Estado nutricional de gestantes adolescentes de um serviço público de referência para assistência pré-natal e alto risco

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1 Estado nutricional de gestantes adolescentes de um serviço público de referência para assistência pré-natal e alto risco Nutritional status of pregnant adolescents assisted at high risk reference prenatal unit André Manoel Correia dos Santos*, Vilma Blondet de Azeredo, D.Sc.**, Gilson Teles Boaventura, D.Sc.** *Nutricionista, Laboratório de Nutrição Experimental, UFF, **Nutricionista, Professor Adjunto do Departamento de Nutrição e Dietética da Faculdade de Nutrição, Universidade Federal Fluminense Resumo Objetivos: Avaliar o estado nutricional, determinar a freqüência de anemia ferropriva e caracterizar o perfil das gestantes adolescentes atendidas em um serviço público de referência em pré-natal de alto risco. Metodologia: foram incluídas 24 gestantes adolescentes (idade de 15,3 ± 1,0 anos), no terceiro trimestre de gestação, recrutadas durante consulta do pré-natal. Amostras de sangue, após jejum noturno, foram obtidas para determinação de hemoglobina, hematócrito, ferro sérico, albumina e colesterol. Para as análises utilizamos Kit comercial (Bioclin Quibasa, BH). Dados sócio-demográficos foram obtidos através da aplicação de questionário apropriado e informações sobre práticas alimentares obtidas através de recordatório alimentar de 24 horas. Resultados: Observamos que o IMC atual pré-gestacional de 63,2% das adolescentes estudadas encontrava-se inadequado, onde 52,6% apresentavam baixo peso e 10,5% apresentavam sobrepeso. Esta alta freqüência de inadequação do estado nutricional foi mantida ao avaliarmos o IMC atual, na maioria das gestantes adolescentes estudadas (55,5%). Segundo critérios da Organização Mundial da Saúde, 16,6% das gestantes eram ferro deficientes (saturação da transferrina < 16%) e 41,6% das gestantes anêmicas (hemoglobina < 11g/dl). Encontramos alta freqüência de inadequação de outros indicadores bioquímicos do estado nutricional de ferro, tais quais hematócrito (33,3%) e ferro sério (29,2%). A albumina apresentou-se em níveis adequados na maioria das adolescentes gestantes estudadas (91,7%) e o colesterol mostrou-se acima dos parâmetros considerados adequados em 33,3%. Conclusão: O presente estudo mostra que a maioria das gestantes adolescentes apresentava déficit no estado nutricional, do início ao fim da gestação, com alta freqüência de anemia ferropriva. Palavras-chave: estado nutricional, anemia, ferro, gestação, adolescência. Abstract

2 Purpose: The purpose of the study was to evaluate the nutritional status, to verify the prevalence of anemia during adolescent pregnancy and to characterize the adolescent profile assisted by a high risk prenatal public service. Methods: This study was carried out with obtained to determine hemoglobin, haematocrit, serum iron, albumin and cholesterol that was evaluate using commercial kit (Bioclin Quibasa, BH). A questionnaire was applied to obtain socioeconomic informations about the mothers and a dietary recall was applied to obtain the alimentary practice. Results: We observed that the pre-pregnant BMI of 63,1% adolescents was inadequate, 52,6% being underweight and 10,5% overweight. This high prevalence of inadequate nutritional status was maintained in the pregnancy, in the most part of the adolescents (55,5%). According to World Health Organizations criteria, 16,6% of the pregnant women were iron deficient (saturation of transferring < 16%) and 41,6% were anemic (hemoglobin < 11 g/dl). We also observe a high prevalence of other biochemical indices of iron inadequacy status, as haematocrit (33,3%) and serum iron (29,2%). The albumin was in adequate levels in de most part of the pregnant adolescents (91,7%) and 33,3% showed inadequate levels of cholesterol. Conclusion: This study showed that the nutritional statys at the beginning and at the end of the pregnancy was inadequate, with high prevalence of nutritional anemia. Key-words: nutritional status, anemia, iron, pregnancy, adolescence. Introdução Do ponto de vista nutricional, a gravidez na adolescência leva a aumento dos requerimentos nutricionais devido à demanda do crescimento de um organismo jovem somada àquela relacionada ao processo gestacional, Estes fatores combinados aumentam de forma substancial o risco da instalação de deficiências nutricionais com sérias conseqüências, principalmente, nas