HÁBITOS VICIOSOS NOCIVOS À OCLUSÃO

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1 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL HÁBITOS VICIOSOS NOCIVOS À OCLUSÃO Monografia de conclusão do curso de

2 especialização em Motricidade Oral Orientadora: Mirian Goldenberg DÉBORA SOARES MOREIRA RIO DE JANEIRO 1999

3 RESUMO Esta pesquisa se propõe a identificar os hábitos viciosos nocivos à oclusão, que podem prejudicar a articulação e a fala. O conteúdo da pesquisa teórica engloba o desenvolvimento do órgão dentário, sua oclusão, formação, classificação e etiologia da má-oclusão. A pesquisa correlaciona a má-oclusão e a fala, mostrando que no sistema músculo-esquelético-facial existe um equilíbrio entre seus componentes e as funções que executam. Os hábitos relatados estão divididos em hábitos de sucção, mastigação, labiais, línguais, posturais e distúrbios funcionais. Estão relacionados e agrupados os hábitos de sucção digital, chupeta, mamadeira, projeção e sucção de língua, onicofagia, bruxismo, deglutição atípica e respiração bucal. Verificou-se que a duração, freqüência e intensidade do hábito vicioso são fundamentais para a determinação da má-oclusão, seu grau de severidade, e alterações de fala e motricidade oral causadas, e que a partir destes fatores o fonoaudiólogo poderá orientar o programa de tratamento. Pretende-se com esta pesquisa chamar a atenção para a importância do desenvolvimento saudável da criança, no intuito de prevenir a instalação de hábitos indesejáveis. Visa-se também com este estudo esclarecer aos fonoaudiólogos e ortodontistas sobre a importância de um trabalho conjunto, obtendo então um melhor resultado no tratamento.

4 ABSTRACT This research intends to identify the vicious occlusion bad habits that can cause problems to speech and articulation. The content issues the dental development, its occlusion, formation, classification and bad occlusion etiology. It correlates the speech and bad occlusion, showing the balance between the skeletal and facial muscles and its functions. The bad habits are divided into suck, mastication, labial, lingual, posture and functional disturbs, and are grouped into digital suck habits, pacifier, nursing bottle, prominence tongue, tongue sucking, atypical deglutition e mouth breath. The persistence, frequency an intensity of a bad habit is fundamental to determine the bad occlusion severity grade, speech alterations, and oral motricity problems caused by these factors and the treatment program. This research also wants to show the importance on avoiding these habits towards a healthy development of the children. This study tries to expose the importance of a work team group between phonologists and orthodontists in order to achieve better results in treatments.

5 SUMÁRIO INTRODUÇÃO 1 O ÓRGÃO DENTÁRIO E O DESENVOLVIMENTO DA OCLUSÃO 2 CLASSIFICAÇÃO DA MÁ-OCLUSÃO 4 ETIOLOGIA DA MÁ-OCLUSÃO 6 MÁ-OCLUSÃO E FALA 7 FUNÇÕES MUSCULARES BUCOFACIAIS 8 O reflexo da sucção 8 HÁBITOS VICIOSOS 10 HÁBITOS DE SUCÇÃO 11 Sucção digital e de chupeta 11 HÁBITOS DE MASTIGAÇÃO 17 Onicofagia 17 Bruxismo 20 HÁBITOS LABIAIS 22 Sucção e/ou mordida do lábio 22 Sucção e mordedura de objetos 22 HÁBITOS LINGUAIS 23 Projeção da língua 23 Sucção de língua 23 HÁBITOS POSTURAIS 24 Postura 24 Posição Incorreta no leito 24 DISTÚRBIOS FUNCIONAIS 24 Deglutição atípica 24 Respiração Bucal 26 CONTENÇÃO AOS MAUS HÁBITOS 27 Chupar o dedo 27 Roer as unhas 27 Chupar ou lamber os lábios 28 Sucção de chupeta e mamadeira 28 CONSIDERAÇÕES FINAIS 29 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 31

6 INTRODUÇÃO Se pudéssemos saber primeiramente onde estamos e para onde nos dirigimos, poderíamos julgar melhor o que fazer e como fazê-lo. Abraham Líncoln. Freqüentemente recebemos em nossos consultórios, pacientes encaminhados por ortodontistas, para reabilitação da musculatura orofacial. Alguns desses pacientes chegam com uma história de maus hábitos na infância, que podem persistir até a adolescência, e que ocasionalmente tornam-se fatores etiológicos de suas alterações oclusais. O objetivo desse trabalho é fornecer meios aos profissionais de Fonoaudiologia que trabalham com motricidade oral, de visualizarem olistiscamente, os hábitos viciosos que contribuem para o aparecimento de máoclusões dentárias. Falaremos a seguir da sucção digital, chupeta, mamadeira, projeção e sucção de língua, sucção de lábios, postura anormal da língua bruxismo, deglutição atípica, respiração bucal e outros hábitos musculares orofaciais nocivos, conhecidamente etiológicos em algumas má-oclusões

7 O ÓRGÃO DENTÁRIO E O DESENVOLVIMENTO DA OCLUSÃO Os morfologistas, na sua grande maioria, definem os dentes como órgão ou massa dura de tecidos calcificados, sobre os maxilares, onde, em conjunto, se dispõem em fileiras. Köhler (1994) relata que os dentes são destinados a colher, reter, cortar, perfurar, dilacerar, esmagar, moer ou triturar os alimentos, funcionando como intermediários indispensáveis entre as substâncias alimentares e os órgãos de nutrição. Eles também exercem outras funções de relevância, como na fonação, onde seu papel é de extrema importância para a pronúncia de certas consoantes chamadas Dentais, que requerem o apoio da língua ou do lábio de encontro a arcada dentária. Na estética facial, servem de apoio para os lábios e bochechas, que mantém o contorno da face. Nas pessoas com ausência dos dentes; os lábios se voltam para a cavidade bucal, as bochechas apresentam-se flácidas; os sulcos naturais da face são acentuados; a extremidade nasal desloca-se para baixo; o mento fica proeminente e a fenda bucal oculta-se no fundo da depressão criada pelas extremidades nasal e mentoniana. Além disso, existe, nestes casos, uma perda de dimensão vertical da face que se reflete de forma intensa sobre as estruturas moles da face, sobre a mandíbula e sobre a articulação temporo mandibular, modificando, de modo profundo a fisionomia do indivíduo e perturbando o funcionamento normal de todas as partes envolvidas. Segundo Köhler (1994), de acordo com a morfologia, os dentes possuem a coroa, evidente na cavidade bucal e raiz ou raízes, inseridas nos alvéolos dos processos alveolares do osso maxilar e da mandíbula. Eles são fixados nos alvéolos através do ligamento periodontal

