Relato de caso Case report

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1 Relato de caso Case report Tiago Veras Fernandes 1 Reginaldo Ferreira 2 Buscando a excelência na reparação estética anterior Striving for excellence in the repair of anterior aesthetic Resumo A Odontologia Estética adesiva mudou drasticamente nos últimos anos. Diversos materiais evoluíram suas propriedades estéticas e mecânicas de forma considerável, dentre eles, as cerâmicas odontológicas têm um lugar de destaque. A paciente, mulher jovem, insatisfeita com suas facetas em resina composta, procurou atendimento odontológico para solucionar os problemas estéticos que as mesmas apresentavam. Clinicamente foi possível ver que tinha sido realizado um grande desgaste, com exposição de dentina, para remover a fluorose que a paciente relatava ter, motivo que a levou a fazer as facetas em resina composta. Após o planejamento inicial através da análise de fotos e planejamento digital do sorriso, foi decidido que somente seriam removidas as resinas, evitando um maior prejuízo biológico pelo desgaste desnecessário de estrutura dental sadia. Também foi decidido que não era necessário o aumento do tamanho das coroas, pois a paciente já apresentava dentes bem alongados. Para melhor controle da opacificação e cor das facetas, foi escolhido trabalhar com porcelana feldspática em refratário. Após a cimentação foi possível ver uma melhora significativa na cor, forma e posição dos dentes envolvidos, gerando um resultado harmônico condizente com a idade da paciente. Descritores: Facetas dentárias, resinas compostas, estética dentária, planejamento de prótese dentária. 1 Me. e Dr. UNOPAR, Esp. em Implantodontia Integrale/Unicsul, Prof. Temporário IFPR. 2 Técnico em Prótese Dental. do autor: tiagoveras@hotmail.com Recebido para publicação: 01/07/2015 Aprovado para publicação: 22/09/

2 Abstract The cosmetic adhesive dentistry has changed dramatically in recent years, various materials have considerably evolved their aesthetic and mechanical properties, among them, the dental ceramics have a prominent place. The patient, a young woman, dissatisfied with its composite veneers has searched for dental care to solve these aesthetic problems. Clinically it was possible to see that a great wear, with dentine exposure was done to remove the previous fluorosis, reason why she had done the composite veneers in the first place. After initial planning through photos and digital smile analysis, it was decided that only the resins would be removed, avoiding greater biological damage by unnecessary wear of healthy tooth structure. It was also determined that the increasing size of the crowns was not necessary, since the patient already had elongated teeth. For a better control of opacity and color of the veneers, refractory feldspathic porcelain was used. After cementation it was possible to observe a significant improvement in color, shape and position of the involved teeth, creating a harmonious result consistent with the age of the patient. Descriptors: Dental Veneers, composite resins, dental aesthetics, dental prosthesis design. Fernandes TV, Ferreira R. Introdução Novas técnicas e materiais adesivos transformaram a Odontologia de forma significante nos últimos anos. Hoje é possível, com o mínimo de intervenção, transformar completamente um sorriso em apenas algumas sessões 1,3,4,5. Dentre os materiais e técnicas promissoras da Odontologia Estética, as cerâmicas odontológicas, resinas compostas e o clareamento dental estão situados em uma posição de destaque por sua conservação da estrutura dental e resultados muito semelhantes ao natural 3,5. A fluorose, alteração na morfologia do esmalte com característica esbranquiçada, pode afetar negativamente a estética dentária dependendo do grau de severidade. Para sanar essa condição, é indicado clareamento vital e microabrasão do esmalte 6. Dentre os métodos de clareamento dental existentes, o clareamento caseiro com peróxido de carbamida 10% é considerado o mais seguro e eficaz 2. Quando o resultado da microabrasão não é o suficiente para remover a fluorose, é indicado a confecção de facetas em resina ou porcelana 5. Em casos onde existe um grande desgaste dental, envolvendo dentina e, consequentemente, um substrato mais escurecido, muitas vezes é necessário opacificar o fundo escuro para que o resultado final seja compatível com os dentes naturais 3. Um passo fundamental para uma correta abordagem estética do caso é a fase de planejamento, onde o cirurgião-dentista avalia a situação inicial através de fotos, planejamento digital do sorriso, modelos de estudo e enceramento dental. Dessa forma, a chance de erro diminui bastante e o resultado estético torna-se previsível 1,4. Diante do exposto, esse relato tem como objetivo mostrar a sequência de procedimentos que foram empregados na substituição das facetas em resina antigas e insatisfatórias por facetas em porcelana. Materiais e método Mulher, 23 anos, procurou atendimento odontológico especializado para clareamento dental e troca das facetas em resina, pois as considerava insatisfatórias. Quando jovem, a paciente teve seus dentes desgastados e restaurados com facetas de resina composta devido à fluorose. Para iniciar o planejamento do caso, foi requisitado radiografias panorâmica e interproximais de pré-molares e molares. Foi verificado que não existia nenhum tipo de lesão ou condição que impedisse a realização do clareamento dental e a troca das resinas por porcelana. Para planejar o formato, tamanho, cor e posição das facetas em porcelana foram diversas fotografias, incluindo fotografias de rosto, sorriso, oclusão e dos dentes superiores com contraste. (Figuras 1A-H) Utilizando a técnica de planejamento digital com o software Adobe Photoshop foi possível ver se era necessário um aumento ou desgaste dos dentes envolvidos. Como não era necessário nenhum tipo de aumento ou desgaste dental, foi feito uma moldagem para enceramento diagnóstico do caso (Figura 2). Após o término do clareamento caseiro supervisionado com peróxido de carbamida 10% (Opalescence, Ultradent Products, South Jordan, Utah, EUA), a paciente foi orientada a aguardar 3 semanas para que o oxigênio, liberado durante o clareamento dental, não inibisse a polimerização do adesivo durante o processo de cimentação das facetas em porcelana. 283

