FUNDAÇÃO GETÚLIO VARGAS FGV GESTÃO DE QUALIDADE TERAPIA INTENSIVA ADULTO

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1 FUNDAÇÃO GETÚLIO VARGAS FGV GESTÃO DE QUALIDADE EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO SÃO PAULO 2009

2 Firmino Haag Ferreira Junior GESTÃO DE QUALIDADE EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO Monografia apresentada ao MBA Executivo em Saúde Pós graduação Lato Sensu, Nível de Especialização Programa FGV Management, da Fundação Getulio Vargas. Orientador: Profº Mestre Jamil Moysés Filho São Paulo

3 A tomada de decisão é um processo contínuo e sistemático, de identificar fatores críticos que diferenciam a forma de atuar da organização, sinalizando a direção para o alcance dos objetivos. MOTTA (1993) 3

4 Dedico esta monografia especialmente ao paciente criticamente enfermo, foco e merecedor de uma assistência segura e de qualidade e tema central da atenção dos anos vividos em terapia intensiva 4

5 Agradecimentos Agradeço antes de tudo a Deus pela perseverança e fé para que pudesse concluir esta etapa de minha vida e por me nortear sempre em todas as outras. Aos meus Pais, pelos princípios da Educação e Moral recebidos, que me guiam até hoje. As minhas Filhas, foco constante de minha atenção e amor incondicional. A equipe Multiprofissional do Centro de Terapia Intensiva, nos quais sem eles seria improvável desenvolver o processo de qualidade e de gestão no CTI do Cruz Azul de São Paulo Ao Núcleo de qualidade do Hospital Cruz Azul de São Paulo, pelas informações e material fornecido. A Superintendência da Instituição Cruz Azul, pela costumeira atenção fornecida. Ao Prof. Profº Mestre Jamil Moysés Filho, pela orientação e a amizade durante todo o processo da pós-graduação. Em especial a Sra. Maria Aparecida Santos, pela disponibilidade e no auxílio e dedicação na execução desta monografia. 5

6 SUMÁRIO 1. Resumo Abstract Objetivo Geral Objetivos Específicos Metodologia Capacitação e Desenvolvimento Qualidade Conceito Humanização Conceito Processos de Certificação de Qualidade ONA-Organização Nacional de Acreditação ISO 9000-International Organization for Standardization Requisitos Etapas necessárias para a Acreditação Benefícios Requisitos introduzidos-revisão ano Gestão por Processos Organização Características Indicadores

7 10.1. Como medir Indicadores Qualidade em Terapia Intensiva Processo de Qualidade no Hospital Cruz Azul de São Paulo Missão Visão de futuro Política de Qualidade Gestão de Qualidade CTI Aspectos Gerais Estrutura Física Disposição e cromoterapia Reuniões Gerenciais, Científicas e Estudo de Caso Cronograma anual de Reuniões Benefícios para a Organização com a adoção de Indicadores Características do serviço médico hospitalar Levantamento mensal do perfil da unidade Modelo de relatório de Análise Crítica Setorial Comentários Perfil da Equipe Multiprofissional Médicos Especialização em Medicina Intensiva Enfermagem Fisioterapia Serviço de Psicologia Serviço Social

8 17. Qualidade e Humanização Organograma Fluxograma Atendimento no Centro de Terapia Intensiva Admissão do Paciente Recepção do Paciente Recursos Tecnológicos disponíveis no Centro de Terapia Intensiva Leitos Disposição dos Leitos Equipamentos Assistência Médica Visita Multiprofissional (Round) Equipes Multiprofissionais e Especialidades Nefrologia Enfermagem Indicares de Enfermagem Evolução da Enfermagem Fisioterapia Objetivos do Tratamento Indicadores de Qualidade Nutricionista Farmácia Benefícios adquiridos Serviços de Apoio

9 23.1. Psicologia Serviço Social Alojamento compartilhado Horário de visitas Relações com o paciente e familiares Alta do Centro de Terapia Intensiva Melhorias Ensino e Pesquisa em Terapia Intensiva Ensino em Terapia Intensiva Desenvolvimento do Centro de Terapia Intensiva Unidade Coronariana Conclusão Bibliografia

10 1.RESUMO Este trabalho enfatiza a importância da qualidade do atendimento e reabilitação do paciente crítico em terapia intensiva, enfatiza também a integração da equipe assim como a relação interpessoal com o ambiente físico. O impacto das novas tecnologias médicas, tanto diagnosticas como terapêuticas, bem como dos novos produtos farmacêuticos, alteraram profundamente as necessidades. Equipe de médicos intensivistas, dedicada exclusivamente 24 horas por dia, garantem um atendimento eficiente e imediato a todos os pacientes internados na unidade. Enfermeiras especializadas no cuidado de pacientes graves, fisioterapeutas, nutricionistas e psicólogo completam a equipe multidisciplinar que atua na CTI. O Centro de Terapia Intensiva do HOSPITAL CRUZ AZUL de São Paulo atende pacientes em estado crítico ou potencialmente críticos, de ambos os sexos, a partir de 18 anos, clínicos ou cirúrgicos e com qualquer tipo de patologia caracterizando assim um CTI Geral - Adulto. Concentrando esforços no dimensionamento quantitativo e qualitativo, gerenciamento eficaz, constitui, hoje a chave da qualidade e produtividade, fazem com que em pleno funcionamento, o Centro de Terapia Intensiva (CTI) do Hospital Cruz Azul, esteja sempre em busca da melhor qualidade no atendimento. Palavras -Chaves: Qualidade, Terapia Intensiva, Humanização. 10

11 2. ABSTRACT This work emphasizes the importance of quality of care and rehabilitation of the patient in critical care unit, also emphasizes the integration team as well as the interpersonal relationship with the physical environment. The impact of new medical technologies, both diagnostic and therapeutic as well as new pharmaceuticals, have greatly changed the requirements. Team care physicians, dedicated 24 hours a day, ensures an efficient and immediate care to all patients admitted to the unit. Nurses in the care of critically ill patients, physiotherapists, nutritionists and psychologists complete the multidisciplinary team working in the ICU. The Intensive Care Unit of the CRUZ AZUL HOSPITAL of São Paulo sees patients in critical or potentially critical of both sexes from 18 years, clinical or surgical, with any type of pathology characterizing an ICU General - Adult. Focusing on quantitative and qualitative design, effective management, is today the key to quality and productivity, make fully operational, the Intensive Care Unit (ICU) of Cruz Azul Hospital, is always looking for the best quality service. Keywords: Quality, Intensive Care, Humanization. 11

12 Hospital Cruz Azul de São Paulo 12

13 3. OBJETIVO GERAL Descrever o Centro de Terapia Intensiva com foco na gestão de qualidade, buscando identificar as principais características quanto a estrutura, organização, funcionamento e os resultados do trabalho realizado. 4. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Produzir dados que demonstrem de forma geral, a busca constante do aperfeiçoamento das normas éticas e técnicas existentes, qualificando a organização dos serviços e a assistência à saúde. Conhecer o modo como os médicos se inserem nas atividades assistenciais do Centro de Terapia Intensiva, das realidades dos serviços e à necessidade de um esforço coletivo no sentido de superar dificuldades, elevar a qualidade dos serviços oferecidos à população, transformações necessárias para a melhoria das práticas de atenção à saúde. E o reconhecimento como centro de excelência para o tratamento de pacientes graves, com espírito em equipe e com palavras-chave: Qualidade, Terapia Intensiva e Humanização. 13

14 5. METODOLOGIA Análise Temporal, em Loco, de processos de qualidade em Centro de terapia intensiva de alta complexidade, realizado no período de Dezembro de 2007 a Dezembro de Algumas medidas do desempenho foram utilizadas para se avaliar a qualidade da assistência à saúde dos pacientes. Os dados referentes à estrutura, aos processos (as atividades realizadas na prestação da assistência ao paciente) ou aos resultados/desfechos. As medidas de desempenho ajudaram a avaliar a eficácia dos protocolos clínicos implantados, a efetividade da execução dos processos e apresentam oportunidades de melhoria. 6. CAPACITAÇÃO E DESENVOLVIMENTO Reúnem os requisitos relativos às atividades de desenvolvimento da força de trabalho, desde a fase de identificação das necessidades, passando pela realização e avaliação da eficácia, levando em conta as estratégias do hospital. As equipes multiprofissional recebem treinamentos sistemáticos, periódicos e específicos sobre os procedimentos de controle de infecção hospitalar. 14

