Avaliação dos Serviços de Atenção Básica Prestados nas Unidades Básicas de Saúde

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1 SUMÁRIO EXECUTIVO Avaliação dos Serviços de Atenção Básica nos 15 Municípios de Roraima Auditoria Operacional TCERR Relator Conselheiro Henrique Manoel Fernandes Machado Boa Vista - Roraima 1

2 Conselheiros Henrique Manoel Fernandes Machado Presidente Cilene Lago Salomão Vice Presidente Essen Pinheiro Filho - Corregedor Joaquim Pinto Souto Maior Neto Ouvidor Célio Rodrigues Wanderley Presidente da Escola de Contas Manoel Dantas Dias Marcus Rafael de Holanda Farias Diretoria de Fiscalização de Contas Públicas Roberto Riverton de Souza Veras Diretor Valdélia Vieira dos Santos Lena Chefe da Divisão de AOP Adriana Maria Nery Amaral Auditora Benta Marinho de Souza Barreto - Auditora

3 Sumário 1 - Lista de Abreviaturas e Siglas Apresentação Avaliação dos Serviços de Atenção Básica Prestados nas Unidades Básicas de Saúde Relevância da avaliação Como se desenvolveu o trabalho O que o Tribunal de Contas encontrou Deficiências no levantamento das necessidades de saúde da população e no planejamento das ações estaduais da atenção básica Deficiências nos mecanismos de levantamento das necessidades de saúde da população para subsidiar o planejamento das ações municipais na atenção básica O que pode ser feito para melhorar o Processo de Planejamento da Atenção básica Deficiências nos processos de referência, contrarreferência e regulação entre a atenção básica e os demais níveis de atenção O que pode ser feito para melhorar o desempenho do Processo de Articulação da Atenção básica com os demais níveis de atenção O estado de Roraima não contribui com o financiamento tripartite da atenção básica nos municípios e, quando o faz, os recursos repassados são insuficientes e, por vezes, sem regularidade O que pode ser feito para regularizar o financiamento tripartite da Atenção básica Distribuição não equitativa dos recursos da saúde em Roraima O que pode ser feito para contribuir com a distribuição equitativa dos recursos da saúde em Roraima

4 Registros contábeis que não permitem a identificação da alocação dos recursos estaduais e municipais no nível de atenção básica O que pode ser feito para permitir que os registros contábeis identifiquem a alocação dos recursos estaduais e municipais no nível da atenção básica Fragilidades na gestão de pessoal da Atenção Básica, quanto à alocação e à permanência Deficiência na elaboração e na execução das ações de capacitação e formação dos gestores e dos profissionais da Atenção Básica O que pode ser feito para melhorar o desempenho da Alocação/Permanência e Capacitação/Educação Permanente dos Gestores e dos Profissionais da Atenção Básica Ausência ou insuficiência de estruturas e equipes técnicas específicas da Secretaria de Estado da Saúde e Secretarias Municipais de Saúde para o monitoramento e avaliação da Atenção Básica Insuficiência de indicadores de processos de trabalho no portfólio da SESAU e das Secretarias Municipais de Saúde para realização de monitoramento e avaliação da Atenção Básica e deficiência na sua utilização para o planejamento das ações de saúde Insuficiência de estrutura de tecnologia da informação (TI) O que pode ser feito para melhorar o desempenho do Sistema de Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica no Estado e nos Municípios Insuficiência das condições de infraestrutura das UBS visitadas nos municípios de Roraima, para operacionalizar as ações de saúde da Atenção Básica O que pode ser feito para melhorar as condições de infraestrutura das UBS para operacionalização as ações de saúde da Atenção Básica Benefícios da implementação das recomendações do TCERR

5 1 - Lista de Abreviaturas e Siglas AB ACS AOP CIB CIES CIR CIT CNES COAP Atenção Básica Agentes Comunitários de Saúde Auditoria Operacional Comissão Intergestores Bipartite Comissão de Integração Ensino-Serviço Comissão Intergestores Regional Comissão Intergestores Tripartite Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde Contrato Organizativo da Ação Pública de Saúde CONASEMS Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde CONASS COSEMS CRFB DVR ESF IRB MS NASF NS PMAQ-AB Conselho Nacional dos Secretários de Saúde Conselho dos Secretários Municipais de Saúde Constituição da República Federativa do Brasil Diagrama de Verificação de Risco Estratégia de Saúde da Família Instituto Rui Barbosa Ministério da Saúde Núcleo de Apoio à Saúde da Família Nível Superior Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica 5

6 PNAB PSF SESAU SMS SMSA SUS SWOT TCERR TI UBS Política Nacional de Atenção Básica Programa da Saúde da Família Secretaria de Estado da Saúde Secretaria Municipal de Saúde Secretaria Municipal de Saúde de Boa Vista Sistema Único de Saúde Strengths (forças), Weaknesses (fraquezas), Opportunities (oportunidades) e Threats (ameaças) Tribunal de Contas do Estado de Roraima Tecnologia da Informação Unidade Básica de Saúde 6

7 2 - Apresentação Avaliação dos Serviços de Atenção Básica A auditoria operacional é uma modalidade de fiscalização, prevista no art. 70 da Constituição da República Federativa do Brasil (CRFB), que tem como objetivo verificar se os resultados programados, seja no âmbito da entidade, do programa, do projeto, ou da atividade, estão sendo alcançados de forma eficiente, eficaz e econômica. Portanto, as auditorias operacionais não se restringem a verificações contábil, financeira, orçamentária, patrimonial e legalidade, são auditorias que vão além, se concentram no desempenho, assumindo um controle finalístico das ações e programas de governo com o objetivo de avaliar a gestão e propor recomendações que possam aprimorar a gestão. Nesse contexto, as auditorias operacionais procuram atuar em parceria com as administrações, visando o aperfeiçoamento da gestão pública. Este Sumário Executivo do Tribunal de Contas do Estado de Roraima versa sobre a Auditoria operacional de Avaliação dos Serviços de Atenção Básica prestados nas Unidades Básicas de Saúde, e tem o intuito de apresentar os resultados obtidos nessa avaliação, de forma reduzida, aos órgãos governamentais, aos parlamentares e à sociedade, por se tratar de um serviço de alta relevância social. 7

