4.1 Nome completo: (em letra de forma, para a expedição de lista de presença e certificação) 4.3 CPF: 4.4 RG:
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- Mirela Pereira Costa
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1 FICHA DE INSCRIÇÃO - REDE ESCOLA DE GOVERNO SERVIDORA PÚBLICA EXTENSÃO I. Programa: Gestão de Políticas Públicas na Perspectiva de Gênero e Promoção da Igualdade Racial II. Ação Educativa: Curso de Extensão em Gestão de Políticas Públicas na Perspectiva de Gênero e Promoção da Igualdade Racial III. Dados da Ação Educativa 3.1 Carga horária total: 60 horas 3.2 Dias/turnos das aulas: sexta/noite e sábado/manhã 3.3 Início das aulas: 16/03/ Local das aulas: PUCRS/FACED/Prédio 15 IV. Dados Pessoais 4.1 Nome completo: (em letra de forma, para a expedição de lista de presença e certificação) 4.2 Telefone(s): ( ) Celular: ( ) 4.3 CPF: 4.4 RG: 4.5 Sexo: F ( ) M ( ) 4.6 Raça/Cor: Branca ( ) Preta ( ) Amarela ( ) Parda ( ) Indígena ( ) 4.7 Data de Nascimento: / / 4.8 Necessita de atendimento especial: NÃO ( ) SIM ( ) Se sim, qual: 4.9 Grau de Instrução: Fundamental Médio Superior Especialização Mestrado Doutorado
2 4.10 Servidora Pública: Sim ( ) Não ( ) 4.11 Há quanto tempo: - 1 a 5 anos ( ) 6 a 15 anos ( ) 16 a 25 anos ( ) + de 25 anos ( ) 4.12 Poder: Executivo ( ) Legislativo ( ) Judiciário ( ) 4.13 Esfera: Municipal ( ) Estadual ( ) Federal ( ) 4.14 Órgão: 4.15 Endereço: CEP: 4.16 Identificação Funcional: 4.17 Telefone(s): ( _ ) Ramal: Cargo: Setor: 4.20 Chefia: NÃO ( ) SIM ( ) 4.21 Caso positivo, quantas pessoas coordena? Servidores: Estagiários: 4.22 Já participou de cursos na FDRH? SIM ( ) NÃO ( ) V. Dados da Chefia Imediata Nome: Cargo: Telefone(s): Ramal: 1- Declaro estar ciente de que o servidor em pauta deverá ser dispensado de suas atribuições funcionais nos dias e horários estabelecidos para participação no curso. 2- Caso haja algum impedimento, assumo o compromisso de comunicar por ATE O ÚLTIMO DIA DE AULA para redeescoladegoverno@fdrh.rs.gov.br que solicitará o abono do coordenador do curso. 3- Para cursos com carga horária até 40 horas é exigido 100% de freqüência. Para cursos com carga horária superior é exigida freqüência mínima de 85%. DECLARAÇÃO DA POSTUANTE À VAGA NESTE CURSO Declaro estar ciente das regras do Curso. Assinatura do participante Data: / / Assinatura da Chefia Data: / /
3 FICHA DE INSCRIÇÃO - REDE ESCOLA DE GOVERNO SERVIDORA PÚBLICA ESPECIALIZAÇÃO I. Programa: Gestão de Políticas Públicas na Perspectiva de Gênero e Promoção da Igualdade Racial II. Ação Educativa: Especialização em Gestão de Políticas Públicas na Perspectiva de Gênero e Promoção da Igualdade Racial III. Dados da Ação Educativa 3.1 Carga horária total: 360 horas 3.2 Dias/turnos das aulas: sexta/noite e sábado/manhã 3.3 Início das aulas: 16/03/ Local das aulas: PUCRS/FACED/Prédio 15 IV. Dados Pessoais 4.1 Nome completo: (em letra de forma, para a expedição de lista de presença e certificação) 4.2 Telefone(s): ( ) Celular: ( ) 4.3 CPF: 4.4 RG: 4.5 Sexo: F ( ) M ( ) 4.6 Raça/Cor: Branca ( ) Preta ( ) Amarela ( ) Parda ( ) Indígena ( ) 4.7 Data de Nascimento: / / 4.8 Necessita de atendimento especial: NÃO ( ) SIM ( ) Se sim, qual: 4.9 Grau de Instrução: Fundamental Médio Superior Especialização Mestrado Doutorado
4 4.10 Servidora Pública: Sim ( ) Não ( ) 4.11 Há quanto tempo: - 1 a 5 anos ( ) 6 a 15 anos ( ) 16 a 25 anos ( ) + de 25 anos ( ) 4.12 Poder: Executivo ( ) Legislativo ( ) Judiciário ( ) 4.13 Esfera: Municipal ( ) Estadual ( ) Federal ( ) 4.14 Órgão: 4.15 Endereço: CEP: 4.16 Identificação Funcional: 4.17 Telefone(s): ( _ ) Ramal: Cargo: Setor: 4.20 Chefia: NÃO ( ) SIM ( ) 4.21 Caso positivo, quantas pessoas coordena? Servidores: Estagiários: 4.22 Já participou de cursos na FDRH? SIM ( ) NÃO ( ) V. Dados da Chefia Imediata Nome: Cargo: Telefone(s): Ramal: 1- Declaro estar ciente de que o servidor em pauta deverá ser dispensado de suas atribuições funcionais nos dias e horários estabelecidos para participação no curso. 2- Caso haja algum impedimento, assumo o compromisso de comunicar por ATE O ÚLTIMO DIA DE AULA para redeescoladegoverno@fdrh.rs.gov.br que solicitará o abono do coordenador do curso. 3- Para cursos com carga horária até 40 horas é exigido 100% de freqüência. Para cursos com carga horária superior é exigida freqüência mínima de 85%. DECLARAÇÃO DA POSTUANTE À VAGA NESTE CURSO Declaro estar ciente das regras do Curso. Assinatura do participante Data: / / Assinatura da Chefia Data: / /
