UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA KAROLINE GRANDO

Transcrição

1 0 UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA KAROLINE GRANDO AVALIAÇÃO DO TRAJETO DO QUARTO CANAL NA RAÍZ MÉSIO-VESTIBULAR DOS SEGUNDOS MOLARES SUPERIORES PASSO FUNDO 2011

2 1 KAROLINE GRANDO AVALIAÇÃO DO TRAJETO DO QUARTO CANAL NA RAÍZ MÉSIO-VESTIBULAR DOS SEGUNDOS MOLARES SUPERIORES Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Endodontia. Orientador: Prof.Dr.José Roberto Vanni PASSO FUNDO 2011

3 2 KAROLINE GRANDO AVALIAÇÃO DO TRAJETO DO QUARTO CANAL NA RAÍZ MÉSIO-VESTIBULAR DOS SEGUNDOS MOLARES SUPERIORES Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo- RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Endodontia. Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Prof. Dr.José Roberto Vanni Prof. Ms. Mateus S.M.Hartmann Prof. Ms. Volmir João Fornari

4 3 AGRADECIMENTOS Aos meus pais, Otiles e Maria Inês: devo a vocês meus conhecimentos da vida e das pessoas, do amor, da solidariedade, do trabalho, da honestidade, da honra, da persistência, da humildade. Muito obrigada por ter me dado a vida e ensinado a vivê-la com dignidade. Vocês muitas vezes deixaram de realizar seus sonhos, para realizar os meus. Muito obrigada por tudo, tenho muito orgulho de ser sua filha, amo muito vocês. Ao meu marido Fabrício, pela compreensão nos momentos de ausência, pelo companheirismo, afeto, paixão, carinho, amizade. Por me alcançar a mão sempre que precisei. Tu és meu porto seguro. Muito obrigada meu amor. Te amo muito! A minha irmã karine, pelo apoio, carinho, e compreensão, mesmo estando longe. Obrigada por ser minha irmã. Amo você. A minha sobrinha Isabella pela compreensão na minha ausência. A dinda ama muito você. Ao professor Volmir João Fornari, pelo empenho, dedicação, carinho e disponibilidade, estimulando sempre o aprendizado. Muito Obrigada. Ao professor Mateus Silveira Martins Hartmann, jovem, dedicado, atencioso, sempre disposto a ajudar. Muito obrigada. Ao meu orientador professor Doutor José Roberto Vanni, pelo incentivo e apoio desde a graduação e por ter me ensinado os primeiros passos na especialidade. Pela disponibilidade, sempre pronto a ajudar, explicar, esclarecer. MUITO OBRIGADA pelos ensinamentos, por ter sido meu mestre, mas, sobretudo por ser sempre amigo. A professora Flávia Baldissareli, pela gentileza e delicadeza que sempre teve durante o curso. A professora Lilian Rigo, sempre disponível, e pronta para ajudar a resolver os problemas, pela amizade e humildade com que trata a todos. A professora Maria Estér Vanni, pelo empenho, dedicação, ajuda e disponibilidade na realização desse trabalho. A colega Andréia Gradaschi, pelo companheirismo durante o curso. A colega Lilian Rauber, pelo companheirismo, amizade, dedicação para realização do nosso trabalho.

5 4 Aos demais colegas de curso, muito obrigada por tudo, por dividirmos os conhecimentos, as dificuldades, e dúvidas, e agora a alegria de termos alcançado o objetivo. Aos funcionários do CEOM por estarem sempre disponíveis sempre que necessário.

6 5 A imaginação é mais importante que a ciência, porque a ciência é limitada, ao passo que a imaginação abrange o mundo inteiro. Albert Einsten

7 6 RESUMO O presente estudo analisou o trajeto do quarto canal radicular nas raízes mésio-vestibulares dos segundos molares superiores usando microscopia e corante histológico. Foi verificado se o canal radicular possui um trajeto independente ou se ele se une ao outro canal mésio-vestibular no terço médio e apical da raíz. Cinquenta e nove segundos molares superiores humanos permanentes, tiveram suas coroas clínicas seccionadas e foram submetidos a cortes horizontais nos terços apical e médio da raiz mésio-vestibular. Um corante foi aplicado em cada secção da raíz, para melhor visualização do conteúdo orgânico do canal radicular, que foi observado em microscópio com aumento de 40 vezes, verificando a presença ou não do quarto canal e determinando seu trajeto nos terços da raíz. Trinta e dois por cento (32%) dos casos apresentaram dois canais radiculares ao nível do terço apical. No terço médio das raízes pesquisadas 50% apresentaram dois canais radiculares. Identificou-se uma tendência de confluência dos dois canais radiculares ao se aproximarem do terço apical radicular. Palavras-chave: Dente Molar. Canal Radicular. Microscopia.

8 7 ABSTRACT The present study aimed to analyze the path of the forth root canal in the mesio-buccal root of upper second molar teeth using microscopy and histological dye. It was verified whether the canal has a separate path or it joins the other mesio-buccal canal in the middle or apical third. Fifty-nine permanent human upper second molars had their crowns removed and were submitted to cross-sections in the apical and middle thirds of the mesio-buccal root. Dye was applied in each root section in order to better visualize the organic content of the root canal. The root sections were observed in a clinical microscope with 40x magnification to identify the presence or absence of the forth canal and to determine its path in the different thirds of the root. Thirty-two percent of the teeth presented two canals in the apical level, while 50% presented two canals in the middle third of the root. A trend of convergence towards the apical third of the root was identified between the first and second mesio-buccal canals. Key-words: Second molar.root canal. Microscopy.