8 3 - Avaliação dos Serviços de Atenção Básica Prestados nas Unidades Básicas de Saúde A presente auditoria originou-se da assinatura do Acordo de Cooperação Técnica que celebraram entre si os Tribunais de Contas brasileiros, a Associação dos Membros dos Tribunais de Contas do Brasil e o Instituto Rui Barbosa (IRB) para a realização da auditoria coordenada nas ações de governo referente à atenção básica à saúde. A auditoria coordenada teve por objeto as ações governamentais desenvolvidas nas três esferas de governo, com a finalidade de identificar os principais problemas que afetam a qualidade da prestação dos serviços de atenção básica à saúde, e suas possíveis causas. Resolutividade é a capacidade do sistema em resolver situações relacionadas à saúde/doença dos usuários e/ou atendê-los de forma adequada em todos os níveis de atenção. Acesso é a capacidade de obtenção de cuidados de saúde, quando necessário, de modo fácil e conveniente, inclusive a outros níveis hierárquicos do sistema. Essa auditoria permitiu uma melhor compreensão dos problemas que afetam a qualidade da cadeia de serviços de atenção básica oferecidos em Unidades Básicas de Saúde, independentemente dos programas implementados em cada unidade avaliada, que teve como foco a resolutividade, o acesso, o atendimento e a estrutura física, bem como a eficácia das ações governamentais que procuram eliminar ou mitigar suas causas. 8

9 4 - Relevância da avaliação A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação, conforme instituído pelo art. 196 da Constituição da República Federativa do Brasil (CRFB). De acordo com o art. 198 da CRFB as ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada que constituem o Sistema Único de Saúde (SUS), com descentralização e direção única em cada esfera de governo; com atendimento integral, dando prioridade as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; e participação da comunidade. Com o intuito de regulamentar as disposições da CRFB foi instituída a Lei nº 8080, de 19 de setembro de 1990, conhecida como a lei orgânica do SUS, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes. Para garantir essas ações de integralidade da saúde o Ministério da Saúde (MS) instituiu a Portaria nº 204, de 29 de janeiro de 2007, regulamentando o financiamento das ações e serviços de saúde como de responsabilidade das três esferas de gestão do SUS. Essa portaria estabelece cinco blocos de financiamento, porém a auditoria teve como foco somente o bloco de financiamento da atenção básica. Para a organização da atenção básica foi instituída a Portaria nº 2.488, de 21 de outubro de 2011, no qual aprova a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), ponto central dessa auditoria. 9 A integralidade é entendida como um conjunto articulado e contínuo de ações e serviços preventivos, curativos, individuais e coletivos nos diferentes níveis de complexidade do sistema.

10 A Atenção Básica é o primeiro nível de atenção à saúde e se caracteriza por um conjunto de ações em âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte positivamente na situação de saúde das coletividades. Para a PNAB, a atenção básica é concebida como ordenadora do sistema e coordenadora do cuidado do usuário nos demais níveis de atenção: média e alta complexidades, ou seja, a atenção básica deve ser o primeiro contato de cuidado do usuário e somente daí seguir para os demais níveis de atenção. A AB é a base do sistema ordenando a demanda por serviços de maior complexidade, organizando os fluxos da continuidade da atenção ou do cuidado. Esse papel é essencial tanto na resolução dos casos, quanto no referenciamento do usuário. Coordenadora do cuidado é a capacidade da atenção básica em proporcionar o seguimento do usuário no sistema, fazendo a referência, acompanhando o uso de outros pontos do sistema e mantendo a vinculação e a responsabilização pelo cuidado. É fundamental que a atenção básica se oriente pelos princípios da universalidade, da acessibilidade, do vínculo, da continuidade do cuidado, da integralidade da atenção, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social, tendo como fundamentos e diretrizes possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos; ter o território definido de forma a permitir o planejamento das ações; desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as equipes de saúde e os usuários, garantindo a continuidade das ações de saúde e a 10

11 longitudinalidade do cuidado; coordenar a integralidade das ações de saúde; e estimular a participação dos usuários como forma de ampliar sua autonomia e capacidade na construção do cuidado à sua saúde. Para isso, as Unidades Básicas de Saúde (UBS), foco de avaliação desse trabalho, são instaladas perto de onde as pessoas moram, trabalham, estudam e vivem e desempenham um papel central na garantia de acesso a uma atenção à saúde de qualidade aos usuários, ocorrendo no local mais próximo da vida das pessoas. 5 - Como se desenvolveu o trabalho Devido o estado de Roraima possuir apenas 15 municípios, o TCERR optou por realizar a auditoria operacional em todas as administrações municipais, por intermédio de suas Secretarias de Saúde, além da Secretaria de Estado da Saúde (SESAU) com a finalidade de traçar um panorama dos serviços prestados pela atenção básica no estado. Além do escopo nacional, o TCERR também realizou avaliação da infraestrutura física, equipamentos, mobiliário e insumos existentes nas UBS para verificar as condições de prestação de serviços aos usuários. Dessa forma, para se atingir os objetivos propostos nessa auditoria foram formuladas quatro questões e quatro subquestões, com as respectivas abordagens estadual e municipal, de acordo com as competências enumeradas na PNAB: Questão 1: O planejamento das ações estaduais voltadas à atenção básica possui coerência com as necessidades de saúde da população? Subquestão 1.1: O planejamento das ações municipais voltadas à atenção básica possui coerência com as necessidades de saúde da população? 11 Longitudinalidade significa o acompanhamento do usuário ao longo do tempo pela equipe de saúde.

