de mortalidade, a taxa de natalidade e movimentos migratórios. Quando se refere ao crescimento da população mundial, entretanto, somente as taxas de natalidade e mortalidade são relevantes para compreender a evolução do crescimento populacional e da transição demográfica (CERQUEIRA; GIVISIEZ, 2004). O segundo conceito a ser explorado é o de transição demográfica. A teoria da transição demográfica afirma a existência de três etapas de crescimento da população por quais os países desenvolvidos passaram, seja em maior ou menor grau (DORADO; PEÑA; PÉREZ; ODUARDO, 2003). A primeira etapa é caracterizada por uma população estável ou com crescimento mínimo, decorrente da existência de taxas altas de natalidade e de taxas igualmente elevadas de mortalidade. Com o início do processo de modernização industrialização, urbanização e melhorias nas condições de saúde da população acontece uma melhora na qualidade de vida, reduzindo a taxa de mortalidade e levando ao aumento da expectativa de vida ao nascer (DORADO; PEÑA; PÉREZ; ODUARDO, 2003). Contudo, nesse período inicial, a redução da taxa de natalidade não ocorre. A segunda etapa, portanto, é caracterizada por um crescimento populacional acentuado, o que constitui o início da transição demográfica (DORADO; PEÑA; PÉREZ; ODUARDO, 2003). A etapa seguinte do processo de transição demográfica iniciase com a consolidação do processo de modernização, evidenciando a relação entre desenvolvimento econômico e variações demográficas. Nesta etapa, a taxa de natalidade começa a decrescer e, considerando os baixos índices de mortalidade, tem por resultado o crescimento populacional lento, característico das nações desenvolvidas (DORADO; PEÑA; PÉREZ; ODUARDO, 2003). 2.2 Evolução da População Mundial Ao longo da história, a população mundial cresceu a ritmo 389

5 Simulação das Nações Unidas para Secundaristas 2014 lento em virtude do panorama que prevalecia nas diversas regiões do planeta. Como observa João Yunes (1971), as populações eram essencialmente agrícolas, marcadas por acentuado coeficiente de natalidade e de mortalidade - como consequência dos constantes conflitos e das epidemias frequentes, além dos métodos medicinais pouco eficientes (YUNES, 1971). Neste panorama, são observadas as primeiras características da transição demográfica descrita acima, e assim, o equilíbrio entre os dois índices incidia em um crescimento populacional baixo. Para melhor ilustrar a situação, os primeiros dados confiáveis do Início da Era Cristã apontam que a população mundial girava em torno de 250 milhões de habitantes e, em decorrência desse crescimento característico, foram necessários mais de mil e quinhentos anos para alcançar para os 500 milhões. Ou seja, para que o número da população inicial dobrasse (ALVES, [2013]). A trajetória do crescimento demográfico, que se mantinha estável, só é alterada após a metade do século XVII como consequência das mudanças que desencadeariam um novo fenômeno econômico na Europa, a revolução industrial (YUNES, 1971). Na transição da economia agrícola para uma estrutura econômica moderna, ocorreu uma série de transformações cidades cresceram e se urbanizaram, a produção aumentou e as condições de vida melhoraram - tornando possível um incremento no bem estar social (YUNES, 1971). Os aspectos de maior importância, no entanto, foram os avanços no campo do conhecimento científico, sobretudo na medicina. João Yunes (1971) afirma que esses avanços representaram uma melhoria no controle de doenças e mesmo na eliminação de algumas delas; tendo como principal efeito uma baixa expressiva nos índices de mortalidade. As altas taxas de natalidade nesses países, entretanto, não sofreram mudanças e, por isso, o crescimento demográfico elevou-se a ritmo acelerado. Logo, o respectivo período confunde-se com o início da transição demográfica marcado pelo desequilíbrio entre coeficientes de natalidade e mortalidade (YUNES, 1971). Na etapa seguinte, com a concretização do processo de modernização, a qualidade de vida da população dos países que passaram pela revolução industrial continua a subir e, por consequência, o índice de mortalidade segue em pleno declínio. A diferença em relação à etapa anterior está associada à redução da taxa de natalidade que, por inúmeros fatores como a entrada da mulher no mercado de trabalho, o aumento do custo de vida, o maior nível de educação, colaboram para a ocorrência do planejamento familiar voluntário; com inúmeras famílias optando por delimitar 390