9 8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Radiografia prévia para seleção da amostra Figura 2 Dentes com canal MV2 localizados após acesso Figura 3- Imagem da localização do canal MV2 na análise clínica Figura 4 Imagem ilustrando a raiz mésio-vestibular dividia em três terços:cervical, médio e apical... Figura 5 Raíz mésio-vestibular sendo seccionada com disco de Carburundun... Figura 6 Imagem mostrando Terço apical seccionado a 1 mm do vértice anatômico... Figura 7 Imagem mostrando um canal no Terço apical a 1 mm do vértice anatômico Figura 8- Imagem mostrando Terço Médio seccionado Figura 9 - Imagem mostrando dois canais no Terço Médio da raiz... Figura 10 - Foto do microscópio clínico... Figura 11 - Representação gráfica do número de canais no Terço Apical Figura 12 - Representação gráfica do número de canais no Terço Médio... 33

10 9 LISTA DE TABELAS TABELA 1: Número e percentual de canais presentes no Terço Apical á 1mm do ápice das raízes mésio-vestibulares dos segundos molares TABELA 2: Número e percentual de canais radiculares encontrados no Terço Médio das raízes mésio-vestibulares dos segundos molares superiores...32

11 10 LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS EDTA Ácido etilenodiamino tetra-acético mm milímetros MV1 canal mésio-vestibular MV2 canal mésio-palatino NaOCl hipoclorito de sódio n - número s segundo(s) de tempo % - por cento X vezes et al colaboradores

12 11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 2 REVISÃO DE LITERATURA... 3 OBJETIVO... 4 METODOLOGIA DELINEAMENTO DO ESTUDO AMOSTRAGEM PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS ANÁLISE DOS RESULTADOS CONSIDERAÇÕES ÉTICAS... 5 RESULTADOS... 6 DISCUSSÃO... 7 CONCLUSÃO... REFERÊNCIAS... APÊNDICES... ANEXO

13 12 1 INTRODUÇÃO O sucesso da terapia endodôntica está baseada na limpeza químico-física minunciosa de todo o sistema de canais radiculares, e sua completa obturação com material inerte. Portanto a capacidade em acessar todo o sistema de canais radiculares é um fator muito importante para determinar o sucesso do tratamento endodôntico. Quando um canal radicular não é detectado, ele não pode ser limpo e obturado, podendo levar ao insucesso da terapia endodôntica (BURHLEY, 2002). O sucesso da terapia endodôntica depende da localização de todos os canais radiculares, de sua completa desinfecção, limpeza, modelagem e obturação tridimensional, favorecendo ao organismo reparação tecidual nos tecidos periapicais (BARATO FILHO et al., 2009; TORABINEJAD et al., 2009). A presença do segundo canal radicular na raíz mésio-vestibular de segundos molares superiores é comum. Segundo Zuolo (2009) em 70% dos casos estes dentes apresentam um quarto canal, que deve ser investigado e tratado. A anatomia radicular é complexa e a localização de canais radiculares representa um grande desafio para o clínico, principalmente o segundo canal da raíz mésio-vestibular de segundos molares superiores, que tem uma ocorrência significativa e influência diretamente o prognóstico destes casos. Molares superiores geralmente apresentam três ou quatro canais radiculares localizados nas três raízes dentais. Variações anatômicas mostram a presença de um quarto canal em umas das raízes, normalmente a mésiovestibular, devido ao seu achatamento no sentido mésio-distal. Anatomicamente esses canais, podem se encontrar em algum nível dessa raíz, terminando em um forame único ou apresentando trajetórias individuais e forames distintos (RODRIGUES et al.,2004/5). Sabendo da possibilidade anatômica da presença do quarto canal na raiz mésio-vestibular dos segundos molares superiores permanentes, a presente pesquisa, pretende-se fornecer ao clínico soluções na sua prática diária. Devido à grande dificuldade na localização deste canal radicular ou à falta de conhecimento de sua presença, pode-se comprometer muito o prognóstico endodôntico e, sobretudo, trazer riscos à manutenção do elemento dental (WOLCOTT et al.,2002).

14 13 2 REVISÃO DE LITERATURA O avanço técnico-científico da Endodontia tem ocorrido de forma acelerada em um nível bastante elevado, justificando plenamente a necessidade de atualização constante do profissional. Têm sido revisadas e comparadas diversas técnicas propostas tentando suprimir da prática o supérfluo e desnecessário, para que sua realização seja mais rápida, menos complicada e mais acessível ao profissional e ao paciente. Entretanto para que o objetivo dessa fase de preparo do canal radicular, traduzido por limpeza e modelagem, seja plenamente alcançado, é necessário a localização, exploração e a modelagem de todos os canais radiculares presentes (SYDNEY; SYDNEY; BATISTA, 2000.). A anatomia dentária, e em especial a anatomia dos canais radiculares, requer dos profissionais da área odontológica um profundo conhecimento, devido ao grande grau de variabilidade que ocorre com as estruturas morfológicas internas dos dentes (LIMA, 2005). As formas anatômicas também podem propiciar dificuldades aos cirurgiões dentistas durante o acesso à câmara pulpar. A identificação das embocaduras dos canais radiculares, principalmente nos dentes multiradiculares ao nível do assoalho pulpar, o reconhecimento das trajetórias dos canais principais e secundários, a determinação da patência e posicionamento dos forames apicais deixam claro que o clínico é confrontado diariamente com sistemas de canais radiculares altamente complexos e variáveis (COHEN ; HARGREAVES, 2007). Todas as fases do tratamento endodôntico dependem inicialmente do acesso e localização dos canais radiculares. O conhecimento da morfologia pulpar e a sua relação com a superfície externa é de fundamental importância para um acesso adequado e exploração desses canais radiculares (RODRIGUES et al.,2004/5). Os principais objetivos do tratamento endodôntico são a limpeza e modelagem do sistema de canais radiculares e seu selamento em três dimensões para evitar reinfecção. Embora a terapia do canal radicular inicial tenha se mostrado um procedimento previsível, com um elevado grau de

15 14 sucesso, as falhas podem ocorrer após o tratamento (TORABINEJAD et al., 2009). A terapia endodôntica de sucesso esta baseada na limpeza, modelagem, desinfecção e obturação hermética do sistema de canais radiculares oferecendo condições para que o organismo possa restabelecer a normalidade dos tecidos periapicais. Para isso ocorrer, e indispensável que haja uma adequada desinfecção do sistema de canais radiculares, uma vez que a colonização microbiana que constitui o biofilme, inicialmente localizado apenas no canal radicular principal, atinge as ramificações dos túbulos dentinários, propagando-se por todo esse complexo sistema, cuja anatomia torna as células imunológicas ineficazes em eliminar o agente agressor (HYZATUGU et al., 2007). A desinfecção do sistema de canais radiculares ocorre pela ação dos instrumentos endodônticos associado ás propriedades químicas das soluções irrigadoras e físicas do processo de irrigação/aspiração, tendo como objetivo eliminar agentes irritantes como bactérias e suas toxinas, restos de tecido pulpar e dentina contaminada. Durante o preparo químico mecânico, a deposição de restos de dentina colabora para a formação de uma substância amorfa aderida às paredes do canal radicular denominada smear layer. Esta, se não removida, impede a patência do canal radicular e dos túbulos dentinários, impossibilitando a ação antimicrobiana das soluções irrigadoras. Os resíduos na luz do canal radicular em áreas onde não houve atuação das soluções químicas auxiliares e dos instrumentos endodônticos, são denominados debris (HYZATUGU et al., 2007; FORNARI et al., 2010). O insucesso endodôntico é caracterizado pela manutenção ou desenvolvimento de infecções endodônticas oriundas de processos patológicos ou decorrentes de traumatismos dentários (ESTRELA, 2004). O fracasso endodôntico é resultado da infecção persistente na porção apical do canal radicular e/ou área peri radicular, mesmo nos casos em que aparentemente, os canais radiculares foram tratados adequadamente (LIN et al., 1991; LOPES SIQUEIRA, 2004). Os molares superiores representam um grande desafio ao profissional, uma vez que a raiz mésio-vestibular devido ao seu grande achatamento no

