Reabilitação estética e funcional da guia anterior: uma seqüência lógica e conservadora

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1 .- Artigo Clínico Reabilitação estética e funcional da guia anterior: uma seqüência lógica e conservadora Juan Carlos Pontons-Melo*, Adilson Yoshio Furuse**, César Antunes de Freitas***, José Mondelli**** RESUMO A procura por tratamentos estéticos, em casos de desgaste dentário patológico, tem aumentado devido à conscientização da sociedade sobre a importância da saúde e da estética. Esta é uma doença multifatorial que afeta o sistema estomatognático funcional e esteticamente. Sua ocorrência é cada vez mais presente na clinica diária. Com a evolução dos materiais odontológicos de inserção direta, tratamentos restauradores mais conservadores tornaramse possíveis com o uso de resinas compostas. O tratamento demanda do profissional o enfoque à doença oclusal em sua totalidade, o diagnóstico e a avaliação da extensão dos danos. Desta forma, este trabalho apresenta uma possibilidade de tratamento do desgaste dentário através de uma técnica restauradora adesiva direta, associada a uma técnica de ajuste oclusa!. PALAVRAS-CHAVEDesgaste dentário. Restauração adesiva. Resina composta. Ajuste oclusa!.. Especialista em Ortodontia pelo CDO. lima-peru. Especialista em Dentística e Mestrando em Dentística pela FOB-USP... Mestre e Doutorando em Dentística pela FOB-USP.... Professor Doutor do Departamento de Dentística. Endodontia e Materiais Dentários. FOB-USP. Professor Titular do Departamento de Dentística. Endodontia e Materiais Dentários. FOB-USP. R Dental Press Estét. Maringá, v. 4, n. 4, p , out./nov./dez I 39

2 Reabilitação estética e funcional da guia anterior: uma seqüência lógica e conservadora INTRODUÇÃO Atualmente, a evolução dos materiais dentários revolucionou a indicação de procedimentos restauradores estéticos. Com conscientização da sociedade sobre a importância da saúde e da estética, um aumento notável na demanda da odontologia restauradora estética, sobre tudo na procura de tratamento do desgaste dentário patológico, tem sido observado. Este tipo de alteração dentária representa uma das doenças odontológicas mais comuns e presentes na clinica odontológica. O desgaste patológico na forma de bruxismo é o fator mais observado clinicamente. Trata-se de uma parafunção multifatorial manifestada pelo desequilíbrio biopsicológico e caracterizada pela atrição ou apertamento dos dentes entre si, de forma cêntrica ou excêntrica, podendo ser diurna ou noturna. O bruxismo representa um problema funcional para o sistema estomatognático, assim como, também estético, tanto para os dentes anteriores como para o sorriso, já que ocasiona um severo dano às superfícies oclusais e incisais. Também pode destruir a estrutura dentária necessária para a estabilidade oclusal, proteção mútua, função e estética da guia anteriors.i1,'3.14. O estresse e os estilos de vida atuais têm sido relacionados ao aumento da incidência de hábitos parafuncionais, como o bruxism02.11.,6. Este hábito tem levado ao Cirurgião-Dentista considerar as severas conseqüências estéticas e funcionais deste tipo de lesões não cariosas na alteração da harmonia da composição dentária e do sorris07. Estas alterações podem manifestarse em um ou mais pontos do sistema estomatognático, podendo variar dependendo do grau de severidade da alteração, do tempo de existência e do estado de saúde geral do paciente4,'6. Em 1980, Dawson atribuiu o bruxismo exclusiva- a mente a fatores oclusais, considerando as interferências oclusais como fator desencadeante. Em 1993, o mesmo autor, relatou a importância de considerar significativamente à influência de estresses. Estudos mais recentes sugerem que os fatores como má oclusão e estresse, ou em conjunto, são os desencadeadores isoladamente da parafunção estando associados diretamente aos limiares individuais que levam duas pessoas responderem de maneira distinta diante de um mesmo estímulo"'7. A pesar de haver muita controvérsia relacionada aos fatores etiológicos que desencadeiam o bruxismo, a odontologia tem reconhecido dois fatores que devem ser considerados: o fator emocional ou estresse psicológico e a presença de interferências oclusais".12.,8.20. Mesmo assim, torna se difícil a identificação causa principal e/ ou reconhecimento os fatores envolvidos. Cabe ressaltar que embora os sinais, os sintomas e o grau de desgaste a da de todos podem assemelharse nos diversos pacientes, estes apresentam características etiológicas particulares, o que leva a entender que o tratamento a ser aplicado deve ser planejado e direcionado de acordo com a necessidade de cada caso. Assim, as diversas formas e seqüências de tratamento dependem muito do senso clínico do profissional e de sua habilidade de detectar os fatores etiológicos envolvidos. O tratamento não apenas os sintomas a doença oclusal em sua totalidade. deve enfocar ou as causas, mas sim Por tanto, é necessário que seja estabelecido o diagnóstico da patologia e a extensão dos danos, para posteriormente determinar as causas, origens e fatores envolvidos'4. Considerando estes fatores, o presente trabalho tem por finalidade apresentar um caso clinico de desgaste dentário patológico devido ao bruxismo, no qual se associou uma 40 I R Dental Press Esféf. Maringá, v. 4, n. 4, p , out./nov./dez. 2007