6 Justiça Enquanto Responsabilidade o número de filhos (YUNES, 1971). Com isso, o equilíbrio é retomado e as populações desses países passam a apresentar crescimento lento mais uma vez. Conclui-se o processo de transição demográfica, com os coeficientes de natalidade e mortalidade baixos (YUNES, 1971). A realidade nos países subdesenvolvidos, no entanto, é outra. Sem atravessar as etapas de desenvolvimento do modelo clássico de transição demográfica, países localizados na África, Ásia e América puderam gozar de avanços tecnológicos como a vacina e os antibióticos que diminuíram a taxa de mortalidade sem, contudo, presenciarem baixas nos níveis de natalidade; o que levou ao crescimento excessivo e ao agravamento de problemas sociais e estruturais já presentes historicamente nessas regiões (YUNES, 1971). 2.3 O Crescimento Demográfico e suas consequências Diante do cenário de crescimento apresentado nos dois últimos séculos, uma gama de estudiosos passou a analisar o fenômeno do crescimento demográfico, demonstrando certa preocupação com as consequências futuras. Dentre os estudos realizados, o de maior repercussão foi, sem dúvida, o de Thomas Malthus (1983). O economista britânico argumentava que se fosse mantido o ritmo de crescimento da época século XIX a população cresceria a um ritmo superior ao da atividade econômica, levando a um cenário de fome, doença e guerra. Em uma análise posterior, contudo, foi possível verificar que entre 1820 e 1992 o PIB 3 mundial cresceu quarenta vezes, no mesmo espaço de tempo em que a população mundial cresceu cinco vezes (MADISSON, 2005), fato explicado em grande medida pelos avanços no campo tecnológico, que permitiram ganhos econômicos significativos. O incremento da economia resultou em uma melhoria em outros aspectos da vida humana como os avanços médicos e sanitários fazendo com que a expectativa de vida da população mundial passasse de 30 anos, em 1900, para mais de 60 anos, no ano 2000 (ALVES, [2013]). Por outro lado, atesta Alves ([2013]), as conquistas econômicas suscitaram o fracasso da conservação e preservação ambiental fruto da sociedade de consumo que incide na ação predatória do homem sobre a natureza - e a incapacidade de se eliminar a pobreza e as desigualdades nacionais e internacionais (AL- VES, [2013]). Nos países subdesenvolvidos, a maior demanda por 3 Valor agregado de todos os bens e serviços finais produzidos dentro do território econômico de um país, independentemente da nacionalidade dos proprietários das unidades produtoras desses bens e serviços (SANDRONI, 1999). 391

7 Simulação das Nações Unidas para Secundaristas 2014 empregos, educação, saúde e outros serviços sociais, que acompanha o crescimento populacional, não têm sido atendida. E, inclusive, os problemas desses países são constantemente agravados, como ocorreu na crise econômica da década de 1980 quando em muitos países da América Latina, Ásia e África a recessão significou o corte de até 50% nos gastos com a saúde (COURA, 1992). Em grande medida, o papel ambíguo do aumento da capacidade de produção pode ser sintetizado da seguinte maneira: O crescimento que a população mantém nos últimos 50 anos está marcado por uma tendência irracional, caracterizada por uma séria explosão demográfica incontrolável e por uma concentração geográfica anárquica que se fez mais difícil, sobretudo nos países subdesenvolvidos de encontrar uma solução para as necessidades das suas crescentes populações [...] (DORADO; PEÑA; PÉREZ; ODUARDO, 2003: 120). 3. A ameaça das pandemias em um mundo globalizado O intuito dessa seção é mostrar como a globalização potencializa não só a ocorrência de pandemias, mas também a sua gravidade quando elas ocorrem. Mas para que esse fenômeno seja bem compreendido, é necessário inicialmente explanar dois importantes conceitos. São eles: pandemia e globalização. Uma epidemia ocorre quando uma doença infecciosa e transmissível iniciada em uma determinada região espalha-se rapidamente para outras regiões (FRANÇA, [2013]). Uma pandemia se difere de uma epidemia devido às suas maiores proporções. É uma doença infecciosa, transmissível e mortal que se espalha por vários continentes ou até mesmo por todo o planeta. São exemplos de casos de pandemia a AIDS, a tuberculose, e os recentes surtos de gripe aviária, em 2005, e de gripe suína, em 2009 (FRANÇA, [2013]). É importante observar que é um erro julgar que pandemias são fatos estritamente atuais (FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007). Ao longo da história podem-se encontrar vários exemplos de pandemias. O primeiro caso documentado aconteceu em Atenas, no ano 430. Originada na África, a peste ateniense chegou à Grécia através de navios que comercializavam grãos. A Peste Negra, de 1347, também foi resultado do comércio internacional. A conquista dos impérios inca e asteca, no século XVI, introduziu a varíola e o sarampo nessas comunidades indígenas (FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007). O que difere casos antigos dos casos contemporâneos é a maior velocidade de propagação das doen- 392

8 Justiça Enquanto Responsabilidade ças, devido ao aumento das possibilidades de contágio, sendo a globalização a responsável por essas mudanças. (FRENK; GÓ- MEZ-DANTÉS, 2007). A globalização é um fenômeno cuja origem está na ascensão do capitalismo no que tange ao comércio e às finanças, em um contexto de revoluções no transporte e nas telecomunicações (VEIGA, 2006). Consiste em uma integração de caráter econômico, social, cultural e político, que leva a uma maior articulação das questões internas de cada Estado em relação às questões alémfronteiras (SATO, 1999). Assim, a globalização ocorre em vários níveis, afetando o comércio, as finanças, a ciência, o meio ambiente, a criminalidade e também a saúde. Porém, também é um erro julgar que o contato entre diferentes regiões do globo é uma novidade: a novidade está no ritmo, na amplitude e na profundidade da integração, em escala mundial. O número de viajantes internacionais, por exemplo, triplicou de 1980 até meados da década de Paralelamente, a ampla utilização do avião como meio de transporte reduziu drasticamente o tempo das viagens (FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007). O fluxo internacional de comércio também vem crescendo ao longo do tempo. Segundo a Organização Mundial do Comércio (OMC) o valor do fluxo das exportações e das importações mundiais, em bilhões de dólares, nos seguintes anos foi de (OMC, 2013): Ano Exportações Importações O incremento da circulação mundial de mercadorias e pessoas tem como consequência incontáveis contatos potencialmente infecciosos. Assim, os países enfrentam cada vez mais a transferência de riscos e oportunidades para a saúde de um país para outro. A pandemia de cólera de 1829, por exemplo, originou-se na Ásia, chegando três anos depois à costa leste dos Estados Unidos (FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007). Já a gripe suína se espalhou 393