12 Subquestão 1.2: As Secretarias estadual/municipal de Saúde atuam para garantir a articulação da atenção básica com os demais níveis de atenção? Subquestão 1.3: De que forma o estado tem contribuído para o financiamento tripartite da atenção básica? Subquestão 1.4: De que forma o município tem contribuído para o financiamento tripartite da atenção básica? Questão 2: Como as Secretarias Municipais de Saúde atuam para promover a alocação/permanência, a formação e a educação permanente dos gestores e profissionais da atenção básica? Questão 3: O estado e os municípios roraimenses possuem estrutura, indicadores e suporte de TI, de forma que o sistema de monitoramento e avaliação possa contribuir para o aprimoramento da gestão? Questão 4: As UBS possuem infraestrutura física, equipamentos, materiais e insumos adequados para operacionalizar as ações de saúde da atenção básica? Na fase inicial da auditoria, foram adotados os seguintes procedimentos: identificação dos normativos; revisão da documentação do objeto de auditoria e identificação dos objetivos de auditoria; realização de levantamento sobre os planos, programas, projetos e ações realizados pelo MS e pelas secretarias de saúde; elaboração de análise orçamentária e dos dados disponíveis no Departamento de Informática do SUS (Datasus) e demais unidades do MS e nas secretarias de saúde; entrevistas semiestruturadas com os Secretários Municipais, seleção de estudos, artigos técnicos e auditorias já realizadas relacionadas ao tema; redação da visão geral da atenção básica à saúde no Brasil e dos problemas detectados nos serviços prestados nas Unidades Básicas de Saúde. 12

13 No Avaliação dos Serviços de Atenção Básica Planejamento Avançado foram realizadas visitas de apresentação e exploratórias e entrevistas com profissionais e gestores; realização de técnicas de análise de ambientes (Stakeholders; Grupo focal; SWOT; DVR); formulação de questões para a auditoria coordenada e modelos de instrumentos de coleta de dados; elaboração da proposta de matriz de planejamento para discussão da versão definitiva em conjunto; elaboração dos instrumentos de coleta de dados; participação da oficina de trabalho da fase de planejamento. Na fase de execução foram realizados trabalhos de campo tanto na capital quanto nos 15 municípios, tais como entrevistas com: cinco Conselheiros Municipais de Saúde; 31 Gestores de UBS; 37 Médicos; 47 Enfermeiros; oito Coordenadores da Atenção Básica; a Coordenadora Geral de Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria do SUS; a Diretora Geral, a Diretora Clínica e o Médico Regulador do Hospital Coronel Mota; a Diretora Geral da Escola Técnica do SUS; o Diretor do Departamento de Gestão da Educação em Saúde da SESAU; e a Secretária Executiva da Comissão Intergestores Bipartite; houve também a realização de 38 roteiros de inspeção de UBS; análise de dados dos 15 municípios e da SESAU; elaboração da matriz de achados (preliminar e final); participação da oficina de trabalho da fase de execução; envio de tabelas de consolidação de dados para o IRB, por intermédio do Grupo Temático de Auditoria Operacional. 13

14 6 - O que o Tribunal de Contas encontrou 6.1 Deficiências no levantamento das necessidades de saúde da população e no planejamento das ações estaduais da atenção básica. O planejamento da saúde, em âmbito estadual, deve ser realizado de maneira regionalizada, a partir das necessidades dos municípios, considerando o estabelecimento de metas regionais de saúde, resultantes das pactuações intermunicipais. Entretanto, a AOP detectou que não há um diagnóstico da atenção básica no estado contendo as necessidades de saúde da população. O planejamento das ações estaduais contidas no Plano Estadual de Saúde de Roraima são compostas por metas genéricas e não regionalizadas de acordo com as necessidades dos municípios. A Coordenadora Geral da Atenção Básica do Estado, à época, ressaltou que as ações desenvolvidas pela Secretaria de Estado da Saúde (SESAU), com o objetivo de apoiar os municípios no processo de levantamento das necessidades de saúde da atenção básica, partem do frequente contato dos técnicos e gestores dos municípios com os técnicos e gestores da SESAU. 6.2 Deficiências nos mecanismos de levantamento das necessidades de saúde da população para subsidiar o planejamento das ações municipais na atenção básica. Para a política nacional da atenção básica compete à Secretaria Municipal de Saúde programar as ações da atenção básica a partir de sua base territorial e de acordo com as necessidades de saúde das pessoas, visto que o planejamento no âmbito do SUS deverá ser orientado por problemas e necessidades de saúde para a construção das diretrizes, objetivos e metas. 14