15 7. QUALIDADE Verifica como os fatores relativos ao ambiente de trabalho e ao clima organizacional são identificados, avaliados e utilizados para assegurar o bem-estar, a satisfação e a motivação das pessoas que trabalham dentro da unidade, com ações concretas voltadas para a qualidade de vida das pessoas, tanto cliente como profissionais. 7.1 Conceito A busca da qualidade da atenção dos serviços de saúde deixou de ser uma atitude isolada e tornou-se hoje um imperativo técnico e social. A sociedade está exigindo cada vez mais a qualidade dos serviços a ela prestados. Esta exigência torna fundamental a criação de normas e mecanismos de avaliação e controle da qualidade assistencial. A Gestão atual de um Centro de Terapia Intensiva necessita de indicadores objetivos de desempenho de sua unidade, a análise de indicadores fornece subsídios para a tomada de decisões administrativas e clínicas. Uma vez que a garantia da qualidade exige um maior nível de profissionalismo e, conseqüentemente, um melhor desenvolvimento técnico, a meta final de um programa de busca da qualidade deve ser à busca da satisfação do paciente, por intermédio de uma atenção competente e um processo permanente de melhoria da qualidade assistencial. A qualidade em enfermagem é uma jornada contínua em busca do consenso possível, continuamente revisado, da normalização de procedimentos e adequação constante do seu uso, atendendo às necessidades dos clientes, enfermeiros conscientes a produzir qualidade de cuidados, a fim de traçar novas perspectivas nas operações assistenciais tempo em que o pessoal ficaria mais motivado e capacitado para programar novos métodos de qualidade em saúde. 15

16 8. HUMANIZAÇÃO É garantir a qualidade da comunicação entre paciente, família e equipe, significa ter uma escuta ativa para o com outro, compreendê-lo na sua singularidade e nas suas necessidades, para que ele se sinta reconhecido e considerado. 8.1 Conceito Foi criado com o objetivo de conseguir que o cliente e acompanhante se familiarizem com as instalações, a provisão técnica, os recursos materiais e a equipe multiprofissional, que identificam estas unidades para contribuir com a melhora do cliente. Termo Humanização é concebido como: atendimento das necessidades biopsicossocioespirituais do individuo tanto no contexto do trabalhador (servidor) quanto na do usuário (cliente/paciente). Atenção à saúde, as ações voltadas à humanização do cliente devem ser manifestadas nos âmbitos organizacional, ambiental, tecnológico, nas inter-relações, nas atividades terapêuticas em si e em outros. Assim, entendemos Humanização como: valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de produção de saúde: usuários, trabalhadores e gestores; fomento da autonomia e do protagonismo desses sujeitos; aumento do grau de coresponsabilidade na produção de saúde e de sujeitos; estabelecimento de vínculos solidários e de participação coletiva no processo de gestão; identificação das necessidades de saúde; mudança nos modelos de atenção e gestão dos processos de trabalho tendo como foco as necessidades dos cidadãos e a produção de saúde; compromisso com a ambiência, melhoria das condições de trabalho e de atendimento. (Brasil, 2004) 16

17 9. PROCESSOS DE CERTIFICAÇÃO DE QUALIDADE 9.1. ONA Organização Nacional de Acreditação O objetivo da Organização Nacional da Acreditação (ONA) é promover o desenvolvimento do processo de Acreditação visando à melhoria da qualidade da saúde e sua assistência em todo o País, com a preocupação de garantir a segurança de todo brasileiro em todas as Organizações Prestadoras de Serviços (OPSS). A garantia da qualidade desses serviços deve ser assegurada constantemente pela atualização permanente e capacitação da equipe, além de uma interação entre todas as áreas do hospital: médica, tecnológica, administrativa, econômica, assistencial e setores de pesquisa. A Avaliação e Certificação dos Serviços de Saúde é um projeto estratégico formulado, em 1996, pelo Ministério da Saúde. Em 1997, foi criado o Serviço de Acreditação Hospitalar, impulsionado por quatro instituições pioneiras no Brasil, uma delas o IPASS. Assim, o Ministério da Saúde criou uma parceria com essas quatro entidades para que fosse consolidada uma metodologia única e que pudesse ser aplicada nacionalmente, criando, assim, o Programa Nacional de Acreditação Hospitalar. A criação de uma metodologia única auxiliou no aceleramento do processo de disseminação do projeto e acumulou experiências de diversas regiões do País. Além disso, adaptou à realidade nacional todos os procedimentos e não simplesmente copiou um modelo adotado na Europa e na América do Norte, criando um modelo genuinamente brasileiro e de acordo com as nossas características e estratégias de implantação. 17

18 9.2. ISO 9000 International Organization for Standardization ISO significa Organização Internacional para Normalização, localizada em Genebra, Suíça. A sigla ISO é uma referência à palavra grega ISO, que significa igualdade. O propósito da ISO é desenvolver e promover normas e padrões mundiais que traduzam o consenso dos diferentes países do mundo de forma a facilitar o comércio internacional. A ISO tem 130 países membros. A ABNT é o representante brasileiro. A ISO trabalha com 180 comitês técnicos (TC) e centenas de subcomitês e grupos de trabalho. A ISO 9000 é uma série de 4 normas internacionais para "Gestão da Qualidade" e "Garantia da Qualidade". Ela não é destinada a um "produto" nem 18

19 para alguma indústria específica. Tem como objetivo orientar a implantação de sistemas de qualidade nas organizações. As regras e os padrões da Gestão da Qualidade e Garantia da Qualidade são complementares aos padrões do produto, e são implantados para melhorar a sua qualidade, com impacto na funcionalidade do Sistema da Qualidade. ISO descreve os fundamentos do sistema de gerenciamento da qualidade e especifica a sua terminologia a Foram desenvolvidas pelo comitê técnico TC-176 da ISO no período de Brasileiro - CB 25. No Brasil elas foram desenvolvidas (traduzidas) pelo Comitê Técnico Elas são revisadas a cada 5 anos. Já foi realizada a primeira revisão em julho de Na próxima revisão será publicada em dezembro/2000. Acredita-se que a política de comércio tende para o processo de Certificação de Sistemas da Qualidade. A Certificação de Sistemas da Qualidade será fundamental para negociar produtos e serviços a nível mundial Mais de organizações já foram certificadas no mundo e pelo menos 130 países já adotaram as normas ISO O Brasil conta com cerca de organizações certificadas ( dados de dez/99). As organizações já certificadas estão exigindo dos seus fornecedores e prestadores de serviços a implantação de sistemas de qualidade na linha da ISO Portanto para vender para essas 6000 organizações brasileiras é fundamental implantar sistema de qualidade de acordo com as normas da série ISO

20 Requisitos A ISO 9001 agrupou os requisitos em quatro grandes grupos: Responsabilidade da Direção Gerenciamento de recursos Realização do Produto Medição, análise e melhoria, e MELHORIA CONTÍNUA DE DESEMPENHO Etapas necessárias para a certificação 1. Comprometimento da Direção É fundamental o comprometimento da direção da organização. Além dos benefícios e vantagens, a Diretoria deve estar consciente das dificuldades da implantação e do investimento necessário ( tempo das pessoas, recursos financeiros para consultoria, treinamento e certificação ). 2. Seleção e designação formal de um coordenador. O coordenador tem um papel importante no processo. Além de conhecimentos específicos de qualidade, deve Ter características que facilitarão o trabalho como: facilidade de comunicação, acesso fácil aos membros da organização, conhecimento da instituição, etc. 3. Formação do Comitê Coordenador O Comitê é normalmente formado pela Diretoria, pelos Gerentes ou Chefes e pelo Coordenador da Qualidade. Tem como responsabilidade a realização da análise crítica periódica do sistema de qualidade implantado. 4. Treinamento. Implantar um processo de qualidade significa mudar a forma de atuação das pessoas. Isso só é conseguido através de um plano de treinamento adequado. 5. Elaboração e divulgação da política da qualidade. A Política da Qualidade expressa o comprometimento da organização com o processo de qualidade. A Política é elaborada pelos membros do Comitê. 20