9 Simulação das Nações Unidas para Secundaristas 2014 de forma muito mais rápida. No dia 12 de abril de 2009, foram confirmados os primeiros casos da doença, no México. No dia 14, foi a vez dos Estados Unidos. No dia 27, do Canadá, da Espanha e do Reino Unido. Dia 28, de Israel e da Nova Zelândia; dia 29, da Áustria e da Alemanha (OMS, 2011). Com base nos dados acima se pode inferir que a disseminação de doenças contagiosas foi agravada de maneira determinante pela globalização. Além disso, em um contexto globalizado, não é somente a saúde e o bem-estar das pessoas que está em jogo, mas também as relações econômicas e políticas entre os países (OMS, 2011). Durante o surto de gripe suína em 2009, por exemplo, vários países baniram a importação de carne de porco provenientes do México, Estados Unidos e Canadá. Outro exemplo foi a adoção de novas medidas de controle sanitário nos aeroportos, o que teve como consequência o atraso de vários voos. Assim, um caso de pandemia levou a prejuízos no comércio e nas viagens internacionais (OMS, 2011), o que é mais um motivo para que o acesso universal à saúde, visando o combate às pandemias, seja promovido. 4. A importância do acesso universal à saúde no combate às pandemias O objetivo dessa seção é justificar através da exposição de dados, fatos e estudos por que o acesso universal à saúde é essencial para evitar e combater as pandemias. Para isso serão apresentadas formas de melhorar as condições de saúde da população e, em seguida, como que essas ações colaboram para evitar o contágio de doenças infecciosas, características das pandemias. Nesse sentido, será discutido também o conceito de saúde pública. O fato de que o mundo não está preparado para lidar com emergências de saúde pública, é uma realidade que precisa ser enfrentada (OMS, 2011). De acordo com a OMS, 10 milhões de pessoas correriam risco de morte caso ocorresse uma pandemia de grandes proporções. Para que essa lacuna seja fechada, é essencial o fortalecimento dos sistemas públicos de saúde (OMS, 2011). O conceito de saúde pública usado pela OMS se refere ao cuidado da saúde de uma população como um todo (OMS, 2011). Os dois principais objetivos dos esforços para promover a saúde pública são: manter as pessoas saudáveis e prevenir doenças (OMS, 2011). Manter as pessoas saudáveis é um conceito multidimensional, incluindo a saúde mental, emocional e social, além da saúde física em si (U. S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2000). Quanto à prevenção, foco do pre- 394

10 Justiça Enquanto Responsabilidade sente artigo, é importante considerar que há várias formas de concretizar esse objetivo. Como exemplo, pode-se citar: a indução de mudanças de hábito e de comportamento; o controle à exposição de situações nocivas à saúde e reformas das leis referentes à saúde pública (OMS, 2011). Com o intuito de exemplificar a relevância de reformas legislativas para que se atinja um serviço de prestação de saúde adequado, e consequentemente para que doenças sejam prevenidas, será apresentado o caso do México. Nos últimos anos as possibilidades analíticas da situação da saúde pública nesse país têm sido enriquecidas por meio de dispositivos como análises de custo-benefício, aprimoramento das contas nacionais de saúde e a instituição de pesquisas padronizadas (FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007). Isso contribuiu para a reforma estrutural do sistema de saúde mexicano, na medida em que propiciou que o governo tomasse consciência de uma realidade crítica de seu país, que precisava ser urgentemente solucionada (FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007). Foi revelado que mais da metade dos gastos de saúde dos mexicanos consistia em despesas de bolso. Ou seja, mais da metade dos mexicanos supria suas necessidades de saúde não por meio dos serviços públicos de saúde, mas sim por meio de serviços de saúde privados, utilizando-se de sua renda para pagar por esses serviços. Essas descobertas foram inesperadas, pois se acreditava que o sistema de saúde mexicano era financiado basicamente com recursos públicos (FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007). O esclarecimento desse ponto gerou uma nova perspectiva da operação do sistema de saúde: os formuladores de políticas públicas ampliaram seu enfoque, passando a levar em consideração diversos temas financeiros que tinham grande impacto na prestação de serviços de saúde e nos níveis de pobreza das famílias mexicanas. Afinal, a atenção à saúde é uma das maneiras mais eficazes de combater a pobreza, e não existiam mecanismos sociais e legais para garantir um financiamento que beneficiasse toda a população (FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007). Se as pessoas pobres desse país tivessem acesso a serviços de saúde gratuitos e de qualidade, não precisariam gastar seu dinheiro com serviços de saúde particulares, e assim, sua renda se valorizaria consideravelmente. (FRENK; GÓ- MEZ-DANTÉS, 2007). A análise do caso mexicano foi feita conjuntamente pela Secretária de Saúde do México, pela OMS e pela Fundação Mexicana para a Saúde (FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007). O uso atento de dados nacionais e internacionais gerou as ferramentas necessárias para promover uma profunda reforma legislativa aprovada 395