classes sociais menos favorecidas, cujo consumo de alimentos, na maioria das vezes, é inadequado [1]. Entre as deficiências nutricionais mais comuns na gestação destaca-se a anemia nutricional, não só pela freqüência com que se manifesta, mas também pelos efeitos deletérios para a gestante e o concepto, resultante da baixa concentração de hemoglobina no sangue, sendo por isso, associada à maior risco de morbi-mortalidade materno-infantil [1]. A Organização Mundial de Saúde (OMS) indica que, aproximadamente, dois bilhões de pessoas, mais de 30% da população mundial, apresentam-se anêmicas evidenciando a gravidade do problema em saúde pública [2,3]. As anemias nutricionais resultam da carência simples ou combinada de nutrientes como o ferro, o ácido fólico, vitamina B 12 e cobre. Outros tipos de anemias mais raros podem ser causados pela deficiência de piridoxina, riboflavina e proteína. Apesar de muitos nutrientes e co-fatores estarem envolvidos na manutenção da síntese normal de hemoglobina, a deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia carencial no mundo, constituindo a carência nutricional de maior abrangência, afetando principalmente as crianças e gestantes dos países em desenvolvimento [2,4,5]. Assim, a gravidez na adolescência é um campo de preocupação crescente para a área da saúde pública em vários países do mundo. No Brasil, dados atuais dos últimos censos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (1991 e 2000) revelam que nos últimos anos o número absoluto e relativo de gestações em adolescentes entre 10 e 19 anos aumentou de 2,95% para 3,76% [6]. E os dados nacionais do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos SINASC [7] indicam que, do total de bebês nascidos vivos em 2003, 645 mil eram filhos de mães de 15 a 19 anos de idade,

3 representando 21% deste total. No entanto, o mais alarmante é que 27 mil bebês (0,9% do total) tinham como mãe, meninas na faixa etária de 10 a 14 anos. E no município de Niterói do total de nascidos vivos (6.152) no ano de 2003, 15,98% eram filhos de mães entre 10 e 19 anos de idade. A necessidade de aumentar o conhecimento sobre os problemas nutricionais que freqüentemente afetam as adolescentes gestantes culminou com a realização deste estudo que visa avaliar a ocorrência de anemia nutricional e caracterizar o perfil das gestantes adolescentes atendidas em um serviço público de referência para assistência pré-natal de alto risco. Material e métodos Este estudo, observacional do tipo transversal, foi desenvolvido na Policlínica de Especialidades em Atenção à Saúde da Mulher Malu Sampaio, na cidade de Niterói, Estado do Rio de Janeiro, Brasil. Este projeto teve aprovação do Comitê de Ética da Secretaria de Saúde do Município de Niterói, e sua execução esteve de acordo com a Declaração de Helsinki. Adolescentes gestantes (n = 24), primíparas, no terceiro trimestre, com gestação única, sem intercorrências clínicas, consideradas saudáveis foram recrutadas no atendimento pré-natal, após consentimento verbal e por escrito. Não foram incluídas no estudo adolescentes que apresentavam qualquer processo infeccioso ou doença que pudesse interferir na interpretação dos resultados. As informações gerais sobre as características maternas (dados sociodemográficos e comportamentais) foram obtidas por meio de questionário constituído de questões objetivas e informações sobre as práticas alimentares, através de questionário recordatório de 24 horas, analisado no software Programa de apoio à nutrição (NUTWIN), da UNIFESP. O peso pré-gestacional e altura pré-gestacional foram obtidos a partir do cartão de visitas ao pré-natal da gestante, já o peso e estatura atual foram obtidos no dia da coleta de amostra. O IMC pré-gestacional e gestacional (peso/estatura 2, kg/m 2 ) foram classificados, segundo Institute of Medicine (IOM) [8] e Ministério da Saúde (MS) [9], respectivamente. Coleta e preparo de amostras As amostras de sangue foram coletadas, pela manhã, após jejum noturno de 12 horas, sendo realizada por técnico habilitado e obtida através de punção venosa com seringas e agulhas descartáveis, sendo observados todos os cuidados técnicos e de higiene na coleta das amostras. Após a coleta de sangue, parte deste foi transferido para tubos contendo EDTA e cuidadosamente homogeneizados por inversão (para obtenção do plasma) e outra parte coletado em tubos sem EDTA (para obtenção de soro). As amostras foram adequadamente acondicionadas e transportadas, sob refrigeração, para o Laboratório de Nutrição Experimental (Labne) da Universidade Federal Fluminense (UFF) para posteriores análises. Alíquota de sangue total foram utilizadas para determinação imediata de hemoglobina e hematócrito. O plasma e soro foram separados por centrifugação (Centrífuga Sigma Laboratory Centrifuges 4k15) e divididos em alíquotas para determinações posteriores. Avaliação bioquímica Alíquotas de sangue total foram utilizadas para determinação de hematócrito que foi determinado pela técnica do microhematócrito e hemoglobina que foi medida pelo método da cianometahemoglobina, utilizando kit comercial da Bioclin (Minas Gerais,

