I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS
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- Elias da Mota Escobar
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1 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) 16/11/ 2012 CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 1
2 Dra. Suerda Guiomar Fernandes 16/11/12
3 CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 3
4 Classificação CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 4
5 Diarréias Agudas Início súbito Precedidas por náuseas, cólicas Duram menos de 3 semanas Diarréias Crônicas Insidiosas Duram mais de 3 semanas
6 Mecanismos Fisiopatológicos CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 6
7 Alteração mecanismos: Absorção Água e eletrólitos Secreção Motora menor escala Trânsito diário líquidos 7 10l Perdido na fezes ml CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 7
8 1. Diarréia Osmótica 2. Diarréia Secretória 3. Diarréia Exsudativa 4. Diarréia Motora 5. Diarréia Disabsortiva
9 1. Diarréia Osmótica CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 9
10 Mecanismo Solutos pouco absorvíveis Retenção de H 2 O/eletrólitos p/ restabelecer o equilíbrio osmótico Ausência de muco ou sangue < 1 litro 24h
11 Principais Causas: Deficiência de dissacaridases Intolerância lactose Intolerância frutose Ingestão excessiva de solutos osmoticamente ativos Dietéticos, chicletes sorbitol, manitol Laxantes / antiácidos com magnésio
12 Medicamentos Colchicina - renovação celular Lactulose Colestiramina Metformina - absorção glicose Xenical CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 12
13 Crescimento bacteriano Desconjugação sais biliares Lesão da mucosa Má absorção de nutrientes Bactérias/Vírus: Shigellas, Salmonelas, Rotavírus, Parvovírus Parasitos: Giardia Lamblia, Isospora Belli, Microsporídium, Cryptosporídium CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 13
14 Doenças disabsortivas Lesão enterócitos Irradiação Interfere c/ mitose dos enterócitos Geram alterações inflamatórios Oclusão vascular
15 Características das Diarréias Osmóticas Regride com o jejum Perde mais água que Na Desidratação Hipernatrêmica
16 2.Diarréia Secretória CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 16
17 Mecanismo: Danos epitélio enterócitos Inibição dos mecanismos normais de absorção de íons e H 2 O. Secreção luminal de H 2 O e eletrólitos Aquosas >1l 24h Sem muco ou sangue
18 Características das Diarréias Secretórias Não Regride com o jejum Desidrata rapidamente Requer reidratação EV casos mais graves Cólera
19 Principais Causas: Bactérias produtoras enterotoxinas Toxinas estimulam sistema adenil ciclase/amp cíclico. V. colérico E. coli enterotoxigênica C. perfringens S. aureus C. difficile P. aeruginosa
20 Dano epitelial por vírus Rotavirus Adenovírus entérico Norovírus Laxantes - Interferem c/ absorção e transporte de H 2 O e eletrólitos Cáscara sagrada Senna Óleo de rícino Fenoftaleína bisacodil CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 20
21 Medicamentos Teofilinas / xantinas Furosemida / aldactone Hormônio tireoideano Etanol Interfere c/ transporte ativo de Na Induz secreção ativa de H 2 O e Na p/ delgado Toxinas Ferro, chumbo, arsênico, mercúrio organosfosforados CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 21
22 Tumores produtores de hormônios Tu medular de tireóide calcitonina / prostaglandinas Tu carcinóide Serotonina Cólera pancreática Sd Verner Morrison Secreção prostaglandinas Peptídeos vasoativos Gastrinoma - gastrina CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 22
23 3.Diarréia Exsudativa CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 23
24 Mecanismo Consequente a processo inflamatório Lesão da mucosa intestinal Áreas ulceradas, infiltradas ou inflamadas Presença de proteínas, muco, sangue, pús
25 Características das Diarréias Exsudativas Presença de muco e/ou sangue Pequeno volume Inúmeras evacuações/dia
26 Principais Causas Infecções: bacterianas C. difficile E. coli enteroinvasiva Campilobacter Yersínia