21 6. Palestra sobre qualidade para todos os funcionários. É necessário obter a adesão de todos os funcionários. Para isso eles precisam ser informados sobre o processo que está em andamento e receber os conceitos básicos da qualidade. 7. Divulgação constante do assunto qualidade. É preciso introduzir o assunto Qualidade na cultura da organização. Por isso a necessidade de uma divulgação constante do assunto. 8. Estudo de cada um dos requisitos da norma e realização do diagnóstico da organização em relação ao requisito. A ISO 9002, a mais adequada para indústrias, tem 19 requisitos. É necessário estudá-los, interpretá-los e adaptá-los às necessidades da organização. 9. Plano de trabalho para implantação de cada requisito. Para atender aos requisitos da norma ISO 9002 é necessário uma série de ações. Essas ações envolvem recursos e tempo. Por isso é necessário um plano de trabalho formal para permitir o acompanhamento da implantação. 10. Formação de grupos de trabalho com a participação dos funcionários para elaborar as instruções de trabalho. A participação dos funcionários é fundamental para que o processo implantado reflita a realidade e possa ser mantido no futuro. É necessário obter o seu comprometimento para que a documentação gerada seja de fato utilizada. 11. Elaboração do manual da qualidade. O Manual é um documento que descreve o sistema implantado. É muito utilizado nas auditorias e é uma exigência da Norma. 12. Treinamento dos funcionários na documentação da qualidade. Uma vez elaborados os procedimentos e instruções de trabalho, é necessário que todos os funcionários sejam treinados a fim de que todas as operações sejam executadas da mesma maneira, assegurando a sua qualidade. 21

22 13. Formação dos auditores internos da qualidade. Para a manutenção do sistema implantado é necessário um plano de auditorias internas. Para isso precisamos formar os auditores internos. 14. Realização das auditorias internas. As auditorias indicarão pontos do sistema que não estão sendo seguido e, portanto, precisam ser melhorados. 15. Implantação das ações corretivas para as não conformidades. São as ações corretivas que vão introduzir as melhorias no sistema. Sua correta implantação vai melhorar os indicadores da organização. É o tópico que assegura o retorno do investimento feito através da redução do re-trabalho. 16. Seleção da entidade certificadora. Para escolher a entidade certificadora é necessário identificar a expectativa dos clientes. 17. Realização da pré-auditoria. Trata-se de uma avaliação simulada. Tem sido utilizada pela maioria das organizações com resultados positivos. 18. Realização da auditoria de certificação. Nesta auditoria as práticas são comparadas com os padrões estabelecidos na documentação Benefícios PARA A ORGANIZAÇÃO: Maior participação no mercado. Maior satisfação dos clientes. Redução de custos. Melhoria na produção. Maior competitividade. Maior lucro. 22

23 PARA OS CLIENTES: Maior confiança nos produtos da organização. Redução de custos. Satisfação em relação aos produtos adquiridos. Melhor atendimento em caso de reclamações Requisitos introduzidos pela revisão do ano Foco no cliente Objetivos da qualidade Planejamento da qualidade Comunicação interna Provisão de recursos Outros recursos Planejamento da produção Identificação dos requisitos do produto Revisão dos requisitos do produto Comunicação com o cliente Validação de processos Planejamento Satisfação do cliente Medição e monitoramento dos processos Planejamento para a melhoria contínua 23

24 9.3. Gestão por Processos Há um amplo consenso sobre a necessidade de superar entraves e limitações Dos processos gerenciais de recursos humanos tradicionalmente adotados pelas instituições de saúde. Para isso, torna-se indispensável elaborar propostas e trabalhar sua viabilidade, buscando sempre a inovação e o aperfeiçoamento das práticas de administração do trabalho nos serviços de saúde A organização dos serviços de saúde A análise das organizações de saúde é de fundamental importância para a abordagem do tema da gestão do trabalho, ou mesmo da gestão desses serviços como um todo. Quais são os elementos essenciais das organizações que produzem serviços de saúde? Quais os desafios atuais para a gestão dessas organizações? Qual a importância da gestão do trabalho na vida dessas organizações? Características dos serviços de saúde O sucesso de qualquer organização depende, em maior ou menor grau, do empenho de cada um dos seus integrantes. No caso das organizações de saúde, essa observação se aplica de modo radical, porque dependem de seus operadores, em primeiro lugar, são organizações profissionais, o saber e as habilidades são formalizadas através do processo de formação e as normas definidas pelas associações profissionais. O significado prático encontra-se presente no cotidiano de todos que trabalham nos estabelecimentos de saúde, tanto daqueles que realizam as atividades como dos que são responsáveis pela direção institucional. 24

25 Quem decide a indicação de medicamentos, equipamentos e outros insumos? Quem administra seu uso? Como o faz? Quem poderia controlar sua aplicação adequada e econômica? Não há dúvida que as respostas apontarão os responsáveis pela execução direta das atividades, demonstrando que o verdadeiro controle de todo o processo produtivo depende dos diversos profissionais que operam os serviços, aqueles que estão na ponta da linha. Esse enfoque corresponde, sob a ótica da ciência administrativa, numa trilha mais influenciada pela economia política, constatando a relevância, ou melhor, a transcendência do trabalho no processo de produção de serviços de saúde. Outra característica das organizações de saúde, decorre do fato de que os serviços produzidos atendem a necessidades multidimensionais e são difíceis de avaliar. Essa questão vem ocupando as atenções de muita gente há muito tempo, tendo adquirido renovado interesse na era atual, em virtude de dois fatores fundamentais: a elevação da consciência individual e coletiva com relação a tais necessidades e o avanço dos direitos sociais quanto ao seu atendimento. A discussão sobre a adequação da oferta de serviços de saúde no contexto da modernidade das relações sociais passa a ter um participante destacado, o próprio usuário de tais serviços, tradicionalmente apelidado de paciente. Seus interesses passam a ser considerados de uma forma nova, especialmente porque vão sendo progressivamente assumidos e advogados pelos próprios usuários, ao mesmo tempo em que se reduz a intermediação historicamente feita pelos profissionais de saúde. A prestação de cuidados de saúde é, essencialmente, um serviço público, no sentido mais simples e objetivo de ser uma atividade de interesse do público, ou do povo, já que a todos interessa, num ou noutro momento da vida, valer-se de tais cuidados. Por ser um serviço, aí implicadas as dimensões de consumo e produção, pode-se dizer que sua realização é uma função que envolvem múltiplos interesses, onde destacam-se, de um lado, aqueles das diferentes clientelas e, de outro, por ser um serviço complexo cuja 25

26 oferta resulta da atuação de múltiplos agentes, também os interesses desses agentes todos, representados numa classificação simplificada pelos profissionais e pelos gestores dos serviços. 10. INDICADORES Como definir indicadores? Indicadores medem o resultado esperado de uma tarefa e de um processo, dados ou informações numéricas que quantificam as entradas (recursos ou insumos), saídas (produtos) e o desempenho de processos e produtos da organização como um todo. Os indicadores são utilizados para acompanhar os resultados ao longo do tempo e para estimar o desempenho futuro. Eles se baseiam nas características do serviço / processo / produto Qualidade em Terapia Intensiva Qualidade não é só uma palavra da moda. Mas uma série de atitudes adotadas por muitos segmentos. E a Medicina não poderia ficar atrás dessa tendência. Portanto, a busca pela qualidade em diagnóstico e, principalmente, na assistência ao paciente tem sido elementos comuns em muitas instituições médicas. E ao falar no ambiente das Unidades de Terapias Intensivas, essa é uma premissa constante. Qualidade deve ser entendida como algo mensurável e reprodutível. Logo, qualquer que seja o nível de uma UTI, deve-se indicadores medidos ao longo do tempo e dos procedimentos aplicados. E para que possa realmente mensurar o nível de qualidade é preciso analisar os resultados alcançados comparando-os com dados anteriores da própria Unidade de Terapia Intensiva ou mesmo com outra, que já venha aplicando os indicadores nas várias 26

