EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS

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1 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS 1. Introdução Na maior parte do mundo, o trauma ocupa a primeira causa de morte na infância; daí sua grande importância. Consideramos criança traumatizada aquela na faixa etária compreendida entre O e 13 anos completos. Várias características psicofisiológicas a diferenciam da população adulta. Ter em mente que "criança não é um adulto pequeno", não devendo ser tratada como tal. Psicologicamente, as crianças em geral temem pessoas estranhas e situações novas e desconhecidas. No atendimento à criança consciente que sofreu algum tipo de trauma, o profissional deve ser gentil, paciente e carinhoso, procurando transmitir-lhe confiança e tranqüilidade. Dessa forma, o socorrista pode estabelecer vínculo com a criança, que se torna colaborativa, diminuindo a tensão e favorecendo o atendimento. Imobilizações, curativos e tratamentos a serem ministrados, quando possível, devem ser explicados previamente e feitos com o máximo cuidado, utilizando materiais de tamanho adequado. Pais ou conhecidos da criança devem permanecer junto, exceto quando, por desconforto emocional, atrapalhem a condução do atendimento. 2. Diferenças entre Criança e Adulto Temperatura corporal: a criança possui, proporcionalmente ao adulto, maior área de superfície corporal; logo, maior probabilidade de troca de calor. Em função disso, revela maior tendência à hipotermia, situação que lhe poderá agravar o estado geral. Maior risco de lesões sistêmicas: por causa da menor massa corporal, a energia aplicada pelo trauma é parcialmente absorvida mais intensamente pelo corpo, resultando em lesões de múltiplos órgãos com mais freqüência. Vias aéreas: no atendimento à criança traumatizada, as prioridades são as mesmas do atendimento à vítima adulta. Portanto, manter em me nte a seqüência ABCD. Para a abertura e manutenção de vias aéreas, a posição ideal é a extensão moderada do pescoço, mantendo a coluna cervical alinhada, com uso de coxim posterior na região interescapular (2 a 3 cm), deixando-a em "posição de cheirar". A hiperextensão ocasionará compressão das vias aéreas, que são mais flexíveis na criança. Quanto menor a criança, menor deve ser a extensão. Na utilização de cânula orofaríngeana, introduzi-ia já na posição correta, sem fazer a rotação. Pode utilizar uma espátula como auxílio. É importante que a cânula seja de tamanho adequado e usada apenas em

2 crianças inconscientes. Para definir o tamanho, medir a distância da comissura labial ao lóbulo da orelha. Ventilação: a região axilar é ótima área de ausculta para verificar a ventilação pulmonar na criança. Lembrar que a freqüência respiratória nela é maior que no adulto. Freqüência respiratória Recém-nato: 40 movimentos respiratórios por minuto Pré-escolar: 30 movimentos respiratórios por minuto Adolescente: 20 movimentos respiratórios por minuto - Ofertar oxigênio suplementar sob máscara - 10 a 12 litros/minuto - Usar ressuscitador infantil para prevenir barotrauma (os pulmões são pequenos, sensíveis e sujeitos a lesões se insuflados demais). A quantidade de ar a ser insuflada é a suficiente para demonstrar expansibilidade pulmonar bilateral. Circulação: como a criança tem maior reserva fisiológica, poderá manifestar sinais de choque mais tardiamente. Esteja atento a eles: Pulso fraco e enchimento capilar lento Taquicardia Palidez, cianose Hipotermia Hipoatividade Gemidos Dificuldade respiratória. A quantidade aproximada total de sangue na criança é 80 ml/kg; portanto, uma perda de 160 ml em criança de 10 kg representa perda de 20% da volemia. Medir PA com manguito adequado, para evitar resultados alterados. Esqueleto: em fase de crescimento, seu esqueleto não está totalmente calcificado, tendo, portanto, maior elasticidade que o do adulto. São comuns as lesões de órgãos internos sem fraturas associadas. Fraturas de costelas raramente acontecem na criança traumatizada, porém a contusão pulmonar é freqüente. 3. Traumas específicos 3.1. Traumatismo Crânioencefálico (TCE) Traumatismo cranioencefálico é freqüente em criança, dado que sua cabeça pesa mais que o restante do corpo, sendo projetada como a "ponta de uma lança" em situações diversas. - Cuidar com hemorragia de vasos do couro cabeludo em crianças pequenas, que pode levar à perda sangüínea importante e ao choque. - Crianças menores de 3 anos são mais sensíveis a TCE, apresentando, em função disso, pior prognóstico.