16 15 sentido mésio-distal e ao grande volume vestíbulo-lingual apresenta ocorrência de um quarto canal radicular em um número significativo de casos (LIMA, 2005). A configuração interna dental apresenta uma cavidade onde encontramos a polpa e nela existem duas porções, uma coronária e outra radicular denominadas respectivamente câmara pulpar e canal radicular. A primeira reproduz a forma com que o dente se apresenta externamente. Os canais radiculares, por sua vez, têm sua forma determinada pelas paredes dentinárias. Estas paredes vêm de um crescimento fisiológico da dentina aparecendo após a formação da superfície radicular externa. No início da sua formação e até no período em que os dentes se encontram jovens na cavidade bucal, o canal radicular se apresenta amplo e único. Com a sua maturação surgem canais secundários Estas modificações são claramente observadas nas raízes achatadas no sentido mésio-distal de caninos e incisivos inferiores, e também na raiz mesial de molares inferiores e raiz mésio-vestibular dos molares superiores. Devido a esse achatamento no segundo molar superior ocorre a divisão deste canal radicular em dois e, em algumas vezes ocorre a presença de dois canais radiculares distintos que podem chegar ao forame individualizadas (PAIVA; ANTONIAZZI, 1993). A câmara pulpar é mais estreita, devido ao maior achatamento próximoproximal, com canais mais próximos entre si, em alguns casos, quase em linha reta. Ambos os molares superiores apresentam a cúspide vestibular projetada sobre o canal mésio-vestibular e sempre deve ser explorado preferencialmente com o auxílio de magnificação e iluminação (ZUOLO et al., 2009). Molares superiores geralmente possuem três ou quatro canais radiculares localizados nas três raízes dentais. Variações anatômicas mostram a presença de um quarto canal radicular em umas das raízes, normalmente a mésio-vestibular, principalmente em raízes com grande achatamento mésiodistal, o que contribui para a formação de dois canais radiculares. Anatomicamente, estes canais radiculares podem se anastomosar em diferentes níveis da raíz, terminando em forame único ou apresentando trajetórias individuais e forames distintos. O segundo molar superior apresenta

17 16 três raízes, duas vestibulares e uma palatina que, embora em muitas ocasiões seja semelhante ao primeiro molar, já não apresenta raízes tão separadas ou individualizadas como ocorre com o primeiro molar (SOARES; GOLDBERG, 2002). A presença do segundo canal radicular na raiz mésio-vestibular é muito elevado, desta forma a sua investigação no momento da exploração dos canais, assim como o tratamento da mesma, deve ser observado e procurado até que se esgotem as possibilidades de sua existência (BUHRLEY, 2002). O canal radicular pode se apresentar reto, curvo ou sinuoso seguindo quase sempre o trajeto da raiz. Independente de sua forma se dividir longitudinalmente o ducto radicular pode estabelecer três partes: terço cervical, médio e apical. Seccionando-se transversalmente em série, encontra-se no segundo molar superior, na raiz mésio-vestibular, uma forma elíptica (LEONARDO, 2005). Segundo Paiva e Antoniazzi (1993), há uma variabilidade nas estatísticas divulgadas a respeito do número de canais radiculares nos segundos molares superiores, permitindo-se estabelecer uma média aproximada de 45% de presença do quarto canal nestes elementos dentários. Ao chegar-se no assoalho da câmara pulpar encontra-se a entrada dos canais radiculares. O segundo molar superior, geralmente, apresenta três canais radiculares com entradas bem nítidas sendo que o quarto canal radicular apresenta maiores dificuldades de localização, podendo estar próximo do canal mésio- vestibular ou ligeiramente palatinizado em relação a este. Lima (2005) relata que os segundos molares superiores, mostram-se em 50% dos casos com as três raízes contendo, cada uma, um único canal radicular, porém nos outros 50%, as raízes mésio-vestibulares mostram-se com canais duplos. A falta de conhecimento da presença do quarto canal no segundo molar superior compromete muito o prognóstico endodôntico e, sobre tudo, traz riscos á manutenção do elemento dental (WOLCOTT et al.,2002). O sistema de canais radiculares pode ser classificado em quatro tipos conforme descreveu Weine: no tipo I, há um canal único desde a câmara pulpar até o ápice; no tipo II, os dois canais saem separadamente da câmara pulpar, convergindo perto do ápice formando um único canal; no tipo III, os dois