11 Simulação das Nações Unidas para Secundaristas 2014 em 2003, que estabeleceu um sistema de proteção social da saúde (FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007). O objetivo era fornecer um seguro de saúde universal que beneficiará 50 milhões de mexicanos, pobres em sua maioria, e que não podiam se beneficiar dos tradicionais seguros de saúde privados. Dois diferenciais do esforço mexicano foram o investimento em pesquisas para o planejamento da reforma e a constante avaliação dos resultados (FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007). Considerando que situações de pandemia demandam uma resposta rápida e coordenada, pode-se relacionar claramente o caso mexicano com o combate às pandemias, já que é muito importante a existência de um sistema de saúde público preparado para lidar com ocorrências pandêmicas, em níveis local e nacional (OMS, 2011). Ainda no que tange à relação de pobreza e situações precárias de saúde, o que colabora para que doenças contagiosas se propaguem, dois fatores merecem destaque: a falta de água potável e de saneamento básico. Afora o fato de que doenças contagiosas se alastram por meio de água contaminada, a falta de água limpa também cria dificuldades para que as pessoas mantenham sua higiene básica. Assim, além de acesso a tratamentos de saúde, esforço realizado pelo governo mexicano, também é importante garantir uma infraestrutura de higiene descente, que evite que as pessoas sejam expostas a situações nocivas à saúde. (OMS, 2008). Outro fator indispensável para alcançar o acesso universal à saúde é o conhecimento: não é somente a promoção do atendimento e tratamento médico de qualidade e de uma infraestrutura adequada que são necessários para se atingir o referido objetivo. O conhecimento é essencial para que as pessoas possam enfrentar os riscos relacionados à saúde e para que sejam usuárias informadas dos serviços de saúde e cidadãs ciosas de seus direitos. O conhecimento, ao ser interiorizado pelos indivíduos, estrutura seu comportamento cotidiano em questões como a higiene pessoal, os hábitos alimentares, a sexualidade e a criação dos filhos. Dessa forma, o conhecimento leva as pessoas a melhorar seu estilo de vida, o que beneficia, assim, sua saúde (FRENK; GÓMEZ- DANTÉS, 2007). Há um amplo consenso entre os cientistas de que hábitos saudáveis estão entre os mais importantes fatores que influenciam a saúde, sendo a mudanças de hábitos a forma mais efetiva de prevenir doenças (COURTENAY, 2000). Ainda quanto a essa questão de conhecimento relacionado a hábitos de saúde, é importante considerar que fatores socioculturais possuem um papel relevante na determinação do comportamento adotado pelas pessoas. As construções sociais de gênero, por exem- 396

12 Justiça Enquanto Responsabilidade plo, estão dentre esses fatores: homens de todas as idades são mais propensos do que as mulheres e adotarem comportamentos e hábitos que aumentam os riscos de adquirirem doenças e de morrerem. Homens adultos, por exemplo, vão muito menos a consultas médicas do que as mulheres. Um dado que ilustra esse ponto, refere-se ao fato de que nos Estados Unidos da América a incidência de 7 das 10 doenças infecciosas mais comuns são mais altas entre os homens do que entre as mulheres (COURTENAY, 2000). Para argumentar sobre como a construção social de gênero leva a essas diferenças entre homens e mulheres, é necessário, primeiramente, explanar o que é uma construção social de gênero e como que isso condiciona o comportamento das pessoas. Gênero é um conjunto de relações que são produzidas e reproduzidas através da ação dos indivíduos, constituindo-se em uma estrutura social dinâmica. Por sua vez, estereótipo de gênero é a concepção de gênero dominante em uma determinada sociedade. Um estereótipo de gênero reúne certas características que são, de uma maneira geral, creditadas como típicas de mulheres ou de homens. Há um amplo consenso em cada sociedade, quanto a que características são típicas de mulheres e quais características são típicas de homens, sendo que as pessoas são socialmente pressionadas a se conformarem com os estereótipos de gênero e a adotarem as normas dominantes de feminino e de masculino (COURTENAY, 2000). No caso dos Estados Unidos da América, sociedade que será usada como exemplo aqui (mas que pode ser estendido para várias outras sociedades), a concepção hegemônica de masculinidade - forma idealizada de masculinidade em uma determinada sociedade - prega que os homens devem ser independentes, autoconfiantes, fortes, resistentes e vigorosos. Assim, influenciados por esse entendimento dominante de masculinidade, os homens tendem a suprimir e a ignorar suas necessidades relacionadas à saúde. Essa negação de fraqueza, de vulnerabilidade e de descontrole físico, associado ao imperativo para manter a aparência de força e vigor, demonstram como a masculinidade hegemônica estadunidense é construída de uma forma que vai de encontro a crenças e hábitos de saúde positivos. Isso se deve ao fato de que atos relacionados à saúde são também atos sociais, o que significa que os homens usam suas crenças e hábitos relacionados à saúde para expressar que seguem os ideais de masculinidade hegemônica, sendo assim, melhor aceitos na sociedade (COURTENAY, 2000). Com base nesse exemplo, pode-se inferir que é preciso elucidar a população no sentido de que determinadas práticas culturais e hábitos podem prejudicar sua saúde. A educação, nesse sentido, 397