8 A formação dos dentes inicia-se no segundo mês de vida intra-uterina, na verdade, ainda não são dentes, mas apenas formações especiais, resultantes de uma proliferação de células epiteliais, na espessura das formações que darão origem aos ossos maxilares. Essas formações eqüivalem às sementes dos futuros dentes decíduos. Köhler (1994) salienta a complexidade existente entre o desenvolvimento das dentições e o crescimento facial. Esta complexidade pode ser explicada pela multiplicidade de características que são peculiares à maturação óssea e dentária da criança. Pode ainda ser explicada pelo fato de que o aparelho bucal é um conjunto formado por dentes, ossos, músculos, glândulas e sistema vascular, nervoso e linfático. Sabe-se que o aparelho mastigador, dentro da embriologia, apresenta precocidade em sua formação, em razão e função de sua importância para sobrevivência do indivíduo. O autor também destaca que os dentes constituem a substância mais dura do corpo humano (esmalte) e tem, também, o mais longo tempo de formação, quando comparados e relacionados aos outros tecidos orgânicos. Deve-se ainda, considerar que os dentes, quando formados, apresentam suas coroas, em termos dimensionais, com seu tamanho e formato definitivos. Este fato é profundamente significativo em função de que as estruturas circunjacentes passarão pelo processo de aumento proporcional ao avanço da idade do indivíduo. Esta assíncronia gera situações de aparência complexa e às vezes não harmoniosas, que são características inerentes ao desenvolvimento da oclusão dentária. Köhler (1994) cita ainda, que de acordo com Nakata e Wey, a formação da dentição decídua tem inicio durante as 6 primeiras semanas de vida intra uterina. A erupção dos primeiros dentes decíduos começa por volta dos 6 meses de idade. O término se dá normalmente, cerca de 24 a 30 meses após o nascimento da criança, quando os 2 o molares decíduos entram em oclusão

9 O mesmo autor relata que as arcadas dentárias, nesta fase, apresentam-se em forma semicircular ou ovóide, havendo a presença ou não de diastemas entre os dentes. Nesta fase os dentes, tanto na região anterior quanto na posterior estão orientados quase que perpendicularmente no plano oclusal. CLASSIFICAÇÃO DA MÁ-OCLUSÃO Petrelli (1994) destaca que, a classificação mais utilizada das máoclusões, é a que apresentou Angle em Ele tomou como referência a oclusão do 1 o molar superior, supondo que sua posição na arcada era imutável. Esta classificação tem por base que os 1 os molares superiores permanentes determinam a Chave de Oclusão, e estuda às relações anteroposteriores das arcadas dentárias. Angle sistematizou a má-oclusão em três grupos principais: Denomina-se classe I quando a cúspide mesiovestibular do 1 o molar superior permanente oclui no sulco mesiovestibular do 1 o molar inferior permanente. Nesta categoria, existe uma relação normal entre a maxila e a mandíbula. As anomalias encontradas são apenas de posição dentária. Nesta classe estão relacionadas apenas as anomalias de forma, número e posição dentária, mordidas abertas, mordidas profundas, biprotusões, e mordidas cruzadas. Neste caso, pode ser encontrada uma desarmonia entre o volume ósseo e dentário, provocando apinhamento dentário, principalmente na região anterior. A classe II caracteriza-se pela mandíbula em posição distal em relação à maxila. A cúspide distovestibular do 1 o molar superior oclui com o sulco mesiovestibular do 1 o molar inferior. Esta classe apresenta duas divisões: Na divisão 1 estão os casos cuja chave de molar apresenta-se em classe II e os incisivos superiores estão freqüentemente em lábioversão - 4 -

10 exagerada. Pode estar associada a uma musculatura peribucal anormal com um lábio superior hipotônico e o inferior hipertônico. A arcada superior pode apresentar-se com uma grande atresia. A língua não encosta no palato durante a posição de descanso. Durante a deglutição, há atividade muscular anormal dos músculos do mento e bucinador, juntamente com uma função compensadora da língua e modificação da posição língual, com tendência a acentuar o estreitamento da maxila. Podemos encontrar também associado a este tipo de má-oclusão alguns tipos de hábitos viciosos, como sucção de dedo ou chupeta, como também casos de respiradores bucais. A divisão 2 apresenta a mesma morfologia da classe II, com relação à oclusão de molares, distinguindo-se pela posição dos incisivos centrais superiores que encontram-se em palatoversão, enquanto os incisivos laterais superiores apresentam uma inclinação vestibular. Em alguns casos, podemos encontrar tanto incisivos centrais e laterais superiores inclinados para palatino, como os caninos superiores em posição vestibular. Arcada superior dificilmente é atrésica, sendo freqüentemente mais ampla que o normal na região intercaninos. Encontra-se também com freqüência a presença de uma mordida profunda. A função muscular peribucal geralmente encontra-se dentro dos limites de normalidade, sendo que em alguns casos notase a hipertonicidade do lábio inferior. Na classe III estão englobadas as anomalias que apresentam uma relação anterior da mandíbula com a maxila. Na oclusão dos 1 os molares, o sulco mesiovestibular do 1 o molar permanente inferior oclui anteriormente à cúspide mesiovestibular do 1 o molar permanente superior. Apresentam-se, muitas vezes associadas a uma hiperplasia mandibular. Freqüentemente apresentam uma mordida cruzada anterior e os incisivos inferiores em linguoversão