18 17 canais emergem separados e terminam em forames apicais distintos; no tipo IV, um canal sai da câmara pulpar e se divide perto do ápice em dois canais separados e com forames distintos (FERREIRA et al., 2007). Sydney, Sydney e Batista (2000) selecionaram 100 dentes primeiros e segundos molares superiores e realizaram a localização do quarto canal radicular com exploração através de pontas Lu fabricadas e limas tipo K. A análise dos resultados apontou para uma maior freqüência de quarto canal no primeiro molar (64%) do que no segundo molar (44%). Rodrigues et al. (2004/5) em seu estudo anatômico da incidência do canal mésio-palatino em raízes mésio-vestibulares de molares superiores constataram que, dos 85 molares analisados clínica e radiograficamente, 37,6% exibiram um único canal radicular presente na raiz mésiovestibular;12,9% ao nível do assoalho da câmara pulpar com canais radiculares independentes e forames apicais individuais, 8,2% canais confluentes e com forame único e 14,1%, um canal rudimentar, mais precisamente uma abertura do quarto canal na raiz mésio-vestibular, mas com descontinuidade do canal radicular e sem abertura foraminal. Sempira e Hartwell (2000) em estudo in vivo procuraram verificar se o uso do microscópio cirúrgico aumenta o número de canais mésio- palatinos localizados e obturados em primeiros e segundos molares superiores. Para isto analisaram 200 dentes com auxílio do microscópio sendo 33,1% em primeiros molares e 24,3% em segundos molares. Os resultados indicaram que o uso do microscópio cirúrgico não aumenta a localização do canal mésio-palatino, comparando com os resultados em que não foi utilizado microscópio. De Deus (1992) também verificou que, quando o segundo molar superior se apresentava com dois canais radiculares na raiz mésio-vestibular: 18,3% possuíam dois canais radiculares isolados, com dois forames; 20% possuíam dois canais radiculares que se uniam ao nível do terço médio da raiz e 11,7% possuíam dois canais radiculares que se uniam ao nível apical da raiz. Degerns, Bowles (2010) em seus estudos para determinar a dimensão, anatomia e morfologia do canal mésio-vestibular dos molares superiores observaram que nos segundos molares superiores, 38,1% apresentaram um canal radicular, 60,3% dois canais radiculares e 1,6% três canais. Verificaram

19 18 também, a distância média entre os canais radiculares principais, que foi de 0,6mm. Buhrley (2002) encontrou em seu estudo que a freqüência de detecção do quarto canal na raiz mésio-vestibular com o microscópio foi de 71,1%,de 62,5% com lupas odontológicas 62,5% e sem aumento 17,2%. Wolcott et al. (2002), relataram que houve diferença significativa na localização do quarto canal entre o tratamento inicial e o protocolo de retratamento. Nos segundos molares superiores foram encontrados uma incidência de 35% no tratamento inicial e 44% no retratamento, concluindo que a falha em encontrar e tratar o quarto canal diminui o prognóstico em longo prazo. Prakash et al. (2007) verificaram em seu estudo, e sugerem que, para melhor localizar o quarto canal em segundos molares superiores seja desenhada uma linha conectando os canais mésio-vestibulares e palatino. Em seguida, uma segunda linha perpendicular a essa primeira, em um ponto a um terço da distância inter canal do canal palatino, de modo que a linha passe sobre a distância do canal radicular disto vestibular, sendo que o quarto canal irá se localizar em algum lugar ao longo dessa linha que desvia aproximadamente 10 graus. Os autores relatam também outros recursos para identificação do quarto canal como, por exemplo, a pigmentação da câmara pulpar com azul de metileno a 1% e corantes oftálmicos, o teste da bolha de champagne com NaOcl a 2,5% aquecido e observado sob aumento, a transluminação por fibra óptica e a tomografia computadorizada. Tuncer, Haznedaroglu e Sert (2010) pesquisando um segundo canal na raiz mésio- vestibular o encontraram em 78% dos 110 molares superiores estudados sendo que em 17 dentes (19,8%), eles não estavam acessíveis até o ápice. A análise radiográfica inicial é uma das etapas mais importantes no tratamento endodôntico. É por meio dela que o clínico poderá visualizar, antes da abertura endodôntica o número de canais radiculares que as raízes apresentam o volume da câmara pulpar, as relações das estruturas anatômicas, a presença ou não de lesões, o comprimento aparente do dente entre outras coisas (FERREIRA et al., 2007).

20 19 Marroquim et al., 2004 verificou em seu estudo que, pelo exame radiográfico de rotina não é possível visualizar o canal mésio-palatino dos segundos molares superiores, pois a incidência do raio no sentido vestíbulo palatino nos leva a sobreposição do canal mésio-vestibular. Afirmou ser necessário o conhecimento da anatomia interna de cada grupo dentário, para que no momento do acesso endodôntico todos os canais radiculares sejam localizados e acessados adequadamente. Atualmente, avanços tecnológicos foram desenvolvidos e diferentes técnicas têm sido introduzidas para facilitar a avaliação das variações anatômicas internas das raízes dentárias. Para esta finalidade, o uso de microscopia na clínica diariamente poderia potencializar e facilitar a localização e preparo dos canais radiculares adicionais, como resultado de uma ampliação mais clara e significativamente maior do campo de visão (RODRIGUES et al,.2004/5). Além de benefícios clínicos associados ao uso do microscópio na endodontia, os procedimentos podem ser feitos em um menor tempo, devido á maior visibilidade da anatomia do canal radicular, minimizando e em alguns casos, eliminando erros (KIM, McPHIL, BAEK, 2004). Pécora et al. (1996) estudaram a anatomia interna de 370 molares superiores por transluminação do assoalho da câmara pulpar e localizaram um segundo canal na raiz mésio-vestibular dos molares superiores, com freqüência de 25% em primeiros molares, 42% em segundos molares e 32% nos terceiros molares. Os autores observaram que a incidência de dois canais na raiz mésiovestibular foi maior no segundo molares superiores do que nos primeiros molares superiores. Feix et al. (2010) através de um estudo sobre o emprego de microscopia durante o tratamento endodôntico verificaram que o uso do microscópio oferece muitos benefícios porque permite grande iluminação e melhor visualização do campo operatório. Sua utilização pode auxiliar na detecção de quarto canal radicular em molares, de micro fraturas, istmos, instrumentos fraturados e remoção de núcleos. Alguns estudos têm mostrado que, com a maior experiência do operador decorrente do uso regular de microscópio operatório, o predomínio da detecção de aumento dos canais adicionais é de 93% (BARATTO FILHO et al., 2009).