4 Brasil). Alíquotas de soro foram utilizadas para determinação de albumina e colesterol, ferro e capacidade ligadora de ferro através de métodos colorimétricos (kit comercial, Bioclin). A saturação da transferrina (IST) foi calculada pela razão entre a concentração de ferro e capacidade total de ligação de ferro no soro. A estatística descritiva será utilizada para apresentar os resultados como média e desvio padrão (média ± DP). Utilizou-se a correlação de Pearson para avaliar possíveis associações entre os indicadores do estado nutricional de ferro e as características sóciodemográficas das adolescentes. Para as análises estatísticas utilizou-se o programa GraphPad Instat 3.01 e trabalhou-se com um nível de significância inferior a 5% (p < 0,05). Resultados A maioria das gestantes era de cor parda ou negra (79,1%) e das que sabiam responder sobre renda mensal aproximada, a grande maioria (75%) possuía renda entre 1 a 3 salários mínimos. Quase metade das gestantes adolescentes (45,9%) morava com seu companheiro e 47,62% haviam interrompido o estudo durante a época da gestação. Todas as gestantes eram primíparas, com gestação única e não apresentaram nenhuma intercorrência clínica durante a gestação. A idade média das gestantes foi de 15,3 ± 1,0 anos. O início da atividade sexual ocorreu em média aos 14,1 ± 1,5 anos de idade. As voluntárias, na sua maior parte (83%), declararam possuir informações sobre métodos contraceptivos, entretanto apresentavam uma baixa adesão (47,6%). Apesar disto, 66,6% das adolescentes relatavam que não apresentavam o desejo de se tornar mãe. Mais que a metade das gestantes adolescentes (57,1%) realizava em média 4 refeições ao longo do dia, sendo as principais refeições o desjejum, almoço, jantar e um lanche (colação ou lanche da tarde). Estas referiram consumir diariamente alimentos básicos como arroz, manteiga, pão, leite e feijão, além do consumo diário de açúcar, refrigerantes, biscoitos recheados, salgadinhos e baixo consumo de hortaliças e frutas. As características gerais das gestantes adolescente estudadas são apresentadas na Tabela I. Com relação ao estado nutricional, baseando-se no Índice de Massa Corporal (IMC) pré-gestacional, 36,8% iniciaram a gestação eutróficas (IMC entre 19,8 e 26 kg/m 2 ), 10,5% com sobrepeso (IMC entre 26 e 29 kg/m 2 ) e 52,6% baixo peso (IMC < 19,8 kg/m 2 ) [8]. O IMC atual mostrou que 55,5% das gestantes encontravam-se com baixo peso, 33,3% adequadas e 11,2% com sobrepeso [9]. Não se observou nenhuma gestante obesa, tanto no início como no terceiro trimestre de gestação. Dentro das práticas rotineiras do atendimento pré-natal desta unidade de saúde, a suplementação de ferro na forma de sulfato ferroso (20 mg/dia) é comum. De modo que pode-se observar que 91,6% das gestantes que participaram do estudo relatavam a indicação para uso do suplemento. O ácido fólico (5 mg/dia) foi suplementado para 28,57% das gestantes em associação com o sulfato ferroso. Tabela I Características gerais das gestantes adolescentes estudadas. Características Média ± DP Mínimo-Máximo Idade (anos) 15,3 ± 1, Idade da menarca (anos) 12,4 ± 1, Idade ginecológica 2,96 ± 1,2 1 6 Semana gestacional 33,5 ± 3, IMC pré-gestacional (kg/m 2 ) 20,16 ± 2,8 16,5 27,4 IMC atual (kg/m 2 ) 24,37 ± 3,6 19,89 32,17