3 Juan Carlos Pontons-Melo, Adilson Yoshio Furuse, César Antunes de Freitas, José Mondelli técnica restauradora adesiva de inserção direta a uma técnica de ajuste oclusa!. CASO CLíNICO Paciente D,L., 24 anos, braquicéfalo, gênero masculino, fisiculturista e treinador de academia, procurou atendimento odontológico, queixando-se da evidência de dentes desgasta dos e comprometimento da aparência estética do sorriso. (Fig. 1) Ao ser questionado se rangia os dentes, o paciente respondeu que sim, tanto diurno quanto noturno, referindo ainda, que este se acentuava nas horas de treino intenso na academia e durante a noite devido a um período de estresse e sono agitado. No exame clínico e na análise visual do sorriso, foi verificada presença de desgaste dentário anterior e posterior sem perda de dimensão vertical de oclusão (Fig.2, 3).Além disso, não manifestou nenhuma sintomatologia dolorosa relacionada à ATM. ou relacionada à dor muscular. Na avaliação radiográfica, foram evidenciadas alterações que chamassem não a atenção, tanto da estrutura óssea quanto da Figura 1 -Aspecto clínico inicial. Observar o desgaste dentário anterior. Figura 2 - Pormenor do desgaste nos incisos centrais superiores. Observe a redução do brilho e característícas das bordas íncísais. a Figura 3 - Vista incisal que mostra a exposíção dentinária nos elementos Figura 4 -Radiografia panorâmica na qual não foram evídenciadas altera- 11 e 21. ções. Notar que o suporte periodontal ainda esta presente. R Dental Press Estét, Maringá. v. 4, n. 4, p , out./nov./dez I 41