21 20 Hartmam et al. (2009) avaliaram a incidência e trajetória do quarto canal em primeiros molares superiores através de analise clínica e microscópica. Observaram que, em 52,3% dos casos, os quartos canais radiculares foram localizados por meio de microscopia e 29,2%, através da análise clinica, fundamentando a importância de uma avaliação clinica, radiográfica e posteriormente microscópica. Yoshioka et al. (2005) em estudo laboratorial, verificaram a efetividade da visão aumentada e da remoção de dentina na localização de segundos canais mésio-vestibulares na raiz mésio-vestibular de molares superiores. Em um total de 208 molares (98 primeiros molares e 110 segundos molares), usouse uma técnica de três etapas: visualização direta e uso de sonda, uso de aumento com microscópio e remoção da dentina do assoalho da câmara pulpar com ultrassom. Foi detectado mais de um canal na raiz mésio-vestibular em 48% dos espécimes. As razões de detecção de canais múltiplos foram 7, 18, 42% seguindo os estágios 1, 2 e 3, respectivamente. Aumento e remoção da dentina foram efetivos na detecção da presença dos canais MV2. No entanto, os canais MV2 não puderam ser detectados em 13% dos dentes devido à calcificação do canal ou desvio localizado mais apicalmente. O formato da cavidade de acesso em molares superiores tem sido modificado para facilitar a localização do canal mésio palatino, como também o uso de pontas ultrassônicas tem sido utilizado (GÖRDUYSUS; GÖRDUYSUS; FRIEDMAN, S. 2001). Savioli et al. (1996) analisaram a influência do acesso endodôntico na localização do quarto canal, proposto por Weller e Hartwell, que consiste na realização de um desgaste com divergência mais acentuada no terço vestibular da parede mesial da cavidade. Dos 200 dentes analisados no estudo, 18% tiveram o quarto canal radicular localizado através do acesso endodôntico clássico; após o emprego do desgaste, esse número subiu para 22%. Mordente et al. (2004) avaliaram 60 molares superiores pelo método visual, sendo que o canal radicular mésio- palatino foi identificado e explorado em 37 destes, ou seja 61,7%. Nos 23 dentes restantes, em que não havia a possibilidade de identificação pelo método visual, foi utilizado microscópio operatório. Em 15 dentes (somando 25% em relação á amostra inicial) o canal radicular mésio-palatino foi encontrado com o emprego deste recurso.

22 21 Yoshioka et al. (2005) verificaram que o quarto canal localiza-se com freqüência anteriormente à linha entre os canais radiculares mésio-vestibulares e palatino. O desgaste no assoalho da cavidade de acesso de 3 mm no interior do canal mésio- vestibular em direção ao palatino com uma ponta ultrassônica facilita a detecção do canal radicular mésio-palatino. Conforme Alaçam et al.(2007), um aumento na detecção do quarto canal pode ser observado utilizando o ultrassom, devido ao seu efeito cavitação, o qual não se observa com o uso de brocas e sonda exploradora. Além de ser um procedimento mais conservador da estrutura dental, o uso do ultrassom pode ser isolado ou combinado com microscopia melhorando muito o prognóstico do tratamento.

23 22 3 OBJETIVO Analisar por meio de microscopia clínica, o trajeto do quarto canal, na raíz mésio-vestibular de segundos molares superiores através de cortes horizontais no terço apical e médio da referida raíz.

24 23 4 METODOLOGIA 4 1 DELINEAMENTO DO ESTUDO Experimental, in vitro, qualitativo. 4 2 AMOSTRAGEM Foram utilizados neste estudo 59 segundos molares superiores extraídos, parcialmente íntegros e com rizogênese completa, provenientes de doações de Cirurgiões Dentistas da região norte do Rio Grande do Sul. 4 3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS Antes do uso, os dentes foram submetidos a uma limpeza prévia com ultrassom Kavo Ultra Set (Kavo do Brasil, Joinville, SC, Brasil) e esterelização em autoclave (Cristófoli Equipamentos de Biossegurança, Campo Mourão, PR, Brasil). Os dentes permaneceram armazenados em solução formol a 10% até o momento da utilização. Em seguida, foram lavados em água corrente por 24 horas e radiografados para verificação de ausência de intervenções endodônticas, calcificações e das condições anatômicas para orientação da cavidade de acesso. O exame radiográfico foi realizado com filme Agfa Gevaert M2 tipo 3 x 4 cm (Heraueus Kulzer, Hanau, Alemanha), com tempo de exposição de 0,9 s e distância objeto-filme de 10 cm. Para tanto, foi utilizado o aparelho de raios-x Odontomax 70/7P (Astex Equipamentos Odontológicos, São Paulo, SP, Brasil), com potência de 70 Kvp, corrente de 10 ma, cilindro localizador aberto de 20 cm e filtragem total de 1,5 mm de alumínio. Os filmes foram processados manualmente e as radiografias analisadas com auxilio de negatoscópio.

25 24 Figura 1- Radiografia prévia para seleção da amostra A cirurgia de acesso à câmara pulpar dos dentes selecionados foi realizada com brocas diamantadas n 1012, (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brasil), em turbinas de alta rotação Kavo (Kavo do Brasil, Joinville, SC, Brasil), com refrigeração. Primeiramente, procedeu-se á remoção de todo o tecido cariado presente bem como as restaurações. A seguir, com movimentos de lateralidade, foi removido todo o teto da câmara pulpar e com brocas diamantadas n 3228 ou 2082 (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brasil), realizado á forma de conveniência.

26 25 Figura 2- Dentes com canal MV2 localizados após o acesso Previamente á visualização dos canais radiculares, foi realizado uma farta irrigação usando seringa plástica descartável (Ultradent Products Inc., South Jordan, Utah, Estados Unidos) e agulha para irrigação/aspiração NaviTip (Ultradent Products Inc., South Jordan, Utah, Estados Unidos) com hipoclorito de sódio a 2,5% (Cloro Rio 2,5%, Indústria Farmacêutica Rioquímica, São José do Rio Preto, São Paulo, Brasil) para remover material orgânico da entrada dos canais radiculares. Com a câmara limpa e seca, todos os espécimes foram inspecionados sem aumento para verificar presença do quarto canal, usando uma sonda reta # 16 (Hu-Friedy EXDG 16, Chicago, EUA). (Figura 3)

27 26 Figura 3 - Imagem da localização do canal MV2 na análise clínica Os dentes que apresentaram o quarto canal radicular tiveram sua raiz mésio-vestibular demarcada com caneta pincel para determinar seus terços apicais, médio e cervical. (Figura 4). Em seguida, esta raiz foi seccionada com discos de Carburudum no sentido horizontal em seu terço apical, a 1 mm do vértice anatômico. (Figura 5) Figura 4 Imagem ilustrando a raíz mésio-vestibular dividida em três terços: cervical, médio e apical.