27 dimensões da qualidade Evidentemente que um indicador não se basta em si próprio. É necessário que haja uma meta de melhoria, com um número a ser alcançado e num determinado prazo. E essa meta traçada deve sempre vir acompanhada por um plano de ação e coordenada por um profissional que ficará responsável por acompanhar os seus resultados. No entanto, a mensuração da qualidade em UTI ao é tão simples, isso porque há unidades com diversos modelos de organização e destinadas a diferentes tipos de pacientes. Assim, os indicadores dependem dessa avaliação anterior, um bom exemplo são aas taxas de infecção adquiridas na UTI, úlceras de pressão e até mortalidade, que são consideradas baixas nas unidades cardiológicas e de pós-operatório. Não se pode comparar os números absolutos dessas unidades com o de outras de perfil diferente, como as gerais ou as neurológicas, onde essas taxas são mais altas, sem que isso confira, necessariamente, menor qualidade. Os ciclos PDCA planejar, fazer, checar e revisar ou adotar como padrão fazem parte de uma importante ferramenta que auxilia na organização dos processos praticados dentro das Unidades de Terapia Intensiva. Já uma das metodologias indicadas é a 5W2H, que considera as seguintes questões a serem respondidas: WHAT ( O quê?), WHO (Quem), WHEN (Quando), WHERE (Onde), WHY (Por que), HOW (Como), HOW MUCH (Quanto custa). Segundo Avedis Donabedian autor do quadro conceitual fundamental para o entendimento da avaliação de qualidade em saúde, independentemente dos indicadores e métodos usados pela Unidade de Terapia Intensiva para essa análise, esses devem contemplar as três principais dimensões de qualidade que são a estrutura, os processos e os resultados. 27

28 Dessa forma, defini-se qualidade como sinônima de métricas acompanhadas. Devemos sempre ressaltar esse conceito, pois, mesmo hoje, considera-se qualidade como algo ligado ao campo da percepção, da sensação e do abstrato. Um bom exemplo dessa percepção é a satisfação do paciente e seus familiares. Trata-se de um item de avaliação importante, mas que deve ser pesquisado de forma estruturada e sistematizada para ser realmente considerado como requisito de qualidade. Assim, uma UTI de qualidade é aquela que tem seus principais processos desenhados, medidos e acompanhados, e os resultados dos indicadores estudados devem ser conhecidos e discutidos por toda a equipe multidisciplinar, com o objetivos de gerar conhecimento e permitir melhorias constantes. É claro que uma UTI pode até apresentar perceptivelmente bons resultados, mas sem medi-los de forma estruturada, as chances de vieses são imensas. Outra importante questão que deve ser levada em consideração é a qualificação dos recursos humanos. Uma UTI que tem em seu quadro especialistas titulados em medicina intensiva deverá ter mais qualidade, se comparada a uma sem especialistas. Além, disso, é preciso também capacitar a equipe que atua nas Unidades de Terapia Intensiva. O Centro de Terapia Intensiva do Hospital Cruz Azul de São Paulo, através da implementação da política de qualidade e segurança, desenvolveu ao longo dos últimos anos diversos processos de melhoria, tendo como foco a assistência de qualidade e humanizada ao cliente, proporcionando assim melhores resultados. 28

29 11. PROCESSO DE QUALIDADE NO HOSPITAL CRUZ AZUL DE SÃO PAULO Após a implantação dos processos de gestão de qualidade nas unidades de ensino da Cruz Azul de São Paulo, em 2002 o Complexo Hospitalar iniciou seu processo de gestão com criação do núcleo de Qualidade e Segurança. No mesmo ano, após mobilização da Superintendência administrativa, O Hospital foi creditado pela ISO 9001, sendo certificado pela Fundação Vanzolini. Em 2006, a Instituição foi creditada pela ONA (Organização Nacional de Acreditação) erm Nível I pelo Instituto QUALISA de Gestão, sendo em 2007 nível II e em 2009 nível III. Hoje 35 áreas no Hospital são creditadas pela ISO Em 2009, a Instituição foi creditada também pela ISO 14001, Gestão de qualidade ambiental pela Fundação Vanzolini. Os processos de acreditação ocorridos na Instituição fotaleceram os laços entre os colaboradores o que permitiu um melhor desempenho e análise dos resultados através dos indicadores analisados mensalmente. MISSÃO - VISÃO POLÍTICA DE QUALIDADE Missão Prestar assistência médico-hospitalar e odontológica aos beneficiários dos policiais militares e demais usuários do sistema, com ênfase no atendimento humanizado, com qualidade e respeitando os mais elevados princípios éticos, bem como, proporcionar aos alunos experiências fundamentadas no saber, honra e disciplina, para que desenvolvam comportamentos e atitudes adequados à formação do caráter, da personalidade e do espírito crítico com a compreensão positiva do mundo e exercício pleno da cidadania e preservar o meio ambiente através de controle e mitigação dos impactos ambientais. 29

30 11.2. Visão de Futuro Ser reconhecido como serviço de excelência ao atendimento médico- hospitalar, na promoção da saúde e do ensino e na responsabilidade ambiental, com expansão gradativa na Capital, Grande São Paulo e Interior Política de Qualidade Assegurar continuamente a satisfação dos clientes através da expansão e da melhoria da qualidade dos serviços de saúde e educação, promover sua descentralização, mantendo a estabilidade financeira da Instituição, bem como, a racionalização do consumo de recursos naturais renováveis e não renováveis, a prevenção da poluição e o atendimento aos requisitos legais. 30

31 Núcleo de Qualidade Hospital Cruz Azul de São Paulo 31

32 12. GESTÃO DE QUALIDADE - CTI HOSPITAL CRUZ AZUL DE SÃO PAULO Um Centro de Excelência no Atendimento do Paciente Grave O Centro de Terapia intensiva da Cruz Azul de São Paulo Hospital e Maternidade foi inaugurado em 28/07/2004, no 4º andar, estrutura física com capacidade para 30 leitos. 32

33 Foi reestruturada conforme as exigências do Processo da qualidade. Foram descritos todos os processos e procedimentos multiprofissionais e monitoramento de vários indicadores pertinentes a uma Unidade de Terapia Intensiva. O Centro de terapia intensiva conta com profissionais qualificados e capacitados para atendimento ao paciente crítico, estrutura física adequada com isolamentos diferenciados (pressão positiva e negativa), e tecnologia de ponta. Desta forma, participamos do processo de Qualidade, sendo certificado primeiramente pela ISSO 9001 que foi em 12/2006 e pela ONA Órgão Nacional de Acreditação, nível I no ano de2006 e nível II no ano de 2007 e nível III em ISO Gestão ambiental com certificação no segundo semestre de CTI IKA FLEURY, homenagem a esposa do ex Governador Luis Antonio Fleury Filho, importante participação para que esta unidade se tornasse realidade. 33

34 Com equipe multidisciplinar diferenciada e eficaz, a unidade proporciona um atendimento adequado e de qualidade sobre os mais diversos aspectos, tornando o Centro de Terapia Intensiva, um centro de excelência no atendimento de paciente grave. 10. ASPECTOS GERAIS 10.1 Estrutura Física Área total = 840 mts² Localização - 4 andar Alojamento 30 leitos 10.2 Disposição / Cromoterapia Ala Impar: 11 Leitos = Cor Verde: paz no ambiente, rejuvenesce e gera a calma. Ala Par: 11 Leitos = Cor Azul: produz relaxamento e induz a espiritualidade. Isolamento 08 Leitos = Cor Salmão: acalma, tranqüiliza e estimula uma atitude afetuosa. 14. REUNIÕES GERENCIAIS, CIENTÍFICAS E ESTUDO DE CASO. Com foco na constante atualização da equipe multiprofissional e aperfeiçoamento na assistência, a Coordenação do Centro de Terapia Intensiva promove mensalmente Reuniões Científicas, Gerenciais e Estudos de casos, com participação de toda a equipe de saúde. 34