3 A B C D E F G Figura 1(A-H) Nota-se a pigmentação e exposição da área cervical das coroas. As facetas em resina composta já não estavam estéticamente satisfatórias. H Figura 2 O enceramento diagnóstico segue padrões estéticos obtidos através do planejamento digital e fotografias do caso. 284

4 O preparo das facetas foi o mais conservador possível, limitando-se apenas a remoção das restaurações em resina e polimento dos dentes envolvidos (Figura 3). Os preparos foram moldados com silicone por adição (Express XT, 3M ESPE, St. Paul, MN, EUA) na técnica simultânea utilizando duplo fio, onde um fio fino (Ultrapack, Ultradent Products, South Jordan, Utah, EUA) é inserido dentro do sulco gengival e outro fio mais grosso afasta a margem gengival (Figura 4). Fernandes TV, Ferreira R. Figura 3 Os preparos foram limitados à remoção da resina, acabamento e polimento da superfície dentária. Figura 4 Moldagem pela técnica do duplo fio, onde o fio mais fino fica dentro do sulco gengival e é removido junto com a moldagem. Os preparos foram fotografados com uma escala de cor (Vita Classic, Vita Zahnfabrik, H. Rauter GmbH, Bad Sackingen, Alemanha) (Figura 5) para servir de referência para o técnico em prótese dentária. Devido ao substrato escurecido foi decidido que seria necessário o uso de massas cerâmicas mais opacas para esconder o substrato escuro. As facetas foram confeccionadas em refratário com a cerâmica IPS d.sign (Ivoclar-Vivadent, Liechtenstein, Alemanha). Na primeira queima, foi aplicado dentina A1, dentina disaturada (50% dentina A1 + 50% incisal TS1). Para criar o efeito de translucidez incisal, foi utilizado translúcido blue nas laterais e mamelos, mamelon light e effect OE1 e OE2. Na segunda queima, foi adicionado um pouco de dentina A1 na cervical e todo o dente foi coberto por uma massa de esmalte composta por 25% dentina A1, 25% incisal TS1, 25% effect OE1 e 25% effect OE2. Todas as facetas foram condicionadas com ácido fluorídrico 10% (Condac Porcelana, FGM, Blumenau, Santa Catarina, Brasil) por 60 segundos (Figura 6), seguido de limpeza ativa com ácido fosfórico 37% (Condac, FGM, Blumenau, Santa Catarina, Brasil) sob constante esfregaço com microaplicador (Aplik, Angelus, Londrina, Paraná, Brasil) (Figura 7) e 2 camadas de silano (Monobond, Ivoclar-Vivadent, Liechtenstein, Alemanha) com intervalo de 60 segundos entre aplicações com aplicação de calor e uma fina camada de adesivo sem polimerizar (Scotchbond Multiuso, 3M ESPE, St. Paul, MN, EUA) (Figura 8). Figura 5 Tomada de cor com a escala Vita Clássica no mesmo plano dos incisivos centrais. Essa imagem deve ser enviada ao laboratório de prótese. Figura 6 Condicionamento com ácido hidro-fluorídrico 10% por 60 segundos. 285

