FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS GRUPO DE APOIO A PESQUISA ODONTOLÓGICA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA ROGÉRIO FERREIRA MENDES

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1 FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS GRUPO DE APOIO A PESQUISA ODONTOLÓGICA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA ROGÉRIO FERREIRA MENDES TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CONE BEAM : A IMPORTÂNCIA DA UTILIZAÇÃO DE SOFTWARES NO PLANEJAMENTO DE IMPLANTES Contagem - MG 2011

2 ROGÉRIO FERREIRA MENDES TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CONE BEAM : A IMPORTÂNCIA DA UTILIZAÇÃO DE SOFTWARES NO PLANEJAMENTO DE IMPLANTES Monografia apresentada ao curso de especialização em Implantodontia, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Especialista. Orientador: Prof. Marcelo Cavalcanti Gonçalves Co-Orientador: Édson José Carpintero Rezende Contagem-MG 2011

3 ROGÉRIO FERREIRA MENDES TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CONE BEAM : A IMPORTÂNCIA DA UTILIZAÇÃO DE SOFTWARES NO PLANEJAMENTO DE IMPLANTES Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Implantodontia, como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista. COMISSÃO EXAMINADORA APROVADA EM _25 / 02_/_2011 Marcelo Cavalcanti Gonçalves_ Prof. Orientador: Presidente Édson José Carpintero Rezende Prof. Co-orientador: Membro Ângelo Duarte Lemos Prof. Membro

4 À minha esposa Paula e aos meus queridos filhos, Luana e Thiago, pelo amor, carinho, compreensão, paciência e incentivo para superar as dificuldades e alcançar este sonho.

5 AGRADECIMENTOS A DEUS pela oportunidade que tive, pelo dom, pela força sempre constante em minha vida, nas lutas, dificuldades e alegrias e mais uma vez nesta vitória. Aos meus pais pelo exemplo de vida, humildade, e por ser essa base de tudo que consegui e continuarei conseguindo ao longo da vida. Aos meus irmãos pela união que sempre tivemos e conquistamos juntos ao longo das caminhadas. Aos Prof. Marcelo C. Gonçalves e Edson Carpintero, meus orientadores, meus sinceros agradecimentos pelos ensinamentos, respeito, convívio, amizade e por saber simplificar o difícil em fácil. Aos Prof. Agnaldo e Alessandra agradeço pelos ensinamentos criteriosos, paciência e disposição e amizade. Ao professor e amigo Ângelo pela dedicação, paciência, ensinamentos e atitudes nessa caminhada. Aos colegas do Curso de Especialização em implantodontia pela convivência e momentos agradáveis em que passamos juntos. Aos colegas e amigos Wendell e Adriano pela dificuldades sanadas juntos pelo apoio e pela disposição em ajudar sempre que foi necessário.

6 RESUMO A Tomografia computadorizada, ferramenta de diagnóstico indispensável na rotina médica, tem seu emprego justificado por proporcionar imagens com alto padrão de qualidade e sem sobreposição de estruturas e distorção. Nas últimas décadas surgiu a Tomografia cone beam com novos aparelhos, diminuindo o custo operacional e com uma menor dose de radiação, favorecendo ainda mais a realização desses exames na odontologia. O objetivo desse trabalho foi explicar através de uma revisão de literatura as vantagens da utilização dos softwares e não apenas o laudo e as imagens impressas para a visualização de vários planos anatômicos favorecendo o diagnostico e plano de tratamento na implantodontia. Esta manipulação de imagens pelo computador proporciona mais clareza e amplitude podendo simular cirurgias, escolher e testar o tamanho e angulações dos implantes e componentes protéticos e sua relação com estruturas nobres, além de determinar o tamanho do corte ideal a ser analisado. Palavras-chaves: Tomografia cone beam. Implantodontia. Diagnóstico. Vantagens.

7 ABSTRACT Computed tomography, diagnostic tool indispensable for routine medical has its employment justified by providing images with high standard of quality and without overlapping structures and distortion; and in recent decades has emerged "cone beam CT" with new appliances, reducing operating cost and with a lower dose of radiation, favouring further acquisition of such examina-tions in dentistry. The goal of this work was to explain through a literature re-view the advantages of the use of software and not just the appraisal report and the printed images for viewing various plans anatomic favoring the diagnosis and treatment plan in implantology, so this image manipulation by computer provides more clarity and amplitude can simulate and test surgeries, choose the size and angulations of implants and prosthetic components and their relationship with noble structures, in addition to determining the optimal size of the cut to be parsed. Palavras-chaves: Tomography cone beam. Implantology. Diagnosis. Advantages.

8 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Aparelho de tomografia computadorizada tradicional Figura 2 - Aparelho de tomografia computadorizada cone beam Figura 3 - Aspecto aparelhos de Tomografia Computadorizada Cone Beam Figura 4 - Posicionamento do paciente sentado Figura 5 - Atuação dos feixes Figura 6 - Escala Hounsfield(HU) Figura 7 - Formação das Imagens: Pixel: bidimensional; Voxel: tridimensional Figura 8 - Esquema dos cortes axiais que permitem realizar reconstruções (cortes) Figura 9 - Esquema das reconstruções (cortes) panorâmicas Figura 10 - Esquema dos cortes oblíquos Figura 11 - Campo de visão (FOV) Figura 12 - Cortes Tomográficos Figura 13 - Cortes Tomográficos outro ângulo Figura 14 - Programa Dental Slice Figura 15 - Utilização da Ferramenta Pan... 29

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO PROBLEMA HIPÓTESE JUSTIFICATIVA OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos Específicos METODOLOGIA REVISÃO DA LITERATURA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: CONCEITO, HISTÓRICO E COMPONENTES A TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO (CONE BEAM) Histórico, aparelhos, características e aquisição das imagens Interpretação dos exames Softwares Escala de Hounsfield Tipos de cortes tomográficos DISCUSSÃO CONSIDERAÇOES FINAIS REFERÊNCIAS... 38