28 27 Figura 5 Raíz mésio-vestibular sendo seccionada com disco de Carburundun Figura 6 - Imagem mostrando Terço Apical seccionado á 1mm do vértice anatômico Previamente á visualização de cada secção, os espécimes tiveram sua superfície irrigada com solução de Naocl 2,5%, e EDTA a 17%,(Indústria

29 28 Farmacêutica Rioquímica, São José do Rio Preto, São Paulo, Brasil) para remoção dos resíduos oriundos do corte. Após este procedimento foi aplicado um corante histológico (Azul de Metileno á 2%), com auxílio de um pincel Microbrush (KG Sorensen), durante 5 segundos, e, após, os mesmos foram lavados por 10 segundos em água corrente. Em seguida foi realizado novamente irrigação com Naocl a 2,5%, para que, somente a saída dos canais radiculares nessa raiz ficasse demarcada. (Figura 7) Figura 7 Imagem mostrando um canal no Terço Apical á 1mm do vértice anatômico Nos espécimes onde foi encontrado apenas um canal radicular no terço apical, foi realizado um novo corte com discos de Carburundun no sentido horizontal no terço médio da referida raiz, para verificar a presença do quarto canal radicular, pelo menos na porção intermediária desta. (Figura 8 e 9)

30 29 Figura 8 Imagem mostrando Terço Médio seccionado Figura 9 Imagem mostrando dois canais radiculares no Terço Médio da raíz mésio-vestibular

31 30 Todas as visualizações foram obtidas com um aumento de 40 vezes, utilizando um único microscópio (DF Vasconcelos, modelo M 900, São Paulo, Brasil), e visualizadas pelo mesmo operador. Figura 10 Foto do microscópio 4 4 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS Este Projeto foi enviado ao Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Ingá-UNINGÁ e os dentes foram obtidos por meio de doação através do Termo de Consentimento (Apêndice A), após a autorização da Instituição Unidade Avançada de Pós-Graduação INGÁ UNINGÁ (Apêndice B). O presente projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética, conforme o parecer nº. 0009/11 (ANEXO A)

32 ANÁLISE DOS RESULTADOS Os resultados foram obtidos e descritivos através de tabelas e gráficos, em números absolutos e porcentagem.

33 32 5 RESULTADOS Na presente pesquisa foram utilizados 59 dentes segundos molares superiores, que se apresentaram com canais radiculares mésio-palatinos (quarto canal) na região cervical. Após as raízes destes dentes foram seccionadas no terço apical a 1 mm do ápice. Nessa região, verificou-se que, 68% dos dentes apresentaram um canal radicular, e 32% dos dentes apresentaram dois canais radiculares. A amostra de 68% dos dentes que apresentaram um canal radicular a 1 mm do ápice, foi submetida a um novo corte no sentido horizontal no terço médio da raíz mésio-vestibular onde foram encontrados 50% dos fragmentos com um canal radicular, e 50% dos dentes restantes com dois canais radiculares. Tabela 1- Número e percentual de canais radiculares encontrados no Terço Apical á 1 mm, das raízes mésio-vestibulares dos segundos molares superiores. TERÇO APICAL 2 CANAIS 1 CANAL 59 Dentes 19 Dentes (32%) 40 Dentes (68%) Tabela 2- Número e percentual de canais radiculares encontrados no Terço Médio das raízes mésio-vestibulares dos segundos molares superiores. TERÇO MÉDIO 1 CANAL 2 CANAIS 20 Dentes (50%) 20 Dentes (50%)

34 33 Representação gráfica da porcentagem do número de canais em cada terço radicular: Gráfico 1 - Representação gráfica do número de canais radiculares presentes no Terço Apical á 1mm do ápice das raízes mésio-vestibulares dos segundos molares superiores (Figura 11) Gráfico 2 - Representação gráfica do número de canais radiculares no Terço Médio das raízes mésio-vestibulares dos segundos molares superiores (Figura 12)

35 34 6 DISCUSSÃO Para Rodrigues et al. (2004/5), todas as fases do tratamento endodôntico dependem inicialmente do acesso e localização dos canais radiculares. A presença do quarto canal radicular na raiz mésio-vestibular é muito elevada. Desta forma a sua investigação no momento da exploração dos canais radiculares, assim como o tratamento deve ser observada até que se esgotem as possibilidades de sua existência (BUHRLEY, 2002). Assim, o presente estudo procurou aprofundar os conhecimentos sobre os aspectos anatômicos relacionados aos segundos canais radiculares de raízes mésio-vestibulares de segundos molares superiores. Os dentes utilizados em estudos similares a este (SYDNEY et al.,2000, FERREIRA et al.,2007) apresentavam-se com rizogênese completa, sem calcificações e sem tratamento endodôntico. O presente trabalho procurou selecionar amostras em condições semelhantes para uma melhor padronização. Alguns métodos têm sido propostos para auxiliar a localização dos canais mésio-palatinos: uso de fibra ótica (LIMA, 2005); microscópio operatório (SEMPIRA; HARTWELL, 2000; GÖRDUYSUS; GÖRDUYSUS; FRIEDMAN, 2001; HARTMANN et al., 2009); modificação do acesso tradicional (SAVIOLI et al., 1996); pontas ultrassônicas e cuidadoso desgaste do assoalho com brocas esféricas (ALAÇAM et al., 2007). O estudo de Alaçam et al. (2007) verificou que um fator importante na detecção do quarto canal na raiz mésio-vestibular, é o uso do ultrassom após o acesso endodôntico, devido ao efeito de cavitação que o aparelho produz, evitando desgaste excessivo de estrutura dental, sendo mais conservador, e quando auxiliado pelo uso do microscópio operatório melhora ainda mais o prognóstico. Tais vantagens também puderam ser observadas no presente trabalho. Pode-se observar que o avanço tecnológico e o uso combinado de técnicas vêm melhorando os resultados clínicos de tratamento endodôntico. Embasados em estudos científicos (BARATTO FILHO et al., 2009; SEMPIRA e HARTWELL, 2000; FEIX et al., 2010) optou-se pesquisar sobre o uso do microscópio operatório durante a fase de acesso aos canais mésiopalatinos dos molares superiores. Segundo os autores, tal método facilita a