11 ETIOLOGIA DA MÁ-OCLUSÃO Segundo Schwartz (1994) o desequilíbrio oclusal nem sempre é o resultado de um determinado fator etiológico. Alguns pacientes, muitas vezes, apresentam uma pré disposição ou uma anomalia, o hábito ou uma posição viciosa, apenas viriam auxiliar o desencadear de uma alteração oclusal. A relação causa e efeito é importante na elaboração de um diagnóstico clínico. O efeito é de fácil visualização, mas a causa que originou determinada anomalia nem sempre, pode ser determinada com precisão. Para os autores, são vários os fatores que podem desenvolver uma oclusão anormal. Podendo ser agrupados como de origem hereditária, congênita ou adquirida. Destacaremos a seguir as anomalias adquiridas, que são diversas alterações dentofaciais que surgem pela ação de fatores locais ou gerais. Os hábitos viciosos como sucção digital ou chupeta, interposição de lábios e língua, causam alterações da arcada dentária, como as mordidas abertas que interferem na dicção. Schwartz (1994) cita Moyers, que em seu estudo sobre etiologia da máoclusão, analisam fatores como: A equação ortodôntica de Dockrell que é uma breve expressão do desenvolvimento de todas as deformidades dento faciais. Uma determinada causa original atuou por certo tempo sobre o local produzindo um resultado; como locais etiológicos primários, que são o sistema neuro muscular, osso, dentes, e partes moles; e também o tempo, que tem dois componentes, o período durante o qual atua, a causa e a idade em que é observada

12 MÁ-OCLUSÃO E FALA Todo o sistema músculo-esquelético-facial tem equilíbrio entre seus componentes e as funções que estes executam. Sendo assim, sempre que houver alterações da forma da face, esta interferirá nas suas funções e vice-versa. Segundo Sies e Carvalho (1998) todo portador de má-oclusão pode apresentar dificuldades ou desvios de produção fonêmica, do mesmo modo que os portadores de disfunções bucofaciais, tal como respiração bucal ou deglutição atípica, apresentarão má-oclusões características. A mordida aberta anterior muitas vezes apresenta os sons línguoalveolares (t,d,n,l) com produção alterada para linguodentais. Isto é, a produção fica sendo interdental facilitada pela abertura anterior. Este tipo de máoclusão também pode apresentar o desvio da producão do /s/ e /z/, o sigmatismo anterior. Nas mordidas abertas laterais, os sons mais alterados são os /s/ e o /z/, quando estes são produzidos com escape de ar lateral tendo como resultado som sibilante e/ou chiante. A protrusão maxilar com lábioversão inferior pode levar a um não vedamento labial alterando a produção das bilabiais /p/, /b/, /m/ para labiodentais. O sigmatismo anterior ou o ceceio anterior pode também estar presente nas má-oclusões Classe II. A produção dos fonemas nas má-oclusões pode ser acústicamente normal e esteticamente imperfeita, como por exemplo, na produção, anteriorizada do /t/ e /d/ na mordida aberta, onde o som é perfeito e na visualização da fala é que se percebe a distorção. Vale lembrar que os distúrbios articulatórios nas má-oclusões vêm sempre acompanhados de disfunções de deglutição ou de outros desvios de funções bucofaciais e que estes aspectos devem ser tratados para que sejam sanadas as dificuldades de fala do paciente

13 FUNÇÕES MUSCULARES BUCOFACIAIS Para um bom desenvolvimento da motricidade oral é necessário, além, da herança morfofuncional, que estes elementos sejam corretamente estimulados através das suas próprias funções. Sies e Carvalho (1998) citam, que o desenvolvimento e a funcionalidade normal das estruturas musculares e esqueléticas bucofaciais são observadas em indivíduos que tenha boa herança morfofuncional e que sofram estímulos funcionais adequados exercidos pelo ambiente. No desenvolvimento da face estão presentes pressões normais das forças musculares de crescimento. Portanto, o binômio forma-função deve ser constantemente avaliado e observado. A face e a cavidade bucal são um sistema equilibrado e dinâmico. Este sistema é organizado em funções primárias e secundárias, sendo as secundárias totalmente dependentes do desenvolvimento e do crescimento normais das primárias. São consideradas primárias as funções vitais que mantém a condição orgânica ideal de todo o restante do corpo, e que dependem das estruturas bucofaciais. Tais funções seriam sucção, respiração, mastigação e deglutição. São consideradas secundárias as funções de fala e expressão facial, assim consideradas por estarem intimamente ligadas às dependentes das funções primárias. O reflexo da sucção Segundo Sies e Carvalho (1998), a sucção é um reflexo primitivo de grande importância. Este reflexo está presente em 100% das crianças normais até os 4 anos de idade. Do 4 o ao 7 o mês de idade há redução na apresentação deste reflexo, podendo então desaparecer até o final do primeiro ano de vida

14 Aceita-se a hipótese de que este reflexo está presente até a idade em que as estruturas neuro-musculares estejam maturas e se adaptando aos movimentos de comer e beber coordenados. O aleitamento natural é mais indicado, visando o preparo e o aprimoramento da condição neuromuscular das estruturas bucais que futuramente irão beber, mastigar e falar. O peito materno é anatômica e funcionalmente adaptado a esta função vital. No momento da amamentação, a criança recebe vários estímulos que proporcionam o seu desenvolvimento. São estímulos tátilcinestésicos, térmicos, olfativos, visual, auditivo, e motores. Estes impulsos proporcionarão o desenvolvimento das funções básicas de sucção, mastigação, deglutição e respiração. Todos estes estímulos dependem da posição do amamentar, privilegiando cada vez um dos lados do corpo. O aleitamento artificial, quando necessário, deve ser administrado de maneira conveniente para o desenvolvimento o mais próximo da normalidade possível. A manutenção da sucção como função de nutrição ou como hábito de sugadores é considerado neurofuncionalmente desnecessário apartir do 6 o ou 7 o mês de idade. Neste aspecto consideraremos 3 idades diferenciadas, dependendo do enfoque considerado. A 1 o idade para o desmame ou do hábito de sucção seria a do enfoque funcional, na qual a maturação das funções do sistema músculo esquelético e o surgimento dos primeiros elementos dentários indicariam a necessidade de se iniciar uma alimentação começando a privilegiar a função mastigatória e não a de sucção. Portanto a função de sucção deve ser gradativamente substituída pela de mastigação, levando a um estímulo mas correto das estruturas bucofaciais. A 2 o idade seria considerada como a idade da forma, ou até a idade em que a sucção alimentar ou habitual não prejudicaria a forma anatômica dos - 9 -