10 9 1 INTRODUÇÃO A tomografia computadorizada cone beam (TCCB) surgiu nas últimas décadas e vem evoluindo rapidamente como uma das modalidades de formação de imagem, muito usada para mensuração da altura e largura óssea no planejamento de implantes. Métodos avançados de diagnóstico por imagem surgiram para suprir as necessidades de um planejamento preciso do local receptor, viabilizando a avaliação da altura, largura, espessura e qualidade óssea, bem como das estruturas anatômicas envolvidas. Tais métodos englobam a tomografia convencional (linear, circular, espiral e hipocicloidal) e a tomografia computadorizada (COSTA et al., 2005). As maiores dificuldades na reabilitação bucal com implantes, observadas nas fases cirúrgica e/ou protética, ocorrem frequentemente devido a falhas no diagnóstico e planejamento dos casos (VIEGAS, 2008). Segundo Carvalho, et. al. (2006), para o sucesso de um planejamento implantodôntico, a posição ideal do implante deve ser analisada, considerando-se três planos espaciais: o mesiodistal, o vestibulolingual e o apicocoronal. Esses planos são obtidos tanto na tomografia convencional quanto na computadorizada, embora as imagens obtidas através de softwares específicos possíveis apenas na tomografia computadorizada possibilitam a obtenção de protótipos e guias cirúrgicos previamente planejados, tornando menos traumáticos e mais previsíveis os procedimentos cirúrgicos para reabilitações protéticas. A cirurgia de instalação de implantes deixou de ser um procedimento surpreendente no sentido de que o cirurgião só tomava o conhecimento da condição óssea real do paciente, após o rebatimento do retalho, o que levou muitas vezes a ocorrência de insucessos estéticos e funcionais, e passou a ser mais, previsível com as reconstruções em 3D das áreas analisadas (MENEZES et al., 2008). A utilização de softwares traz informações adicionais mostrando vários tipos de cortes tomográficos, possibilitando um melhor aproveitamento das imagens,

11 10 sendo estas manipuladas de várias formas, simulando angulações e comprimentos de implantes e componentes protéticos. Com o desenvolvimento e evolução dos aparelhos os exames ficaram mais rápidos e eficientes, diminuindo assim as doses de radiação. 1.1 PROBLEMA A utilização de softwares, para interpretações de imagens, oferece informações adicionais ao laudo, importantes para planejamento de implantes? 1.2 HIPÓTESE A utilização de softwares, para interpretações de imagens, oferece informações adicionais ao laudo, importantes para o planejamento de implantes. 1.3 JUSTIFICATIVA A importância de usar os softwares no planejamento implantodôntico é que os mesmos possuem informações adicionais ao laudo, quando comparado com as imagens impressas, podendo mostrar vários planos anatômicos ao mesmo tempo, também podem simular cirurgias mudando a angulação, o comprimento e o diâmetro dos implantes e sua relação com estruturas nobres, mudar a angulação dos componentes protéticos, escolher um melhor corte panorâmico, vestibular ou lingual, no corte axial, com isso aproveitar o máximo de detalhes no exame

12 11 tomográfico. Na técnica da cirurgia guiada virtual, Neto et. al.(2007) relata que o planejamento se torna computadorizado, em um ambiente 3D e o programa permite a visualização concomitante dos três planos espaciais das estruturas ósseas e dentais a serem reabilitadas na mesma imagem. Este recurso permite o planejamento da colocação dos implantes em regiões com quantidade óssea adequada, inclinações favoráveis e posicionamento ideal. Softwares específicos permitem avaliar a densidade óptica, medir a espessura do osso e, inclusive, manipular, de forma virtual, implantes dentários, na tela do computador, de forma dinâmica, auxiliando o cirurgião a prever o posicionamento e o tamanho dos implantes (WOITCHUNAS, 2008). 1.4 OBJETIVOS Objetivo Geral Avaliar como a utilização dos softwares disponíveis na tomografia computadorizada favorece ao planejamento adequado de cirurgias para colocação de implantes Objetivos Específicos -Explorar todos os planos anatômicos, analisando várias imagens, aumentando a margem de segurança no ato operatório; - Avaliar a altura óssea preservando as estruturas nobres; - Analisar a largura planejando implantes mais espessos; - Simular cirurgias, escolhendo o implante adequado, não precisando de estoque alternativo de implantes; - Escolher angulação e tamanho de componentes protéticos;

13 12 - Arquivar, manipular e enviar por as imagens, facilitando uma melhor interação e rapidez nos planejamentos; - Obter ângulos de visão da estrutura anatômica na janela 3D que são impossíveis de se alcançar mesmo durante a cirurgia; -Mudar a espessura dos cortes e com visualização simultânea de todos os planos sem a necessidade de abrir outras janelas. 1.5 METODOLOGIA Explicar através de uma revisão crítica da literatura os tipos de tomografia computadorizada e a evolução desses métodos para aquisição de imagens. Pretende-se ainda investigar como ocorre a exploração dos softwares disponíveis e não apenas as imagens impressas, com o intuito de se obter informações adicionais ao laudo na prática cirúrgica. Para esse fim serão utilizados artigos, periódicos, livros e sites científicos indexados.

14 13 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: CONCEITO, HISTÓRICO E COMPONENTES A tomografia computadorizada (TC) refere-se a um método de diagnóstico por imagem que utiliza a radiação X e permite obter a reprodução de uma secção do corpo humano em qualquer um dos três planos do espaço. Diferentemente das radiografias convencionais, que projetam em um só plano todas as estruturas atravessadas pelos raios-x, a TC evidencia as relações estruturais em profundidade, mostrando imagens em fatias do corpo humano. A TC permite enxergar todas as estruturas em camadas, principalmente os tecidos mineralizados, com uma definição admirável, permitindo a delimitação de irregularidades tridimensionalmente (GARIB et. al., 2007). De maneira geral, as tomografias podem ser classificadas em dois tipos: tomografia convencional e tomografia computadorizada. Esta última pode ser classificada de acordo com o formato do feixe de raios X utilizado tomografia computadorizada de feixe em leque (Fan-Beam ComputedTomography) e tomografia computadorizada volumétrica de feixe cônico (ConeBeam Computed Tomography) (SCARFE, 2006). O princípio matemático no qual a tomografia computadorizada está baseada foi apresentado em 1917, por Radon, que demonstrou que a imagem de uma estrutura tridimensional poderia ser obtida a partir de um infinito conjunto de suas projeções em duas dimensões (COSTA, 2007). Segundo Carvalho (2007) a tomografia computadorizada médica começou a ser desenvolvida nos anos 60, de forma lenta, por falta de apoio matemático, por Oldendorf em 1961 e depois Kuhl e Edwards em E esse apoio foi feito em 1963 e 1964 por Allan Cormack, físico e matemático. Duas importantes descobertas foram a dos raios X, no final do século, e a descoberta do computador, que contribuíram para a evolução do diagnóstico por imagens, para que em 1972 Ambrose e Hounsfield apresentassem um novo método de utilização da radiação

