Cirurgia de Cabeça e Pescoço

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1 Principais temas para provas Cirurgia de Cabeça e Pescoço SIC CLÍNICA CIRÚRGICA

2 2018 by PRINCIPAIS TEMAS EM CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Caio Plopper - Alexandre Bezerra dos Santos - Felipe Augusto Brasileiro Vanderlei - Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni - Rodney Smith - Rafaella Falco Bruhn Produção Editorial: Fátima Rodrigues Morais Coordenação Editorial e de Arte: Martha Nazareth Fernandes Leite Projeto Gráfico: SONNE - Jorlandi Ribeiro Diagramação: Diego Cunha Sachito - Jorlandi Ribeiro - Jovani Ribeiro - Paulo Sergio Gualtieri Criação de Capa: R2 Editorial Assistência Editorial: Tatiana Takiuti Smerine Del Fiore Preparação de Originais: Andreza Queiroz Revisão Final: Henrique Tadeu Malfará de Souza Revisão de Texto e de Provas: Caroline R. dos Anjos - Marcela Zuchelli Marquisepe Maria Adriana Taveira - Mariana Rezende Goulart - Mônica d Almeida Serviços Editoriais: Eliane Cordeiro - Tatiana Alves Serviços Gráficos: Thaissa Câmara Rodrigues Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Principais temas em Cirurgia de Cabeça e Pescoço / Caio Plopper - Alexandre Bezerra dos Santos - Felipe Augusto Brasileiro Vanderlei - Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni - Rodney Smith - Rafaella Falco Bruhn - 1. ed. -- São Paulo: Medcel, (Principais temas em Cirurgia de Cabeça e Pescoço) 1. Cirurgia de Cabeça e Pescoço - Concursos - 2. Residentes (Medicina) O conteúdo deste livro é específico para provas, visando, principalmente, informar o leitor sobre as tendências das avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a prática médica ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos das diferentes instituições, e que as informações contidas neste material estão de acordo com o regime vigente no momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos. Abril, 2018 Proibida a reprodução total ou parcial. Os infratores serão processados na forma da legislação vigente. Direitos exclusivos para a língua portuguesa licenciados à Medcel Editora e Eventos Ltda. Av. Paulista, º andar - São Paulo - Brasil (11)

3 Autoria e colaboração Caio Plopper Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo HC-FMUSP. Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP). Alexandre Bezerra dos Santos Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP e em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo Instituto Brasileiro de Controle do Câncer (IBCC). Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP). Doutor pela FMUSP. Felipe Augusto Brasileiro Vanderlei Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo HC-FMUSP. Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP). Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), onde é médica assistente da disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Doutoranda pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP). Assessoria didática Eduardo Bertolli Atualização 2018 Alexandre Bezerra dos Santos Revisão de conteúdo Viviane Aparecida Queiroz Revisão técnica Cinthia Ribeiro Franco Dan Yuta Nagaya Daniela Andrea Medina Macaya Edivando de Moura Barros João Guilherme Palma Urushima Luan Forti Lucas Kenzo Miyahara Mariana da Silva Vilas Boas Matheus Fischer Severo Cruz Homem Nadia Mie Uwagoya Taira Priscila Schuindt de Albuquerque Schil Ryo Chiba Wilian Martins Guarnieri William Vaz de Sousa Yuri Yamada Rodney Smith Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Doutor em Cirurgia pelo HC-FMUSP. Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP). Rafaella Falco Bruhn Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela FMABC.

4 Apresentação O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo, obrigatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las. Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas práticas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno, como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país o que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo. Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel, formada por profissionais das áreas pedagógica e editorial e médicos das mais diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o aluno não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao final, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar o gabarito de imediato. Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.

5 Índice Capítulo 1 - Esvaziamentos cervicais Introdução e histórico Anatomia do pescoço níveis Classificação Estadiamento de metástases linfonodais N Conclusões Resumo Capítulo 2 - Traqueostomias Introdução Indicações Cuidados pré e pós-operatórios Técnica operatória Complicações Tópicos especiais Conclusão Resumo...40 Capítulo 3 - Tumores cervicais benignos Introdução Malformações congênitas Laringocele Torcicolo congênito Teratoma Malformações linfáticas Hemangiomas Outros tumores benignos Tumores de origem neural Resumo Capítulo 4 - Doenças da glândula tireoide Introdução Embriologia Anatomia Doenças benignas da glândula tireoide Doenças malignas da glândula tireoide Resumo Capítulo 5 - Doenças das paratireoides Introdução Hiperparatireoidismo Hiperparatireoidismo primário Hiperparatireoidismo secundário Medida do paratormônio Câncer de paratireoide Hipoparatireoidismo Condução de caso habitual...75 Resumo...76 Capítulo 6 - Abscesso cervical Introdução Epidemiologia Fáscias cervicais Resumo Capítulo 7 - Tumores de cavidade oral Introdução e anatomia Epidemiologia Quadro clínico Outros tumores benignos e malignos Estadiamento Diagnóstico Tratamento cirúrgico Reconstrução Tratamento adjuvante Complicações Resumo Capítulo 8 - Tumores de faringe Introdução Nasofaringe Orofaringe Hipofaringe Resumo Capítulo 9 - Tumores de laringe Introdução Anatomia e fisiologia Pedículos neurovasculares Sub-regiões da laringe Carcinoma de laringe Resumo Capítulo 10 - Tumores de cavidade nasal e seios paranasais Introdução Diagnóstico pelas avaliações clínica e radiológica...140