36 35 detecção do sistema de canais radiculares e reduz o tempo de trabalho, devido à magnificação da imagem e o aumento da iluminação, proporcionando um resultado de maior qualidade e elevado índice de sucesso nos tratamentos endodônticos. Baratto Filho et al.(2009) consideraram o exame radiográfico um componente essencial no manejo dos problemas endodônticos. Porém, a quantidade de informação que se obtém com radiografias convencionais e periapicais é limitada pelo fato de que a anatomia tridimensional da área radiografada é comprimida por uma imagem bidimensional. O mesmo estudo relatou que a tomografia computadorizada facilita muito na identificação da morfologia do sistema de canais radiculares sendo, no entanto de difícil acesso na clínica diária. Assim, este estudo empregou o exame radiográfico somente para seleção das amostras. Outros estudos têm analisado resultados relacionados com diferentes métodos de acesso a canais radiculares em dentes in vivo ou in vitro (TUNCER; HAZNEDAROGLU; SERT, 2010). Para análise, empregaram-se exames radiográficos, pigmentação do canal e o método de transparência/desmineralização (clearing) para a identificação do sistema de canais radiculares. O presente estudo optou pelo uso de microscópio operatório para localização do canal mésio-palatino em concordância com Yoshioka et al. (2005). Yoshioka et al. (2005) utilizaram três métodos para localização do quarto canal em raízes mésio-vestibulares de molares superiores: análise clinica com uso de sonda, aumento na remoção de dentina e uso de microscópio operatório. Para verificar a presença do quarto canal, após o preparo do canal, os mesmos foram corados com tinta indiana, e desmineralizados com acido nítrico, tornando-os transparentes. As técnicas empregadas neste estudo são semelhantes ao presente trabalho em relação ao uso preliminar da sonda e ao emprego do microscópio operatório. No entanto, optamos pelo uso do corante azul de metileno devido ao seu baixo poder molecular que faz com que penetre melhor nas superfícies. Degeners e Bowles (2010), em concordância com nosso trabalho, também afirmaram a necessidade de se conhecer melhor os aspectos das raízes mésio-vestibulares de primeiros e segundos molares superiores.

37 36 Também empregaram o microscópio operatório para avaliar o número de canais, a presença de istmo, o tamanho dimensional dos canais e as paredes da dentina. O número de canais radiculares observados no primeiro e segundo molar foi 20% e 38% para um canal radicular, 79,8% e 60,3% para dois canais radiculares e 1,1% e 1,6% para três canais radiculares, respectivamente. Diferentes de nosso estudo não fizeram a análise do número de canais de acordo com o terço das raízes. De Deus (1982) verificou que quando o segundo molar superior apresentava com dois canais na raiz mésio-vestibular: 18,3% possuíam dois canais isolados, com dois forames; 20% possuíam dois canais que se uniam ao nível do terço médio da raiz; e 11,7% possuíam dois canais que se uniam ao nível apical da raiz. Esses resultados foram discrepantes em relação a esse estudo, onde foram observadas incidências maiores de dois canais em todos os terços analisados. Görduysus; Görduysus; Friedman (2001) em seu estudo verificou a prevalência, a localização e o trajeto do quarto canal na raiz mésio-vestibular de molares superiores utilizando microscópio operatório. Nos dentes em que estes canais não puderam ser localizados ou acessados clinicamente, utilizouse o microscópio para tal. Nas raízes em que o canal mésio-vestibular não pode ser localizado usando microscópio, estas foram seccionadas horizontalmente a 4 e 8 mm do ápice e então observadas novamente em microscópio para verificar a presença deste. Esta metodologia também foi aplicada em nosso trabalho.

38 37 7. CONCLUSÃO Conforme a metodologia utilizada neste estudo, foi possível concluir que: Do total da amostra pesquisada, 32% dos dentes apresentaram dois canais radiculares ao nível do terço apical. No terço médio das raízes pesquisadas 50% apresentaram dois canais radículares. Há uma tendência de confluência dos dois canais radiculares ao se aproximarem do terço apical radicular.

39 38 REFERÊNCIAS ALAÇAM, T. et al. Second mesiobuccal canal detection in maxillary first molars using microscopy and ultrasonics. Australian Endodontic Journal. Sidney, 34(4): , Dec BARATTO FILHO, F. et al. Analisys of the Internal Anatomy of Maxillary First Molarsby Using Different Methods. Journal of Endodontics. Baltimore, v. 35, n. 3, p , march BUHRLEY, L.J.. Effect of Magnification on Locating the MB2 Canal in Maxillary Molars. Journal of Endodontics. Baltimore, v. 28, n.4, COHEN, S.; HARGREAVES, K. M. Caminhos da polpa. Rio de Janeiro: Elsevier, DE DEUS, Q. D. Endodontia. 2. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, DE DEUS, Q.D.. Endodontia. 3. Ed. Rio de Janeiro: Médica e Científica Ltda,1982. DEGENERSS, R. A.; BOWLES, W. R. Dimension, Anatomy and Morphology of the Mesiobuccal Root Canal System in Maxillary Molars. Journal of Endodontics. Baltimore, v. 36, n. 6, p , june ESTRELA, C. Ciência Endodôntica. Artes Medicas, São Paulo, v.2, FEIX, L. M. et al. Microscópio operatório na Endodontia: magnificação visual e luminosidade. Revista Sul Brasileira de Odontologia. Joinville, v. 7, n. 3, p Jul-Set FERREIRA, P. O. de M. et al. Análise Radiográfica da Trajetória do Quarto Canal no Primeiro Molar Superior. Revista Sul Brasileira de Odontologia. Joinville, v. 4, n.2, p , FORNARI, V. F. et al. Histological evaluation of the effectiveness of increased apical enlargement for cleaning the apical third of curved canals. International Endodontics Journal. Oxford, v. 43, n. 11, p , nov GÖRDUYSUS, M. O.; GÖRDUYSUS, M.; FRIEDMAN, S. Operating Microscope Improves Negotiation of Second Mesiobuccal Canals in Maxillary Molars. Journal of Endodontics. Baltimore, v. 27, n. 11, p , Nov HARTMANN, M. S. M. et al. Clinical and microscopic analysis of the incidence of a fourth canal and its trajectory in the maxillary first molar. Revista Gaúcha de Odontologia. Porto Alegre, v. 57, n. 4, p , out/dez HYZATUGU, R. et al. Endodontia em Sessão Única. São Paulo: Editora Santos, 2007.