27 Parasitárias E. histolytica S. stercoralis S. mansoni CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 27
28 D. I. I. RCUI D. Cronh Colite colagenosa Colite linfocítica Enterocolites Isquêmicas Enterocolites Neoplásicas CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 28
29 4.Diarréia Motora CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 29
30 Mecanismo Alteração na velocidade do trânsito intestinal Anatômica / funcional Velocidade má-absorção Velocidade superpopulação bacteriana
31 Principais Causas Trânsito Pós gastrectomias Pós vagotomias Fístulas gastrocólicas ou enterocólicas
32 Hipertireoidismo Sd. Carcinóide D. de Addison Diabetes CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 32
33 Substâncias que estimulam o peristaltismo Hormônios tireoideanos Neostigmine Procinéticos CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 33
34 Trânsito Doenças difusas do tecido conjuntivo Esclerodermia Dermatomiosite Polimiosite Diabetes - neuropatia autonômica Amiloidose
35 Substâncias que diminuem o peristaltismo Opiácios Loperamida Anticolinérgicos CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 35
36 Lembrar que nas patologias geradoras de diarréia costumam ocorrer mais de um mecanismo
37 Exemplo Shigella Secretora Enterotoxinas Exsudativa Invasão da mucosa Osmótica Fase de recuperação
38 5.Diarréia Disabsortiva CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 38
39 Mecanismo / Causas Alterações Absorção D. Celíaca; giadíase; estrongiloidíase; ressecções extensas; dissacaridases Alterações Digestão Pancreatite crônica; neoplasias pancreáticas; patologias ileais (Tb; DII; linfomas) Alterações transporte Tb; linfoma; DII, ICC; CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 39
40 Características das Diarréias Disabsortivas Crônica Pode abrir como aguda Volumosas Esteatorréicas Tendem a boiar Cinzentas / alimentos Odor rançoso Desnutrição CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 40
41 Efeitos da Diarréia sobre o Organismo CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 41
42 Diarréia Osmótica Perde mais água que eletrólitos Desidratação Hipernatrêmica Agravamento p/ reposição incorreta
43 Diarréia Secretora Maior perda de eletrólitos K e bicarbonato Acidose metabólica
44 Principais Efeitos Desidratação Distúrbios hidro-eletrolíticos Distúrbios ácido/básico I. R. A.
45 Diagnóstico CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 45
46 Diagnóstico A Identificação da causa aumenta as chances de um tratamento efetivo e precoce.
47 Avaliação Clínica Anamnese Possível agente Procedência do paciente Qualidade da água Uso de drogas causadoras diarréia Confinamentos Cirurgias prévias Comorbidades Tratamento precedente com antibióticos Preferências sexuais Descrição macroscópica fezes CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 47
48 Avaliação Clínica Anamnese Avaliar duração episódios Aguda Crônica Diarréia que acorda pacientes p/ madrugada Antecedentes mórbidos Diabetes Transtornos Tireóide D.I.I. Doenças vasculares CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 48
49 Avaliação Clínica Anamnese Inflamatória Cólons Muco/sangue Febre Cólicas hipogástricas Fezes pouco volumosas Puxos/tenesmo Acorda o paciente a noite Compromete o estado geral CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 49
50 Avaliação Clínica Anamnese Não Inflamatória Aquosas Sem muco/sangue Cólicas peri-umbilicais Nauseas/vômitos Sem febre ou febrícula Vírus ou bactérias Toxinas Parasitoses Medicamentos SII CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 50
51 Avaliação Clínica Anamnese Funcional Alterna com constipação Longa data Cólicas aliviam c/ defecação Mais período manhã Raramente acorda paciente a noite Sem comprometimento estado geral CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 51