4 Reabilitação estética e funcional da guia anterior: uma seqüência lógica e conservadora conformação anatômica das raízes, e nem em outras estruturas que podem ser avaliadas por meio da radiografia panorâmica (Fig.4). Inicialmente foi realizada a moldagem e "o enceramento" com resina composta, a fim de avaliaras formas e proporções planejadas para o caso, possibilitando também a confecção de um guia de silicone (Fig.5). Posteriormente, indicou-se o ajuste oclusal, com a utilização do sistema R.O.C.A.(relación oe/usal céntrica armonica) e fita demarcadora de carbono (Accu-film,Parkell)'4.1S. Este sistema consiste de vários fios de plástico de espessura diferente que, à semelhança das tiras de LonglO, quando posicionado na região anterior, pode-se obter a relação cêntrica ou reposicionamento sagital da mandíbula, funcionando como um dispositivo de interceptação oclusal 'anterior; e também prevenindo contatos dentários posteriores que possam desviar a posição correta mandibular's (Fig.6, 7). O procedimento de ajuste oclusalcom o sistema R.O.C.A. iniciou-secom o relaxamento da musculatura mastigatória interpondo um dos fios de maior espessura entre os incisivos(fig.8).assim, os fios foram colocados em ordem decrescente, até que o paciente acusasse o primeiro contato em um ou mais dentes. Após a detecção do primeiro contato, as superfícies oclusais foram secas com a ajuda de jatos de ar. Emseguida, os contatos exagerados foram ajustados mediante desgaste seletivo parcial com ponta diamantada em alta rotação (Fig.9). Os desgastes foram realizados nas vertentes mesiais dos dentes su- Figura 5 - "Enceramento" diagnóstico do caso. 42 I R Dental Press Estét. Maringá, v. 4. n. 4, p , out./nov./dez. 2007

5 Juan Carlos Pontons-Melo, Adilson Yoshio Furuse, César Antunes de Freitas, José Mondelli ~ -- Figura 6 -Sistema de Fios de ROCA usados para a análise e o ajuste em relação cêntrica. Este sistema permite a análise funcional e dinâmica das posições mandibulares. Figura7 - As tiras de Long podem ser utilizadas como alternativa aos fios de ROCA. Figura 8 - A análise e o ajuste oclusal em relação cêntrica são feitos a partir dos fios de maior diâmetro para os de menor diâmetro utilizandose uma fita de carbono para demarcar os contatos prematuros acusados pelo paciente. Figura 9 - Contato prematuro sendo eliminado utilizando-se uma ponta diamantada 3168 F. Figura 10 - Remodelação da superfície vestibular do elemento 11. Figura 11 - Biselamento côncavo com ponta diamantada 3118, com o objetivo de melhorar a estética e evitar o sobre contorno. R Dental Press Estét, Maringá, v. 4, n. 4, p , out./nov./dez I 43

6 Reabilitação estética e funcional da guia anterior: uma seqüência lógica e conservadora periores e nas distais dos inferiores, no centro das demarcações, sem desgastar as margens mesial e distal da marca de carbono, pois estas correspondem respectivamente ao contato em oclusão habitual e a relação cêntrica23. Dessa maneira, os contatos foram marcados e desgastados até que uma série de contatos pontuais simétricos fosse estabelecida e existisse uma igualdade de incidência de forças em todos os elementos e quando não houvesse mais desvio anterior ou lateral durante o arco de fechamento esquelético mandibular. Neste momento se concluiu o ajuste oclusal'4.15. Depois de concluído estes procedimentos, e realizada a profilaxia, assim como a seleção de cores, iniciou-se o tratamento restaurador, a fim de devolver a estética e funcionalidade dos dentes anteriores desgasta dos. Realizou-se uma leve remodelação das superfícies vestibulares (Fig. 10), biselamento periférico côncavo com ponta diamantada 3118 (K.G Sorensen) e aplicação de jato de óxido de alumínio (micro jato Bio-art), para tornar a superfície de esmalte mais reativa. (Fig. 11). Após o condicionamento da estrutura dentária com ácido fosfórico a 37% (Cond Ac., FGM) por 30 segundos, e aplicação do sistema adesivo (Adper Single Bond 2, 3M ESPE),foi realizado a inserção de resina composta (Esthet X, Dentsply), utilizando-se uma técnica simples de estratificação, com ajuda de um guia de silicone (Fig. 12), o qual foi bem adaptado à superfície dentária. Depois de colocada a primeira camada ou concha palatina (Fig. 13),procedeu-se à remoção do guia de silicone e colocação das camadas subseqüentes para a elaboração da área correspondente à dentina e esmalte vestibular (Fig. 14). Uma vez realizado o término da restauração e remoção do isolamento absoluto, foi realizado o acabamento inicial que para remoção dos excessos com lâmina de bisturi nq12.a textura superficial do esmalte foi realizada com pontas diamantadas de granulação média em baixa rotação (Fig. 15, 16).A checagem da oclusão foi realizada utilizando fita demarcadora de carbono (Accu-film, Parkell) com o paciente deitado e depois sentado, para avaliar a mordida em relação cêntrica e M.I.H, como também durante movimentos protrusivos e de lateralidade, com a finalidade de estabilizar a oclusão9,17. Após sete dias, foram realizados o acabamento e polimento das restaurações com disco / Figura 12 - Guia de silicone obtida a partir do modelo de diagnóstico posicionada na boca. Notar a adaptação e o espaço que será restaurado. Figura 13 -Camada palatina posicionada com a ajuda da guia de silicone. Esta possibilita um incremento fino com boa adaptação e definição de contorno. 44 I R Dental Press Estét, Maringá, v. 4, n. 4, p , out./nov./dez. 2007