35 14.1. Cronograma Anual de Reuniões ano 2009 Cronograma de Reuniões Gerenciais, Cientificas e Estudos de Caso Segunda Quinta Feira do Mês Reunião Cientifica e Estudo de Caso Local: Auditório Horário: 9:30hs às 10:30hs; Última Quinta Feira do Mês Reuniões Gerenciais Local: Sala de Reuniões do CTI Horário: 9:30hs às 10:30hs. 2º QUINTA FEIRA DO MÊS Reunião científica + Estudo de caso. Local: Auditório Horário: 9:30hs. às 10:30hs. ÚLTIMA QUINTA FEIRA DO MÊS Reuniões Gerenciais Local: Sala de reuniões do CTI Horário: 9:30hs. Às 10:30hs. Janeiro 29/01/09 Reunião Gerencial Fevereiro 19/02/09 Reunião Cientifica + Estudo de Caso Tema: Pneumonia em SIDA em paciente internado em Terapia Intensiva Palestrante: Dra. Magda Ayala + Eq.Multiprofissional 26/02/09 Reunião Gerencial 35

36 Março - 12/03/09 - Reunião científica + Estudo de caso Tema: Intoxicação exógena Palestrante: Dra. Roselele Giusti + Eq.Multiprofissional 26/03/09 Reunião Gerencial Abril - 16/14/09 Reunião científica + Estudo de caso Tema: Suporte Cardio Ventilatório Mecânico em Pós Operatório de C.Cardíaca Palestrante: Dr. Firmino.Haag Junior + Eq.Multiprofisional. 30/04/09 Reunião Gerencial Maio 14/05/09 Reunião Científica + Estudo de caso Tema: Insuficiência respiratória em Paciente Psiquiátrico Palestrante: Dra. Magda Ayala +Eq.Multiprofissional 28/05/09 Reunião Gerencial Junho - 18/06/09 Reunião Científica + Estudo de caso Tema: Abordagem ao paciente em Bradiarritmia em UTI Palestrante: Dra. Roselene Giusti + Eq.Multiprofissional 25/06/09 Reunião Gerencial Julho - 30/07/09 Reunião Gerencial 36

37 Agosto 24/08/09 Reunião Cientifica e Estudo de Caso Tema: Insuficiência Respiratória Palestrante: Dra. Rosilene Giusti e Equipe Multi. 27/08/09 Reunião Gerencial Setembro 29/09/09 - Reunião Cientifica e Estudo de Caso Tema: Síndrome Gripal Influenza A H1 N1 Palestrante: Dr. Fábio Zanerato e Equipe Multi. 01/10/09 Reunião Gerencial Outubro - 22/10/09 - Reunião Cientifica e Estudo de Caso Tema: Morte Encefálica e Doação de Órgãos Palestrante: Dr. Edisio Vieira Filho (Hospital São Matheus) e Equipe Multi. 29/10/09 Reunião Gerencial Novembro Não haverá apresentação de estudo de caso. 26/11/09 Reunião Gerencial Dezembro 01/12/09 - Reunião Cientifica Tema: Desmame Ventilatório Difícil Palestrante: Ana Paula Alteparmakian (Fisioterapeuta Craz) 03/12/09 Reunião Gerencial 37

38 Reunião Gerencial Equipe Multidisciplinar Centro de Terapia Intensiva 38

39 15. BENEFÍCIOS PARA UMA ORGANIZAÇÃO COM A ADOÇÃO DE INDICARES melhoria. Assegurar a qualidade do serviço fornecido e detectar oportunidades de Características do serviço médico hospitalar (necessidades dos pacientes, médicos e equipes multidisciplinares) Acomodação adequada ao paciente; Roupa de cama limpa; Especialidades médicas; Tratamento humanizado; Medicamentos dispensados conforme prescrição médica; Medicamentos administrados conforme orientação médica; Serviço voltado para diminuir a ansiedade do paciente; Alimentação servida conforme quadro clínico do paciente; Infecção Hospitalar sob controle. 39

40 Características do serviço / processo Acomodação do paciente Características de controle Índice de acomodação por uso e direito; Ociosidade de Leitos; Solicitação de vagas de convênios; Tempo de espera no check in; Etc... Assistência de enfermagem Índice de satisfação com o serviço de enfermagem; Procedimentos realizados no plantão; Atrasos na administração de medicamantos; Atrasos na administração de dietas parenterasi; Atendimento aos protocolos de enfermagem; Capacitação dos profissionais de enfermagem; Auditoria em prontuário; Etc... 40

41 15.2. Levantamento mensal do perfil da unidade Gênero 265 (36%) Feminino Masculino 475 (64%) Faixa Etária 70 a (28,2%) 60 a (21%) 80 a (21%) 50 a (10,4%) 40 a (5,9%) 30 a (5,1%) 90 a (4,4%) 20 a (2,9%) 14 a (1,9%)

42 Convênios Atendidos 11 (1%) 133 (18%) 316 (43%) Particular Convênios Externos CAS CBPM 280 (38%) Ocupação Diária (30 Leitos) Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho

43 Patologias Incidentes (30%) (19,7%) (14,1%) 97 (13,1%) 74 (10%) (4%) 32 (4,3%) 0 9 (1,2%) 12 (1,6%) 1 (0,13%)1 (0,13%)2 (0,27%) 5 (0,67%)6 (0,81%)6 (0,81%) Intoxicação Exógena Cir. Plástica FAF Hematolóagicas Infecto-Contagiosas Endocrinológicas G.O. Politrauma Oncológicas Gênito Urinário Neurológicas TGI Ósteo-Articulares Respiratórias Cardiovasculares Casos Clínicos x Casos Cirúrgicos Cirúrgicos 288 (39%) Clínicos 452 (61%) 43

44 Média de Permanência (dias) Destino dos Pacientes 571 (77%) Transferências Externas 400 Ainda Internados 300 Óbitos (17%) Altas (1,5%) 37 (4,6%) 0 0 Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Taxa de Ocupação Mensal 100% 90% 88% 80% 78% 81% 70% 68% 70% 60% 59% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho 44

45 Quantidade de Reinternação Menor que 05 Dias na CTI Janeiro Fevereiro Abril Maio Junho Especialidades Atendidas Home Care Hepatológicas Endócrinológicas Cabeça e Pescoço Cir. Bariátrica Cir. Torácica Infectologia Cir. Plástica G.O. Pneumunologia Urologia Cir. Vascular Nefrologia Neuro Cirurgia Oncologia Neurologia Cir. Cardíaca Cir. Geral Ortopedia Cardiologia Clínica Médica 45

46 15.3. Modelo de Relatório de Análise Crítica Setorial do Centro de Terapia Intensiva Hospital Cruz Azul Modelo Período analisado: JANEIRO até JULHO 2008 Indicadores INDICADOR Número de transferência de pacientes que ultrapassaram 2hs. Índice de atendimento ao protocolo de manipulação e cuidados com pacientes com procedimentos invasivos Índice de atendimento ao protocolo Úlceras por pressão Requisito característi ca do processo Tempo Qualidade Qualidade Medição Somatória de pacientes que ultrapassaram 2hs. (Nº de saída acidental dividido pelo Nº de pacientes com potencialidade de saída acidental vezes 100) (Nº de pacientes que desenvolveu úlcera por pressão dividido pelo Nº de pacientes com potencialidade (moderado, alto e severo) para desenvolver úlcera por pressão vezes Referên cia Média de 2007=4 Média de 2007=9 8,4% Média de 2007=9 5,2% Meta ou Padrão (quando aplicável) máximo 2 horas Atender 100% do protocolo de enfermage m Atender 100% do protocolo de enfermage m Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez ,4 93.2% % 98.6 % 97.7 % 94.5 % % 92 % 3 99 % 94 % Anális e do desem penho do indica dor % 94% ou Nº de flebite Qualidade Índice de pacientes que permaneceram internados por período menor 24hs.procedentes do PA Índice de reinternação Tempo médio de Ventilação Mecânica dos pacientes IOT Internações desnecessá rias Qualidade no atendimento Qualidade Somatória de flebites ocorridas no mês Verificar mensalmente a origem da internação Tempo entre a alta do CTI e reinternação menor do que 05 dias Total de dias de ventilação mecânica/total de paciente com ventilação mecânica Média de 2007=0 Não há medição 2007 Média de 2007=4 % Média de 2007=5, 52 Atender 100% do protocolo enfermage m Menor 10% - - Menor 10% Médico Fisioterapia Tempo médio máximo de 5 dias 7.1 % % % 10 % 5.5 % 23% ou 8 2% ou 2 2, Porcentagem de reintubação com menos de 48 horas Qualidade Porcentagem total de reintubação dos pacientes com menos de 48 horas de extubação Média de 2007=2, 67 Até 15% do total de extubações 4,3% 8,7 % 3% 10 % 5% 12,5 % 8 Psicologia Nº de atendimentos pela Psicologia Desempenh o Nº total de atendimentos no mês Média de 2007=2 2 monitorame nto