15 esqueleto facial das arcadas dentárias e da musculatura facial. Sabe-se que a manutenção da sucção além dos 4 anos de idade traria conseqüências irreversíveis da forma dos elementos citados. A 3 o idade que deve ser considerada é a idade da emotividade. Todos os profissionais que entram em contato com crianças devem levar em consideração o seu desenvolvimento emocional. O mau hábito da sucção tem suas raízes muitas vezes neste desenvolvimento e, portanto deve ser observado e, quando necessário avaliado. Neste mau hábito, este aspecto já aparece na sucção de chupeta e se acentua na sucção digital para esta ser intracorpórea e se relacionar diretamente com a sucção do seio materno. HÁBITOS VICIOSOS Segundo Cunha e outros (1998), o hábito é o resultado da repetição de um ato com determinado fim, tornando-se com o tempo resistente a mudanças. A instalação do hábito ocorre por ser agradável e trazer satisfação e prazer ao indivíduo. Inicialmente, há participação consciente do indivíduo em realizar o ato mas em função da sua repetição contínua, ocorre um processo de automatização e aperfeiçoamento, tornando-se assim inconsciente. Moyers (1991) cita, que certos hábitos servem como estímulo ao crescimento normal dos maxilares; por exemplo, a ação normal dos lábios e a mastigação. Os hábitos anormais que possam interferir no padrão regular de crescimento facial devem ser diferenciados dos hábitos normais que são parte de uma função orofaríngea normal e, portanto, desempenham um importante papel no crescimento craniofacial e na fisiologia oclusal. Os que interessam neste caso, são aqueles que provavelmente estão envolvidos na etiologia da má - oclusão. Esses padrões habituais e danosos da conduta muscular freqüentemente são associados ao crescimento ósseo deturpado ou retardado, má posições dentárias, distúrbios

16 dos hábitos respiratórios, dificuldades na fala, perturbações no equilíbrio da musculatura facial e problemas psicológicos. Portanto, não se pode corrigir a máoclusão sem o envolvimento dessas atividades reflexas. De acordo com Cunha e outros (1998) a etiologia dos hábitos bucais em geral contém um aspecto psicológico muito forte quando se trata de uma válvula de segurança contra pressões emocionais, físicas ou psíquicas. Muitos pais podem com certa freqüência se sentir culpados ou fracassados ao lidarem com os hábitos dos filhos, pois a criação que deram a eles pode ter contribuído para a instalação deste hábito indesejável e assim procuram avidamente um remédio que possa cessar esse processo. HÁBITOS DE SUCÇÃO No primeiro ano de vida, a boca é a região mais importante do corpo e a sucção, uma resposta natural própria da espécie; já nasce com o indivíduo. A partir da 29 a semana de vida intra-uterina, por meio de registros ultra-sonográficos já se pode observar a sucção, embora ela só esteja perfeitamente madura na 32 a semana. Também foram registradas imagens de fetos lambendo a placenta e o cordão umbilical, chupando o dedo e deglutindo o líquido amniótico. A sucção tem como função básica a alimentação, visando a ingestão do leite materno o único alimento do recém-nascido. Entretando a sucção também pode representar um mecanismo para descarregar energia e tensão, servindo como fonte de prazer e segurança. Uma vez sendo possível respeitar a livre demanda, ou seja, a criança podendo mamar sempre que desejar, não se faz necessário o uso de outros artifícios como estímulo para maturação neurofisiológica do sistema estomatognático. Sucção digital e de chupeta Cunha e outros (1998), afirmam que a sucção sem fins alimentares ou de nutrição, ou seja, o hábito de sucção de dedo ou chupeta pode acarretar

17 algumas alterações nas estruturas bucais. A presença e o grau de severidade dos efeitos nocivos desses hábitos dependerão de alguns parâmetros tais como: Duração (período de atividade), freqüência (número de vezes por dia), intensidade (definida pela duração de cada sucção, bem como do grau de atividade dos músculos envolvidos), posição da chupeta ou do dedo na boca, idade de término do hábito, padrão de crescimento da criança e grau de tonicidade da musculatura bucofacial. Segundo Moresca e Feres (1994), deve-se também procurar descobrir a causa e as circunstâncias sobre as quais o hábito foi desenvolvido, pois além de provocar malefícios à oclusão, pode representar uma situação emocional do paciente, que se torna mais evidente nos seus momentos de angústia e ansiedade. Essas crianças utilizam a sucção digital para a liberação de tensões emocionais, às quais não são capazes de vencer, consolando-se em regressar a um padrão de comportamento infantil. O hábito de sucção do polegar está intimamente ligado ao aleitamento materno, ao seio materno, ao Prazer, que produz na criança uma notável satisfação, e é de grande efeito tranqüilizante. A causa da sucção do polegar pode ser decorrente de problemas ambientais, como ciúmes, necessidade de carinho, ansiedade, podendo este ato de Prazer ser prejudicial. Por exemplo, quando a mamadeira for usada como tranqüilizante, poderá gerar um hábito de sucção incorreto. A criança, ao ser desmamada, automaticamente, suprirá essa necessidade com a sucção do polegar, ou de outros dedos, na tentativa de voltar ao instante de mais íntima ligação materna, ou simplesmente como uma maneira de chamar a atenção dos pais. Para Moresca e Feres (1994) a causa mais freqüente de sucção de polegar são os movimentos labiais insuficientes, isto é, uma capacidade inadequada da fase de sucção, no ato de alimentação. Verifica-se que bebês que

18 se alimentam em seios com fluxo rápido de leite, ou em mamadeiras estão mais sujeitos à sucção de polegar do que aqueles que dispunham de seios ou mamadeiras dotadas de fluxo mais lento. Percebe-se também que quando alimenta-se os bebês em intervalos de tempos menores diminuem a incidência dos hábitos bucais. Sabe-se que muitas vezes o aleitamento artificial se faz necessário com o emprego da mamadeira, se isto não for planejado corretamente, poderá ocorrer uma carência no número de sucções que a criança normalmente faria no mamilo. Assim sendo a mamadeira oferece o volume de leite suficiente para se atingir a plenitude alimentar, mas a necessidade de fazer sucção persiste, e se acentua gradativamente. Moresca e Feres (1994) destacam que a criança na ânsia de se satisfazer começa com a sucção na mão toda, e só irá dormir quando se sentir satisfeita nos aspectos emocionais. Com pouco tempo como se fosse aprimorando seu próprio método a criança descobre o polegar e pela facilidade passa a fazer sucções especialmente neste dedo. Pela oferta continuada e o exagero na sucção poderá instalar-se o hábito indesejável. Apesar disso é muito comum antes que a criança resolva seu problema por conta própria o oferecimento da chupeta com um recurso que irá suprir o déficit de sucção. Não havendo método a oferta passa a ser excessiva e sobrevem também o hábito de sucção indesejado. As alterações na dentição e na oclusão provocadas pelo hábito de sucção da chupeta ou por sucção digital em geral são semelhantes. Quanto a isto, há controvérsias na literatura sugerindo que os maiores efeitos deletérios provocados pela sucção digital sejam em função da dificuldade da remoção deste hábito quando comparada aos da remoção da chupeta. Moresca e Feres (1994) complementam que, por volta dos 3 anos, toda criança demonstra uma tendência à sucção do polegar. Os autores relatam que as