7 Juan Carlos Pontons-Melo, Adilson Yoshio Furuse, César Antunes de Freitas, José Mondelli Figura 14 -Resina para dentina aplicada, esboçando os mamelos dentinários... r I I Figura 15 - Ponta diamantada esférica reproduzindo a textura superficial, dando profundidade aos sulcos laterais dos mamelos. Figura 16 - Confecção de sulcos horizontais e verticais com ponta diamantada em ângulo de 45. R Dental Press Estét, Maringá, v. 4, n. 4, p , out./nov./dez

8 Reabilitação estética e funcional da guia anterior: uma seqüência lógica e conservadora mono-face, pontas diamantadas de granulação fina, brocas multilaminadas (KG Sorensen), discos abrasivos (Diamond Flex - FGM),escovas de carbeto de silício (lvoclar- Vivadent) e disco de feltro com pasta de polimento (Enamelize, Cos- medent) (Fig ). Desta maneira, finalizado o procedimento restaurador foi elaborada uma placa protetora miorrelaxante (Fig ), como medida terapêutica e também como medida de proteção Figura17 - Ajuste na forma básica das ameias e comprimento incisal com a ajuda de um disco diamantado mono-face. Figura 18 -Suavização da textura com discos abrasivos de diversas granulometrias (Diamond Flex - FGM). f!.. Figura 19 -Brilho superficial sendo obtido com o auxilio de escova de carbeto de silício (Ivoclar-Vivadent) e pasta de polimento (Enamelize- Cosmedent). 46 I R Dental Press Estét, Maringá, v. 4, n. 4, p , out./nov./dez. 2007

9 Juan Carlos Pontons-Melo, Adilson Yoshio Furuse, César Antunes de Freitas, José Mondelli 1\ Figura 20, 21 - Situação clínica final numa vista frontal e lateral mostrando o resultado estético obtido. Figura 22 - Aspecto final do sorriso numa vista lateral comprovando a eficácia de um tratamento restaurador. Figura 23 - Uma vez finalizado o caso, o paciente foi orientado a usar uma placa miorrelaxante durante a noite, como medida protetora das restaurações. das restaurações. Foi orientado ao paciente que utilizasse esta placa à noite por um período de 6 meses, quando então, uma reavaliação clínica será realizada, a fim de averiguar a persistência ou não do hábito parafuncional, desgaste da placa, alterações nas restaurações, condição periodontal etc. DISCUSSÃO O desgaste dentário patológico na forma de bruxismo, representa ser uma parafunção de extrema importância a ser considerado durante as fases de diagnóstico, planejamento e tratamento, uma vez que ainda gera muita discussão entre os profissionais. Dawson4 acreditava que o bruxismo era conseqüência de interferências oclusais e contatos prematuros e, assim, DawsonS e Ramfjord e Ash 18 consideraram o ajuste oclusal como um procedimento necessário para o tratamento de paciente portadores de bruxismo. De acordo com esses autores, o ajuste oclusal deveria ser realizado com o objetivo de melhorar o padrão oclusal. R Dental Press Estét, Maringá, v. 4, n. 4, p , out./nov./dez. 2007I 47

