Adesão SEM COPARTICIPAÇÃO UNE - UNE Agosto Taxa de Adesão: (Por Contrato) - Valor de uma mensalidade, paga no ato da adesão

Transcrição

1 SULAMÉRICA (QUALICORP) Adesão SEM COPARTICIPAÇÃO UNE - UNE Agosto Taxa de Adesão: (Por Contrato) - Valor de uma mensalidade, paga no ato da adesão (11) / (11) / (11) Enfermaria (E) Faixa Etária EXATO 15 > 1.2 CLÁSSICO 15 > à 18 R$ 244,61 R$ 302,34 19 à 23 R$ 336,88 R$ 416,38 24 à 28 R$ 365,92 R$ 452,28 29 à 33 R$ 434,19 R$ 536,68 34 à 38 R$ 473,70 R$ 585,52 39 à 43 R$ 524,34 R$ 648,12 44 à 48 R$ 599,16 R$ 740,61 49 à 53 R$ 736,90 R$ 910,87 54 à 58 R$ 917,52 R$ 1.134,12 + de 59 R$ 1.467,52 R$ 1.813,97 Última Alteração: 07/08/2015 Faixa Etária 0 à à à à à à à à à 58 + de 59 EXATO 1.2 CLÁSSICO 15 > > 3.2 Apartamento (A) 15 > > > > 9 15 > 12.0 R$ 267,36 R$ 330,43 R$ 399,46 R$ 417,28 R$ 481,80 R$ 799,92 R$ 959,42 R$ 1.050,38 R$ 368,22 R$ 455,06 R$ 550,14 R$ 574,68 R$ 663,53 R$ 1.101,65 R$ 1.321,32 R$ 1.446,58 R$ 399,95 R$ 494,29 R$ 597,56 R$ 624,21 R$ 720,73 R$ 1.196,61 R$ 1.435,21 R$ 1.571,27 R$ 474,59 R$ 586,52 R$ 709,07 R$ 740,69 R$ 855,21 R$ 1.419,90 R$ 1.703,02 R$ 1.864,47 R$ 517,77 R$ 639,89 R$ 773,59 R$ 808,09 R$ 933,04 R$ 1.549,12 R$ 1.858,00 R$ 2.034,14 R$ 573,13 R$ 708,30 R$ 856,29 R$ 894,48 R$ 1.032,78 R$ 1.714,72 R$ 2.056,62 R$ 2.251,58 R$ 654,91 R$ 809,37 R$ 978,48 R$ 1.022,12 R$ 1.,16 R$ 1.959,41 R$ 2.350,10 R$ 2.572,89 R$ 805,47 R$ 995,45 R$ 1.203,43 R$ 1.257,11 R$ 1.451,48 R$ 2.409,88 R$ 2.890,39 R$ 3.164,39 R$ 1.002,89 R$ 1.239,43 R$ 1.498,39 R$ 1.565,23 R$ 1.807,24 R$ 3.000,54 R$ 3.598,83 R$ 3.939,98 R$ 1.604,07 R$ 1.982,41 R$ 2.396,61 R$ 2.503,51 R$ 2.890,59 R$ 4.799,22 R$ 5.756,15 R$ 6.301,80 Última Alteração: 07/08/2015 Taxas Título Taxa de Adesão: (Por Contrato) Valor Valor de uma mensalidade, paga no ato da adesão Reembolso Tipo EXATO 1.2 CLÁSSICO > > 12.0 Consultas R$ 69,96 R$ 151,58 R$ 186,56 R$ 221,54 R$ 326,48 R$ 419,76 R$ 524,70 R$ 699,60 Carência

2 CARÊNCIAS SULAMÉRICA Atendimentos de urgencia e/ou emergencia, incluindo os decorrentes de complicaçoes gestacionais. Consultas médicas, cirurgias ambulatoriais (porte anestésico zero), serviços auxiliares de diagnose em regime externo, exceto os serviços descritos nos grupos de carencia subseqüentes. Internações hospitalares, ultra-sonografias com Doppler, ultra-sonografias coloridas, tomografias computadorizadas, teste de função pulmonar, bioimpedanciometria, tilt tests e seus derivados, ressonância magnética medicina nuclear (mapeamentos, cintilografias e terapias), ecocardiografias, eletrocardiografia dinâmica, estudo hemodinâmico, angiografias e arteriografias, endoscopias e laparoscopias, fisioterapia, oxigenoterapia hiperbárica, quimioterapia