5 As concentrações de hemoglobina, hematócrito, ferro sério, IST, albumina e colesterol e as freqüências de inadequação desses indicadores são apresentados nas Tabela 2 e 3, respectivamente. A concentração média de hemoglobina encontra-se em nível considerado adequado ( 11,0g/dl) para gestantes no 3º trimestre de gestação (Tabela II). Entretanto, 41,6% das gestantes apresentaram níveis inadequados e foram consideradas anêmicas, segundo os critérios estabelecidos pela OMS (Hb < 11g/dl) (Tabela III). E destas, 80% permaneceram anêmicas mesmo após a suplementação. Da mesma forma, o valor médio de hematócrito encontrou-se em nível considerado adequado ( 33%), mas 33,3% das gestantes apresentaram valores inferiores ao normal. Tabela II Indicadores bioquímicos gerais das gestantes adolescentes estudadas (n = 24). Indicador Média ± DP Mínimo-Máximo Hemoglobina (g/dl) 11,16 ± 1,26 8,45 13,23 Hematócrito (%) 34,3 ± 4, Ferro sérico (µg/dl) 69,22 ± 32,83 18,43 133,28 IST (%) 17,29 ± 5,79 8,84 27,83 Albumina (g/dl) 3,58 ± 0,45 2,85 4,5 Colesterol (mg/dl) 198,65 ± 36, ,23 Os níveis de ferro sérico apresentaram-se dentro da normalidade em 70,8% das gestantes adolescentes. Entretanto, 16,6% das gestantes apresentaram IST inferior a 16% relevando, por este parâmetro, uma possível depleção de ferro corporal. O nível de colesterol plasmático foi classificado segundo critérios estabelecidos pela National Cholesteral Education Program (NCEP) [10] para níveis de colesterol total, baseado nestes, observou-se que 16,6% das adolescentes gestante apresentaram colesterol total inferior a 170 mg/dl (valor considerado desejável), 41,6% apresentaram colesterol entre 170 e 199 mg/dl (valor limítrofe) e 33,3% apresentaram colesterol total acima do valor de referência máximo (200mg/dl). Com relação à albumina, observou-se valor médio dentro dos valores considerados normais (>3,0/dl) na maioria das adolescentes gestantes estudadas. Tabela III Freqüência de inadequação de indicadores bioquímicos gerais nas adolescentes gestantes. Hemoglobina Hematócrito Ferro Sérico IST Albumina Colesterol (g/dl) (%) (µg/dl) (%) (g/dl) (mg/dl) Valores Limites <11 a <33 a <50 b <16 b <3,0 c >200 d Número de casos (%) 41,6 33,3 29,2 16,6 8,30 33,3 Referências: a De Mayer et al. [11], b Papa et al. [12], c Sauberlich et al. [13]; d NCEP [10]. Correlações significativas positivas esperadas foram observadas entre os indicadores bioquímicos na gestação. A hemoglobina apresentou associação positiva com o hematócrito (r = 0,5973, p < 0,01); hematócrito com ferro sérico (r = 0,4755, p < 0,05), ferro sérico com índice de saturação da transferrina (r = 0,9712, p < 0,0001). Também foi encontrada associação positiva entre IMC pré-gestacional e IMC atual, não

6 apresentaram nenhum tipo de associação com os indicadores bioquímicos, assim como o uso de suplemento (sulfato ferroso e ácido fólico). Discussão O tempo de intervalo entre o início da menstruação e a concepção é considerado um fator de risco na gravidez da adolescente. Foi demonstrado que a adolescente não completa seu crescimento linear até 4 anos após a menarca e que um período de 2 anos ou menos, entre o início da menstruação e a gravidez está associado com grande incidência de baixo peso ao nascer. A idade ginecológica das adolescentes, em nosso estudo, ficou ao redor de 3 anos, entretanto, 29,1% das gestantes adolescentes apresentavam idade ginecológica a 2 anos, o que as coloca no grupo de risco para baixa performance gestacional. Contudo, não foi observada diferença significativa nos parâmetros estudados, entre estas e aquelas com idade ginecológica superior a 2 anos. As adolescentes participantes deste estudo, em sua maioria, iniciaram a gestação com baixo peso, apresentando IMC pré-gestacional médio inferior ao encontrado por diferentes autores em países desenvolvidos [14] e em países em desenvolvimento [15,16]. Observou-se que ao longo da gestação a prevalência de baixo peso permaneceu. Essa maior prevalência de baixo pré-gestacional e gestacional pode ser conseqüência do baixo nível sócio econômico e do inadequado hábito alimentar dessas adolescentes, onde a dificuldade ao acesso ao alimento soma-se a escolhas alimentares inadequadas. Na literatura, diversos estudos [1,16,17] apontam para um baixo consumo de energia, proteína, ferro, cálcio e vitamina A durante a adolescência e a gestação. No presente estudo encontramos uma grande freqüência de consumo de energia e de micronutrientes abaixo das recomendações diárias entre as gestantes adolescentes, corroborando resultados obtidos por outros autores [15,16,18]. Estas escolhas alimentares inadequadas das gestantes adolescentes podem agravar as deficiências sub-clínicas pré-existentes, culminando em uma manifestação clínica. Sendo a anemia uma das primeiras manifestações nesse período. No presente estudo, observou-se um percentual de adolescentes gestantes anêmicas similar ao observado Poe Pereira [19] (38%) e Bressane & Yuyama [20] (40,8%) ao