15 14 para medir a descontinuidade de densidades, obtendo imagens, inicialmente do cérebro, com finalidade diagnóstica. Neste método, que transcorria há 10 anos, seriam feitas diversas medidas dos fótons de raios-x, em múltiplos ângulos e, a partir desses valores, os coeficientes de absorção de diversos tecidos seriam calculados pelo computador e apresentados em uma tela como pontos luminosos, variando do branco ao preto com tonalidades intermediárias de cinza. Os pontos formariam uma imagem correspondente a uma seção axial do cérebro, que poderia ser estudada ou fotografada, para avaliação posterior. A tecnologia não parou de evoluir, criando os aparelhos chamados de segunda, terceira e quarta gerações, os modelos helicoidais, cada vez mais rápidos, com imagem mais refinada, tempo de realização do exame mais curto e custo de produção menor reduzindo acentuadamente os preços dos equipamentos e dos exames. Em 1980 surgiram as imagens tridimensionais com resolução de 1200 x 1200 pixels obtidas e exibidas quase em tempo real. Em sua homenagem, as unidades de densidade, inicialmente denominadas números EMI, foram rebatizadas unidades Hounsfield, eternizando sua importância para a medicina moderna. O primeiro aparelho de TC foi colocado no Hospital Atkinson Morley, em Londres, acomodava somente a cabeça do paciente e gastava 4,5 minutos para escanear uma fatia e mais 1,5 minuto para reconstruir a imagem no computador. Felizmente, durante os últimos 30 anos, ocorreram muitas inovações e grandiosas evoluções na tecnologia dessa área, (TISCHLER 2008). Houve 5 gerações de TC desde a invenção de Hounsfield, em Cada melhoria TC baseia-se na organização de peças do dispositivo e movimento físico do feixe captura de dados, que melhoraram o tempo de aquisição e a qualidade das imagens, assim como reduziram significantemente a dose de radiação. Os aparelhos atuais, denominados de nova geração, acomodam o corpo todo e a reprodução de uma secção dura um segundo ou menos. Algumas máquinas alcançaram tal perfeição, que reproduzem uma fatia em 0,5 a 0,1 segundo, permitindo estudos funcionais em vez de somente análises estáticas (GARIB et. al., 2007). O aparelho de tomografia computadorizada tradicional apresenta três componentes principais (Figura 1): 1) o gantry, no interior do qual se localizam o tubo de raios-x e um anel de detectores de radiação, constituído por cristais de cintilação; 2) a mesa, que acomoda o paciente deitado e que, durante o exame,

16 15 movimenta-se em direção ao interior do gantry e 3) o computador, que reconstrói a imagem tomográfica a partir das informações adquiridas no gantry. Neste aparelho, a fonte de raios-x emite um feixe estreito (colimado) em forma de leque, direcionado a um anel com diversos detectores (GARIB et al.,2007). Durante o exame, no interior do gantry, o tubo de raios-x gira dentro do anel estacionário de receptores. Os sinais recebidos pelos detectores dependem da absorção dos tecidos atravessados pelo feixe radiográfico e são registrados e processados matematicamente no computador. Nos aparelhos atuais, denominados de última geração, a mesa com o paciente movimenta-se simultaneamente à rotação do tubo de raios-x, determinando uma trajetória helicoidal da fonte de raios-x em torno do paciente, o que provê a denominação aos aparelhos de TC modernos: tomografia computadorizada helicoidal ou espiral (SUKOVIC, 2003). A B Figura 1 - Aparelho de TC tradicional: A) gantry e mesa; B) Computador Fonte: Garib et. al.(2007)

17 A TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO (CONE BEAM) Histórico, aparelhos, características e aquisição das imagens O advento da tomografia computadorizada de feixe cônico representa o desenvolvimento de um tomógrafo relativamente pequeno e de menor custo, especialmente indicado para a região dentomaxilofacial. O desenvolvimento desta nova tecnologia está permitindo à Odontologia a reprodução da imagem tridimensional dos tecidos mineralizados maxilofaciais, com mínima distorção e dose de radiação significantemente reduzida em comparação à TC tradicional (SCARFE, FARMAN, SUKOVIC, 2006). A exposição às radiações com TCCB é de 20% de um TC convencional e o equivalente a uma série de boca cheia de raio X. (TISCHLER, 2008). Todo este avanço incrementou a qualidade da imagem e reduziu o tempo de exposição do paciente. Além disso, os aparelhos modernos apresentam a tecnologia multislice, isto é, são capazes de adquirir 4 a 16 fatias de imagem para cada giro de 360º do feixe de raios-x em torno do paciente. As vantagens clínicas dos aparelhos multislice referem-se à maior velocidade de aquisição da imagem, especialmente útil quando o movimento do paciente constitui um fator limitante para o exame, assim como melhor resolução espacial das imagens (GARIB, et. al., 2007). A partir dos trabalhos realizados por Feldkamp et. al. na Ford Motors, descrita por Cavalcanti (2010), foi elaborado um novo tipo de algoritmo (uma sequência de procedimentos computacionais) que possibilitava a aquisição da imagem tomográfica por meio de dados coletados com um feixe de radiação em forma de cone e com o auxílio de um detector plano, diferente da tomografia espiral que o feixe se baseia em forma de leque e o detector em forma circular. Na TCFC os raios X são capturados por um intensificador de imagens e um sensor sólido, que juntamente com a fonte de raios X translada em torno da cabeça do paciente durante o mapeamento. Neste modo de aquisição da imagem, o conjunto de dados é obtido a partir de projeções sequenciadas durante a rotação do conjunto tubo receptor de imagem, ao redor do volume irradiado produzindo uma série de dados