13 Simulação das Nações Unidas para Secundaristas 2014 é uma importante ferramenta, tendo em vista que os indivíduos são agentes ativos em construir e reconstruir as normas dominantes em uma dada sociedade (COURTENAY, 2000). Dessa forma, se as pessoas tomarem consciência de como algumas atitudes adotadas por elas são nocivas à sua saúde, poderiam adotar novos comportamentos visando alterar esse panorama. 5. Alternativas para combater pandemias Esta seção tratará sobre a função dos Estados e das instituições multilaterais no combate e prevenção de pandemias. Ressalta-se que serão abordadas somente alternativas relativas à promoção do acesso universal à saúde, o que não exclui outros meios eficazes para combater pandemias. Com o objetivo de introduzir o assunto, serão apresentados dois instrumentos importantes que visam ao acesso universal à saúde: a Agenda de Seis Pontos da OMS e a Declaração de Hanói. Devido à globalização e à crescente integração das questões além-fronteiras, o mundo está cada vez mais complexo e em rápida transformação. Nesse sentido, os limites das ações de saúde pública tornaram-se imprecisos (OMS, 2013). Para responder a esses desafios, a OMS atua por meio de uma agenda de seis pontos. Tal agenda apresenta direções que auxiliam o combate de pandemias e trata dos pontos que seguem abaixo (OMS, 2013). O primeiro ponto é promover o desenvolvimento da saúde. Desde a última década, a saúde tem alcançado proeminência sem precedentes, sendo considerada pela OMS um fator fundamental para o progresso socioeconômico (OMS, 2013). Segundo a OMS, o desenvolvimento da saúde deve ser dirigido pelo princípio ético da equidade (OMS, 1996 apud SÍCOLI; NASCIMENTO, 2003, p. 105). A equidade sanitária visa reduzir as diferenças do atual estado de saúde dos países e assegurar a igualdade de oportunidades, proporcionando os meios que permitam a toda a população desenvolver ao máximo sua saúde potencial (OMS, 1996 apud SÍ- COLI; NASCIMENTO, 2003, p. 105). O compromisso com esse princípio garante que as atividades da OMS que visam ao desenvolvimento da saúde deem prioridade ao atendimento de grupos vulneráveis. Assim, atingir os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio 4 relacionados à saúde, à preven- 4 Em setembro de 2000, a ONU, por meio da Declaração do Milênio, estabeleceu oito metas conhecidas como Objetivos de Desenvolvimento do Milênio. Essa Declaração contou com o apoio de 191 países e trouxe os seguintes objetivos: 1) Erradicar a extrema pobreza e a fome; 2) Atingir o ensino básico universal; 3) Promover a igualdade de gênero e a autonomia das mulheres; 4) Reduzir a mortalidade infantil; 5) Melhorar a 398

14 Justiça Enquanto Responsabilidade ção e ao tratamento de doenças crônicas e das doenças tropicais negligenciadas, é o primeiro ponto da agenda de trabalho da OMS (OMS, 2013). O segundo ponto da agenda é promover a segurança sanitária, definida como o fornecimento e manutenção de medidas destinadas a preservar e proteger a saúde da população (OMS, 2013). A vulnerabilidade advinda de ameaças de segurança sanitária exige uma ação coletiva. Uma das maiores ameaças à segurança sanitária internacional surge de surtos de doenças emergentes e com potencial epidêmico (OMS, 2013). Tais manifestações estão ocorrendo em número crescente, impulsionadas por fatores como a rápida urbanização, a má gestão do meio ambiente, a forma como os alimentos são produzidos e comercializados e a má utilização dos antibióticos (OMS, 2013). A capacidade do mundo para se defender coletivamente contra surtos tem sido reforçada desde junho de 2007, quando o Regulamento Sanitário Internacional 5 revisto entrou em vigor (OMS, 2013). O terceiro ponto trata do reforço dos sistemas de saúde. Para que a melhoria da saúde funcione como uma estratégia de redução da pobreza, os serviços de saúde devem chegar às populações pobres e carentes (OMS, 2013). Os sistemas de saúde em muitas partes do mundo são incapazes de fazer isso, tornando o fortalecimento dos sistemas de saúde de alta prioridade para a OMS (OMS, 2013). Para que os objetivos acima sejam atingidos de forma satisfatória, há a necessidade de fornecimento de um número suficiente de pessoal adequadamente treinado, financiamento, sistemas adequados para coletar estatísticas vitais e o acesso à tecnologia adequada, incluindo medicamentos essenciais (OMS, 2013). Assim, o quarto ponto aborda a utilização de pesquisas e informações de especialistas pela OMS. As evidências fornecem a base para a definição de prioridades e de estratégias e possibilitam medir resultados (OMS, 2013). A OMS deve gerar informações oficias de saúde, em consulta com especialistas, para definir normas e padrões, articular opções políticas baseadas em evidências e monitorar a situação de saúde global em evolução (OMS, 2013). O quinto ponto versa sobre o reforço das parcerias. A Organização Mundial da Saúde realiza seu trabalho com o apoio e a colaboração de muitos parceiros, incluindo agências das Nações Unidas e outras organizações internacionais, doadores, sociedade saúde das gestantes; 6) Combater o HIV/AIDS, a malária e outras doenças; 7) Garantir a sustentabilidade do meio ambiente; e 8) Desenvolver uma parceria global para o desenvolvimento (ONU, 2013). 5 Este regulamento será explicado na subseção O papel das instituições multilaterais. 399