19 crianças nascem com o reflexo da sucção e com um padrão de deglutição infantil, caracterizado por um posicionamento anterior da língua entre os rebordos alveolares. O reflexo de sucção é fundamental para a obtenção de nutrição adequada. Se a sucção estende-se até os 4 anos de idade deve merecer maior atenção, pois as deformações da oclusão aumentam significativamente. Vale salientar que nesta época a sucção do polegar é apenas parte do quadro, uma vez que as deformações da oclusão agravam-se, pois com o aumento do transpasse horizontal, a deglutição normal vai se tornando cada vez mais difícil. O lábio inferior passa a se posicionar erradamente entre a face palatina dos incisivos superiores, tanto em repouso como em atividade. A língua, posicionando-se mais anteriormente para realizar o selamento labial, dará maior contração ao músculo mentoniano e hipertonificado; o lábio superior se tornará hipotônico. Esses são os agravantes do hábito de sucção, que serão fortes coadjuvantes para destruir o equilíbrio muscular existente nesta região. Segundo Cunha e outros (1998), os problemas bucais decorrentes dos hábitos de sucção não nutritivas mais freqüentes são: Mordida aberta anterior, normalmente com contorno circular; inclinação vestibular e diastema entre os incisivos centrais superiores, e retroinclinação dos incisivos inferiores; maior incidência de traumas nos incisivos superiores por causa da hipotonicidade do lábio superior e à falta de proteção devido a sua inclinação; mordida cruzada superior; aumento da sobremordida; redução da largura da arcada dentária superior em função da alta atividade muscular na região de molares durante a sucção; desenvolvimento de interposição lingual e alteração no padrão de deglutição; alteração na articulação das palavras. Em relação ao hábito de sucção digital, freqüentemente, a superfície ventral do polegar toca o palato e se apoia sobre os incisivos inferiores, atuando como alavanca. Algumas vezes podemos observar a língua entre o polegar e os

20 incisivos inferiores. A pressão exercida pelo dedo sobre os dentes, os lábios e o palato tem potencial para alterar a direção e interferir no crescimento craniano. Além dos problemas propriamente relacionados com a cavidade bucal, o hábito de sucção digital pode ocasionar desde problemas de pele até deformidades na posição e função dos dedos, deformidades estas nem sempre reversíveis sem intervenção cirúrgica. Moyers (1991) esclarece que, o tipo de má-oclusão que pode desenvolver um sugador digital, vai depender de diversas variáveis, como a posição do dedo, as contrações musculares orofaciais associadas, a posição da mandíbula durante a sucção, a morfologia esquelética, a duração da sucção, e assim por diante. A mordida aberta anterior é a má-oclusão mais freqüente. A protração dos dentes anteriores superiores será observada, particularmente, se o polegar estiver sustentando para cima, contra o palato. Pode-se desenvolver uma retração postural mandibular se o peso da mão ou braço forçar continuamente a mandíbula a assumir um posição retruída para a prática do ato. Ao mesmo tempo, os incisivos inferiores podem estar inclinados para lingual. Quando os incisivos superiores estiverem inclinados vestibularmente e uma mordida aberta foi desenvolvida, torna-se necessário que a língua seja projetada para frente durante a deglutição, para promover um selamento anterior. Durante a sucção do polegar, as contrações da parede bucal, em alguns tipos de sucção ocasionarão uma pressão negativa dentro da boca, resultando em um estreitamento do arco maxilar. Com este transtorno, no sistema de forças dentro e ao redor do complexo maxilar, é freqüentemente impossível para o assoalho nasal cair verticalmente para sua esperada posição durante o crescimento. Desse modo, pode-se encontrar nos sugadores do polegar um assoalho nasal estreito e uma abóboda palatina profunda. O lábio superior tornase hipotônico e o inferior hiperativo, pois deve ser elevado, por contrações do

21 músculo orbicular. Essas contrações anormais dos músculos durante a sucção e deglutição estabilizam a deformação. Não há diferença clínica significativa entre criança que utilizam chupetas ortodônticas e convencionais (entre 2 e 5 anos de idade) com respeitos às relações transversais nos planos sagital, vertical e oclusal. Nos casos de sucção de chupeta, cerca de um terço das crianças colocam o disco plástico dentro da boca, o qual pode ferir a gengiva marginal e o fino osso alveolar que suporta os dentes anteriores. Se a criança abandonar o hábito durante a primeira dentição, entre 3 e 4 anos de idade, existe a possibilidade de a mordida aberta anterior se auto corrigir. Entretanto, esta correção espontânea pode ser atrapalhada pela presença de outros hábitos bucais que podem ou não ser originários do hábito de sucção tais como projeção da língua, interposição do lábio e respiração bucal. Até a época de erupção dos primeiros dentes descíduos, a chupeta tem um papel importante na sucção, estimulando o desenvolvimento favorável da arcada dentária superior e do palato. Para tanto, a chupeta deve ser ortodôntica, ou seja, com formato anatômico, que se adapta perfeitamente a cavidade bucal da criança, ajustando-se ao palato e à língua e acompanhando bem o movimento de sucção. O disco plástico deve ter o formato côncavo com perfurações para evitar o acúmulo de saliva e conseqüente irritação da pele. Não deve ter argola para que a mãe não possa prender um cordão ou fralda ou corrente (para não haver risco de estrangulamento ou de aumento do peso da chupeta). Deve-se ficar atento com relação aos diversos tamanhos existentes que acompanham o desenvolvimento da criança. Uma primeira oportunidade para a orientação de retirada do hábito ocorre quando funcionalmente as necessidades neuro musculares da criança já foram supridas, visando assim equilíbrio orgânico. Se a criança foi bem estimulada, ou seja mamou no peito ou na mamadeira de maneira adequada, o