18 17 em que, todo o feixe de radiação é utilizado, sendo posteriormente estes dados reconstruídos por meio de programas de computador formando assim a imagem final. Os primeiros relatos literários sobre a tomografia computadorizada de feixe cônico para uso na Odontologia ocorreram muito recentemente, ao final da década de noventa. O pioneirismo desta nova tecnologia cabe aos italianos Mozzo et. al.(1998), da Universidade de Verona, apresentaram os resultados preliminares de um novo aparelho de TC volumétrica para imagens odontológicas. Esse aparelho foi baseado na técnica do feixe em forma de cone (cone-beam technique) e batizado como New Tom Reportaram alta acurácia das imagens assim como uma dose de radiação equivalente a 1/6 da liberada pela TC tradicional. Previamente, a técnica do feixe cônico já era utilizada para propósitos distintos: radioterapia, imagiologia vascular e icrotomografia de pequenos espécimes com aplicabilidade biomédica ou industrial. Em 1999, um grupo de professores japoneses e finlandeses de radiologia odontológica apresentou outro aparelho com tecnologia e recursos muito semelhantes ao tomógrafo italiano, denominado Ortho-CT. O tomógrafo consistia do aparelho convencional de radiografia panorâmica finlandês, Scanora, com a película radiográfica substituída por um intensificador de imagem (detector). Atualmente, o tomógrafo computadorizado odontológico vem sendo produzido na Itália, Japão e Estados Unidos e está comercialmente disponível em diversos países, inclusive no Brasil. A tecnologia foi aperfeiçoada ao longo de poucos anos, a um custo bem mais acessível em comparação à TC tradicional. (GARIB et. al., 2007). Segundo Bruscato (2007) a tomografia de cone beam é muito importante na odontologia principalmente nos planejamentos cirúrgicos que incluem a implantodontia, e cita ainda a comparação de doses de radiações, custo de aparelho quando comparada com a tomografia linear, mostrando as suas vantagens sobre esta, principalmente quando se utiliza os software para reconstrução multiplanar. Os aparelhos de TC de feixe cônico são compactos e assemelham-se aos aparelhos de radiografia panorâmica. Segundo Garib, et. al. (.2007), geralmente o paciente é posicionado sentado, mas em alguns aparelhos acomoda-se o paciente deitado (Fig.02). Segundo Lopes(2009) existem os aparelhos que o posicionamento é de pé (Fig.03). Todos apresentam dois componentes principais, posicionados em extremos opostos da cabeça do paciente: a fonte ou tubo de raios-x, que emite um

19 18 feixe em forma de cone, e um detector de raios-x. O sistema tubo-detector realiza somente um giro de 360 graus em torno da cabeça do paciente e a cada determinado grau de giro (geralmente a cada 1 grau), o aparelho adquire uma imagem base da cabeça do paciente, muito semelhante a uma telerradiografia, sob diferentes ângulos ou perspectivas. A B Figura 2 - A) Aparelho da marca comercial I-Cat, Imaging sciences International,Hatfield, Pennsylvania, EUA; B) Aparelho da marca comercial NewTom-9000, Quantitative Radiology, Verona, Itália Fonte: Garib,et. al., 2007 Figura 3 - Aspecto aparelhos de Tomografia Computadorizada Cone Beam: Pacientes em pé. Pax Rewe 3D, Ewood; Galileos, Sirona; K 9500, IMTEC / Kodak Dental Systems. Fonte :Lopes,(2009)

20 19 Segundo Cavalcanti (2010), a posição sentada é melhor para a relação maxilo-mandibular do que a de decúbito dorsal além de evitar a claustrofobia (Fig. 4 e Fig. 5). Figura 4 Posicionamento do paciente sentado Fonte: Lopes (2009) Figura 5 Atuação dos feixes Fonte: Bruscato (2007) Interpretação dos exames

21 20 Quando o profissional da área odontológica requisita um exame de TC de feixe cônico, na realidade ele não deve se preocupar em definir ou especificar para o radiologista os cortes que ele deseja visualizar. Em vez disso, o profissional deve encaminhar ao radiologista a sua dúvida diagnóstica. Desta maneira, o conteúdo do exame, assim como o laudo, objetivão primariamente o esclarecimento das questões levantadas pelo profissional (GARIB et al.2007). Para a interpretação dos exames tomográficos temos as imagens impressas (que são enviados aos cirurgiões dentista em um papel fotográfico de impressão) nos quais as medidas são feitas diretamente e os softwares (em um CD), que permite a manipulação da imagem de acordo com o interesse da interpretação. Depois da aquisição, estas imagens podem ser analisadas num terminal de vídeo, armazenadas em fita magnética ou disco óptico, transmitidas a outros centros de saúde por ou simplesmente impressas em filme para serem avaliadas em negatoscópio tradicional. (CHILVARQUE et.al.2004) Softwares Os softwares são programas de computador criados para terem suas funções específicas. Na tomografia computadorizada cone beam voltada para a implantodontia existem vários tipos diferentes (Programa i-cat Vision, 3DVR,Dental Slice, E-film etc.), embora o objetivo final seja o mesmo, a visualização, manipulação e armazenamento das imagens e seus cortes por diferentes planos, facilitando o planejamento dos implantes. Segundo Cavalcanti (2010) o uso desses programas auxiliam a visualização das imagens tomográficas e é na atualidade extremamente comum. Segundo Carvalho (2007), Hounsfield acreditava que o feixe de raios X continha mais informação do que aquela que era possível capturar com um filme e pensou que um computador talvez pudesse ajudar a obter essa informação. De acordo com Menezes, Sarmento, Lamberti (2008) e Oyama et. al. (2009), a partir da utilização das imagens fornecidas por exames tomográficos e do