5 FICHA DE INSCRIÇÃO - REDE ESCOLA DE GOVERNO AGENTE SOCIAL EXTENSÃO I. Programa: Gestão de Políticas Públicas na Perspectiva de Gênero e Promoção da Igualdade Racial II. Ação Educativa: Curso de extensão em Gestão de Políticas Públicas na Perspectiva de Gênero e Promoção da Igualdade Racial III. Dados da Ação Educativa 3.1 Carga horária total: 60 horas 3.2 Dias/turnos das aulas: sexta/noite e sábado/manhã 3.3 Início das aulas: 16/03/ Local das aulas: PUCRS/FACED/Prédio 15 IV. Dados Pessoais 4.1 Nome completo: (em letra de forma, para a expedição de lista de presença e certificação) 4.2 Telefone(s): ( ) Celular: ( ) 4.3 CPF: 4.4 RG: 4.5 Sexo: F ( ) M ( ) 4.6 Raça/Cor: Branca ( ) Preta ( ) Amarela ( ) Parda ( ) Indígena ( ) 4.7 Data de Nascimento: / / 4.8 Necessita de atendimento especial: NÃO ( ) SIM ( ) Se sim, qual: 4.9 Grau de Instrução: Fundamental Médio Superior Especialização Mestrado Doutorado
6 V. Dados da Instituição/Entidade/Movimento Social 5.1 Nome da Instituição/Entidade/Movimento Social: 5.2 Endereço Completo: CEP: 5.3 Atividades desempenhadas: 5.4 Cargo: 5.5 Há quanto tempo: - 1 a 5 anos ( ) 6 a 15 anos ( ) 16 a 25 anos ( ) + de 25 anos ( ) 5.6 Telefone (s): ( _ ) Ramal: Já participou de cursos na FDRH? SIM ( ) NÃO ( ) VI. Dados da Chefia Imediata Nome: Cargo: Telefone(s): Ramal: 1- Declaro estar ciente de que o servidor em pauta deverá ser dispensado de suas atribuições funcionais nos dias e horários estabelecidos para participação no curso. 2- Caso haja algum impedimento, assumo o compromisso de comunicar por ATE O ÚLTIMO DIA DE AULA para redeescoladegoverno@fdrh.rs.gov.br que solicitará o abono do coordenador do curso. 3- Para cursos com carga horária até 40 horas é exigido 100% de freqüência. Para cursos com carga horária superior é exigida freqüência mínima de 85%. DECLARAÇÃO DA POSTUANTE À VAGA NESTE CURSO Declaro estar ciente das regras do Curso. Assinatura do participante Data: / / Assinatura da Chefia Data: / /
7 FICHA DE INSCRIÇÃO - REDE ESCOLA DE GOVERNO AGENTE SOCIAL ESPECIALIZAÇÃO I. Programa: Gestão de Políticas Públicas na Perspectiva de Gênero e Promoção da Igualdade Racial II. Ação Educativa: Especialização em Gestão de Políticas Públicas na Perspectiva de Gênero e Promoção da Igualdade Racial III. Dados da Ação Educativa Carga horária total: 360 horas Dias/turnos das aulas: sexta/noite e sábado/manhã Começo das aulas: 16/03/12 Local das aulas: PUCRS/FACED/Prédio 15 IV. Dados Pessoais 4.1 Nome completo: (em letra de forma, para a expedição de lista de presença e certificação) 4.2 Telefone(s): ( ) Celular: ( ) 4.3 CPF: 4.4 RG: 4.5 Sexo: F ( ) M ( ) 4.6 Raça/Cor: Branca ( ) Preta ( ) Amarela ( ) Parda ( ) Indígena ( ) 4.7 Data de Nascimento: / / 4.8 Necessita de atendimento especial: NÃO ( ) SIM ( ) Se sim, qual: 4.9 Grau de Instrução: Fundamental Médio Superior Especialização Mestrado Doutorado
8 V. Dados da Instituição/Entidade/Movimento Social 5.1 Nome da Instituição/Entidade/Movimento Social: 5.2 Endereço Completo: CEP: 5.3 Atividades desempenhadas: 5.4 Cargo: 5.5 Há quanto tempo: - 1 a 5 anos ( ) 6 a 15 anos ( ) 16 a 25 anos ( ) + de 25 anos ( ) 5.6 Telefone (s): ( _ ) Ramal: Já participou de cursos na FDRH? SIM ( ) NÃO ( ) VI. Dados da Chefia Imediata Nome: Cargo: Telefone(s): Ramal: 1- Declaro estar ciente de que o servidor em pauta deverá ser dispensado de suas atribuições funcionais nos dias e horários estabelecidos para participação no curso. 2- Caso haja algum impedimento, assumo o compromisso de comunicar por ATE O ÚLTIMO DIA DE AULA para redeescoladegoverno@fdrh.rs.gov.br que solicitará o abono do coordenador do curso. 3- Para cursos com carga horária até 40 horas é exigido 100% de freqüência. Para cursos com carga horária superior é exigida freqüência mínima de 85%. DECLARAÇÃO DA POSTUANTE À VAGA NESTE CURSO Declaro estar ciente das regras do Curso. Assinatura do participante Data: / / Assinatura da Chefia Data: / /
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