10 Reabilitação estética e funcional da guia anterior: uma seqüência lógica e conservadora Por outro lado, Carranza Jr.3e DawsonS relataram a importância de considerar a influência de estados emocionais que poderiam causar um aumento da atividade dos músculos mastigatórios, provocando, desta forma, tensão muscular e apertamento dentário. Mc Horris12; Ramfjord e Ash,8, também relacionaram o fator emocional ou estresse psicológico e a presença de interferências oclusais como fatores desencadeantes do bruxismo. Cabe também ressaltar que existem outros tipos de tratamentos, como os indiretos, como as restaurações em porcelana, metal-porcelana e as de resinas indiretas. Estes apresentam uma ótima estética e altas taxas de sucesso. Porém, quando associadas a algum problema, devido ao maior comprometimento da estrutura dentária, resultam em fracassos de difícil resoluçã08. Além disso, outras desvantagens devem ser consideradas, como o alto custo, a exigência de um laboratório especializado que ajude a alcançar nossos objetivos e o tempo de trabalh07. A evolução dos sistemas restauradores adesivos de uso direto e a melhoria nas suas propriedades físicas, químicas e mecânicas, proporcionam ao cirurgião dentista recursos para simular as características ópticas e de mimetização com as estruturas dentárias. Além disso, a eficácia dos sistemas adesivos, quando utilizados em esmalte, aumentou a indicação de procedimentos diretos em casos de desgaste dentári02'. Assim, os cirurgiões-dentistas devem conhecer as diversas formas e seqüências de tratamento, que dependem muito do senso clínico do profissional e de sua habilidade em detectar os fatores etiológicos envolvidos. O uso adequado dos sistemas restauradores adesivos, permite realizar tratamentos restauradores diretos, alcançando resultados estéticos e funcionais adequados6"9,22. CONCLUSÕES A capacidade de recuperar a estética e a função de dentes com desgaste dentário por meio de tratamentos restauradores adesivos diretos e biomecanicamente ajustados, tem a vantagem de ser um procedimento extremado conservador e reversível. Além disso, é de fácil manutenção, não compromete o complexo dentinopulpar, alcançando boa estética, com um menor custo e com a possibilidade de ser removido ou modificado sem maior dano à estrutura dentária. Entretanto, demanda conhecimento dos princípios ópticos dos tecidos, da anatomia dentária e da inter-relação das estruturas dentárias com os materiais restauradores. Adicionalmente, devese saber avaliar e estabilizar a articulação temporomandibular. 48 I R Dental Press Estét, Maringá, v. 4, n. 4, p , out./nov./dez. 2007