22 21 desenvolvimento de softwares, é possível a realização de cirurgias virtuais de instalação de implantes e construção de guias cirúrgicos e biomodelos de prototipagem rápida, que possibilitam desde uma simulação do procedimento cirúrgico até a execução de cirurgias guiadas. Softwares específicos permitem avaliar a densidade óptica, medir a espessura do osso e, inclusive, manipular, de forma virtual, implantes dentários, na tela do computador, de forma dinâmica, auxiliando o cirurgião a prever o posicionamento e o tamanho dos implantes. Segundo Rothman et. al. (1988), Woitchnas (2008) o software foi criado para auxiliar o cirurgião bucomaxilofacial no planejamento facilitando o posicionamento ideal dos implantes. Segundo Cotton et. al. (2007) e D Addazio (2009) a tecnologia Cone- beam existe desde a década de 80, porém a sua aplicação clínica só foi viabilizada recentemente. A TCCB usa um feixe de radiação de formato cônico para adquirir uma imagem em volume com uma simples rotação em 360 º, similar a radiografia panorâmica. Em seguida, com ajuda de softwares podem ser obtidas visualizações axiais, coronais e sagitais com cortes de a 2 mm. Além de alta precisão e grande resolução, a TCCB apresenta tempo de escaneamento reduzido, redução da dose de radiação e custo reduzido para o paciente. A capacidade de reduzir ou eliminar a superposição de estruturas adjacentes torna a TCCB superior à radiografia periapical. A tomografia computadorizada pode proporcionar imagens panorâmicas e cortes seccionais, mas as vantagens da TC incluem uniforme magnificação, visões multiplanares, reconstrução tridimensional, simultâneo estudo de locais de múltiplos implantes, e menor tempo de aquisição. De acordo com Bruscato (2007) a aplicação de um software especial permite a reformatação das imagens, podendo realizar imagens bidimensionais (2D), imagens panorâmicas, bem como as imagens tridimensionais (3D). O princípio desse software é oferecer cortes sagitais, coronais, seccionais e panorâmicos do objeto, a partir de dados numéricos obtidos no transcurso de cortes axiais adquiridos e mediante um processo de formatação. Segundo Chilvarquer, Chilvarquer, Hayek(2004) através dos softwares se consegue o planejamento reverso com estereolitografia (modelo em resina), aumentado a precisão e reduzindo o tempo na intervenção cirúrgica.

23 22 Conforme Rotta (2004) a TC permite a utilização de softwares de reconstrução de imagens específicos para a maxila e mandíbula, os quais conferem informações mais precisas e maior segurança para o profissional. Segundo Costa et. al. (2005), Marti et. al. (2005), Shiratori (2009) em um estudo comparativo de tamanhos de imagens tomográficas impressas, concluíram que a proporção de 1:1 é mais eficiente que a com redução de 1/3, e Costa (2005) citou ainda que muitos dos centros radiológicos não enviam os softwares nem as imagens na proporção de 1:1 aos cirurgiões por uma questão de economia, perdendo assim em qualidade e eficiência. Freitas et. al.(2000) e Costa(2009) afirmaram que o emprego de softwares em associação com Workstation (grandes máquinas), independente de uma conexão com o tomógrafo computadorizado tem possibilitado maior rapidez e versatilidade na obtenção de imagens de melhor qualidade, permitindo um reprocessamento dessas imagens para um diagnóstico claro e adequado no planejamento de tratamento. De acordo com Naitoh et. al. (2009) em um estudo da prevalência da quantidade de duplo canal mandibular concluíram que, com a evolução da tomografia computadorizada e o aparecimento da TCCB, a utilização dos softwares contribuiu para uma melhor visualização do duplo canal mandibular, devido a facilidade de analisar vários cortes ao mesmo tempo, com isso favorecendo o planejamento impantodôntico. Essa diferença de prevalência chegou à mais de 65% quando comparada com uma radiografia panorâmica Escala de Hounsfield Bahlis (2006), visando promover e simplificar o entendimento da tomografia computadorizada, relata que esse exame fornece a imagem produzida por um computador que processa informações obtidas pela passagem de raios x por meio de uma área anatômica. As estruturas formadas em uma imagem de tomografia computadorizada são representadas por variações nas tonalidades de cinza, ou

24 23 seja, a quantidade de raios x que passa através do corpo. Ressaltou que o avanço da tecnologia computacional impulsionou e possibilitou tornar tal método de diagnóstico mais rápido e eficaz, e através de softwares mais sofisticados abrem-se perspectivas cada vez mais promissoras na aquisição e nas reconstruções das imagens. Segundo Santos et. al. (2009), a imagem compõe-se unitariamente pelo pixel, cada um dos quais apresenta um número que traduz a densidade tecidual ou o seu poder de atenuação da radiação. Tais números, conhecidos como escala Hounsfield, variam de 1000 (densidade do ar) a (densidade da cortical óssea), passando pelo zero (densidade da água). As diferenças entre regiões na formação de imagens por TC são classificadas em: Hipodensas (escuras) e Hiperdensas (claras). Esta classificação segue a chamada Escala Hounsfield (HU) baseada nessas tonalidades de cinza, (Fig. 6) (LOPES, 2009). Figura 6 Escala Hounsfield (HU) Fonte: LOPES (2009).

25 24 Figura 7 - Formação das Imagens: Pixel: bidimensional; Voxel: tridimensional. Cortes axiais original adquirido. Fonte: LOPES (2009). Segundo Cavalcanti (2010) convém ressaltar os principais aspectos das estruturas anatômicas da maxila e mandíbula, analisadas nos diversos planos como o assoalho do seio maxilar, assoalho da fossa nasal, forame incisivo, canal mandibular, o nervo alveolar inferior e suas variações anatômicas, fóvea mandibular, forame mentual e inclinação mandibular. Conforme Oliveira et. al. (2005), os números na TC dos implantes metálicos estão na faixa de a unidades Hounsfield (UH), mas como o limite superior da maioria dos aparelhos médicos é em torno de UH, isso causa pequenos cortes das imagens reconstruídas(os artefatos metálicos). Cavalcanti (2010) falou sobre estes artefatos e disse sobre o endurecimento dos raios (beam hardening) e os em forma de anel (ring artifacts) Tipos de cortes tomográficos Para o sucesso de um planejamento implantodôntico, segundo Carvalho et. al. (2006), a posição ideal do implante deve ser analisada, considerando-se três planos espaciais: o mesiodistal, o vestibulolingual e o apicocoronal. LACAN (1989); SHIMURA et. al (1990); LACAN (1993); DAVARPANAH et. al. (1994) na tomografia

26 25 computadorizada, diferentes cortes podem ser realizados nos três planos do espaço (axial, frontal e oblíquo ). Cortes axiais: são paralelos à base da mandíbula e ao palato duro, na maxila (Fig. 8). A) B) Figura 8 Esquema dos cortes axiais que permitem realizar reconstruções (cortes) Fonte: A) DAVARPANAH et. al., 2003, p. 76 e B) Exame realizado na Byoimagem Reconstruções frontais: cortes do tipo panorâmicos obtidos a partir de cortes axiais. Várias reconstruções são obtidas, separadas por alguns milímetros (Fig. 9). A) B) Figura 9 Esquema das reconstruções (cortes) panorâmicas. Fonte: A) DAVARPANAH et al., 2003, p.76; e B) Exame realizado na Byoimagem Reconstruções oblíquas: cortes perpendiculares obtidos em tamanho real. A análise morfológica e as medições são realizadas diretamente na radiografia (Fig. 10) (DAVARPANAH et. al., 2003).