47 Grau de intervenção farmaceutica Taxa de IH CTI Densidade de ITUxSVD CTI Densidade de BCP x VM CTI Densidade de I.cat CTI Qualidade Segurança Segurança Segurança Segurança Para efeito de acompanhamento (%) Total IH x 100 Saídos Nº pct ITU x SVD Total de uso SVD Nº pct BCP x VM Total de uso VM Nº pct I VASC x CVC.1000 Total de uso CVC Média de 2007=1 00% Min 13,87 Max 29,87 Min 6,65 Max 12,66 Min12,6 6 Max 41,99 Min 1,04 Max 18,08 Farmácia 96% 100% SCIH - 14,0-0,00-10, % 13,3 % 5,26 % 18,5 9% - 10,18 0, % 12.3 % 8.18 % 8.72 % 3.32 % 100 % 13.3 % 3.9 % 10.9 % 8.06 % 80 % 12. 2% 3.2 8% 9.0 9% 7.2 1% 100 % 7, , , , SAME Média de pacientes/dia (eficiência) Eficiência Paciente internados em período superior a 20hs Média/m ês = 20 horas Monitorame nto Taxa de ocupação/ mês (eficiência) Eficiência Nº de pacientes/dia x100 /nº de leitos disponíveis na unidade 2007 Média/m ês = 66% Monitorame nto 68% 59% 70% 78 % 88 % 81.6 % 16 Média de permanência (eficiência) Eficiência Somatória dos dias de permanência de cada paciente - mês/nº total de saídas 2007 Média/M ês 6 dias Monitorame nto Total de admissões Eficiência Nº de pacientes internados Total de altas Eficiência Nº de altas Monitorame nto Monitorame nto Total de óbitos Eficiência Nº de óbitos Monitorame nto

48 SND Perfil Nutricional do pacientes CTI com Nutrição Enteral Qualidade Pacientes internados com NE x GET preconizado após 48hs do inicio NE X % dieta enteral recebida Média em ,49% Média em ,00% => 75%GET 47,4% < 75% GET 52,6% 49.5 % 50.5 % 47,2 % 52,8 % 52,7 % 47,3 % 61.1%58, % 41,5 22 FONOAUDIOLOGIA Nº de atendimentos pela Fonoaudiologia Desempenh o Nº total de atendimentos no mês Média 2007 = Comentários relacionados ao Relatório de Análise Crítica Setorial (modelo) Nº01 Somatória de pacientes que ultrapassaram 02 horas. Tivemos 100 altas para as Unidades de internação e nenhum ultrapassou a saída 02horas após alta médica. 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 janeiro fevereiro março abril maio junho 48

49 Nº02 - Saída acidental de dispositivos invasivos Este mês tivemos 1200 pacientes com risco para saída acidental de procedimentos invasivos pacientes com risco para extubação oro traqueal pacientes com risco de saída de Cateter Venoso Central - 50 pacientes com risco de saída de Drenos torácicos e mediastinais pacientes com risco de saída de Sonda naso enteral do protocolo foi atendido. Não tivemos nenhuma saída acidental de dispositivos invasivos. 100 % Nº03 0corrência de úlcera de Pressão Este mês tivemos 04 pacientes que desenvolveram úlcera de pressão, de 72 pacientes com risco. 01 paciente RSSS com risco alto: Hipoperfusão tissular e obesidade + alteração do sensório. a. -Nutriçao. Paciente com diagnostico nutricional na admissão de excesso de peso, apresentando risco para desenvolver úlceras por pressão devido patologia de base como diabetes e nefropatia. Durante a internação não atingiu as necessidades nutricionais preconizadas devido alterações na função intestinal comprometendo a oferta adequada de macro e micronutrientes. 01 paciente MB com risco alto devido Neuropatia diabética + instabilidade hemodinamica. b. - Nutrição. Paciente com diagnóstico nutricional na admissão eutrofia, apresentando coledocolitíase, pancreatite, diabetes, hipertensão e epigastralgia. Permaneceu com baixa aceitação alimentar durante aproximadamente 5 dias, dificultando atingir o aporte nutricional preconizado no período, sendo necessário a passagem de SNE para alimentação, a qual 49

50 apresentou alterações na função intestinal comprometendo a oferta de macro e micronutrientes. paciente OLS - Com risco alto, com Síndrome de furnier, evolução de fasceíte necrotizante que atingiu região sacra e bolsa escrotal. c. - Nutrição - Paciente com diagnostico nutricional na admissão de excesso de peso, apresentando Síndrome de Furnier, abcesso abdominal, fistulectomia, IRC, Sepse, HAS, DPOC. Durante a internação apresentou episódios diarréicos comprometendo o estado nutricional e a oferta de nutrientes. paciente AVF - com risco severo : Quadro de instabilidade hemodinâmica por tempo prolongado. d. - Nutrição. Paciente com diagnóstico nutricional na admissão de eutrofia apresentando neo de pulmão há um ano, aneurisma de aorta abdominal, IRC. Durante o período de internação apresentou alteração na função intestinal, comprometendo a oferta calórica (recebe 62% GET) e de macro e micronutrientes. Pacientes com risco leve: 08 Pacientes com risco moderado: 15 Pacientes com risco alto: 39 Pacientes com risco severo: 10 Número de ocorrências de úlcera de pressão JANEIRO FEVEREIRO ABRIL MAIO JUNHO 50

51 Nº04 Número de flebites e índice de atendimento ao protocolo de flebites: Não houve desenvolvimento de flebite dos 257 pacientes com risco para desenvolver flebite % do protocolo foram atendidos. Nº 05 Índices de pacientes que ficaram internados por um período menor que 24hs. Tivemos 116 internações, sendo procedentes do : PA = 34 - sendo que 08 pacientes permaneceram por um período menor que 24 hs. ou seja 23 % - 01 paciente com taquiarritmia. - Sem sintomas de baixo débito. Exames normais. ECG: extra sístole supra ventricular juncionais. Alta do CTI - 01 paciente com bradiarritmia +FA. -Paciente com Taquiarritmia, na reversão do quadro evoluiu com bradiarritmia medicamentosa. Reverteu após medicação. Alta do CTI - 01 paciente com trauma cervico-toraco-abdominal. - C.Torácica: Tomografia sem derrame pleural. C. Geral: Tomografia de abdômen sem sinais de rotura. Neuro Cirurgia: Tomografia de crânio normal. Conduta conservadora. Alta do CTI - 01 paciente com doença neurológica, esclerose paciente com anemia a esclarecer + melena paciente com IRPA + Broncoespasmo paciente com crise hipertensiva. No CTI evolui estável, normotensa. Alta do CTI - 01 paciente com HDA+ hérnia hiatal + esofagite. Após Endoscopia foi evidenciado erosão sem sangramento ativo. Alta do CTI. - CC = pacientes permaneceram por um período menor que 24 hs. ou seja 50 %. - UI = pacientes permaneceram por um período menor que 24hs. Ou seja 23 % - OS = 19 - Todos os pacientes permaneceram por um período maior que 24hs. 51