6 3. Patologia dos tumores nasossinusais Classificação Carcinomas nasossinusais Estadiamento tumor de seios maxilares Tratamento Resumo Capítulo 11 - Doenças das glândulas salivares Introdução Patologia dos tumores de glândulas salivares Patologias não tumorais das glândulas salivares Resumo Capítulo 12 - Complicações em Cirurgia de Cabeça e Pescoço Introdução Hematoma cervical Fístulas e deiscência de suturas Fístulas linfáticas Estenoses digestivas Estenoses/obstrução de via aérea Complicações vasculares Infecções Complicações do tratamento complementar Conclusão Resumo

7 Alexandre Bezerra dos Santos Caio Plopper Felipe Augusto Brasileiro Vanderlei Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni Rodney Smith Neste capítulo, serão discutidas as principais doenças das paratireoides. O entendimento destas e do metabolismo do cálcio no organismo é um ponto essencial, comumente cobrado em concursos médicos. As paratireoides sintetizam paratormônio (PTH), que controla a concentração de cálcio ionizado. As afecções das glândulas paratireoides decorrem do excesso da função do PTH hiperparatireoidismo ou da falta ou da baixa desse hormônio (hipoparatireoidismo). O hiperparatireoidismo é o aumento da secreção do PTH por 1 ou mais glândulas paratireoides. Quando causado por doença primária de 1 delas, é denominado primário, cuja principal causa é o adenoma de 1 única glândula paratireoide; porém, mais raramente, pode ser causado por adenoma em mais de 1 glândula (adenoma duplo), representando 85% dos casos, hiperplasia das glândulas (15%) ou carcinoma da paratireoide (<1%). Pode ser assintomático (detectado pela medição da calcemia e do PTH elevado) ou estar presente em síndromes: Neoplasia Endócrina Múltipla (NEM) tipo I (Werner) e NEM tipo II (Sipple). É de 2 a 3 vezes mais comum na mulher, na 6ª década de vida. A incidência aumenta com a idade. O tratamento do hiperparatireoidismo primário é cirúrgico, com ressecção do tecido glandular doente. Quanto aos pacientes com hiperparatireoidismo secundário que têm seu desequilíbrio metabólico corrigido, como acontece após o transplante renal, mas que mantêm o hiperparatireoidismo, há aparente autonomia persistente da paratireoide. As queixas mais frequentes são alterações renais (cálculos) e ósseas, e, nos exames, há aumento do nível de cálcio e PTH, além de hipofosfatemia. O tratamento consiste na paratireoidectomia subtotal ou total com autoimplantes. O câncer de paratireoide é pouco frequente e pode ser confundido com adenomas (aumento na produção de PTH). O tratamento é cirúrgico, com ressecção da lesão com margem de segurança, o que geralmente inclui lobectomia e esvaziamento recorrencial ipsilateral. O hipoparatireoidismo caracteriza-se pela deficiência de secreção ou ação do PTH, acarretando um quadro clínico característico: hipocalcemia, hiperfosfatemia, redução da 1,25-diidroxivitamina D e PTH baixo. A causa mais comum é iatrogênica, pós-cirúrgica. Os sintomas são causados, fundamentalmente, pela queda do nível sérico de cálcio: mal-estar, parestesia perioral e de extremidades, sinais de Chvostek e de Trousseau, devendo ser tratado com suplementação oral de cálcio e vitamina D nos casos leves e infusão intravenosa de cálcio em caso de sintomas severos. Em caso de achado incidental de hipercalcemia em exames de rotina, ou em pacientes com calculose de repetição, deve-se considerar a hipótese de hiperplasia de paratireoides e continuar investigação. 5 Doenças das paratireoides