15 Simulação das Nações Unidas para Secundaristas 2014 civil e setor privado (OMS, 2013). A OMS utiliza de seu poder estratégico para incentivar os parceiros de implementação de programas nos países e alinhar suas atividades com melhores orientações técnicas e práticas, bem como com as prioridades estabelecidas pelos países (OMS, 2013). Por fim, o sexto ponto pretende melhorar o desempenho das atividades da OMS. A Organização deve realizar reformas destinadas a melhorar sua eficácia, tanto a nível internacional quanto a nível doméstico. A OMS deve garantir que sua equipe trabalhe em um ambiente motivador e gratificante. Nesse sentido, ela planeja seu orçamento e suas atividades por meio de uma gestão baseada em resultados, que tem como objetivo medir o desempenho a nível nacional, regional e internacional (OMS, 2013). Outro instrumento que contribui para evitar pandemias são as conferências ministeriais internacionais realizadas pela OMS. À luz do exposto, serão mencionados os avanços alcançados na Conferência Ministerial Internacional em Influenza Animal e Pandêmica (IMCAPI, sigla em inglês), que aconteceu em Hanói, no Vietnã, em abril de 2010 (DECLARAÇÃO DE HANÓI, 2010). Tal conferência foi promovida pelo Governo do Vietnã, em coordenação com a União Europeia e os Estados Unidos da América; e com o apoio da Coordenação de Influenza do Sistema das Nações Unidas e de organizações internacionais. Contou, ainda, com a presença de representantes de 71 países e de organismos regionais de todo o mundo, além de representantes de bancos de desenvolvimento e de outras partes interessadas no desenvolvimento da comunidade internacional (DECLARAÇÃO DE HANÓI, 2010). A referida conferência foi precedida por uma série de conferências ministeriais internacionais e reuniões de altos funcionários desde 2005 e proporcionou uma plataforma para uma coordenação sem precedentes no planejamento e na ação para responder à Gripe Aviária de Alta Patogenicidade 6 (DECLARAÇÃO DE HANÓI, 2010). A experiência global com a GAAP (H5N1) e com a gripe pandêmica (H1N1) de 2009 reafirmou a importância da cooperação internacional e regional. Ela é essencial para a construção de um sistema de saúde capaz de lidar com ameaças emergentes e de garantir uma resposta rápida e eficaz entre os diferentes níveis municipal, estadual e nacional (DECLARAÇÃO DE HANÓI, 2010). Experiências nacionais durante a pandemia de H1N1 de 2009 reforçaram a necessidade de ações sustentadas em base comunitária, bem coordenadas e multissetoriais para enfrentar ameaças de 6 Patogênico é o agente que pode provocar uma doença (PRIBERAM, 2013). 400

16 Justiça Enquanto Responsabilidade doenças de alto impacto que surgem no meio animal e humano (DECLARAÇÃO DE HANÓI, 2010). Essas ações multissetoriais ou intersetoriais são ações conjuntas realizadas pelos diferentes setores envolvidos (esferas federal, estadual e municipal do governo e ONGs) com o objetivo de aumentar a eficácia do combate às pandemias. A pandemia de H1N1 demonstrou a capacidade de rápida disseminação global do vírus da gripe, que ainda tem potencial para se tornar mais patogênico (DECLARAÇÃO DE HANÓI, 2010). Além disso, medidas eficazes e análises políticas constantes para avaliar tais ações precisam ser desenvolvidas e aplicadas de forma consistente. É um primeiro passo no sentido de incrementar a saúde por meio da incorporação de políticas de saúde humana e animal em todos os setores da comunidade (DE- CLARAÇÃO DE HANÓI, 2010). Segundo a Declaração de Hanói (2010), o aumento da procura de serviços de saúde associados à gripe pandêmica (H1N1) de 2009 sobrecarregou o sistema de saúde em muitos países. Ademais, em alguns países, a agricultura, os negócios, a educação, as viagens e o turismo foram negativamente afetados (DECLARAÇÃO DE HANÓI, 2010). Esse conhecimento acumulado evidencia a importância da compreensão dos determinantes intersetoriais para uma boa saúde e do estabelecimento de um compromisso global de longo prazo para a capacitação da saúde pública mundial (DE- CLARAÇÃO DE HANÓI, 2010). A experiência com a gripe pandêmica (H1N1) de 2009 demonstra também a importância do planejamento para proporcionar respostas diferenciadas a diferentes cenários em termos de virulência, dispersão geográfica, entre outros fatores. Isso reforça a importância da inclusão de um planejamento de serviços essenciais contínuo e da abordagem dos impactos potenciais nos planos nacionais de gestão de desastres (DECLARAÇÃO DE HANÓI, 2010). As comunicações em todos os níveis precisam ser fortalecidas para melhor suporte da tomada de decisão, para garantir o comprometimento de recursos, para promover a compreensão e a avaliação adequada dos riscos em animais e humanos e para permitir um envolvimento efetivo no nível da comunidade por meio de mudanças de comportamento e da adoção de práticas de proteção (DECLARAÇÃO DE HANÓI, 2010). Os participantes na Conferência de Hanói enfatizaram a necessidade de continuar a reforçar a coordenação a nível internacional e incentivar os países e parceiros internacionais a promover o intercâmbio de informações sobre experiências, políticas, diretrizes, dados clínicos, e outros aspectos em nível bilateral, re- 401