52 Nº 06 - Índice de reinternações por um periodo menor que 05 dias. De 100 altas/transferências do CTI para as Unidades de Cuidados Especiais: 02 pacientes reinternaram em um espaço menor do que 05 dias Paciente : Por indicação da Neuro cirurgia, com Insuficiêrncia Respiratória aguda Paciente : Por Insuficiência Respiratória aguda por hiper secreção pulmonar. 0 ìndice de retorno foi de 2%. Nº 07 e 08 Fisioterapia A equipe de fisioterapia realiza o acompanhamento e estudo de dois dados; - Tempo médio de ventilação mecânica (VM) nos pacientes intubados - Total de Re-IOT (re-intubações) e suas causas Em Junho, 110 pacientes foram atendidos pela fisioterapia no CTI adulto, sendo 53 pacientes sob ventilação mecânica, destes 30 com IOT. Houve um total de 24 extubações, com três casos de ReIOT. Um caso de ReIOT ocorreu devido a nrebaixamento do nível de consciência, este paciente evoluiu com necessidade de traqueostomia. O segundo e terceiro casos de ReIOT tiveram como causa a obstrução de via aérea após poucas horas da extubação, ambos pacientes cursaram também com a necessidade de traqueostomia. O objetivo de tempo médio de ventilação mecânica nos pacientes intubados foi atingido sendo a média de junho de 2008 de 4 dias (meta: inferior a 5 dias). A meta quanto ao total de reiot também foi atingida, sendo de 12,5% neste mês (meta: até 15% do total de extubações). 52

53 Análise Geral JUNHO Nº total de pactes Nº total de pactes em VM Nº de pactes sob VM c/iot Nº de pactes extubados Nº de pactes ReIOT Nº 09 Psicologia Nº de pacientes atendidos: 10 Nº de atendimentos realizados: 17 (pacientes e/ou familiares e/ou acompanhantes) Nº 10 Farmácia Nº de prescrições: 762 Nº de intervenções: 17 Nº de aceitações: % de aceitações. 53

54 Nº 21 E 22 - NUTRIÇÃO INDICADOR 1-Perfil Nutricional do pacientes CTI com Nutrição Enteral INDICADOR Requisito (Característ ica do processo) Qualidade Requisit o (Característ ica do processo) Medição Pacientes internados com NE x GET preconizado após 48hs do inicio NE X % dieta enteral recebida Medição Referên cia Média 2007=52, 5% Referên cia Meta (quando aplicável) => 75%GET Meta (quando aplicável) Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez 47,4 % 49,5 % 47,2% 52,7 % 61,1 % Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Análise do desempenho do indicador Iniciamos o monitoramento deste indicador em fevereiro de Vide comentário ( 1 ) referente a este indicador Análise do desempenho do indicador Média 2007=47, 5% < 75% GET 52,6 % 50,5 % 52,8% 47,3 % 38,9 % Comentário O indicador do perfil nutricional dos pacientes internados no CTI foi monitorado no período de 01 a 31 de maio de 2008, mês que obtivemos 367 registros dos quais 224 (61,1%) tiveram índice percentual superior a 75 % do gasto energético total (GET), após 48 horas do inicio da Terapia Nutricional e 143 ( 38,9 %) não atingiram o índice percentual, constatando valores abaixo de 75 % em virtude de intercorrências com a nutrição enteral tais como: diarréia (44,8%), estase gástrica e vômitos (41,3 %), deslocamento da sonda e/ou perda acidental da sonda (3,5 %), outros ( cirurgias, exames, transferências...) (10,4 %), além do jejum por instabilidade hemodinâmica dos pacientes e o próprio quadro clínico. Considerando a Taxa metabólica basal (TMB), 367 registros, dos quais 291 ( 79,3% ) atingiram 75 % da TMB preconizada, após 48 horas do inicio da Terapia Nutricional e 76 ( 20,7%) obtiveram índice percentual inferior a 75% da TMB preconizada. 54

55 Gráfico 1- Perfil Nutricional dos pacientes no CTI Intercorrências com a utilização de NE ( Maio- 2008) 3,5% Vômitos e estase gástrica 10,4% 41,3% Diarréia Perda acidental da sonda 44,8% Outros ( cirurgia, exames, traqueostomia, transferencias de UI) Comentário * O indicador do perfil nutricional dos pacientes internados no CTI foi monitorado no período de 01 a 31 de maio de 2008, mês que obtivemos 367 registros dos quais 224 (61,1%) tiveram índice percentual superior a 75 % do gasto energético total (GET), após 48 horas do inicio da Terapia Nutricional e 143 ( 38,9 %) não atingiram o índice percentual, constatando valores abaixo de 75 % em virtude de intercorrências com a nutrição enteral tais como: diarréia (44,8%), estase gástrica e vômitos (41,3 %), deslocamento da sonda e/ou perda acidental da sonda (3,5 %), outros ( cirurgias, exames, transferências...) (10,4 %), além do jejum por instabilidade hemodinâmica dos pacientes e o próprio quadro clínico. Considerando a Taxa metabólica basal (TMB), 367 registros, dos quais 291 ( 79,3% ) atingiram 75 % da TMB preconizada, após 48 horas do inicio da Terapia Nutricional e 76 ( 20,7%) obtiveram índice percentual inferior a 75% da TMB preconizada 55

56 Nº 23 - Fonoaudiologia Numero de avaliações=04, com 18 acompanhamentos e 22 atendimentos. Equipe participante: Dr. Firmino Haag F.Junior Coordenador Médico do CTI Lina Sanae K. Abechaim Enfermeira Chefe CTI Adulto José Costa Junior Farmacêutico responsável pelo CTI Giovana C.Yamashiro Fisioterapeuta responsável pelo CTI Adriana Merlo Nutricionista responsável pelo CTI Elizabete M. Pontes Chefe do SAME Ângela Labella Fonoaudióloga Dra. Joyce Stocco Médica chefe do SCIH 56

57 16. PERFIL DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL 16.1 Médicos Esse profissional deve ter formação generalista, humanista, crítica e reflexiva. O egresso deve ser capacitado a atuar pautado na ética nos diferentes níveis de atenção, com ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação à saúde na perspectiva da integralidade da assistência e possuir senso de responsabilidade social e compromisso com a cidadania. Possua os conhecimentos requeridos para o exercício das competências e habilidades gerais de atenção à saúde em todos os níveis da assistência tanto individual, como coletiva; de tomada de decisão para avaliar e decidir as condutas mais adequadas baseadas em evidências científicas, visando eficácia e custo-efetividade; de comunicação na interação com o público geral e outros profissionais da saúde; de liderança envolvendo empatia, responsabilidade e habilidade para a tomada de decisão, comunicação e gerenciamento efetivo e eficaz; de administração e gerenciamento da força de trabalho e dos recursos físicos e materiais; de educação permanente. Além destas competências e habilidades gerais, a formação do médico deve proporcionar os conhecimentos requeridos para o exercício de várias habilidades e competências específicas Especialização em Medicina Intensiva Fornecer campo de formação e conhecimento de modo a desenvolver as noções básicas da Medicina Intensiva, voltadas para médicos e outros profissionais envolvidos na assistência aos pacientes, que apresentam ou têm potencialidades de desenvolverem graves disfunções orgânicas com ameaça da vida. 57

58 Médico humanista, tecnicamente mais denso, de raciocínio rápido e capaz de decidir com bom senso, mesmo sob pressão, exercício profissional, Dedicação diária e, muitas vezes, exclusiva da Medicina Intensiva, mudando tudo e todos ao seu redor Enfermagem - Esta equipe disponibiliza suas atividades na assitência direta ao cliente, atendendo tanto aos aspectos relacionados com a sua doença, como os de caráter emocional ou sócioambiental. - Tendo papel importante, é necessário que os profissionais, tenham ética profissional, conhecimento teórico e prático. - Manter o silêncio na unidade, falando baixo sensibilizando-se com o quadro do cliente. - Identifique-se ao cliente e família para prestar sua assistência e quanto a qualquer procedimento. - Auxilie em relação ao acompanhante, se tem equilíbrio ou não para ficar dentro de uma Unidade de Terapia Intensiva. Registrando em um livro de ata as intercorrências com o acompanhante. (equipe multiprofissional) - Enfermeira, orienta quanto às normas do manual do acompanhante e supervisiona Fisioterapia A fisioterapia é importante na prevenção de complicações pulmonares e nas alterações mecânicas e funcionais do sistema respiratório, de pacientes cirúrgicos e clínicos. A fisioterapia na UTI também constitui um recurso terapêutico eficiente para tratamento e manejo dos pacientes submetidos à ventilação mecânica. Com isso, pretende-se reduzir o tempo de estadia nas UTI s e internação hospitalar, evitar as complicações provenientes da restrição prolongada no leito, prevenir e tratar as complicações respiratórias e motoras em pós-operatórios, dar apoio emocional, promover uma readaptação do paciente frente as incapacitações apresentadas a sua nova vida e 58