22 início da retirada ocorrerá por volta dos 6 a 7 meses de idade, no momento em que começa e erupção dos primeiros dentes. A partir desse momento desenvolvese toda a potencialidade para o início da mastigação, que pode ser estimulada com a introdução do uso da colher ou do contato direto do alimento com a gengiva. Esta atividade ajudará na maturação do sistema mastigatório e, por volta dos 18 meses de idade a criança provavelmente já não estará mais necessitando da chupeta ou do dedo. Por volta dos 4 anos de idade os profissionais indicam o limite para não haver comprometimento da forma das arcadas dentárias. Até esta idade não se verifica grandes deformidades bucofaciais causadas pelos hábitos de sucção não nutritiva. E, mesmo em caso positivo, se o hábito for removido nessa época, na maioria das vezes, o crescimento ósseo se processa de maneira normal, ocorrendo auto correção da má-oclusão. Verificando-se a persistência do hábito, o profissional deve então intervir. Caso tenha se perdido a oportunidade de orientação dos pais durante a fase do desmame que acompanha o processo fisiológico esta é a melhor fase para remoção do hábito, pois a criança já é capaz de compreender e aceitar as explicações que lhe foram dadas. Tanto o profissional como os pais têm papéis fundamentais nesta tarefa: O profissional deve atuar na motivação da criança por meio de slides, modelos ou fotos de dentes bonitos e feios explicando como ocorreu cada uma destas situações. HÁBITOS DE MASTIGAÇÃO Onicofagia Os hábitos mastigatórios indesejáveis abrangem tudo aquilo que é feito sem o objetivo de nutrição, como roer unha, tampa de caneta e morder o lábio e/ou a bochecha. Aliado a isso existe um forte componente emocional. A etilologia sugerida inclui estresse, imitação de outros membros da família, hereditariedade,

23 transferência do hábito de sucção do polegar e falta de cuidado no trato de unhas e cutículas. Segundo Cunha e outros (1998), entre 3 e 6 anos de idade há aumento significativo na ocorrência do hábito. Nesta fase o mundo da criança muda, de proteção e segurança, para um mundo exigências. Nesta idade, a criança ainda não está preparada para assumir todas as responsabilidades que lhe são exigidas. A idade de 5 a 6 anos coincide com o inicio da fase escolar. A criança desenvolve muita frustração e tensões interiores, então ela procura um refúgio e geralmente troca o hábito de sucção do polegar por algo mais agressivo, o roer as unhas. O roer as unhas é um mecanismo liberador de tensões. Dos 7 aos 10 anos de idade a incidência mantém-se estável entre 28% e 30%, havendo grande aumento a partir dos 10 anos e com a entrada da adolescência. Cerca de quase 45% dos adolescentes possuem o hábito de roer as unhas. Com o passar da idade essa incidência diminuí rapidamente; 20% entre 16 e 17 anos de idade. Apenas 10% mantém o hábito na fase adulta. O hábito de roer unhas normalmente esta confinado às das mãos, entretanto, ocasionalmente, envolve a dos pés. O hábito atinge as unhas de todos os dedos igualmente. Muito raramente uma só unha é atingida. As unhas acometidas pelo hábito são muito curtas e irregulares. O ato de roer unha obedece uma seqüência de 4 fases distintas. Inicialmente, a mão é colocada nas proximidades da boca. Esta postura demora de poucos segundos a meio minuto. A seguir o dedo é colocado contra o dente, seguindo uma série de rápidas e espasmódicas e mordidas, com a unha bem posicionada contra a borda cortante do dente, finalmente, o dedo é retirado da boca para que seja feita uma inspeção visual ou de tato por outro dedo. Normalmente a expressão facial neste momento é muito intensa. Se a pessoa

24 perceber que está sendo observada, ela imediatamente pára. Toda a seqüência pode durar de 40 segundos a alguns minutos. Algumas crianças que possuem o hábito de roer unhas podem morder outros objetos como lápis ou qualquer outro, em especial quando estão absorvidos em determinada atividade ou sob pressão. Além disso, este hábito pode estar associado a sucção digital, bruxismo, terror noturno, sonambulismo, acesso de fúria e ao próprio hábito de colocar o dedo no nariz. É importante acrescentar que o hábito de roer unhas pode ser hereditário, possivelmente resultante da imitação de outros membros da família ou pessoas muito próximas. O hábito de roer unhas pode ferir a cutícula, tornar áspera a ponta da unha, provocar sangramento nas bordas da unha e até causar deformidades nesta fase. Infecções fúngicas ou bacterianas secundárias (micoses ou paroníquia) podem ocorrer e vir a contaminar a cavidade bucal. O inverso também pode ocorrer, pois portadores de herpes lábial podem apresentar manifestações nos dedos. O hábito de roer unhas pode acarretar problemas para a dentição e a higiene bucal. Forças não fisiológicas atuando sobre os dentes podem levar a reabsorções radiculares. Pequenas fraturas nas bordas dos incisivos e gengivites podem ser resultantes de traumas causados por este hábito. O hábito de roer unhas em crianças mais velhas e adolescentes não é socialmente aceito. Estes indivíduos podem estar sujeitos a críticas por parte dos pais e amigos, podendo se sentir rejeitados. O tratamento deve estar direcionado às causas que levam ao estresse e à tensão. Caso seja possível descobri-la a atenção deve estar voltada para melhorar a auto-estima da criança. Nesta situação indica-se o aconselhamento psicológico para melhores resultados. A importância de uma atividade física deve ser colocada para que a criança descarregue suas energias sem deixar de lado