5 Figura 7 Limpeza da peça com ácido fosfórico 37% sob constante esfregaço por 30 segundos. Figura 8 Aplicação de 2 camadas de silano e aquecimento com secador de cabelo entre as camadas. Para controlar a humidade proveniente do sulco gengival, foi inserido um fio afastador #00 (Ultrapack, Ultradent Products, South Jordan, Utah, EUA) (Figura 9). Foi utilizado uma fita veda-rosca para proteger os dentes vizinhos durante o processo de condicionamento ácido dos dentes preparados. Esse condicionamento foi feito com ácido fosfórico 37% (Condac, FGM, Blumenau, Santa Catarina, Brasil) na técnica seletiva, sendo que a dentina foi condicionada por 15 segundos e o esmalte por 30 segundos seguido de lavagem abundante com água por mais 30 segundos (Figuras 10 e 11). Após condicionamento da estrutura dental, foi aplicado um sistema adesivo convencional de 3 passos (Scotchbond Multiuso, 3M ESPE, St. Paul, MN, EUA). É importante não polimerizar o adesivo para garantir a adaptação perfeita das próteses durante o processo de cimentação e, somente após a correta adaptação das mesmas é feito a fotopolimerização (Figura 12). Figura 9 Inserção de fio afastador para controlar a umidade proveniente do sulco gengival durante a cimentação. Figura 10 Condicionamento seletivo com ácido fosfórico 37%. 15 segundos em dentina e 30 segundos em esmalte. Figura 11 Aspecto do dente condicionado. Figura 12 Aplicação do sistema adesivo convencional de 3 passos. 286

6 Foi usado cimento resinoso fotopolimerizável (Variolink Veneer, Ivoclar-Vivadent, Liechtenstein, Alemanha) em quantidade suficiente para preencher toda a face interna das facetas e escoar os excessos após a inserção das mesmas, de modo que evite a formação de bolhas internas (Figura 13). O excesso de cimento resinoso foi removido com o auxílio de um pincel (Figura 14), feito uma fotopolimerização de 1 segundo e o excesso de cimento proximal removido com fio dental (Figura 15). Após a completa remoção do excesso do cimento resinoso foi feita uma fotopolimerização de 60 segundos por vestibular e 60 segundos por palatina para garantir uma polimerização adequada do cimento resinoso (Figura 16). O excesso do cimento resinoso polimerizado na cervical foi removido com uma lâmina de bisturi nº 12 (Figura 17) e para remoção do excesso no ponto de contato foi utilizado uma matriz de aço serrilhada com broca diamantada (Figura 18). O resultado imediato da cimentação pode ser visualizado na Figura 19A-B. Após 1 mês, com a gengiva cicatrizada, o resultado final da reparação estética anterior com as facetas de porcelana (Figura 20A-L) Fernandes TV, Ferreira R. Figura 13 Cimentação com cimento resinoso fotopolimerizável (Variolink Veneer). Figura 14 Remoção dos excessos de cimento com a ajuda de um pincel. Figura 15 Após a polimerização pontual inicial, remoção dos excessos proximais com fio dental. Figura 16 Fotopolimerização de 60 segundos por vestibular e 60 segundos por palatina. Figura 17 Remoção dos excessos de cimento da cervical com lâmina de bisturi Nº12. Figura 18 Remoção dos excessos proximais do cimento com uma tira de matriz serrilhada. 287