3 - Após TCE, manifestações de vômito na criança não indicam, necessariamente, hipertensão intracraniana. - Convulsão pós-tce também não sinaliza gravidade (exceto se for de repetição). - Nas crianças abaixo de 4 anos de idade, a escala de Glasgow dos adultos deverá ser substituída. Escala de Glasgow Modificada Resposta Verbal Responde com palavras apropriadas; apresenta sorriso facial; fixa e segue objetos Chora, mas controla-se Apresenta-se irritada; chora sem consolo Apresenta-se agitada ou inquieta Não apresenta resposta Tratamento correto: ABCD. Escala 5 pontos 4 pontos 3 pontos 2 pontos 1 ponto 3.2. Trauma Torácico Sendo a parede torácica bastante flexível, as fraturas de costelas são raras, mas quando presentes indicam trauma violento. Lesões internas (pulmões, coração, grandes vasos) são freqüentes, mesmo na ausência de fraturas. Fazer a abordagem de forma semelhante à do adulto, munido de materiais em tamanho adequado Trauma Abdominal As lesões contusas são mais comuns. Palpar delicadamente o abdômen, acalmando a criança para conseguir boa avaliação. Pode haver distensão abdominal (gástrica), com comprometimento da dinâmica respiratória. Nesse caso, o médico deverá realizar sondagem nasogástrica Choque - Manifesta-se mais tardiamente na criança, pois sua reserva fisiológica é maior que a do adulto. - Má perfusão periférica, enchimento capilar maior que 25 e taquicardia são sinais que devem ser detectados precocemente. Na evolução, desenvolve palidez, hipotermia e cianose. - A hipotensão arterial só se manifesta após perda de pelo menos 30% do volume de sangue. Consideramos hipotensão quando: PA do Recém-nato ou pré- escolar está abaixo de70 mmhg; PA da criança em idade escolar ou adolescente está abaixo de 80 mmhg; No atendimento de criança em choque, os cuidados são os mesmos do adulto, com atenção especial para evitar hipotermia.

4 Em resumo, o atendimento da criança traumatizada é feito pela seqüência ABCD, com adaptação de técnica e equipamentos. Lembre-se: Manifestações do choque são tardias e, se não tratadas precocemente,letais. Lesões internas (órgãos ou vasos) ocorrem sem sinais externos evidentes. PRINCIPAIS EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS Convulsões e febre; Obstrução das vias aéreas superiores por corpo estranho; Patologia respiratória, conhecido como mal asmático e bronquite agudizada; Diarréia; Desidratação; Intoxicações. Febre A febre constitui uma resposta fisiológica do organismo perante agressões externas. As crianças são mais sensíveis ás alterações de temperatura apresentando uma maior labilidade nos seus valores perante uma agressão externa. Por vezes, devido à exacerbação dos sintomas a equipa de socorro é chamada a intervir perante uma criança com febre. - Pele quente e rosada; - Sudorese; - Temperatura axilar superior a 37,5ºC; - Convulsões nos casos mais graves. Atuação de enfermagem : - Manter uma atitude calma e segura; - Aplicar medidas de resfriamento o à criança antes e durante o transporte para o hospital; - Retirar toda a roupa da criança e cobri-la com uma toalha embebida em água morna. NUNCA USAR ÁGUA FRIA OU ÁLCOOL, pois provocam arrepios. Os arrepios, como contrações musculares que causam, resultam num aumento de temperatura e não em resfriamento; - Proteger a criança do contato com correntes de ar. Técnica Para o Resfriamento Corporal: - Disponibilizar duas toalhas; - Encher um balde com água morna; - Retirar a roupa à criança;