8 68 sic cirurgia de cabeça e pescoço 1. Introdução Em número de 4, na maior parte dos indivíduos, as paratireoides são glândulas diminutas, com cerca de 5mm, anatomicamente relacionadas à glândula tireoide, em geral juntas à face posterior de cada lobo tireoidiano e, por consequência, também relacionadas ao nervo laríngeo inferior. As paratireoides têm irrigação sanguínea bastante frágil, derivada dos mesmos vasos que irrigam a tireoide. Sintetiza em suas células principais o paratormônio (PTH), cuja função é controlar o metabolismo do cálcio, regulando a calcemia sérica e com efeitos nos ossos, rins e no intestino. As paratireoides têm receptores de superfície sensíveis à concentração de cálcio (CaR), que controlam a síntese e a secreção do PTH. Assim, tanto a hipocalcemia quanto a hiperfosfatemia estimulam a secreção rápida desse hormônio, que atua elevando o Figura 1 - Relação das paratireoides com o nervo laríngeo inferior e a traqueia cálcio sanguíneo por meio da mobilização das reservas ósseas e aumentando o turnover ósseo (desmineralização). No rim, o PTH aumenta a reabsorção tubular de cálcio e diminui a de fósforo, além de elevar a conversão de 25-hidroxivitamina D para 1,25-diidroxivitamina D, que, no intestino, promove a absorção de cálcio. Figura 2 - Mecanismo do cálcio orgânico

9 Alexandre Bezerra dos Santos Caio Plopper Rodney Smith Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni Neste capítulo, serão abordados os principais tumores de cavidade oral, e dentre eles devemos destacar o carcinoma epidermoide, ou de células escamosas (CEC), que é o câncer de cabeça e pescoço de maior incidência. O principal fator de risco para o câncer é o tabagismo, seguido pelo etilismo, e os sítios mais acometidos são borda lateral da língua e assoalho da boca. Os diagnósticos diferenciais em lesões da cavidade oral são, principalmente, as doenças granulomatosas, como a tuberculose, e as doenças fúngicas. O diagnóstico é clínico, com confirmação por biópsia, além de tomografia para caracterização da extensão e programação terapêutica. A cirurgia é o principal recurso terapêutico, seguida ou não de tratamento adjuvante. Esses tumores constituem um grupo epidemiologicamente importante, ainda negligenciados e diagnosticados em fases avançadas. 7 Tumores de cavidade oral

10 tumores de cavidade oral 95 b) Patologia Tabela 1 - Origem Epidermoide - Carcinoma epidermoide (a grande maioria); - Carcinoma verrucoso. - Sarcoma de Kaposi; - Melanoma; Não epidermoide - Linfoma; - Tumores originados de glândulas salivares menores (80% malignos); - Metástases para cavidade oral (mama, pulmão). Figura 5 - (A) Tumor vegetante da borda lateral da língua e (B) tumor infiltrativo e ulcerado da mesma região Figura 6 - Tumor avançado, vegetante e infiltrativo acometendo a língua, o assoalho, o trígono retromolar e a mandíbula

11 Principais temas para provas Cirurgia de Cabeça e Pescoço QUESTÕES E COMENTÁRIOS SIC R3

12 Questões Cirurgia de Cabeça e Pescoço Esvaziamentos cervicais UERJ - CLÍNICA CIRÚRGICA 1. Durante a cirurgia de um paciente de 20 anos com diagnóstico de carcinoma papilífero de tireoide, foram realizadas tireoidectomia total e linfadenectomia com ressecção de linfonodos. Observe a Figura a seguir: Os linfonodos ressecados foram os dos níveis II, III, IV e VI. Eles estão representados, respectivamente, pelas letras: a) A, C, E e D b) B, C, E e A c) C, B, D e E d) E, A, B e C Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder SES-PE - CLÍNICA CIRÚRGICA 2. Em relação ao esvaziamento cervical supraomo-hióideo, quais níveis cervicais devem ser ressecados nesse tipo de esvaziamento? a) II, III e IV b) II, III, IV e V c) I, II, III, IV e V d) I, II e III e) I, II, III, IV, V e VI Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder HNMD - CLÍNICA CIRÚRGICA 3. No estudo da propagação linfática dos tumores de cabeça e pescoço, destacam-se as bacias ganglionares linfáticas cervicais, que contêm entre 50 e 70 linfonodos por lado e dividem-se em 7 níveis. Identificando esses níveis, assinale a alternativa correta: a) o nível IB contém a glândula submandibular b) o nível IA é limitado pelos ventres anterior e posterior do músculo digástrico e a borda inferior da mandíbula c) o nível III começa na borda superior do nível II d) os linfonodos do grupo V estão nas regiões paratraqueais perto da glândula tireoide e) o nível VI corresponde à área do mediastino superior Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder FMUSP-RP - CLÍNICA CIRÚRGICA 4. O esvaziamento cervical radical clássico, indicado para tratar metástases linfáticas de carcinoma espinocelular de trato aerodigestivo alto: a) refere-se à retirada de linfonodos presentes nas cadeias que compõem os níveis I, II, III, IV e V do pescoço e deve ser realizado quando existe linfonodo palpável no pescoço b) deve ser realizado na presença de linfonodo palpável no pescoço, >1cm c) refere-se à retirada de linfonodos presentes nas cadeias que compõem os níveis I, II, III, IV e V do pescoço e pode incluir a veia jugular interna d) inclui os linfonodos presentes nos níveis I, II, III, IV e V, a veia jugular interna, o músculo esternocleidomastóideo e o nervo acessório Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder FMUSP-RP - CLÍNICA CIRÚRGICA 5. O esvaziamento cervical é um procedimento cirúrgico realizado em região anatomicamente complexa, portanto passível de complicações importantes, como: a) lesões nervosas, e a mais frequente é a do nervo vago, devido à manipulação, tração ou secção inadvertida b) roturas de grandes vasos, como a carótida, que ocorrem tardiamente, relacionadas a infecções ou fístulas oro ou faringocutâneas c) fístula quilosa, que apesar de rara, é de fácil resolução e frequentemente ocorre em esvaziamentos cervicais seletivos supraomo-hióideos d) fístulas salivares associadas à remoção da glândula submandibular Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder Cirurgia de Cabeça e Pescoço - R3 Questões