7 A Figura 19(A-B) Resultado imediato da cimentação. B A B C D E 288

8 Fernandes TV, Ferreira R. F G H I J K Figura 20(A-L) Resultado após 1 mês. L 289

9 Discussão Muitas vezes, a falta de um correto planejamento ou desconhecimento de técnicas minimamente invasivas podem resultar em desgaste desnecessário de estrutura dental sadia. O uso de planejamento digital e reverso somado ao uso de guias de desgaste pode reduzir significativamente o desgaste dos elementos dentais envolvidos na reabilitação 5. No caso apresentado, provavelmente foi feito um desgaste desnecessário devido à presença de uma fluorose quando a paciente ainda era muito jovem. Em um primeiro momento, o ideal seria fazer um procedimento de microabrasão do esmalte, que teria resultado em um tratamento muito mais conservador 6. Esse desgaste foi restaurado com facetas diretas em resina composta, que apesar de muito opacas, durante alguns anos foram esteticamente satisfatórias para a paciente. Com o passar dos anos as resinas envelheceram e foram manchadas por pigmentos extrínsecos, motivo pelo qual foi sugerido a troca das facetas em resina composta por facetas em porcelana. Para facilitar a integração das facetas em porcelana era necessário clareamento dental, desse modo foi possível diminuir a opacidade do material restaurador e conseguir maior naturalidade do caso. Dentre as técnicas de clareamento dental disponíveis, a caseira com peróxido de carbamida 10% é considerada a mais segura com resultados satisfatórios e mínimo de sensibilidade 2. Após o clareamento dental foram removidas todas as facetas de resina, e avaliando o espaço necessário através do guia de desgaste, foi possível reduzir ao máximo o desgaste dental, que nesse caso, ficou limitado à remoção das facetas em resina e acabamento/polimento dos dentes envolvidos 5. O material restaurador foi escolhido pela facilidade do técnico em prótese dentária em trabalhar com um substrato de cor levemente alterada, por isso a escolha da cerâmica feldspática sobre refratário. Quando o tratamento segue os princípios básicos do planejamento estético como cor, posição, tamanho dental e respeita as guias de protrusão e lateralidade, a chance de sucesso a curto e longo prazo tem um prognóstico muito mais favorável 1,4,5. Conclusão Quando um bom planejamento, baseado em referências estéticas e anatômicas, é realizado antes do início do tratamento, a chance de sucesso do trabalho restaurador aumenta significativamente. No caso apresentado, as facetas de porcelana em refratário foram uma opção segura para a recuperação estética com o mínimo de intervenção possível, preservando ao máximo a estrutura dental previamente danificada pelos preparos das facetas em resina composta. Referências 1. Chiche G, Pinault A. Artistic and scentific principles applied to esthetic dentistry. In: Chiche G, Pinault A. Esthetics of anterior fixed prosthodontics. Quintessence, 1994; p Dahl JE, Pallesen U. Tooth bleaching a critical review of the biological aspects. Crit Rev Oral Biol Med. 2003; 14 (4): Fernandes TV, Chaves EAL, Souza-Junior EJ. Integração periodontia/dentística na restauração estética anterior. Protesis Laboratory in Science. 2014; 6(21): Higashi C, Gomes JC, Kina S, Andrade OS, Hirata R. Planejamento estético em dentes anteriores. In: Odontologia Estética: Planejamento e técnica. Editora Artes Médicas Brasil; Cap. 7, p Magne P, Belser, U. Restaurações adesivas de porcelana na dentição anterior: uma abordagem biomimétrica. Quintessence; Scherer W, Quattrone J, Chang J, David S, Vijayaraghavan T. Removal of intrinsic enamel stains with vital bleaching and modified microabrasion. Am J Dent. 1991; 4 (2): Como citar este artigo: Fernandes TV, Ferreira R. Buscando a excelência na reparação estética anterior. Prosthes. Lab. Sci. 2015, 4(16):