11 !'IIIIII a Juan Carlos Pontons-Melo, Adilson Yoshio Furuse, César Antunes de Freitas. José Mondelli Aesthetic and functional rehabilitation of the anterior guide: a logical sequence and conserva tive Abstract Society's change of parameters for health and aesthetics has resulted inan increased demand for dental treatments in cases of pathologic tooth wear. This multifactorial disease affects the esthetic and function the stomatognathic system. It is also one of the most common diseases found in current clinical practice. With the evolution of the direct- use dental materiais, more conservative restorative treatments became available. Tms treatment demands proper address to the occlusal pathology, as well as correct diagnosis and evaluation of wear. Therefore, this work presents one of the treatment possibilities of tooth wear by means of a direct restorative technique and occlusal adjustment. KEY WORDS: Dental wear. Adhesive restoration. Composite resin. REFERÊNCIAS 1. AHlBERG, J et ai. Reported bruxism and stress experience. Community Dent. Oral Epidemiol., Copenhagen. v. 30, no. 6, p , Dec BERNARDON, J K. et ai. Diagnosis and management of maxillary incisors affected by incisal wear: an interdisciplinary case reporto J. Esthet. Restor. Dent., Hamilton, V. 14, no. 6, p , CARRANZA JÚNIOR, F. A Periodontia cllnica de Glickman. 5. ed. Rio de Janeiro: Interamericana, DAW50N, P.Avaliação, diagnóstico e tratamento dos problemas oclusais. 5ão Paulo: Artes Médicas, DAWSON. P.Avaliação, diagnóstico e tratamento dos problemas oclusais. 2. ed. São Paulo: Artes Médicas, FORD, R.T.; DOUGLAS, W. The use of composite resin for crating anterior guidance during oclusal therapy. Quintessence Int., Berlin, V. 19, no. 5, p , FURUSE,A Y.;MATTOS. M. C de; MONDElll, J. Estética e função no restabelecimento da guia anterior desgastada. Rev.lbero-am. Odontol. Estet.. Curitiba, v. 2, n. 8. p HEMMINGS, K. W. et ai. Tooth wear treated with direct composite restorations at an increased vertical dimension: results at 30 months. J. Prosthet. Dent., St. louis, v. 83, no. 3, p , Mar lee, R. Esthetics and its relationship to function. In: RUFENACHT, C R (Ed.).Fundamentais of esthetics. Chicago: Quintessence, p LONGoJ H. locating centric relation with a leaf gauge. J. Prosthet. Dent., St.louis, v. 29, no. 6, p , June lurie, O. et ai. Bruxism in military pilots and non pilots: tooth wear and psychological stress. Aviat Space Environ. Med., Alexandria, v. 78, no. 2. p , Feb Mc HORRIS,W. H. Occlusal adjustment via selective cutting of natural teeth. Part 11.J. Periodont. Res., Copenhagen. v. S, no. 6. p. 829, MOHl, N. D. et ai. Fundamentos de oclusão. Rio de Janeiro: Quintessence, MONDElll, J Estética e cosmética em cllnica integrada restauradora. São Paulo: Quintessence, MONDElll, J et ai. Sistema R.O.CA.um método de diagnóstico e terapia oclusal. Rev. Dental Press Ortodon. Ortop. Facial, Maringá, v. 8, n. 3. p NADlER, S.The treatment of bruxism: a review and analysis. N. Y. State Dent. J., New York, v. 45, no. 7. p , Aug./Sept OKESON, J P. Fundamentos de oclusão e desordens temporomandibulares. 2. ed. São Paulo: Artes Médicas, RAMFJORD. S. P.; ASH. M. M. Occlusion. 3. ed. Rio de Janeiro: Interamericana, REDMAN, C D. J; HEMMINGS, K.w.; GOOD, J A The survival and clinical performance of resin based composite restorations used to treat localized anterior tooth wear. Br. Dent.J., london, v. 194, no. 10, p , May TURNER. K. A; MISSIRlIAN, D. M. Restoration of the extremely worm dentition. J. Prosthet. Dent., St. louis, v. 52. no. 4, p Oct SOUZA JÚNIOR, M. H. S.; CARVALHO. R.M.; MONDElll, R. F.l. Odontologia estética: fundamentos e aplicações clínicas. São Paulo: Ed. Santos, SOARES, C J. et ai. Direct restoration of worn maxillary anterior teeth with a combination of composite resin materiais: a case reporto J. Esthet. Restor. Dent., Hamilton. V. 17, no. 2, p SOlNIT. A; CURCUNETTE, D. C Occlusal correction principies and practice. Chicago: Quintessence Endereço para correspondência Juan Carlos Pontons-Melo AI. Dr. Octávio Pinheiro Brisolla, 9-75 CEP: Bauru I SP drjcpontons@yahoo.es R Dental Press Estét, Maringá. V. 4, n. 4, p , out./nov./dez I 49