5 - Mergulhar as toalhas no balde, retirar uma e torcê-la, abri-la e cobrir toda a superfície do tronco, incluindo a região inguinal (virilhas); - Aconchegar a toalha, sem esfregar. Substituir a toalha logo que a primeira comece a ficar quente; - Repetir o processo descrito até normalizar a temperatura. - Ter sempre o cuidado de cobrir a criança durante o transporte de casa até a ambulância e dela até ao hospital. Convulsões A causa mais freqüente de convulsões é a febre. No entanto, as crises convulsivas podem resultar de patologia pré-existente: epilepsia e ou lesões cerebrais. Outra das causas importantes que se encontram na origem de quadros convulsivos é o TCE, pelo que se deve proceder ao descarte deste tipo de situação. Atuação de enfermagem : - Manter uma atitude calma e segura; - Manter a permeabilidade das vias aéreas; - Evitar que a criança se machuque; - Estar preparado para fazer ventilação artificial, em caso de parada respiratória; - Administrar O2 a 10 lt/min inicialmente; - Nas situações de febre, despir a criança e proceder ao resfriamento corporal; - Transportar ao hospital, mantendo vigilância da ventilação e da temperatura, com acompanhamento de pessoa conhecida da criança. Obstrução das Vias Aéreas Superiores por corpo estranho - Estridor (som sibilante e agudo à inspiração); - Tosse e rouquidão; - Disfonia (dificuldade em falar); - Sialorréia (aumento exagerado da saliva); - Posição de sentado com extensão do pescoço. Atuação de enfermagem: Deve evitar manobras que aumentem a ansiedade e o choro da criança pois este fato provoca o agravamento da dificuldade respiratória. A criança deve ser transportada para o hospital com suporte de O2 a 12 lt/min e se possível na companhia de uma pessoa de quem a criança gosta.

6 Estridor Laríngeo O Estridor Laríngeo é um sinal freqüente em pediatria e que pode constituir uma ameaça à vida da criança. Trata-se de uma obstrução patológica da via aérea e como tal, a atuação dos meios de socorro, não médicos, consiste em não deixar agravar a situação e conduzir a criança rapidamente até à unidade de saúde ou obter apoio médico. Causas mais freqüentes: - Laringite (inflamação da laringe); - Epiglotite (inflamação da epiglote). - Estridor laríngeo (som agudo e sibilante à inspiração); - Cianose; - Sudorese; - Disfonia. Atuação de enfermagem: - Manter uma atitude calma e confiante, evitando que a criança chore ou fique ansiosa pois irá aumentar a dificuldade respiratória; - Detectar se a obstrução é parcial ou total; - Manter as vias aéreas permeáveis; - Administrar O2 a 15lt/min; - Transportar rapidamente (mas em segurança) ao hospital na posição mais confortável, acompanhada por alguém da sua confiança. Patologia Respiratória Asma e Bronquite Agudizada Tal como nas emergências médicas para os adultos as causas são as mesmas e os sintomas apresentados também. Exame da criança: - Verificar o estado de consciência. Os estados de sonolência são geralmente indicativos de maior gravidade; - Verificar o comportamento e posicionamento da criança. Nas crises ligeiras, as crianças geralmente preferem estar sentadas, nos ataques graves, a criança apresentar-se-á exausta e fazendo esforço para ventilar, podendo estar confusa, prostrada ou agitada; - Verificar a presença de cianose ao nível das mucosas e pele; - Distensão venosa (veias do pescoço sobressaídas); - Observar os movimentos do tórax procurando sinais de esforço ventilatório; - Verificar a existência de estridor; - Saber se a criança tem febre, secreções ou tem história de doença crônica recente (aponta mais para uma bronquite agudizada); - Saber se a criança tem histórias de alergias e a quê.