do câncer radioterapia, litotripsias e todos os demais procedimentos cobertos pelo seguro-saúde, exceto os descritos para os grupos de carencia subseqüentes. Transplantes, implantes, próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e sem finalidade estética. Internaçoes psiquiátricas, diálise peritoneal, hemodiálise e cirrose hepática, cirurgias de refração em oftalmologia, acupuntura, psicoterapia e obesidade mórb Parto a termo. (A partir do início dos Benefícios) PRAZOS 24 horas 15 ATENÇÃO: Além das carencias descritas acima, havendo na "Declaração de Saúde" a informação sobre doença(s) ou lesao(oes) preexistente(s) da(s) qual(is) o proponente titular e/ou seu(s) dependente(s) saiba(m) ser portador(es), seja por diagnóstico feito ou conhecido, poderá ser aplicada pela Operadora a Cobertura Parcial Temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de início de vigencia do benefício, a suspensao da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados a(s) doença(s) ou lesao(oes) preexistente(s) declarada(s), como por exemplo, obesidade mórbida. 300 Elegibilidade / Documentação Quem pode aderir UNE TITULAR: Poderão ser considerados beneficiários titulares todos os estudantes de graduação do ensino superior associados à UNE. Documentação Necessária - Cópia da Carteirinha de Identificação do Estudante UNE (recente) ou - Cópia da mensalidade escolar (recente) ou - Declaração original do Estabelecimento de Ensino em papel timbrado, contendo o nome completo do estudante, curso, período, CNPJ da Instituição de Ensino, telefone e assinatura do funcionário da Instituição de Ensino ou - Cópia da matrícula e/ou Carteirinha Escolar (recente). Outras Informações

3 Nome DEPENDENTES Informação Dependentes Cônjuge - Cópia do RG; - Cópia da Certidão de Casamento. Companheiro(a) - Declaração de União Estável de próprio punho, contendo o número do RG e o número do CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convívio, número do RG e assinatura de 2 testemunhas, firma reconhecida do titular e do(a) companheiro(a); - Cópia do RG do(a) companheiro(a). Filho(a) solteiro(a) de qualquer idade - Cópia do RG (24 ou mais); - Cópia da Certidão de Nascimento (menores de 24 ). BANCOS PARA DÉBITO AUTOMÁTICO REGRA REDUÇÃO DE CARÊNCIAS Filho(a) inválido(a) de qualquer idade - Cópia da Certidão de Invalidez emitida pelo INSS; - Cópia da Certidão de Nascimento ou cópia do RG. Enteado(a) solteiro(a) de qualquer idade - Titular casado: Cópia da Certidão de Casamento; Cópia da Certidão de Nascimento do enteado (a) ou cópia do RG do(a) enteado(a). - Titular com companheiro(a): Declaração de União Estável de próprio punho, contendo o número do RG e o número do CPF