52 Avaliação Clínica Anamnese Orgânica Comprometimento estado geral Perda de peso, anemia, anorexia, febre Hematoquezia Curso progressivo Acorda paciente a noite Surgimento idade avançada CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 52
53 Avaliação clínica Exame Físico Objetivo /completo Grau desidratação Temperatura Nível consciência Estado nutricional Palidez Icterícia Gânglios CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 53
54 Investigação Laboratorial Pesquisa leucócitos fezes Suspeita diarréias inflamatórias/infecciosas Lactoferrina Pesquisa de sangue oculto Positiva sem leucócitos Neoplasias Pesquisa gordura fezes Disabsorção CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 54
55 Hemograma completo Anemia Infecção VHS/PCR Atividade inflamatória Glicemia Pesquisa C. difficile Colite pseudomembranosa CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 55
56 Investigação Endoscópica EGD - Retossigmoidoscopia - colonoscopia Casos selecionados Processos disabsortivos Neoplasias DII Colite isquêmica CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 56
57 Tratamento CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 57
58 Fundamentos Etiologia Mecanismos envolvidos Distúrbios ocasionados
59 Ao paciente com diarréia deve ser dado um vaso sanitário e um diagnóstico
60 Sem diagnóstico um tratamento pode gerar mais danos que sua ausência
61 Suporte Processo auto limitado Recuperação sem tratamento específico Reposição hidroeletrolítica Secretora/osmótica Na/H 2 O Sol. Glicosadas Antieméticos Oral / venosa CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 61
62 Dieta fracionada Arroz, chás, torradas, peito frango, legumes, banana, maça Evitar Leite e derivados Gordura, cafeinados Mamão, ameixa Retirar substâncias agravantes Lactose, álcool, outras drogas CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 62
63 Antibióticos Uso restrito mesmo nas diarréias infecciosas
64 Antibióticos Toxemia / processo inflamatório agudo Idade muito avançada Criançinhas Imunodeprimidos Próteses vasculares/ortopédicas Lesões valvulares Doenças hemolíticas Enterocolite Pseudomembranosa
65 Antibióticos Indicações Cólera Shigüellose grave C. difficile Campylobacter Salmonelas E. Coli enteropatogênicas Aeromonas víbrio não-colérico Yersínia
66 Esquemas Antibióticos Sulfametoxazol (800mg) + trimetropina (160mg) 12/12h Resistência elevada shiguelas Quinolonas 3 a 5 dias Ciprofloxacina 250 a 500mg 12/12h Norfloxacino 400mg 12/12h Ofloxacina 300mg 12/12h Evitar abaixo de 14 anos e gestantes Ácido nalidíxico CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 66
67 Tetraciclinas - 3 dias 2g dia coadjuvante na cólera Doxiciclina 300mg 1 x dia usada com sucesso 250 a 1g tetraciclina Esquemas + prolongados intermitentes Diabetes Alça cega Eritromicina 7 dias 40mg/kg Campilobacter em crianças CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 67
68 Cefalosporina 3ª geração Ceftriaxona 1 a 2g EV/dia Cefotaxima 1 a 2g EV 12/12h Casos graves Gestantes CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 68
69 Vancomicina 7 a 10 dias 0,5 a 1g VO 6/6h Colite pseudo membranosa Suspender antibiótico em uso Metronidazol 7 a 10 dias 250mg VO 6/6h Casos + leves colite pseudomembranosa CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 69
70 Antidiarréicos Evitar diarréias agudas inflamatórias / infecciosas Febre e toxemia Induzir megacólon tóxico Pode ser empregado Diarréias não inflamatórias CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 70
71 Antiparasitários Quimioterapia Corticoterapia / imunosupressores Cirurgia de árvore biliar CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 71
72 Suspeita de estrongiloidíase Cambendazol Cambem 180mg 360mg dose única Albendazol Parasin 400mg 1 a noite 3 dias Tiabendazol - Thiaben 500mg 1 x 2 3 dias Ivermectina Ivermec 6mg 30mg/kg dose única Amebíase Nitazoxanida Annita 500mg 15mg/kg peso 2 x dia por 3 dias CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 72
73 Obrigada CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 73
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