25 atividades como desenho, no qual esta criança usará a mente, as mão e as emoções. O tratamento só terá êxito se a criança estiver empenhada na remoção do hábito. É importante o desenvolvimento do querer, dando-lhes suporte com muito carinho, estimulando-as com atividades diversas e sempre valorizando as suas realizações. Bruxismo O bruxismo pode ser definido como o serrar ou ranger os dentes durante movimentos não funcionais do sistema mastigatório. A etiologia do bruxismo é multifatorial, podendo ser causado pela combinação de fatores locais e psicológicos. A criança aos 3 anos de idade, com dentição decídua deve apresentar sua função neuromuscular mastigatória completa. No caso desta função não estar completamente desenvolvida, o bruxismo pode surgir com tentativa de suprir esta necessidade, podendo estender-se até ao redor dos 6 anos de idade. Certas patologias gerais são colocadas como causadoras do bruxismo. Entre as mais significativas temos as doenças alérgicas como rinite alérgica, asma, e fusão do ouvido médio; prurido anal ou oxiúrno uma vez que a coceira intensa causa sofrimento, levando a criança a cerrar ou ranger os dentes. Além disso, deficiências nutricionais podem agir como fator pré- disponente, mais comum em crianças que em adultos. O bruxismo pode ser noturno e inconsciente. Ocorre em períodos bem precisos e determinados do sono; fase do REM (Rapid Eye Movement). É um reflexo automático do sistema neuromuscular. Corresponde ao verdadeiro bruxismo, ou seja, um ranger de dentes devido à predominância de um componente lateral das forças matigatórias

26 O bruxismo também pode ser diúrno e consciente, um hábito do mesmo tipo que roer unhas ou uso abusivo de goma de mascar, correspondendo ao cerrar dos dente devido à predominância de um componente horizontal das forças mastigatórias. O bruxismo noturno pode gerar forças oclusais muito intensas, forças muito maiores que aquelas geradas conscientemente. O grande aumento destas, que pode ser até 6 vezes resulta em carga extra para a dentição, o osso alveolar, o periodonto, e a articulação temporomandibular. É possível que a inibição cortical, normalmente operante durante a fase em que a pessoa encontra-se acordada é suprimida durante o sono possibilitando os músculos mastigatórios de exercerem forças oclusais maiores nesta fase. Na dentição decídua, é importante ter cuidado no diagnóstico do bruxismo, pois podemos observar uma porcentagem mais significativa de facetas de desgaste no nível de dentes posteriores e anteriores que a porcentagem de bruxismo reportado. Na realidade, independente de qual seja a dentição, decídua, mista ou permanente, as facetas de desgaste não nos permitem afirmar a incidência de bruxismo atual. Elas nos permitem apenas saber que ocorreu um episódio de bruxismo. A maioria da criança que apresentam bruxismo é hipotônica, apresentando maior necessidade de estímulo. Alimentação deve ser observada em termos de consistência, preferencialmente fibrosa, e os líquidos devem ser ingeridos com o auxílio de canudinho para estimular a sucção. É importante aconselhar os pais que organizem melhor o momento anterior ao sono, para que a criança tenha um sono mais tranqüilo. Evitar a tendência de fazer a criança se cansar para dormir, pois desta maneira ela ficará mais excitada. O aconselhável seria diminuir o rítmo desta criança a partir do final da tarde para que ela pudesse ter uma passagem do momento de excitação para o momento do sono mais

27 calmo. Isso ajuda para os problemas do sono, nos quais estão incluídos os pesadelos e o bruxismo. HÁBITOS LABIAIS Sucção e/ou mordida do lábio Quando se discute o hábito de sucção do polegar, não se pode deixar de associar o hábito de sucção e/ou mordida do lábio, pois a atividade anormal do lábio também é considerada agente etiológico de má-oclusão. Este hábito faz desenvolver uma atividade muscular de compensação. A mordida aberta, bem como a sobremordida faz com que a criança tenha dificuldade na realização do selamento labial correto, criando uma pressão negativa requerida para a deglutição normal. Com a finalidade de compensação, os músculos mentonianos tornam-se hipertônicos, e a língua é projetada para a frente, para realizar o selamento labial. Neste caso irá se formar um ciclo, pois a mordida aberta, presente na região anterior, se acentua cada vez mais com o hábito de sucção do lábio. A pressão exercida pela língua a cada deglutição também aumenta, provocando cada vez mais a inclinação dos incisivos superiores para vestibular. Sucção e mordedura de objetos Segundo Hanson e Barrett (1995), algumas crianças costumam prender lápis, borracha ou outros objetos entre os dentes frontais superiores e inferiores. Se o objeto for de material resistente, este hábito poderá provocar danos as pontas dos dentes e a sua oclusão. Se este objeto se projetar para dentro da cavidade bucal, poderá afetar a postura de repouso da língua e, conseqüentemente, a forma de deglutição. A sucção habitual de lápis, chupetas e outros objetos duros podem ser tão danosos ao crescimento facial e a oclusão dentária quanto a sucção digital

28 HÁBITOS LINGUAIS Projeção da língua Para Moyers (1991), as deglutições com projeção lingual, que podem ser etiologicamente responsáveis pela má-oclusão, são de 2 tipos: A deglutição com projeção simples, que é a projeção lingual associada a uma deglutição normal ou com dentes em contado. E na deglutição com projeção lingual complexa, a criança normalmente deglute com os dentes em oclusão e lábios levemente fechados, e a língua mantida contra o palato atrás dos dentes anteriores. A deglutição com projeção lingual simples, geralmente está associada a uma história de sucção digital, mesmo que o hábito de sucção não seja praticado por muito tempo, pois é necessário que a língua se projete para adiante, para manter um selamento anterior com os lábios durante a deglutição. Por outro lado, é mais provável que as deglutições com projeção lingual complexa estejam associadas a problemas naso-respiratórios crônicos, respiração bucal, amigdalites ou faringites. Quando as amígdalas estão inflamadas, a base da língua pode ultrapassar os limites dos pilares da fauce alargados. Para evitar esta invasão a mandíbula cai reflexamente separando os dentes e criando mais espaços para a língua se projetar para a frente durante a deglutição, numa posição mais confortável. A dor e a diminuição do espaço na garganta precipitam uma nova postura de projeção da língua e reflexo de deglutição, enquanto os dentes e os processos alveolares acomodam às forças neuromusculares. Sucção de língua De acordo com Moyers (1991) existe um hábito freqüentemente confundido com deglutição e com projeção lingual, que é o de sucção da língua. Essa confusão se origina na mordida esquelética aberta, onde o plano mandibular é divergente e a altura da face anterior é maior que a altura da face posterior. Sob