15 Entretanto, constatou-se que não há no estado um diagnóstico utilizado pelas Secretarias Municipais de Saúde que identifique as necessidades de saúde da população da atenção básica, contemplando as áreas descobertas por Unidades Básicas de Saúde (UBS). Percebe-se que as Secretarias Municipais de Saúde não possuem uma metodologia formal para o levantamento das necessidades de saúde da população da atenção básica, visto que as informações são colhidas de várias fontes, mas ao final não são sistematizadas para a formação de diagnóstico que identifique as necessidades de saúde da população, com vistas a subsidiar o planejamento das ações municipais. Os Gestores das UBS demonstram não conhecer os instrumentos de planejamento e nem de que forma as necessidades de saúde da população são consideradas no planejamento da Secretaria Municipal. A participação dos Conselhos Municipais no planejamento das ações municipais de saúde também é insuficiente, em virtude das Secretarias Municipais não promoverem a presença do Conselho na elaboração do planejamento. Quanto aos mecanismos de comunicação existentes entre os usuários e as Secretarias Municipais de Saúde/UBS, a Secretaria Municipal de Saúde de Boa Vista (SMSA) ressalta a ouvidoria do SUS, na sua sede; a central de telefone 156, para sugestões e reclamações; e caixinhas de sugestões em todas as UBS, cujas demandas são coletadas mensalmente, com o objetivo de facilitar a comunicação entre usuário e gestores das unidades básicas a fim de sanar os problemas e buscar resolutividade. 15

16 Nos demais municípios não existem, ou é de baixa incidência, os canais de comunicação entre usuários e UBS (ouvidorias, caixa de sugestões) para receber reclamações e sugestões de usuários, bem como auxiliar no levantamento das necessidades de saúde da população para subsidiar o planejamento das ações municipais. 6.3 O que pode ser feito para melhorar o Processo de Planejamento da Atenção básica Com o objetivo de contribuir para a melhoria do processo de planejamento da Atenção Básica, em nível estadual e municipal, o TCERR fez as seguintes recomendações: 1 À SESAU: a) Planejar as ações estaduais considerando o estabelecimento de metas de saúde de maneira regionalizada e conforme as necessidades de saúde dos usuários; b) Prestar apoio institucional aos municípios no processo de levantamento das necessidades de saúde da população, de maneira regionalizada, com vistas à elaboração de diagnóstico referente às necessidades de saúde dos usuários. 2 À SMSA de Boa Vista: a) Promover articulação com o governo estadual e federal por meio da Comissão Intergestores Bipartite (CIB) e Comissão Intergestores Tripartite (CIT), visando à elaboração de diretrizes para o levantamento das necessidades de saúde da população; CIB é o fórum de negociação entre o Estado e os Municípios na implantação e operacionalização do Sistema Único de Saúde. CIT Instância de articulação e pactuação na esfera federal que atua na direção nacional do SUS, integrada por gestores do SUS das três esferas de governo - União, estados, DF e municípios. 16

17 b) Desenvolver e/ou aprimorar ações para fomentar a participação dos conselhos de saúde no planejamento das ações municipais de saúde. 3 Aos demais 14 municípios de Roraima: a) Promover articulação com o governo estadual e federal por meio da CIB e CIT, visando à elaboração de diretrizes para o levantamento das necessidades de saúde da população; b) Desenvolver e/ou aprimorar ações para fomentar a participação dos conselhos de saúde no planejamento das ações municipais de saúde; c) Promover a implantação ou aperfeiçoamento dos canais de comunicação entre usuários e as Secretarias Municipais de Saúde/UBS, de modo que as necessidades dos usuários sejam contempladas no planejamento. 6.4 Deficiências nos processos de referência, contrarreferência e regulação entre a atenção básica e os demais níveis de atenção. Segundo o modelo adotado pelo SUS, a atenção básica, como primeiro nível de atenção à saúde, deve ser, preferencialmente, a porta de entrada do sistema (postos de saúde, centros de saúde, unidades de saúde da família, etc.). A partir desse primeiro atendimento, o usuário será encaminhado para os outros serviços de maior complexidade - rede de média e alta complexidades (hospitais e clínicas especializadas), que podem ser organizados de forma municipal ou regional, dependendo do porte e da demanda do município. 17 A regulação pode ser entendida tanto como o controle de acesso dos usuários aos serviços de saúde quanto como um ato de regulamentar e de elaborar regras.

18 Dessa forma, o usuário é atendido nas unidades de saúde de um ou outro nível conforme a necessidade e a complexidade de seu quadro clínico. Assim, usuários de alta complexidade atendidos, por exemplo, em unidades básicas de saúde (UBS) ou em hospitais secundários, podem ser encaminhados para hospitais de alta complexidade (hospitais terciários). É o que o sistema chama de referência. Na estratégia de atendimento, para cada tipo de enfermidade há um local de referência para o serviço. Depois de ter sua necessidade atendida e seu quadro clínico estabilizado, o usuário é reencaminhado para uma unidade de menor complexidade, para dar seguimento ao tratamento. É o que o sistema chama de contrarreferência. Com relação ao processo de articulação da atenção básica com os demais níveis de atenção à saúde percebe-se que as articulações feitas ainda não surtiram o resultado desejado. Nota-se uma precariedade dos instrumentos de pactuação (CIB e/ou Comissão Intergestores Regional - CIR) na implementação de políticas para fortalecimento da rede regionalizada e hierarquizada. Para a SMSA desde o ano de 2009 não são realizadas pactuações relevantes para promover o avanço da articulação da atenção básica com os demais níveis de atenção. O Contrato Organizativo da Ação Pública (COAP) da Saúde não foi implementado no estado de Roraima, sendo apontado como principal motivo para a não assinatura desse contrato a falta de articulação do estado com os municípios. As CIR são instâncias de cogestão no espaço regional com o objetivo de constituir um canal permanente e contínuo de negociação e decisão entre os gestores municipais e o estado para constituição de uma rede regionalizada de serviços de saúde integrados. 18