7 Atuação de enfermagem: - Manter uma atitude calma e confiante de modo a acalmar a criança e os familiares; - Remover a criança do local onde se encontra, no caso de suspeitar da existência de substâncias alergênicas e desencadeadoras da asma; - Administrar O2 a 10 lt/min, tendo o cuidado de obter a colaboração da criança pois se for contra sua vontade existe a probabilidade de se agravar a função respiratória; - Descartar a febre e caso exista atuar em conformidade; - Transportar ao hospital, na posição em que a criança preferir, acompanhada por alguém de que goste, monitorando os sinais vitais. Diarréia A causa mais freqüente de diarréia é a infecção gastrointestinal, muitas vezes provocada por precárias condições higiênicas, ou pela ingestão de alimentos estragados/vencidos. Uma diarréia com quinze ou mais evacuações líquidas por dia é considerada grave, pois provoca desidratação podendo levar à morte, se não for tratada rapidamente. Atuação de enfermagem: - Manter uma atitude calma e confiante; - Avaliar, caracterizar e registrar os sinais vitais; - Pesquisar sinais de desidratação. Pele seca, apatia, sede, prega cutânea, afundamento da fontanela, diminuição do número e quantidade de urina por dia, pés e mãos transpirados e nas situações mais graves, CHOQUE; - Recolher dados sobre a situação, e sobre: - Freqüência das evacuações e consistência das fezes; - Perda de apetite, vômitos; - Febre; - Se a criança estiver bem consciente e tolerar, deve administrar-lhe pequenos goles de água; - Proceder ao transporte, proporcionando acompanhamento à criança por alguém de quem goste. Desidratação Perda excessiva de líquidos e sais minerais do organismo. As causas são: vômitos, diarréia, febre, queimaduras, insolação, transpiração abundante ou reduzida ingestão de líquidos. Esta última situação ocorre com maior regularidade em bebês ou crianças pequenas dependentes do adulto, para satisfação das suas necessidades e na altura do verão ou quando submetidas à temperatura ambiente mais elevada.

8 - Sede; - Lábios e língua secos, saliva grossa e branca; - Pele seca, olhos mortiços sem brilho, prega cutânea; - Apatia (indiferença); - Diminuição da quantidade de urina (Diurese - urina menos vezes e em menor quantidade); - As extremidades, pés e mãos podem estar frias e transpiradas (como a desidratação, consiste em perda de líquidos, a criança pode apresentar sinais de choque, dependendo do grau de desidratação); - Afundamento da fontanela (moleirinha). Atuação de Enfermagem: - Manter uma atitude calma e confiante; - Dar água a beber em pequenos golos, se a criança estiver bem consciente, se não, umedecer-lhe os lábios várias vezes; - Avaliar e registrar os sinais vitais e o estado de consciência - Proceder ao transporte. Intoxicações Cerca de 90% das intoxicações acidentais, ocorrem na idade pediátrica, sobretudo na idade pré-escolar, em que elas mexem em tudo e comem ou bebem qualquer coisa. De entre os agentes tóxicos ingeridos salienta-se as tintas, petróleo, verniz, detergentes, medicamentos... A suspeita de intoxicação deve estar sempre presente perante um quadro com a seguinte sintomatologia: - Alteração aguda do comportamento; - Convulsões; - Ataxia (alterações na marcha, conhecido como desequlíbrio e dificuldade em controlar os movimentos); - Coma; - Alterações do ritmo respiratório e cardíaco. Atuação de Enfermagem: - A atuação é a mesma que nos adultos tendo atenção às doses de Carvão Ativado a administrar, CPM. - Tal como em qualquer intoxicação é importante a recolha de informação respondendo as questões: - O quê? - Quanto? - Quando? - Deverá ainda estar atento à necessidade de manter as vias aéreas permeáveis e de iniciar manobras de reanimação a qualquer instante. O Corpo de Bombeiros/ SAMU deverá ser contactado.