27 26 A) B) Figura (10) Esquema dos cortes oblíquos Fonte: A) DAVARPANAH et al., 2003, p. 76; e B) Exame realizado na Byoimagem Faz-se necessário uma sequência para a interpretação das imagens, entendendo a aquisição e as características das imagens nos três planos anatômicos. A reconstrução das imagens de acordo com Cavalcanti (2010), ocorre em vários planos anatômicos (axial, coronal e sagital), são projetadas várias imagens (uma por grau de rotação), unidas por um programa que acompanha o equipamento, formando assim o modelo tridimensional do crânio. São obtidas projeções da área irradiada de acordo com a colimação escolhida. Esta colimação irá determinar o campo de visão (FOV) do exame (Fig.11), que é variável e determinada pelo operador. Este também controla o tamanho do voxel (que é a menor unidade de volume para se formar uma imagem em 3D. Devido a baixa miliamperagem e baixa quilovoltagem ocorrem uma baixa na dose de radiação. Segundo Lenguas et al.(2010) existem aparelhos com FOV de volume limitado do tamanho de rx periapical.

28 27 Figura 11 - Campo de Visão (FOV) Fonte: Lopes (2009) Também, segundo Cavalcanti (2010), a qualidade da imagem é determinada pelo menor voxel e também depende de um bom aparelho, com um bom sensor, o software e a estabilidade do paciente. Esta primeira imagem é chamada de escanograma ou scout,e após este volume base que serão determinados os cortes tomográficos, iniciando pela imagem axial, na qual determina a reconstrução coronal panorâmica(rcp), imagem que servirá de base e guia para a interpretação das imagens parasagitais (ou oblíquas). Através das imagens (Fig.12 e Fig.13), pode-se navegar pelos cortes tomográficos disponíveis nas janelas axial, cross e panorâmica. Desta forma podese visualizar qualquer área anatômica de interesse sem a necessidade de que sejam criadas janelas adicionais. Segundo Lopes (2009), basta movimentar a barra de rodagem para cima ou para baixo, que funciona de forma padrão do Windows, clicando e arrastando o cursor da barra para cima ou para baixo o programa irá avançar 10 cortes na direção desejada.

29 28 Figura 12 Cortes Tomográficos Fonte: Lopes (2009) Figura 13 Cortes Tomográficos outro ângulo Fonte: Lopes(2009) Cada programa tem as suas cores diferentes para identificar os cortes e as janelas, no dental slice o corte axial está representado pela cor vermelha, o panorâmico pela cor verde e o seccional pela cor azul (Fig. 14).

30 29 Figura 14 Programa Dental Slice Fonte: Lopes(2009) Pode-se aplicar o zoom, quando se deseja um maior nível de detalhamento numa região especifica dos cortes ou do modelo 3D. Utilizar a ferramenta Pan (utilizar parte da imagem com o zoom), arrastando-a, também acontece na janela 3D, facilitando encontrar um melhor ângulo de visão. Pode-se alterar o contraste e interagir com a janela em 3D (Fig. 15). Figura 15 Utilização da Ferramenta Pan Fonte:

31 30 Quais as vantagens do planejamento implantodôntico utilizando os softwares e não apenas as imagens impressas? Precisão nas medidas de altura e largura óssea no planejamento virtual: Schwarz et al. (1987), Woitchunas (2008), em uma pesquisa com 75 pacientes submetidos à colocação de implantes, demonstraram que, por meio da reconstrução multiplanar, é possível visualizar imagens de cortes transversais, perpendiculares à crista óssea alveolar, fornecendo, assim, informações precisas sobre a altura óssea, o grau de mineralização e a posição do canal mandibular. Para esses autores, é possível visualizar o canal mandibular em radiografias panorâmicas convencionais; entretanto,a imagem em duas dimensões deixa a desejar, pois não é possível visualizar o canal mandibular no sentido vestíbulo-lingual. Assim, o cirurgião bucomaxilofacial planejará sempre um implante curto o suficiente para não correr riscos em relação ao canal mandibular, porque, muitas vezes, o canal mandibular não está localizado no centro da mandíbula, podendo se encontrar junto à parede vestibular ou lingual do corpo da mandibular, tornando possível a passagem do implante por vestibular ou por lingual do mesmo, o que resulta em um implante mais longo. Segundo Viegas (2008) as radiografias panorâmicas pós-operatórias demonstraram que estruturas anatômicas como seio maxilar, canal mandibular, forame mentoniano e dentes vizinhos não foram atingidos, de acordo com o planejamento. Quando compradas às reconstruções panorâmicas do software de planejamento, foram observadas diferenças consideráveis no ângulo dos implantes em nove casos. Os autores concluíram que o planejamento virtual, a partir de imagens adquiridas pela tomografia cone beam, pode ser reproduzido na cirurgia de colocação de implantes dentários e constitui método confiável para definição do posicionamento e dimensões das fixações, prevenindo complicações associadas a estruturas anatômicas e possibilitando cirurgias sem retalho. Melhor visualização dos detalhes anatômicos de cada osso: De acordo Rodrigues e Vitral (2007), o programa de tomografia computadorizada DentaScan ou reformatação multiplanar promove uma clara e

32 31 compreensiva avaliação pré operatória de pacientes que realizarão implantes dentários. A análise pré-operatória da mandíbula ou maxila para a cirurgia de implante requer uma atenção especial para o detalhe anatômico que é diferente em cada osso. Na mandíbula, os dois detalhes anatômicos mais importantes são: o contorno do osso alveolar e a localização do nervo alveolar inferior. Na maxila, o cirurgião é limitado pela precisão do tamanho e contorno do processo alveolar, pela localização de ambas corticais ósseas e estruturas anatômicas que devem ser evitadas durante a cirurgia. Segundo Tischler (2008) nenhuma tecnologia oferece uma visão melhor da anatomia do que de um modo de exibição interativa do TC. Facilidade de instalação em computadores convencionais: Uma grande vantagem da TC odontológica é que os programas que executam a reconstrução computadorizada das imagens podem ser instalados em computadores convencionais e não necessitam de uma Workstation como a TC tradicional, apesar de ambas serem armazenadas na linguagem Dicom (Digital imaging and communication in Medicine) (SANTOS et al.,2007). Permite escolher e delinear o melhor contorno e cortes de interesse, mudando apenas a barra de rodagem: Segundo Cavalcanti (2010), outra vantagem importante é que para a obtenção da reconstrução coronal panorâmica, ferramenta específica do programa de computador que, superposta sobre uma imagem axial, permite o delineamento do contorno mandibular ou maxilar de modo a permitir que todo o arco seja englobado. A partir desta curva são obtidos cortes ortogonais em relação á trajetória estabelecida. Neste momento, a realização de medidas de altura e espessura óssea deve ser feita permitindo assim o estudo quantitativo do osso disponível para a sede de futuros implantes osseointegrados. Outra grande importância é que a RCP é realizada em todo o arco estudado, todas as áreas podem ser visualizadas, bastando o profissional deslocar o mouse ou cursor no programa do computador utilizado. Tal visualização pode ser realizada em tempo real e deve-se usar ferramenta específica para melhor visualizar e interpretar os exames (magnificações, anotações, uso de filtros etc.).

33 32 De acordo com Roza et. al. (2008), a possibilidade de aquisição única e a análise e manipulação de múltiplas imagens em vários cortes e reconstruções permite acurácia muito superior quando comparada à radiografias intra e extra-orais para diagnóstico das mesmas alterações. Simular vários tipos de tratamento e realizar cirurgia livre de retalhos: Segundo Maia et. al. (2008), através dos programas de reconstrução tridimensional da maxila e mandíbula pode-se importar para o computador as tomografias do paciente a ser reabilitado. Isso permite um planejamento preciso do posicionamento do implante em relação ao osso alveolar remanescente e o dente a ser reposto, realizando, então, procedimentos cirúrgicos livres de retalho. Viegas (2008) relatou que com o advento de sofisticados métodos de aquisição, manipulação de imagens e softwares de planejamento virtual, a construção de guias cirúrgicos prototipados tem permitido o estabelecimento de uma relação mais confiável entre a posição planejada e final dos implantes dentários. Este aumento da previsibilidade da posição das fixações e da futura prótese está baseado nos conceitos da técnica de cirurgia guiada em Implantodontia. Garg (2001) e Costa, (2009) enfatizaram que o mais importante é que a capacidade de reconstruir as imagens tridimensionais permite a colocação interativa de formas simuladas de raízes através dos implantes nas imagens reformatadas. Com essa capacidade, é possível conhecer exatamente, nas três dimensões, simultaneamente, qual será o impacto de cada implante sobre a anatomia bucal do paciente. O clínico é capaz de preparar e avaliar vários planos de tratamento antes da cirurgia e de selecionar o que é melhor para o paciente. Assim, na cirurgia e na restauração protética, não ocorrerão surpresas indesejáveis. Segundo Bahlis (2006), em um estudo comparativo da precisão de radiografias periapicais, panorâmicas e tomografias computadorizadas na região do forame mentual, há dispositivos para transferir precisamente os dados do planejamento virtual aos locais operatórios. Técnicas de prototipagem, trilhagem de brocas guiadas por imagens (controladas por navegação) são utilizadas para esse fim, sendo, durante o procedimento cirúrgico, continuamente visualizadas, numa tela de computador, nas três dimensões.

34 33 Precisão e alta resolução espacial: Kanaji (2009) concluiu em seu trabalho que os cortes transaxiais da maxila, obtidos por meio da tomografia computadorizada por feixe cônico, podem ser utilizados para cálculo dos volumes de seios maxilares, quando da analise dos mesmos em software Photoshop CS3 Extended, fornecendo valores de volume próximos e estatisticamente compatíveis aos obtidos por meio do molde dos seios maxilares com silicone de condensação (padrão ouro), de maneira sistematizada e de fácil reprodução. Kanaji (2009) relatou ainda que a tomografia cone beam é uma técnica de eleição para planejamento de implantes, por sua alta resolução espacial, que permite medidas com precisão de até um décimo de milímetro e permite imagens em qualquer plano, somando-se à baixa dose de radiação. Quais as desvantagens do uso dos softwares em relação as imagens impressas? Segundo Costa (2008), necessita de um computador para visualização das imagens e um conhecimento básico do Windows. Há um aumento da dose de radiação e do custo quando comparada com as técnicas convencionais de Rx (panorâmica e periapical).

35 34 3 DISCUSSÃO As maiores dificuldades na reabilitação bucal com implantes, observadas nas fases cirúrgica e/ou protética, ocorrem frequentemente devido a falhas no diagnóstico e planejamento dos casos e Costa, et. al. (2005), Carvalho, et. al. (2006), Viegas (2008) relataram que a tomografia cone beam é um método de diagnóstico por imagens que proporciona um planejamento preciso do local receptor viabilizando a avaliação da altura, largura e espessura óssea, bem como as estruturas anatômicas envolvidas. Paiano, Chiarelli, Dunker (2006) concluíram em seu trabalho que a tomografia computadorizada é um método auxiliar no diagnóstico que permite a visualização tridimensional das estruturas anatômicas envolvidas e circunvizinhas, permitindo a realização do planejamento e procedimento cirúrgico com precisão. Alguns estudos relataram sobre os tipos de aparelhos na tomografia computadorizada para aquisição das imagens, valores e posicionamento dos pacientes nos mesmos. Nos primeiros aparelhos que surgiram os pacientes se posicionavam deitados, os aparelhos eram enormes e com um custo muito elevado. Com o surgimento e a evolução da tomografia cone beam apareceram também novos aparelhos, com dimensões menores e semelhantes aos aparelhos de radiografia panorâmica e telerradiografia, com um custo bem menor e o posicionamento dos pacientes nestes últimos podem ser deitados na área médica e sentados ou em pé na área odontológica. Cavalcanti (2010) comentou em seu estudo que a posição sentada é a melhor para a relação maxilo-mandibular, a mais confortável para o paciente, além de evitar a claustrofobia em decúbito dorsal. Muitos estudos descritos na literatura têm demonstrado o valor das imagens TC através de softwares para diagnóstico e planejamento de implantes dentários quando comparados à tomografia linear ou a qualquer outra imagem em 2D. As imagens da TC permitem a avaliação de limitações anatômicas, bem como de áreas potenciais para implantes. Rodrigues, Vitral (2007) relataram em seus estudos da aplicações da tomografia Computadorizada na odontologia e mais tarde também citado por Viegas (2008) e com Woitchunas (2008) nos estudos de regiões como o canal mandibular forame mentoniano e seio maxilar. Mostraram que um