19 No estado de Roraima também não há implementação formal do sistema de referência, contrarreferência e regulação. Constatou-se que cada município realiza o fluxo de referência da forma que lhe convém. Ademais, existe fragilidade na organização do sistema informatizado de agendamento de consulta do Hospital Coronel Mota, impactando na referência, o que tem gerado longa espera no agendamento de consultas com especialistas, fazendo com que o usuário procure a unidade hospitalar. Quanto à contrarreferência, verificou-se que praticamente não existe, o que dificulta o retorno dos pacientes à UBS e, consequentemente, impede o acompanhamento pelos profissionais da Unidade após a consulta referenciada. Somente nos casos específicos de diabetes, hipertensão, tuberculose, hanseníase e leishmaniose, o ciclo da referência e contrarreferência se completa, pois o paciente retorna à UBS de origem munido de laudo e prescrição médica para tratamento. Com ênfase nesse processo de planejamento regional integrado constatou-se que o Hospital Regional Sul Ottomar de Souza Pinto, localizado no município de Rorainópolis, região Sul de Roraima, criado com o objetivo principal de dar atendimento médico de urgência, emergência e ambulatorial aos habitantes dos municípios da Região Sul possui um quadro insuficiente de médicos para atender a população dessa Região, o que ocasiona muitos encaminhamentos para a capital ou que, por outro lado, deixam de ser realizados em virtude da distância geográfica entre essas localidades. Como parte dos mecanismos de referência, contrarreferência e regulação cabe destacar o papel dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) na atenção básica, criados com o objetivo de apoiar a consolidação da atenção básica no Brasil, ampliando sua abrangência e resolutividade. 19

20 No estado de Roraima o NASF foi implantado em apenas sete municípios, conforme dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) de outubro/2014, sendo cinco NASF 1, nos municípios de Alto Alegre, Bonfim, Caracaraí, Mucajaí e Rorainópolis, e dois NASF 2, nos municípios de Amajari e Pacaraima. Entende-se que a ausência do apoio matricial na atenção básica contribui para o excesso de encaminhamentos para as redes de média e alta complexidades. 6.5 O que pode ser feito para melhorar o desempenho do Processo de Articulação da Atenção Básica com os demais níveis de atenção Com o objetivo de garantir a articulação da Atenção Básica com os demais níveis de atenção, o TCERR, dentre outras, fez as seguintes recomendações: 1 À SESAU: a) Programar ações para coordenar a implementação do COAP no estado (fortalecer a regionalização e hierarquização); b) Elaborar e implementar os fluxos de integração regionalizada (referência, contrarreferência e regulação) da atenção básica com os demais níveis de atenção; c) Implementar estratégia regional de atendimento visando ampliar e melhor distribuir a estrutura de média e alta complexidades; d) Implementar estratégias para o desenvolvimento do apoio matricial (NASF). 2 À SMSA e aos demais 14 municípios de Roraima: a) Induzir e/ou fortalecer a estrutura de apoio matricial (NASF); b) Criar mecanismos que institucionalize o preenchimento/registro da referência; 20

21 c) Estabelecer controles do tempo médio de retorno por encaminhamento, e também do percentual de encaminhamentos da atenção básica para a média e alta complexidades, através de indicadores específicos. 6.6 O estado de Roraima não contribui com o financiamento tripartite da atenção básica nos municípios e, quando o faz, os recursos repassados são insuficientes e, por vezes, sem regularidade. A PNAB dispõe que é responsabilidade comum a todas as esferas de governo (federal, estadual e municipal), contribuir com o financiamento tripartite da atenção básica, o qual deve ser realizado com a contribuição do estado, com repasses da União aos municípios e com recursos próprios do município. Quanto à contribuição do estado de Roraima ao financiamento tripartite da atenção básica verificou-se que esse não está cumprindo com suas obrigações, uma vez que não tem repassado recursos financeiros aos municípios, de forma regular. O município de Boa Vista informou que o estado tem pendências com o município no montante de R$ ,00, relativos ao período de dezembro de 2009 a junho de Além disso, municípios de Roraima não apresentaram informações sobre o valor que o estado deixou de repassar a eles durante o mesmo período. Entretanto, os municípios de Pacaraima, Cantá, Bonfim e Amajari informaram que o estado não repassa recursos financeiros, mas tem ajudado com medicamentos, materiais odontológicos, insumos laboratoriais e convênios e parcerias. Ademais constatou-se um baixo percentual aplicado pelo estado em atenção básica, conforme gráfico 1, em relação ao total de recurso estadual orçado para despesas com saúde, no período de janeiro/2012 a 21

22 R$71.792,31 R$9.853,46 R$7.437,46 R$ ,10 R$ ,10 R$ ,10 R$ ,41 R$ ,22 R$ ,25 R$ ,25 R$ ,27 R$ ,42 Avaliação dos Serviços de Atenção Básica junho/2014, o que demonstra a não priorização da atenção básica por parte do gestor estadual, tendo como consequências, dentre outras, a baixa resolutividade da atenção básica, o comprometimento na qualidade dos serviços prestados nas UBS e a busca mais intensa por outros níveis de atenção à saúde. GRÁFICO 1 Valor Previsto Empenhado Liquidado Pago OBS.: Para o ano de 2014, no tocante aos valores de Empenho, Liquidação e Pagamento, foram considerados os meses de Janeiro a Julho. 22