40 39 KIM, S.; McPHIL, BAEK, S. The microscope and endodontics. Dental Clinics of North America. Philadelphia, v. 48, p , jan LEONARDO, M. R. Endodontia: Tratamento de canais radiculares: princípios técnicos e biológicos. São Paulo: Artes Médicas, LIMA, F. J. C de. Estudo in vitro da anatomia dos canais radiculares de molares permanentes de humanos. Piracicaba: UNICAMP, Dissertação (Mestrado), Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual de Campinas, LIN, L. M. et al. Clinical, radiographic and histologic study of endodontic treatment failures. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology. St. Louis, v. 11, p , LOPES, H.P; SIQUEIRA JR, J.F. Endodontia: Biologia e Técnica. 2. ed, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, MARROQUÍN, B. B. et al. Morphology of the Physiological Foramen: I. Maxillary and Mandibular Molars. Journal of Endodontics, Baltimore, v. 30, n. 5, p , may, MORDENTE, V. L. M. et al. Importância do microscópio cirúrgico na localização do canal MV2 em molares superiores. Revista Brasileira de Odontologia. Rio de Janeiro, v. 61, n. 2, p , PAIVA, J. G. de; ANTONIAZZI, J. H.; Endodontia: Bases para a Prática Clínica. 2.ed.São Paulo: Artes Médicas, PÉCORA, J. D. et al. Morphologic study of the maxillary molars part II: Internal anatomy. Brazilian Dental Journal. Ribeirão Preto, v. 3, p , PRAKASH, R. et al. MB2 in Maxillary second molar. Indian Journal of Dental Research. Ahmedabad, v. 18, n. 1, p , Jan-Mar RODRIGUES, D. L. et al. Estudo Anatômico da Incidência do Canal Mésio- Vestibular em Raízes Mésio-Vestibulares de Molares Superiores. Jornal Brasileiro Endodontia. Curitiba, v. 5, n. 19, p , 2004/5 SAVIOLI, R. N. et al. Influência do Acesso Endodôntico na Localização dos Canais Radiculares dos Molares Superiores. Revista Odontológica do Brasil Central. Goiânia, v. 6, n. 20, SEMPIRA, H. N.; HARTWELL, G. R. Frequency of second mesiobuccal canals in maxillary molars as determined by use of an operating microscope: a clinical study. Journal of Endodontics. Baltimore, v. 26, n. 11, p , Nov SIDNEY, R. B.; SIDNEY, G. B.; BATISTA, A. Análise Clínica e Radiográfica da Frequencia de Um Quaro Canal na Raiz Mésio-Vestibular dos Molares

41 40 Superiores. Revista de Odontologia da Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto, v.3, p. 2, p , SOARES, I.J.;GOLDBERG,F., Endodontia Técnicas e Fundamentos, Paulo: Artmed,2002. São TORABINEJAD, M.; CORR, R.; HANDYSIDES,R.; Shabahang,S. Outcomes of Nonsurgical Retreatment and Endodontic Surgery: A Systematic Review. Journal of Endodontics. Baltimore, v.5, n. 7, july TUNCER, A. K.; HAZNEDAROGLU, F.; SERT, S. The Location and Accessibility of the Second Mesiobuccal Canal in Maxillary First Molar. European Journal of Dentistry. Kayseri, v.4, n. 1, p , Jan ZUOLO, M. L. Reintervenção em Endodontia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, WOLCOTT J. et al. Clinical investigation of second mesiobuccal canals in endodontically treated and retreated maxillary molars. Journal of Endodontics. Baltimore, n. 28, p , YAHIOKA T. et al. Detection of the second mesiobuccal canal in mesiobuccal roots of maxillary molar teeth ex vivo. International Endodontic Journal. Oxford, n. 38, p , 2005.

42 41 APÊNDICES APÊNDICE A Termo de Consentimento Eu, RG n, CPF n, dôo dente(s) para realização da pesquisa intitulada Avaliação do trajeto do quarto canal na raíz mésio-vestibular dos segundos molares superiores, da Cirurgiã Dentista Karoline Grando CRO/RS 17850, declarando que o(s) mesmo(s) foi(ram) extraído(s) por indicação terapêutica no serviço público, cujo histórico faz parte do prontuário do paciente de quem se origina, arquivado sob responsabilidade do Posto de Saúde. Estou ciente de que este(s) dente(s) será(ão) utilizado(s) pelo aluno do Curso de Especialização em Endodontia da unidade da Faculdade Ingá Uningá/CEOM de Passo Fundo para realização de um estudo experimental em laboratório, orientado pelo Professor Dr. José Roberto Vanni Declaro ter recebido, compreendido e estar de acordo com a exodontia realizada e o devido fim que será dado ao(s) dente(s) extraído(s). O dente após a extração (retirada do mesmo da sua boca) será utilizado numa pesquisa com fins científicos na área de tratamento de canal, com o objetivo de melhorar as técnicas de tratamento utilizadas, podendo inclusive ser utilizado para outras pesquisas posteriores. Estou ciente de que serei submetido a exame clínico prévio, e após indicada a extração do(s) meu(s) dentes por fins terapêuticos, serei encaminhado(a) para reabilitação oral nas Clínicas de Atendimento da Unidade de Pós-Graduação da Faculdade Ingá Passo Fundo RS, localizada na Rua Senador Pinheiro, 224. Estou ciente da gratuidade do tratamento proposto, e que posso desistir de participar dessa pesquisa a qualquer momento, necessitando para isso somente expressar a minha vontade. Esta atitude não prejudicará o andamento do meu tratamento odontológico. Também declaro ciência que os procedimentos a serem adotados respeitam as respectivas declarações e resoluções que rezam sobre o assunto. Passo Fundo, de de. Assinatura do Paciente ou Responsável Responsável legal: CPF: RG: Nome do pesquisador: Karoline Grando CRO/RS CPF: Telefone do Pesquisador: (54) Endereço do Pesquisador: Rua: Largo Da Matriz, 149 centro, Marcelino Ramos-RS CEP: Nome do Pesquisador Responsável: Prof. Dr. José Roberto Vanni Telefone do Pesquisador: Endereço do Pesquisador: Rua Senador Pinheiro, 224. Endereço do Comitê de Ética em Pesquisa Uningá Telefone (44) Av. Colombo, 9727, BR 376 km 130 Maringá PR CEP

43 42 APÊNDICE B Termo de Autorização da Instituição Autorizo a realização da pesquisa intitulada Avaliação do trajeto do quarto canal na raiz mésio-vestiblar dos segundos molares superiores no Centro de Estudos Odontológicos Meridional, Unidade Avançada de Pós- Graduação da Faculdade INGÁ/UNINGÁ. Prof. Ms. Volmir João Fornari

44 ANEXO A- Parecer do Comitê de Ética 43