17 Simulação das Nações Unidas para Secundaristas 2014 gional e global (DECLARAÇÃO DE HANÓI, 2010). Além disso, resultados significativos foram identificados. O desenvolvimento e a implementação de planos de ação nacionais integrados dentro do quadro estratégico da Organização Mundial de Saúde, da Organização das Nações Unidas para Alimentação e Agricultura (FAO) e a da Organização Mundial de Saúde Animal (OIE) é um exemplo (DECLARAÇÃO DE HANÓI, 2010). Outro resultado é o estabelecimento de parcerias estratégicas entre a comunidade internacional e os países afetados ou em risco de Gripe Aviária de Alta Patogenicidade (DECLARAÇÃO DE HANÓI, 2010) O papel dos Estados A OMS responde aos desafios da saúde com base em uma agenda de seis pontos principais, os quais já foram apresentados neste artigo. Visando frisar o papel do Estado, esta subseção não abordará toda a agenda, mas apenas o ponto cinco. Este trata do uso pela OMS do poder estratégico de evidência para incentivar os parceiros a implementar programas nos países, de forma a alinhar suas atividades com melhores orientações técnicas e práticas, bem como com as prioridades estabelecidas pelos países (OMS, 2013). Dessa forma, depreende-se que, mesmo o papel da OMS e de todos os seus parceiros (outras agências das Nações Unidas, outras organizações internacionais, doadores, sociedade civil e setor privado) deve se basear na competência (ou na falta dela) que os Estados tenham na promoção da saúde (OMS, 2010). O pagamento direto pelos serviços no momento da necessidade é um fator que impede milhões de pessoas de receberem cuidados de saúde, inclusive da população mais pobre nos países desenvolvidos (OMS, 2010). Por isso é indispensável pensar no financiamento dos sistemas de saúde. A promoção do acesso universal à saúde, logo, passa pelos Estados, que devem procurar a eficiência dos serviços de saúde e a equidade no acesso a estes serviços (OMS, 2010). É necessário que os governos tenham capacidade de financiar seus próprios sistemas de saúde, visando reduzir a dependência de planos de saúde particulares (OMS, 2010). O ideal é que haja um sistema de saúde de competência satisfatória e financiado de forma independente pelos Estados, o que nem sempre é possível. Assim, é muito recomendada, por vezes, a ajuda financeira da comunidade internacional (OMS, 2010), seja através de doações, empréstimos ou negociações. A melhora da eficiência e da equidade é profundamente de- 402

18 Justiça Enquanto Responsabilidade pendente da maneira como o sistema de saúde é financiado. Todos os países possuem um sistema de saúde em funcionamento, ou seja, todos já possuem alguma forma de financiamento aos serviços de saúde (OMS, 2010). Dessa forma, não se deve desconstruir o sistema de saúde já existente, mesmo que precário (OMS, 2010). É recomendado que o sistema seja desenvolvido, aproveitando as oportunidades para tal, suportado pela experiência nacional e internacional (OMS, 2010). O problema crucial na promoção de um acesso universal à saúde está no financiamento dos sistemas de saúde dos países (OMS, 2010). Os países que possuem maior dificuldade na promoção de um sistema de saúde eficiente para sua população são os em desenvolvimento. É nesses países também que se encontra a maior dificuldade de financiamento interno (OMS, 2010). Logo, a cooperação internacional ganha caráter fundamental para que se consiga atingir de forma mais rápida a cobertura universal. Embora o apoio financeiro interno para a cobertura universal seja crucial para a sua sustentabilidade, não é realista esperar que a maioria dos países de baixo rendimento consiga, no curto prazo e sem ajuda externa, alcançar a cobertura universal. A comunidade internacional terá de prestar apoio financeiro aos esforços domésticos dos países mais pobres para expandir rapidamente o acesso a serviços (OMS, 2010, p. 14). A cooperação entre os Estados na área da saúde não deve ocorrer apenas em razão dos problemas de financiamento. A troca de experiências e transferência de tecnologia são duas esferas importantes deste tipo de cooperação (FRENK; GÓMEZ-DAN- TÉS, 2007). Com a globalização, a propagação de doenças transmissíveis se tornou muito mais veloz, tornando quase invisíveis as fronteiras da saúde (FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007). Por essa razão, compartilhar experiências e transferir tecnologia é indispensável para que todos os países tenham profissionais preparados e medicamentos próprios para tratar e evitar a propagação de doenças transmissíveis (FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007). Cabe ressaltar que, nos países mais ricos, a excelência em medicamentos e profissionais existe, sendo o principal problema gerir recursos visando disponibilizar estes serviços a todos, principalmente à população mais carente (OMS, 2010). Nos países menos desenvolvidos, entretanto, a dificuldade é maior, visto que o custo da importação de medicamentos elevaria seus preços para a população em geral. Isto tende a resultar em mau aproveitamento 403

19 Simulação das Nações Unidas para Secundaristas 2014 dos recursos financeiros disponíveis, pois há outras áreas - como infraestrutura - que o investimento em saúde também deve contemplar (OMS, 2010). Além disso, nestes países, muitas vezes não há estrutura para capacitar especialistas na área da saúde. Nesses casos, a via da cooperação internacional se mostra, como citado, a melhor opção (FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007). A cooperação internacional, apesar de ser a melhor alternativa, ainda é muito relacionada às transferências financeiras, devido aos altos custos envolvidos na produção de medicamentos e capacitação de profissionais (FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007). Assim, como supracitado, a cooperação internacional em saúde deve ser vista por outro ângulo, que não exclusivamente o financeiro. O problema do financiamento dos sistemas de saúde é melhor resolvido se pensado sob o aspecto da justiça financeira. Ou seja, a disponibilidade de serviços de saúde de qualidade deve ser compatível com a capacidade de renda das pessoas, de forma que toda a população desfrute plenamente destes serviços (FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007). Grandes desafios se colocam para que as doenças virais em geral e, mais especificamente, a influenza, sejam combatidas. O primeiro deles é a necessidade de formular medicamentos mais efetivos; e o segundo é a produção em larga escala e mais rápida de vacinas mais econômicas contra a influenza, o que demandaria novas tecnologias (FRENK; GÓMEZ-DANTES, 2007). Além disso, o conhecimento possui papel fundamental na formulação de políticas públicas e na prestação dos serviços da saúde. As pesquisas de perfil populacional com foco em práticas de saúde em muitos países, entretanto, demoram a ser convertidas efetivamente em políticas públicas que visem transformar hábitos e melhorar a saúde (FRENK; GÓMEZ-DANTES, 2007). Logo, faz-se necessário que um número maior de países tenha infraestrutura, recursos humanos capacitados e tecnologia para produzir medicamentos e vacinas (FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007). Isso se realizaria por meio da transferência de conhecimento e da transformação deste conhecimento em políticas públicas, movimentação que precisa contar com a existência de um processo decisório mais eficiente (FRENK; GÓMEZ-DANTÉS, 2007). Dessa forma, os países com mais problemas relacionados à saúde são os que não financiam adequadamente seus sistemas de saúde (OMS, 2010), apresentando problemas estruturais como pouca capacidade de capacitação de profissionais e menos tecnologia disponível, além de um processo falho e lento de conversão de conhecimento em melhoras efetivas na saúde (FRENK; GÓ- 404