do(a) companheiro(a), endereço, tempo de convívio, número do RG e assinatura de 2 testemunhas, firma reconhecida do titular e do(a) companheiro(a), constando dependência econômica do(a) enteado(a); Cópia da Certidão de Nascimento ou cópia do RG do(a) enteado(a). Menor sob guarda ou tutela do beneficiário titular(2) - Cópia da Tutela ou do Termo de Guarda ; - Cópia da Certidão de Nascimento do(a) tutelado(a). (2)Cessados os efeitos da guarda ou tutela, será analisada a possibilidade de permanência do dependente no benefício, desde que ele(a) seja solteiro(a), podendo ser solicitada documentação complementar. ATENÇÃO: Todos proponentes titulares e/ou seu(s) dependente(s), com 18 ou mais, deverão apresentar cópia do RG e do CPF. O titular deverá apresentar cópia do comprovante de residência. A Administradora de Benefícios/Estipulante poderá requisitar a qualquer momento outros documentos aqui não especificados, a fim de comprovar as informações prestadas na Proposta. Banco do Brasil / Bradesco / Itaú / Santander ATENÇÃO: Todas as regras para redução de carencias constam do aditivo específico para esta apólice coletiva, que faz parte da Proposta. COPARTICIPAÇÃO É a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário sempre que houver a realização de consultas, exames, terapias, procedimentos e internações, respeitadas as resoluções e instruções normativas da ANS, conforme o quadro de valores indicado a seguir: PROCEDIMENTOS: EXATO/CLÁSSICO / Consultas Eletivas , ,00 Atendimento em P.S , ,00 Exames Simples , ,00 Exames Complexos , ,00 Terapias , ,00 Demais Proced , ,00 Internações ,00 / 350, ,00 *Para maiores informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita. **Os valores de coparticipação para internações serão calculados por evento. Rede Credenciada Hospitais (60) EXATO 15 > 1.2 HOSP. PRESIDENTE - H/ CARDIO LÓGICA - - HOSP. SAN PAOLO - H/ M/ HOSP. BANDEIRANTES - H/ HOSP. BENEF. PORTUGUESA - H/ HOSP. ALBERT SABIN - H/ HOSP. DAS CLINICAS - FMUSP - H/ HOSP. METROPOLITANO - H/ M/ HOSP. IGESP - H/ HOSP. METROPOLITANO BUTANTÃ - H/ HOSP. SÃO PAULO - H HOSP. PORTINARI# - H/ M HOSP. STA. CRUZ - H/ SAO LUIZ JABAQUARA - H/ HOSPITAL GUAINAZES - H/ M/ CL INFANTIL SANTA ISABELLA - HOSPITALIS - H/ M/ CLINISUL SERV. MED. ZONA SUL LTDA Carapicuíba - Outras Regiões SC - H/ HOSP. ALPHA MED # - H/ HOSP. ALVORADA - MOEMA - H/ Osasco - Outras Regiões HOSP. DA CRIANÇA - HOSPITAL SINO BRASILEIRO - H/ M/ HOSP. DA LUZ - UNID. SANTO AMARO - PRO CRIANÇA PRONTO SOC. INFANTIL - H/ M/ HOSP. DOM ALVARENGA # - H/ HOSP. SAO FRANCISCO - H/ M/ São Bernardo do Campo - Outras Regiões HOSPITAL SÃO BERNARDO - SBC # - H/ São Caetano do Sul - Outras Regiões HOSP. E MATER. CENTRAL - H/ M Diadema - ABCDM INNOVA HOSPITAIS ASSOCIADOS - H/ Mauá - ABCDM HOSP. AMÉRICA # - H/ HOSPITAL VITAL - SANTA CASA DE MISERICORDIA DE MAUÁ - M/ I Ribeirão Pires - Outras Regiões HOSPITAL RIBEIRÃO PIRES - H/ M/ Arujá - Outras Regiões AMA ASSIST. MED. DE ARUJÁ LTDA - H/ M/ Mogi das Cruzes - Outras Regiões