29 essas circunstâncias, a língua tem muita dificuldade de selamento do portal anterior durante a deglutição. HÁBITOS POSTURAIS Postura Pessoas com postura corporal defeituosa, freqüentemente demonstram uma postura mandibular indesejada. Ambas podem ser expressões de uma saúde geral deficiente. Por outro lado, aquele que se mantém ereto com a cabeça bem posicionada sobre a coluna vertebral, quase que reflexamente manterá o mento para a frente, numa posição preferencial. A postura corporal é a expressão somatória dos reflexos musculares, e portanto, é normalmente passível de mudança e correção. Posição Incorreta no leito Outro hábito vicioso citado por Moresca e Feres (1994) é a posição incorreta no leito. A posição do rosto sobre o travesseiro pode ser considerada um fator etiológico de má-oclusão. A postura do rosto sobre o travesseiro geralmente é associada ao hábito do braço ou da mão sobre o rosto, provocando pressões anormais, causando deste modo, alterações como mordida cruzada e ou alterações na articulação temporo mandibular. Moyers (1991) acrescenta que a constante manutenção de um bebê muito novo em posição supina sobre uma superfície dura e plana, pode moldar e conformar a cabeça, pelo achatamento occipital, ou produzir assimetria facial. DISTÚRBIOS FUNCIONAIS Deglutição atípica Segundo Cunha e outros (1998) o processo de deglutição normal é fundamental para o bom desenvolvimento e a relação entre arcadas dentárias

30 Uma criança só terá fisionomia harmoniosa e os dentes em oclusão satisfatória se estiver com os dentes extremamente cerrados durante a deglutição. Os aspectos essenciais da deglutição normal de alimentos sólidos são: fechamento dos lábios; dentes em leve contato oclusal; língua elevada no palato; cerramento momentâneo dos dentes com a língua acoplada ao palato para selamento, a medida que os alimentos passam dentro da faringe. Na deglutição atípica o que ocorre normalmente é a associação de pressões atípicas de lábios e língua. A língua faz pressão anterior colocando-se entre os dentes anteriores, causando mordida aberta anterior (disfunção de maior incidência causada pela deglutição atípica) podendo também haver vestíbuloversão dos dentes anteriores. A interposição da língua sobre os dentes anteriores durante a deglutição é freqüentemente observada em pacientes que apresentam mordida aberta anterior, de onde se conclui haver relação de causa-efeito. Esta interposição lingual anterior na deglutição atípica afeta os dentes em desenvolvimento, evitando até o desenvolvimento vertical total dos segmentos dentoalveolares anteriores, o que origina mordida aberta anterior. Os incisivos superiores e inferiores podem ficar inclinados através da ação da língua, apesar de algumas vezes os incisivos inferiores estarem inclinados para lingual devido à contração do lábio inferior durante a deglutição. A interposição da língua é conseqüência de uma relação anormal e, portanto, um fenômeno de adaptação. Em crianças de até 10 anos de idade, a interposição lingual é comum durante a deglutição. A maturação dos reflexos de deglutição coincide com a época de grandes alterações de crescimento, quando o aumento da arcada dentária inferior permite maior acomodação da língua, entretanto, acredita-se que, quando a transição de uma deglutição infantil para uma deglutição adulta não ocorre, a

31 função anormal da língua pode ser um fator determinante ou agravante de máoclusão. A deglutição atípica e a projeção da língua são definidas como padrões funcionalmente anormais. Estes padrões são comumente observados em conjunção com a mordida aberta anteriror, o que nos sugere uma relação de causa-efeito. Respiração Bucal Cunha e outros (1998) definem como sendo a respiração mais freqüente através da boca. Na maioria dos casos o que se observa é a combinação da respiração nasal com a bucal, em diferentes graus. Uma vez que a manutenção das vias aéreas é essencial para a vida do indivíduo, problemas respiratórios como os que resultam de alergias, hipertrofias de amígdalas e adenóides e desvios de septo podem ser fatores etiológicos ou predisponentes ao desenvolvimento da mordida aberta anterior. É difícil de se identificar o nível mínimo de respiração bucal que induzirá à deformidade dentofacial. As alterações posturais que permanecerem por um período prolongado, serão capazes de provocar alterações na arquitetura facial devido a rotação da mandíbula, aumento de altura facial e subsequente desenvolvimento de mordida aberta anterior esquelética. O respirador bucal, obrigado a manter a boca aberta, rompe o equilíbrio muscular normal, constituido pelas forças externas do bucinador e as forças internas da língua. Desta forma, a língua esta em posição mais baixa e anterior, não exercendo sua força muscular sobre o palato, tornando o estreito e profundo, devido a ação livre do bucinador. Além disso, os incisivos inferiores ocluem no palato pela perda de apoio oclusal, devido a acentuada lábio-versão dos incisivos superiores. O lábio inferior se interpõe sob os incisivos superiores e o lábio

32 superior torna-se hipotônico e ressecado pela constante passagem de ar. As gengivas tornam-se também hiperemiadas e hiperatrofiadas pela exposição ao ar. Os respiradores bucais normalmente são denominados Facies Adonoideana por apresentarem alguns sinais clínicos: face alongada, atresia maxilar, retrusão mandibular, incisivos superiores visíveis e proeminentes, expressão facial ausente. Outro achado importante é a ausência da competência lábial, ou seja, a capacidade dos lábios de estar em contato, quando em repouso, o que freqüentemente é observado na maioria dos pacientes respiradores bucais. CONTENÇÃO AOS MAUS HÁBITOS Chupar o dedo O uso de esparadrapo, substâncias amargas, censuras e humilhações são absolutamente desaconselháveis, pois a criança acabará por se sentir menosprezada. O mais indicado esta em atender perfeitamente as necessidades alimentares do bebê, e manter o ambiente do lar tranqüilo e feliz. Roer as unhas O tratamento é freqüentemente desanimador; castigos e restrições às vezes agravam a situação, acabando por roer as unhas quando estiver sozinho. Aplicação de substâncias amargas ou esparadrapo nenhum auxílio traz. Pode-se aconselhar o amolecimento da cutícula das unhas com a aplicação de óleo de oliva. O uso de luvas leves, de algodão, à noite, como lembrança de que as unhas não devem ser roídas, dá resultado em alguns casos. Percebe-se que a criança que rói unha pode estar infeliz, preocupada e angustiada