20 Justiça Enquanto Responsabilidade MEZ-DANTÉS, 2007). A proteção de toda a população do planeta, em termos de saúde, passa por diversos impasses, os quais são melhores resolvidos pela cooperação internacional O papel das instituições multilaterais O objetivo desta subseção é versar sobre o modo como as instituições multilaterais podem colaborar para a prevenção e para o combate de pandemias. Em seguida, com o intuito de exemplificar o papel das instituições multilaterais, serão expostas algumas ações empreendidas pela OMS. Ademais, será apresentada uma visão crítica acerca da ação dessa instituição durante a pandemia de H1N1 em 2009, visando mostrar as limitações e impasses das instituições multilaterais. Segundo Antônio Luiz Arquetti Faraco Jr. (2010), as instituições multilaterais são organismos de atuação global, principalmente centrados em questões de ordem econômica e política, profundamente relacionados com o fenômeno da globalização. Nesse sentido, o ressurgimento de doenças infecciosas altamente patogênicas, como a gripe aviária, fez os Estados perceberem a importância de ações multilaterais em prol da segurança sanitária e da prevenção da gripe pandêmica (HENDRIKS et al, 2011). Em nível global, a ameaça de uma pandemia de gripe levou a uma necessidade de conhecimento técnico e capacidade de produção de vacinas nos países em desenvolvimento (HENDRIKS et al, 2011). Em 2006, em resposta a esse quadro, a OMS adotou medidas para melhorar o acesso global à vacina contra a gripe como parte de seu Plano de Ação Global em Influenza Pandêmica (HENDRIKS et al, 2011). As medidas em apreço incluíam um projeto pioneiro para fortalecer a capacidade dos países no desenvolvimento de vacina contra a gripe. No que tange ao papel das instituições multilaterais no combate às pandemias, vale ressaltar o Regulamento Sanitário Internacional (RSI), que representou um marco para a Saúde Pública Internacional. O RSI contém inovações quanto às responsabilidades das autoridades nacionais com relação a algum evento inesperado de saúde pública que possa representar ameaça para a população mundial (OMS, 2005). O Regulamento em apreço é um acordo legal internacional, que é vigente em 194 Estados-Partes, incluindo todos os Estados-Membros da OMS. A finalidade básica do RSI é ajudar a comunidade internacional a prevenir e responder aos riscos de saúde pública que têm o potencial para cruzar fronteiras e ameaçar pessoas no mundo inteiro (OMS, 2010). 405

21 Simulação das Nações Unidas para Secundaristas 2014 Nesse sentido, a implementação do referido regulamento é realizada com pleno respeito à dignidade, aos direitos humanos e às liberdades fundamentais das pessoas, além de obedecer à Carta das Nações Unidas e à Constituição da Organização Mundial da Saúde (OMS, 2005). Assim, o RSI facilita uma ação coordenada internacional, pois exige que os países denunciem certos surtos de doenças e eventos de saúde pública para a OMS (OMS, 2010). Partindo para uma abordagem crítica acerca da atuação da OMS durante a pandemia de H1N1 de 2009, a Assembleia Parlamentar do Conselho da Europa 7 (APCE) apresentou em junho de 2010 um relatório intitulado A manipulação da pandemia H1N1: mais transparência é necessária. Nesse documento, a APCE informou que graves deficiências foram identificadas em relação à transparência dos processos de tomada de decisão da OMS relativos à pandemia H1N1 (APCE, 2010). Esse fato gerou preocupações sobre a possível influência da indústria farmacêutica sobre algumas das principais decisões relativas à pandemia (APCE, 2010). O relatório afirma que, ainda no verão de 2009, médicos especialistas independentes levantaram advertências quanto à superestimação da pandemia de gripe. A Assembleia concluiu que essa falta de transparência e de prestação de contas da OMS poderá resultar em uma queda na confiança dos conselhos dados pela principal instituição mundial de saúde pública (APCE, 2010). 6. Análise de casos concretos de combate às pandemias Com base no exposto ao longo do artigo, nesta seção serão apresentados dois estudos de casos que mostram maneiras de aprimorar o acesso universal à saúde e evitar pandemias. São eles a estratégia brasileira para evitar a expansão da AIDS e a gripe suína de O caso da AIDS no Brasil Com relação ao programa brasileiro para a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), o Brasil é hoje reconhecido como um modelo para mitigar a epidemia de HIV (LE LOUP et al, 2010). Isso é devido a uma política de prevenção bem sucedida as- 7 O Conselho da Europa é a principal organização de direitos humanos do continente. Inclui 47 Estados-Membros, dos quais 28 são os Membros da União Europeia. Todos os Estados-Membros do Conselho da Europa aderiram a Convenção Europeia de Direitos Humanos, um Tratado concebido para proteger os direitos humanos, a democracia e o Estado de Direito (CONSELHO DA EUROPA, 2013). 406