estudarem adolescentes gestantes, no terceiro trimestres de gestação, no Rio de Janeiro e Manaus, respectivamente. Assim, ressalta-se que o problema de anemia nutricional durante a gestação ainda parece ser um problema nutricional de âmbito nacional. Ao relacionar os níveis de hemoglobina ao nível de ferro sérico, observou-se que 28,6% das pacientes não-anêmicas apresentaram baixa concentração de ferro. Normalmente, as baixas concentrações deste indicador são encontradas em pacientes com anemia ferropriva [21]. Quando o nível de ferro corporal começa a cair, segue-se uma seqüência de eventos, ao fim dos quais, esgotadas as reservas, o conteúdo de ferro plasmático diminui e o fornecimento de ferro à medula torna-se insuficiente para a formação da hemoglobina, culminando com o aparecimento da anemia ferropriva [5]. Assim estas adolescentes poderão, em breve, manifestar a anemia por deficiência de ferro, aumentando o percentual de gestantes adolescentes anêmicas encontradas no presente estudo. O índice de saturação de transferrina (IST) deve ser considerado valor útil na identificação de pacientes com depleção dos estoques de ferro e que sua alteração costuma ser mais precoce que a diminuição dos níveis de Hb [12,22]. No presente estudo, o número de gestantes adolescentes com baixo IST foi pequeno e inferior ao encontrado em gestantes adolescentes de Manaus [20], São Paulo [12] e Rio de Janeiro [19]. Contudo, deve-se considerar que em mulheres grávidas o IST e o ferro sérico

7 podem estar baixos mesmo quando as reservas não estão esgotadas, por influencia da hemodiluição própria da gestação, sendo mais acentuada no final do segundo trimestre [12,24]. A suplementação com sulfato ferroso durante a gestação é uma prática comum nas unidades de saúde do município de Niterói, principalmente em se tratando de gestantes adolescentes, incluídas no grupo de alto risco. Os resultados do presente estudo mostram um grande percentual de gestantes adolescentes anêmicas (41,5%), apesar da indicação de suplementação ser rotineira no atendimento pré-natal. Tal fato pode estar ocorrendo em função da não-adesão a utilização da suplementação prescrita em associação a baixa ingestão dietética habitual de micronutrientes observada, dentre eles o ferro e folato, importantes para a eritropoiese. Observou-se que a média de colesterol do grupo em estudo encontrou-se dentro dos valores considerados limítrofes. Esse valor aumentado, acima do considerado normal para colesterol, pode ser explicado pela ação do estrogênio, que aumenta gradualmente os níveis de lipídios plasmáticos e colesterol durante o processo gestacional, principalmente no último trimestre de gestação, visto que este é usado pela placenta para a síntese de esteróides [24,25]. Conclusão Este estudo identificou uma alta freqüência de gestantes adolescentes com inadequado estado nutricional, atendidas em um serviço público de referência para assistência pré-natal de alto risco. Aliado a isso, observou-se alta freqüência de anemia no grupo estudado, mesmo com suplementação, ficando evidente a importância de uma abordagem preventiva mais específica para o controle de deficiência de ferro e anemia gravídica, dirigidas a gestantes adolescentes e mulheres em idade reprodutiva de maneira geral, com o objetivo de aumentar as reservas orgânicas de ferro e outros micronutrientes nessa população. Assim, uma política de atendimento pré-natal mais específica para as gestantes adolescentes, principalmente as de baixo nível socioeconômico, torna-se necessária para possibilitar um melhor estado nutricional materno nesse grupo. Referências 1. Fujimori E, Laurenti D,Núňez DE, Cassana LM, Oliveira IMV, Szarfarc SC. Anemia e deficiência de ferro em gestantes adolescentes. Rev Nutr 2000;13(3): Iuliano BA, Frutuoso MFP, Gambardella AMD. Anemia em adolescentes segundo maturação sexual. Rev Nutr 2004;17(1): Miglioranza LHS, Matsuo T, Caballero-Cordoba GM, Dichi JB, Cyrino ES, Oliveira DB et al. Effect of long-term fortification of whey drink with ferrous bisglycinate on anemia prevalence in children and adolescents from deprived áreas in Londrina, Paraná, Brazil. Nutrition. 2003;19(5): Lacerda EMA. Anemia ferropriva na gestação e na infância. In. Accioly E, Saunders C, Lacerda EMA. Nutrição em Obstetrícia e Pediatria. Rio de Janeiro: Cultura Médica; p Osório MM. Fatores determinantes da anemia em crianças. J Pediatr 2002;78(4):

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