4 HOSPITAL AMICO - H/ M/ HOSPITAL SANTA RITA - H/ HOSP. SANTA PAULA - H/ HOSP. SEPACO - H/ M/ HOSP. AVICCENA - H/ HOSP. ITAQUERA - H HOSP. JARDIM HELENA - H/ M/ HOSP. SANTA MARCELINA - H/ HOSP. SANTA VIRGINIA - H/ São Paulo - Zona Norte HOSP. E MAT. OITO DE MAIO LTDA - HOSP. NIPO BRASILEIRO # - H/ M/ Clinícas (1) CLÍN. MOL SANGUE Laboratórios (92) HOSPITAL CARLOS CHAGAS # - H/ M/ HOSPITAL STELLA MARIS - H/ Caieiras - Outras Regiões HOSP. DE CLÍNICAS CAIEIRAS - H/ M/ Santo André - ABCDM HOSP. E MAT. DR. CRISTÓVÃO DA GAMA - H/ M/ HOSP. E MATER. SÃO JOSÉ DO ABC - H Santo André - Outras Regiões HOSP. E MATERNIDADE BARTIRA - H/ M/ HOSPITAL MATERNO INFANTIL - M/ São Paulo MILITELLO DIGIMAGEM LABORATORIO CLINICO DELBONI AURIEMO ALLMED Carapicuíba - Outras Regiões CARDIOLÓGICA MED. DIAG IBAC CEDAB Osasco - Outras Regiões CRYA ALPHA CLÍN, LABORATÓRIO HOSP. DAS CLINICAS - A+ MEDICINA DIAGNOSTICA SP FMUSP DELBONI AURIEMO LSF SPINA FRANCA MASAKO GOIA PEDRA VERDE OMNI CENTRO DE CARDIOLOGIA* PATHOS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS CEDIME TADÃO MORI COTILAB CTO. MÉD. COTIA SALOMÃO E ZOPPI* São Paulo - Várias Regiões CLÍNICA SÃO JOÃO BRASIL CIMERMAN CEPAC CURA CID DELBONI E AURIEMO DELBONI AURIEMO DIAGNOSTIKA LABORATORIO DE ANALISES CLINICAS SANITAS DIMEDI SONOLAYER LAB. BIO CIÊNCIA LAVOISIER Franco da Rocha - Outras Regiões LABORHCLIN LAB. CLINIC LOCUS LABORATÓRIO CLINIC MEDBRAS Taboão da Serra - Outras Regiões NASA LABORATÓRIO PREDIC PLÍNIO SANTOS ANAT. PATOL. SC LTDA. Santo André - ABCDM POLIMAGEM CENTRO DIAG. ANA ROSA AVANCADO DELBONI E AURIEMO SCHMILLEVITCH FLEMING LAB. HORMON A+ MEDICINA DIAGNOSTICA SP PADRÃO CYTOLOG SRC DR. ARTUR PARADA DR. FERDINANDO COSTA EXAME EMRLICH AMES GENOA FLEMING GYNUSON HOSP. ISRAELITA ALBERT EINSTEIN MEDICAL IDAP JULIO BERNARDI BIOCOR UNID. CARDIOLOGICA SC LTDA - H/ CASA DE SAÚDE E MATERNIDADE SANTANA - H/ MOGI MATER HOSPITAL E MATERNIDADE - M SANTA CASA DE MOGI DAS CRUZES - H Suzano - Outras Regiões IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SUZANO - H/ Guararema - Outras Regiões SANTA CASA DE MIS. DE GUARAREMA - H/ M/ Itaquaquecetuba - Outras Regiões LABORATÓRIO DELIBERATO - - Rio Grande da Serra - Outras Regiões BIOLAB - - NEOLABOR São Bernardo do Campo - Outras Regiões LAB HORMON ALVARES E BORGES MEDICAL ROCHA LIMA São Caetano do Sul - Outras Regiões GRIGNA Mauá - ABCDM LAB. HORMON LAB. MAUÁ LAB. VITAL PADRÃO Ribeirão Pires - ABCDM LAB HORMON Ribeirão Pires - Outras Regiões IPAC INST. PAULISTA DE ANÁLISES CLÍNICAS Arujá - Outras Regiões LABORATÓRIO DELIBERATO Mogi das Cruzes - Outras Regiões BIOCOR CENTRHO CYTOLAB DR. PEDRO BONELLI NASA LABORATORIO BIO CLINICO SANCET Poá - Outras Regiões LABORATÓRIO DELIBERATO Suzano - Outras Regiões DR. PEDRO BONELLI LAB. SÃO FRANCISCO LAB. STO. AGOSTINHO SANCET Hospitais (21) HOSP. 9 DE JULHO - H/ - SOMENTE HOSP. PAULISTANO - H/ - SOMENTE HOSP. SANTA ISABEL - H/ POLICLINICA SANTA AMALIA SC LTDA - H HOSP. E MAT. SÃO RAFAEL - H/ M HOSPITAL SAO CAMILO IPIRANGA - H/ HOSP. LEFORTE - H/ HOSP PROF. EDMUNDO VASCONCELOS - H/ CLÁSSICO 15 > 2.6 (+ EXATO 15 > 1.2) HOSP. SANTA JOANA - H/ M - SOMENTE HOSP. VILLA LOBOS - HOSP. SÃO CAMILO POMPÉIA (POMPÉIA) - H/ - SOMENTE HOSPITAL SAO CAMILO SANTANA - H/ HOSP. MAT. NOVA VIDA SC LTDA - - HOSP. MAT. NOVA VIDA SC LTDA - H/ M CASA DE SAUDE GUARULHOS - H/ HOSP. BOM CLIMA # - H/ M/ Santo André - ABCDM HOSPITAL E MATERNIDADE BRASIL # - H/ M/ HOSP. ITACOLOMY JARDIM DO MAR - H/ HOSPITAL E MATERNIDADE ASSUNÇÃO - H/ HOSP. MATERNO INFANTIL MARCIA BRAIDO -

5 HOSP. SANTA CATARINA - H - SOMENTE Laboratórios (2) HOSP. E MAT. NOVA VIDA. Hospitais (11) HOSP. INFANTIL SABARA - HOSP. OSWALDO CRUZ - H/ HOSP. SÃO LUIZ MORUMBI# - H/ SAO LUIZ UNIDADE ITAIM - H/ M/ Laboratórios (6) São Paulo - Várias Regiões BIESP HCOR DIAGNÓSTICO - UNIDADE CIDADE JARDIM Hospitais (4) HOSP. E MAT. NOVA VIDA 15 > 3.2 (+ CLÁSSICO 15 > 2.6) SERRA MAYOR SERVICOS MEDICOS - HOSP. SAMARITANO - H/ M/ CLINICORDIS UNID CLIN CARD SC LTDA - HOSP. E MAT. SÃO LUIZ (ANÁLIA FRANCO) - H/ M/ PRO MATRE PAULISTA - M/ HOSP. VITORIA - M/ PRONTO SOCORRO VILA FORMOSA LTDA - LABORATORIO CLINICO RAUL DIAS DOS SANTOS LABORATÓRIO SÃO FRANCISCO LAB. STA. JOANA SERRA MAYOR 15 > 7.2 (+ 15 > 3.2) UNID. AVANÇADA EINSTEIN PERDIZES - HOSP.SÍRIO LIBANÊS (BELA VISTA) - H/ UNID. AVANÇADA ALBERT EINSTEIN ALPHAVILLE - HOSP. ISRAELITA ALBERT EINSTEIN - H/ M Laboratórios (8) São Paulo FLEURY UNID. DIAG. EINSTEIN JARDINS São Paulo - Várias Regiões CDB Legendas ALTA EXCELENCIA DIAGNOSTICA EINSTEIN UNID. CIDADE JARDIM UNID. AVANÇADA EINSTEIN PERDIZES FLEURY H - Internação Eletiva, M - Maternidade, - Pronto Socorro, I - Pronto Socorro Infantil UNID. AVANÇADA EINSTEIN ALPHAVILLE Vidigal Consultoria Seguros e Saúde Rua Marconi, cj Centro CEP: São Paulo - SP - Telefone: (11) / (11) / (11) IMPORTANTE! As informações de preços, carências, redes, reembolsos, etc, contidas nesta tabela, podem sofrer alterações a qualquer momento. Esta ferramenta não tem o objetivo de substituir o material original de vendas e sim como apoio à vendas agilizando o trabalho do corretor.