13 Comentários Cirurgia de Cabeça e Pescoço Esvaziamentos cervicais Questão 1. Questão básica de anatomia cirúrgica cervical: - Nível II: jugulocarotídeo alto (B); - Nível III: jugulocarotídeo médio (C); - Nível IV: jugulocarotídeo baixo (E); - Nível VI: central ou recorrencial (A). Gabarito = B Questão 2. O músculo omo-hióideo é o divisor entre os níveis III e IV do pescoço, de forma que o esvaziamento dito supraomo-hióideo é exatamente o que inclui os níveis acima dele, ou seja, níveis I, II e III. Gabarito = D Questão 3. O nível I é dividido em A, submentoniano, limitado posteriormente pelo ventre anterior do digástrico e medialmente pela linha média, e B, limitado pelos ventres anterior e posterior do digástrico, que contém a glândula submandibular. O nível III está situado inferiormente ao nível II, o nível V é posterior ao esternocleidomastóideo, e o nível VI corresponde ao mediastinal superior. Os níveis cervicais estão ilustrados na Figura a seguir: b) O esvaziamento radical clássico está indicado em casos de linfonodo positivo associado a comprometimento extralinfonodal de estruturas não linfáticas. c) Faltam XI par craniano e MECM. d) Correta. Gabarito = D Questão 5. Analisando as alternativas: a) A lesão nervosa mais frequente é a do nervo acessório XI. b) Correta. c) A fístula quilosa é de difícil resolução. d) Fístulas salivares não são frequentes. Gabarito = B Questão 6. A origem do laríngeo inferior e superior é a mesma, nervo vago. O laríngeo superior se divide, dando origem ao ramo interno e ao ramo externo. O laríngeo inferior é também chamado de laríngeo recorrente. E o hipoglosso é um par craniano. Gabarito = D Questão 7. A 1ª estação de drenagem cervical dos tumores de tireoide e esôfago são VI e VII preferencialmente e podem drenar adicionalmente para II, III e IV. Gabarito = E Cirurgia de Cabeça e Pescoço - R3 Comentários Questão 8. Analisando as alternativas: a) O músculo omo-hióideo divide os níveis III e IV. b) O nervo espinal acessório encontra-se nos níveis II, III e IV. c) Metástases linfonodais de carcinoma de tireoide encontram-se preferencialmente nos níveis II, III e IV, VI e VII, raramente nos níveis Ia e Ib. e) Compartimento central é o nome que recebe o nível VI. Gabarito = D Gabarito = A Questão 4. O esvaziamento radical clássico inclui a retirada dos níveis cervicais I, II, III, IV e V e do músculo esternocleidomastóideo (MECM), veia jugular interna e nervo espinal acessório. Analisando as alternativas: a) Faltam VII, MECM e nervo XI. Traqueostomias Questão 9. Analisando as alternativas: a) Incorreta. A indicação do acesso de urgência é a cricotireoidostomia, mas a facilitação da higiene brônquica é também uma indicação clássica. b) Correta. Por fístula traqueocutânea entende-se uma fístula após a decanulação, que ocorre principalmente em pacientes com traqueostomia de longa duração.