23 6.7 O que pode ser feito para regularizar o financiamento tripartite da Atenção básica Com o objetivo de contribuir para a regularização do financiamento tripartite da Atenção Básica, em nível estadual e municipal, o TCERR fez as seguintes recomendações: 1 À SESAU: a) Pactuar na CIB o tema alocação de recursos destinados à atenção básica; b) Reconhecer o passivo decorrente da ausência de repasses aos municípios, no período 2009 a 2014 e inserir no Plano Estadual da Saúde e no orçamento estadual, o efetivo pagamento desses valores; c) Efetuar os repasses de forma tempestiva e na forma e valores em que foram definidos na CIB. 2 Aos municípios de: Alto Alegre; Amajari; Bonfim; Cantá; Caracaraí; Caroebe; Iracema; Mucajaí; Normandia; Pacaraima; Rorainópolis; São João da Baliza; São Luíz; Uiramutã: Que façam levantamento do montante que o estado deveria ter repassado aos municípios durante o período analisado (2012 a 2014) e cobrar o efetivo repasse. 6.8 Distribuição não equitativa dos recursos da saúde em Roraima. O princípio da equidade é um dos pilares na distribuição de recursos do SUS. Isso significa que todos os usuários têm o direito de usufruir dos serviços oferecidos pelo sistema de saúde. Para que seja atendido, é necessária uma distribuição equitativa dos recursos da saúde, uma vez que ela implica em oferecer ao usuário atenção conforme suas necessidades. 23

24 Na distribuição dos recursos destinados à atenção básica pela União aos municípios desse estado, entende-se que União atendeu ao princípio da equidade. Entretanto, verificou-se que o estado de Roraima não tem respeitado o princípio da equidade, uma vez que no período analisado não foram identificados critérios para distribuição de recursos estaduais destinados à atenção básica. 6.9 O que pode ser feito para contribuir com a distribuição equitativa dos recursos da saúde em Roraima Com o objetivo de contribuir com a distribuição equitativa dos recursos da Atenção Básica, em nível estadual e municipal, o TCERR fez as seguintes recomendações: 1 À SESAU: que procure articular e pactuar na CIB e CIT a concepção de critérios que busquem a equidade e a efetiva distribuição de recursos para os municípios. 2 À SMSA e aos demais 14 municípios de Roraima: que promovam articulação com os Governos Estadual e Federal, por meio da CIR, CIB, COSEMS, CONASEMS e CONASS, para discutir, programar e estabelecer uma política de financiamento da atenção básica que seja adequada à sua realidade Registros contábeis que não permitem a identificação da alocação dos recursos estaduais e municipais no nível de Atenção Básica. Os registros contábeis relativos à função saúde devem permitir identificar o quanto foi destinado à Atenção Básica, por nível de atenção. Da análise dos documentos colhidos no trabalho de campo e das informações enviadas ao TCERR pelos seus jurisdicionados, bem como de pesquisa junto aos relatórios de auditoria de contas já analisadas no âmbito do tribunal, verificou-se falhas e inconsistências nos registros contábeis da 24

25 alocação de recursos da atenção básica, que trazem como consequência a impossibilidade de se extrair informações contábeis de cunho gerencial dos relatórios emitidos pela contabilidade dos entes auditados O que pode ser feito para permitir que os registros contábeis identifiquem a alocação dos recursos estaduais e municipais no nível da Atenção Básica 1 À SESAU: que determine aos responsáveis pelos registros contábeis a emissão de demonstrativos contábeis e gerenciais que sejam mais claros e detalhados e que permitam aos órgãos de fiscalização e ao controle social uma visualização do que foi planejado e executado em cada bloco de financiamento da atenção básica. 2 À SMSA e aos demais 14 municípios de Roraima: que determinem aos responsáveis pelos registros contábeis a emissão de demonstrativos contábeis e gerenciais que sejam mais claros e detalhados e que permitam aos órgãos de fiscalização e ao controle social uma visualização do que foi planejado e executado em cada bloco de financiamento da atenção básica Fragilidades na gestão de pessoal da Atenção Básica, quanto à alocação e à permanência. O tema alocação e permanência é um grave problema para os municípios do estado, uma vez que os vínculos empregatícios são precários, pois as administrações municipais não dispõem de planos de cargos, carreiras e remuneração para os profissionais da AB. Apesar de 80% das respostas ao questionário eletrônico apontarem que as administrações municipais possuem instrumentos de alocação e permanência de pessoal, na análise documental verificou-se que os planos de cargos, carreiras e remuneração quando existentes não contemplam os cargos de médicos e enfermeiros. 25

26 Outra informação obtida por meio do questionário eletrônico aponta que 80% dos gestores afirmaram que já realizaram concurso público, porém em análise documental verificou-se que esses concursos não contemplavam profissionais de nível superior (NS), somente cargos de nível médio. Constatou-se também que com o término do programa Mais Médicos, com previsão inicial para três anos, haverá carência de médicos na AB em todos os municípios, problema esse que prejudicará a resolutividade e a continuidade dos serviços. Quanto à alocação e a permanência relacionadas aos gestores, constatou-se que o maior problema está na rotatividade dos Secretários Municipais de Saúde, evidência essa percebida tanto em entrevista com a Coordenadora da Atenção Básica Estadual, à época, quanto na SWOT realizada no município de Caracaraí Deficiência na elaboração e na execução das ações de capacitação e formação dos gestores e dos profissionais da Atenção Básica. Na análise documental verificou-se que a SMSA de Boa Vista possui um Departamento de Educação em Saúde, responsável pela elaboração do plano de capacitação para o 1º quadrimestre de 2014, porém analisando a relação de cursos ofertados, no período de janeiro/2012 a julho/2014, verificou-se que nenhum dos cursos e oficinas programados para o quadrimestre foi disponibilizado aos servidores da AB. Já nos demais municípios, 100% dos gestores, em entrevista, afirmaram que não possuem planos de capacitação, apesar de 63% dos gestores municipais informarem que possuem o levantamento das necessidades, entretanto apenas Rorainópolis informou o instrumento utilizado no diagnóstico, mas também não demonstrou a identificação das carências de capacitação dos profissionais envolvidos na AB. 26