36 35 planejamento feito em uma imagem em 2D, os implantes podem ficar mais curtos devido a margem de segurança da magnificação e a não visualização em profundidade. Podem não obter um bom alinhamento dos implantes e comprometer a futura prótese. Os softwares vêm sendo usado cada vez mais nos planejamento de implantes e no planejamento reverso com estereolitografia como mostrado no estudo de Chilvarquer, Chilvarquer, Hayek (2004). Nas cirurgias sem retalho, Bahlis (2006), Neto et. al. (2008), Woitchunas (2008), Menezes, Sarmento, Lamberti (2008), Maia et. al. (2008), citaram em seus trabalhos que através dos programas de reconstrução tridimensional da mandíbula e maxila pode-se importar para o computador as tomografias do paciente a ser reabilitado, com isto confeccionar guias cirúrgicos e prótese provisória virtuais sem precisar de moldar os pacientes, proporcionando um tratamento mais rápido e previsível. Mas, Oyama et. al. (2009) relatou um caso clínico em que na transferência das imagens virtual não coincidiu com resultado final devido a um desajuste da prótese total fixa sobre implante. A instalação dos softwares da tomografia computadorizada cone beam é muito fácil segundo os autores Garib, et. al. (2007), Santos et. al. (2009), Costa, (2009) quando comparada com a TC tradicional, pois não precisa de nenhuma Workstation, apesar de ambas serem armazenadas na linguagem Dicom (digital imaging and communication in medicine). A reconstrução coronária panorâmica é uma ferramenta específica do programa de computador que, superposta sobre uma imagem axial, permite o delineamento do contorno mandibular ou maxilar de modo a permitir que todo o arco seja englobado. A partir desta curva são obtidos cortes ortogonais em relação á trajetória estabelecida. Neste momento, a realização de medidas de altura e espessura óssea deve ser feita permitindo assim o estudo quantitativo do osso disponível para a sede de futuros implantes osseointegrados. Segundo Roza et. al. (2008) e Cavalcanti (2010), porém muitos profissionais confundem com a radiografia panorâmica, a qual é uma projeção de todas as estruturas em 2D, muitas imagens sobreposta sobre as outras. Como toda tecnologia que envolve altos custos aos pacientes, a relação custo-benefício deve ser bem avaliada, pois a opção pela técnica do planejamento computadorizado é um procedimento mais dispendioso para o paciente, mas,

37 36 segundo Cavalcanti (2010), Rodrigues e Vitral (2007), os benefícios que a TCCB proporciona para um planejamento mais preciso e confiável mostrando os detalhes anatômicos que são diferentes de cada osso, como o contorno do osso alveolar, a localização do nervo alveolar inferior, assoalho do seio maxilar, fossa nasal são fundamentais para determinados casos. A tomografia computadorizada cone beam é a técnica de escolha para o planejamento de implantes dentários, quando comparada com outras técnicas de obtenção de imagens, pois mostra imagens em profundidade, (GARIB et. al. 2007, ROZA et. al. 2008). Porém, Cremonini et. al.; Comandulli et. al. (2005); Chilvaquer, Hayek e Azevedo (2008) resaltaram um dos problemas que ocorre com a TC, é o aparecimento de artefatos devido a restaurações metálicas dentárias. Estes artefatos atrapalham a interpretação das imagens, dificultando a visualização de estruturas anatômicas anexas. Para uma correta interpretação das imagens nos softwares tem que se entender dos cortes anatômicos anatomia envolvida, densidade tomográfica, seguindo a escala de Hounsfield, se é hipodenso ou hiperdenso, entender o básico do Windows, para manipulação das imagens e manter uma estabilidade na hora da aquisição das imagens para não haver distorções, o que mostrou Cavalcanti (2010) em seu estudo A tomografia de feixes cônicos embora Ludlow (2007) cita que a orientação espacial do crânio durante a aquisição da imagem não influenciaria as medições das imagens. Para tal, foram utilizados 28 crânios secos, previamente preparados para medidas verticais e horizontais, através da localização prédeterminada de fios metálicos ortodônticos. As medidas reais foram realizadas com paquímetro digital. A partir dos resultados os autores puderam concluir que não houve alteração na acurácia das aferições em relação à posição da cabeça, e que as aferições nas imagens bi e tridimensionais da anatomia mandibular foram precisas. Garib et. al. (2007), Bruscato (2007) e Cavalcanti (2010) citaram a dose de radiação como desvantagem da utilização dos softwares na tomografia cone beam para o planejamento implantodôntico, superior quando comparada às técnicas convencionais de imagens com raio-x, como a radiografia panorâmica e o periapical, mas em contrapartida bem menor que a tomografia computadorizada convencional, e felizmente, durante os últimos anos com o desenvolvimento e

38 37 evolução dos aparelhos proporcionando menor exposição ao paciente. a aquisição das imagens vem sendo mais rápida 4 CONSIDERAÇOES FINAIS Diante da revisão de Literatura apresentada e posteriormente discutida, podemos concluir que: - Através dos softwares pode-se explorar melhor todos os planos anatômicos, analisando várias imagens ao mesmo tempo, medindo a altura e largura óssea e aumentando a margem de segurança em relação as estruturas nobres. - Possibilita simular cirurgias, escolhendo o implante adequado não necessitando estoques alternativos. - A escolha da angulação e tamanhos de componentes protéticos, são mais bem analisados e testados nos softwares. - As imagens através dos softwares possibilitam arquivar, manipular, enviar com as imagens, facilitando uma melhor interação profissional-paciente, profissonal-profissional e rapidez nos planejamentos. - Os ângulos de visão das estruturas anatômicas na janela 3D e de qualquer outro plano anatômico são conseguidos e mudados apenas clicando na barra de rolagem. - Através dos softwares se consegue medir e mudar a espessura dos cortes e ao mesmo tempo visualizar em vários planos sem precisar abrir outra janela.