27 Quanto à SESAU, a situação não se altera. Não possui diagnóstico das necessidades e nem instrumentos que permitam identificar as carências dos gestores e profissionais da AB, tampouco um plano de capacitação O que pode ser feito para melhorar o desempenho da Alocação/Permanência e Capacitação/Educação Permanente dos Gestores e dos Profissionais da Atenção Básica Com o objetivo de contribuir para a melhoria do desempenho da Atenção Básica, o TCERR, dentre outras, fez as seguintes recomendações: 1 À SMSA: Desenvolver ações que promovam a permanência dos profissionais na AB, a exemplo de: realização de concursos públicos para suprir com UBS/ESF as áreas descobertas; instituição de gratificações e outros incentivos; melhores condições de trabalho aos profissionais (equipamentos, materiais, insumos, mobiliários, estrutura física). Áreas descobertas se refere a parcela da população sem acompanhamento por equipes de Estratégia Saúde da Família. 2 Aos demais 14 municípios de Roraima: a) Realizar o diagnóstico das necessidades de alocação de pessoal da AB, considerando o perfil epidemiológico, a população a ser coberta por equipe e a composição das equipes multiprofissionais; 27

28 b) Desenvolver ações que promovam a permanência dos profissionais da AB, a exemplo de: realização de concursos públicos para suprir com UBS/Estratégia Saúde da Família (ESF) as áreas descobertas; instituição de planos de cargos, carreiras e remuneração, que contemple os cargos de nível superior; instituição de gratificação e outros incentivos; melhores condições de trabalho aos profissionais (infraestrutura: estrutura física, equipamentos, materiais, insumos, mobiliários). 3 À SESAU: a) Promover a articulação entre a SESAU e as Secretarias Municipais, por meio dos atores envolvidos no processo, tais como: CIES, CIR, CIB, para discutir e elaborar o plano de educação permanente em saúde, que contemple as especificidades regionais; b) Garantir, para os municípios com menos de 100 mil habitantes, a oferta dos cursos introdutórios para as ESF implantadas; c) Garantir a organização e oferta dos processos de educação permanente para os municípios com menos de 100 mil habitantes Ausência ou insuficiência de estruturas e equipes técnicas específicas da Secretaria de Estado da Saúde e Secretarias Municipais de Saúde para o monitoramento e avaliação da Atenção Básica. Verificou-se que a SESAU não possui unidade específica ou pessoal responsável pelo monitoramento e avaliação dos indicadores da AB. Já a SMSA apresentou o organograma da Superintendência de Atenção Básica que contempla o monitoramento e avaliação da AB, porém ainda é provisório. Evidenciou-se, ainda, que apesar de 90% dos respondentes do questionário eletrônico afirmarem que existe nas SMS unidades específicas ou 28

29 pessoal responsável pelo monitoramento e avaliação dos indicadores da AB, na análise documental verificou-se que a equipe, a qual os gestores se reportam, é formada pelos enfermeiros e coordenadores da AB, e até pelo Secretário Municipal de Saúde. Nas inspeções realizadas in loco pode-se constatar que em 100% dos demais municípios, as secretarias somente possuem pessoas específicas para alimentação dos dados nos sistemas, mas sem a capacitação necessária para desenvolver atividades analíticas de monitoramento e avaliação Insuficiência de indicadores de processos de trabalho no portfólio da SESAU e das Secretarias Municipais de Saúde para realização de monitoramento e avaliação da Atenção Básica e deficiência na sua utilização para o planejamento das ações de saúde. Na realização da SWOT da SESAU, a Coordenadora Geral da AB, a época, apontou como fraquezas da AB estadual: a ausência de sistema monitoramento e avaliação da gestão e das atividades da atenção básica há, pelo menos, cinco anos; a ausência de indicadores para avaliar a gestão e as atividades da atenção básica; e a falta de logística (transporte; motorista; apoio da área de tecnologia de informação) para desenvolver as ações de monitoramento e avaliação da AB. Já a SMSA informou que o monitoramento e avaliação é realizado pela Superintendente da SAB, chefias, coordenações e assessoria técnica, num total de 18 técnicos, além da equipe da Superintendência de Vigilância em Saúde, que é a responsável pela inserção de dados nos sistemas de informação de saúde. 29

30 Porém, em entrevista realizada com a Secretária Adjunta, a época, foi informado que a SMSA não monitora e avalia os indicadores da AB. Contudo, apesar de informar que não realiza o monitoramento e avaliação dos indicadores, na entrevista, responde que os indicadores são utilizados na elaboração do planejamento. Em relação aos demais municípios evidenciou-se que apesar de 90% dos respondentes do questionário eletrônico afirmarem que utilizam indicadores para monitorar e avaliar a gestão e a qualidade dos serviços prestados pela AB, a utilização desses indicadores se restringe ao preenchimento do sistema informatizado do Ministério da Saúde denominado SISPACTO e pelos indicadores contratualizados no PMAQ-AB Insuficiência de estrutura de tecnologia da informação (TI) Na análise da documentação percebeu-se que a SESAU tem, de modo geral, conhecimento que o equipamento é desatualizado, mas não existe de fato um levantamento discriminando a quantidade de equipamentos necessários a execução das atividades, tampouco demonstrou que ações são planejadas para suprir essas necessidades. A SMSA apresentou Relatório das Demandas de Tecnologia da Informação, elaborado pelo Chefe do Núcleo de Inclusão Digital. Em resposta ao questionário eletrônico 60% dos Secretários Municipais ou Coordenadores da AB afirmaram que não possuem o diagnóstico de TI necessário para o monitoramento e avaliação da AB, entretanto em análise documental verifica-se que 100% dos municípios não possuem esse diagnóstico de TI. 30

31 Nas inspeções in loco, realizadas no período de 29/9 a 3/10/2014, verificou-se que os problemas de TI enfrentados pelas administrações municipais são: instabilidade na rede elétrica, que causa defeitos nos equipamentos elétricos; deficiência na velocidade da internet; ausência de pontos de internet disponíveis para o município; equipamentos obsoletos; quantidade insuficiente de equipamentos, falta de pessoal para manutenção dos equipamentos. Todavia, as administrações municipais não possuem um planejamento para suprir essas necessidades, apesar de 50% dos gestores municipais afirmarem que possuem ações planejadas para mitigar a situação O que pode ser feito para melhorar o desempenho do Sistema de Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica no Estado e nos Municípios Com o objetivo de contribuir para a melhoria do desempenho da Atenção Básica, o TCERR, dentre outras, fez as seguintes recomendações: 1 À SESAU: a) Promover ações e capacitações para fortalecer a cultura de monitoramento e avaliação para os municípios e no âmbito da própria SESAU; b) Dotar a SESAU com pessoal capacitado e suficiente, com base em critérios previamente definidos, para o desenvolvimento das ações de monitoramento e avaliação da AB; c) Adequar a estrutura organizacional da secretaria, contemplando a atividades de monitoramento e avaliação da AB.; d) Aprimorar os mecanismos de levantamento de dados para compor os indicadores, incluindo sistemática para verificar a confiabilidade dos dados; 31

32 e) Implantar e utilizar portfólio de indicadores de processos de trabalho para o aprimoramento da gestão da AB; f) Apoiar tecnicamente os municípios para o uso de metodologia de indicadores voltados ao monitoramento e avaliação da AB; g) Elaborar um diagnóstico da estrutura de TI e adequar estrutura para que reflita as necessidades demandadas à realização de monitoramento e avaliação da AB, inclusive pessoal necessário para atividade; h) Articular com o MS e as administrações municipais, por intermédio da CIT, a melhoria da infraestrutura para fornecimento de energia elétrica e melhoria na qualidade da internet. 2 À SMSA e aos demais 14 municípios de Roraima: a) Adequar a estrutura organizacional das secretarias, contemplando a atividades de monitoramento e avaliação da AB; b) Aprimorar os mecanismos de levantamento de dados para compor os indicadores, incluindo sistemática para verificar a confiabilidade dos dados; c) Implantar e utilizar portfólio de indicadores de processos de trabalho para o aprimoramento da gestão da AB; d) Promover a divulgação dos resultados gerados no processo de monitoramento e avaliação da AB; e) Elaborar um diagnóstico da estrutura de TI e adequar a estrutura para que reflita as necessidades demandadas à realização de monitoramento e avaliação da AB, inclusive pessoal necessário para atividade. 32

33 6.19 Insuficiência das condições de infraestrutura das UBS visitadas nos municípios de Roraima, para operacionalizar as ações de saúde da Atenção Básica. Para análise da infraestrutura foram visitadas 38 (trinta e oito) UBS, nas quais foram verificados os seguintes itens: dependências/ambientes das UBS; equipamentos disponíveis; insumos/materiais disponíveis para o trabalho e, características gerais das UBS, quanto à acessibilidade e conforto. Constatou-se a ausência de ambientes necessários ao bom funcionamento das UBS, a exemplo de local para esterilização de material, consultório com sanitário, sanitário para deficientes ou adaptado, abrigo de resíduos sólidos (expurgo), local para reuniões, depósito de lixo, almoxarifado e sala de nebulização. Quanto aos equipamentos, verificou-se que há carência dos seguintes: balança antropométrica infantil, refrigerador para vacinas, nebulizador/aparelho de aerossol, otoscópio, instrumentos cirúrgicos, esfigmomanômetro infantil, negatoscópio e estufa. 33

34 Relativamente ao item materiais e insumos disponíveis nas UBS foi verificado que não há carência significativa, pois somente o fio de sutura é o item que mais falta, pois verificou-se a ausência desse item em 16 das 38 UBS visitadas. Com relação às características observadas nas UBS, de uma maneira geral, foi verificado que os itens de maior carência são os seguintes: barras de apoio, corrimão, piso antiderrapante, rampas de acesso e bebedouros O que pode ser feito para melhorar as condições de infraestrutura das UBS para operacionalização das ações de saúde da Atenção Básica. Com o objetivo de contribuir para a melhoria do desempenho da Atenção Básica, o TCERR, fez as seguintes recomendações as Administrações Municipais: a) Difundir o conhecimento das orientações contidas na PNAB entre os gestores; b) Avaliar as condições do mobiliário e dos equipamentos existentes nas UBS para ver a possibilidade de substituição e de manutenção; c) Fazer levantamento dos materiais e insumos utilizados nas UBS, de modo que não se adquira materiais e insumos que não serão usados e/ou se deixe de adquirir materiais e insumos essenciais. 34

35 7 - Benefícios da implementação das recomendações do TCERR Com a implementação dessas recomendações, espera-se obter uma melhor qualidade na prestação de serviços da atenção básica oferecidos pelas Unidades Básicas de Saúde e, em especial, que proporcione: Maior resolutividade dos problemas; Acesso fácil e tempestivo; Atendimento humanizado aos usuários; e Estrutura física adequada. Com isso a atenção básica cumprirá a finalidade para a qual foi instituída, ou seja, em nível preventivo e com menor custo, constituindo-se, pois, como a principal porta de entrada do SUS e o centro de comunicação da Rede de Atenção à Saúde, evitando a busca por atendimento hospitalar de pacientes que poderiam ter seus problemas de saúde resolvidos na atenção primária. E, por fim, que sirva como referencial para o planejamento e execução de políticas públicas para a atenção básica no âmbito dos municípios e do estado de Roraima. 35

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