59 proporcionar ao paciente o restabelecimento da saúde nas melhores condições possíveis para alta hospitalar. São realizados exercícios respiratórios para desobstrução brônquica e expansão pulmonar como padrões respiratórios, manobras torácicas, associados ou não a incentivadores respiratórios (Respiron) e aspiração traqueal, quando necessário. A cinesioterapia motora, importantíssima para os pacientes, é constituída de exercícios passivos, ativos e resistidos para os membros superiores e inferiores. Além da fisioterapia respiratória e motora realizada duas vezes ao dia, o fisioterapeuta é responsável pelo posicionamento funcional no leito e no auxílio do desmame da ventilação mecânica Serviço de Psicologia Buscará através do processo de Entrevista Diagnóstica, detectar indicadores de adaptação nos acompanhantes para prestar apoio aos seus familiares. Cabe lembrar que o primeiro passo será a decisão do cliente em querer ou não o acompanhante e que ele irá sugerir. A psicologia trabalhará embasada na Técnica de Entrevista Semi-Dirigida, que buscará os seguintes sinalizadores: O tipo de vinculo que o acompanhante estabelece com o processo de internação e com a equipe; As ansiedades predominantes, as condutas defensivas utilizadas habitualmente na sua vida e na resolução de conflitos; As fantasias de morte, de internação e UTI, para avaliação do ideal e real; As impressões que o acompanhante pode despertar durante a entrevista, sua linguagem corporal, seus silêncios, suas roupas, seu semblante; Será considerado o que verbaliza, com que ritmo, clareza ou confusão da linguagem, seu histórico de vida, como integra: passado, presente e futuro e quais os bloqueios percebidos no conteúdo das verbalizações; 59

60 Estabelecer o grau de coerência e discrepância entre o que foi verbalizado e tudo o que pode ser captado de sua linguagem não verbal; Uso dos mecanismos de defesa; Prognósticos e elaboração do parecer psicológico, seguindo Resolução do CRF (Conselho Federal de Psicologia) nº. 007/2003. Os dados obtidos nas entrevistas que poderão ser mais do uma, dependendo da movimentação psíquica do acompanhante. A entrevista servirá como sinalizador de adaptação ou não deste acompanhante, este sinalizador pode ser usado a qualquer momento dependendo dos dias e da relação que o acompanhante estabelecer com a equipe Serviço Social Atuará de forma coesa com a equipe multiprofissional, tomando as providencias necessária e comunicará ao médico, equipe de enfermagem e psicóloga (à equipe multiprofissional). Um aspecto importante no cuidado com as famílias é estabelecer uma comunicação clara, falar calma, mas de maneira segura e oferecer conforto, as respostas a todos os questionamentos devem ser honestas. Todo cliente será registrado, pelo enfermeiro, desde a sua chegada até a sua saída, com a evolução do seu quadro. A equipe multiprofissional tem como meta o projeto humanizar em Terapia Intensiva, estimulando a recuperação do cliente com a presença de um acompanhante, seja ele familiar ou indicado pela família. Sendo este acompanhante com forte estrutura psicológica e que não se sinta inseguro como cuidador, para participar das atividades de enfermagem. Colaborando com nosso trabalho em relação à melhora do cliente. As avaliações de satisfação do cliente e acompanhante serão feitas através de impresso próprio, no momento da alta. 60

61 17. QUALIDADE E HUMANIZAÇÃO Cuidar do paciente como um todo, englobando o contexto familiar e social; incorporando e respeitando os seus valores, esperança, aspectos, culturais e as preocupações de cada um. Garantir a qualidade no atendimento e na comunicação entre pacientes, familiar e equipe; significa ter uma escuta ativa para com o outro, compreendê-lo na sua singularidade e nas suas necessidades, para que ele se sinta reconhecido e considerado. Hoje, atividades multidisciplinares, interdisciplinares e transdisciplinares são realizadas no dia-a-dia em busca da qualidade do serviço, incorporando, entretanto, um elemento aparentemente paradoxal a humanização. É nesse aspecto que surge a nova realidade, na qual é necessário estabelecer uma nova cultura no atendimento hospitalar exercitando a interdisciplinaridade no atendimento. Diz respeito fortemente a aspectos emocionais do profissional de saúde o cuidador - e do usuário no hospital, às condições e qualidade no atendimento. A compreensão da Qualidade e Humanização do Atendimento em Saúde envolve questões determinantes da nova estrutura de qualidade e humanização, entre elas aspectos do trabalho do médico, do enfermeiro, do assistente social, do psicólogo, do assessor jurídico, enfim de todas as categorias. São temas que estarão presentes em todos os momentos da vida de cada profissional. A realidade que vivemos aponta para a necessidade de um engajamento nesta luta, que é justa, e para a qual a maior contribuição parte da justiça que temos dentro de nós. 61

62 18. ORGANOGRAMA DA HUMANIZAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVA Conceito: Alojamento Compartilhado Aspecto Geral Equipe Multiprofissional Médico Enfermag Psicóloga Assist. Social Nutricionista Objetivo Geral 62

63 19. FLUXOGRAMA PROGRAMA DE HUMANIZAÇÃO Cliente: Individuo único com necessidades e valores específicos Médico: Diagnóstica e sinaliza Psicóloga: Realiza entrevista semi- dirigida Assistente Social Visita ao leito e notifica as necessidades do cliente Enfermagem: Equipe prestadora de cuidados ao cliente, tanto no aspecto doença, como emocional e sócio ambiental. Acompanhante: Tem papel importante na recuperação do cliente. 63

64 20. ROTINA DE ATENDIMENTO NO CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA (CTI) ADULTO 19.1 Admissão de Paciente Todo o paciente admitido no Centro de Terapia intensiva deve preencher os critérios de elegibilidade para a admissão, que, antes de tudo deverá ser dada pelo médico assistente do paciente, se possível em comum acordo com o médico plantonista da Unidade de Terapia intensiva. Após a constatação da disponibilidade do leito, o médico plantonista recebe o paciente e dá-se o início ao exame físico e anamnese do paciente, realização de anotações em impresso próprio de evolução, sendo a seguir solicitado os exames subsidiários., Caso o paciente necessite de suporte ventilatório, é priorizada a adequação do mesmo ao respirador mecânico, sendo ajustado os parâmetros apropriados de acordo com cada caso. Deverá ser realizado um acesso venoso sempre que necessário, dando-se preferência para veia periférica com jelco de grosso calibre (veia anticubital), ou Intracath quando se julgar necessário. A instituição de antibióticoterapia deverá seguir rígido controle de acordo com os critérios adotados pela instituição e em comum acordo com a CCIH. A implementação de dietas enterais e parenterais deverão ser solicitados parecer à comissão de Nutrição Enteral e Parenteral para seqüência e continuidade. Avaliações de equipes multidisciplinares deverão ser solicitadas em impressos próprios e encaminhados à diretoria de divisão médica para conhecimento e direcionamento das respectivas avaliações. 64

65 Após a melhora clínica do paciente e estabilidade do quadro clínico, deverá ser programada alta do Centro de Terapia Intensiva, de acordo com os critérios de alta, para as respectivas Unidades de apoio Recepção do Paciente a. O paciente virá do Pronto Socorro, sala de operação ou enfermaria acompanhada do médico, os quais cuidarão do ajuste da monitorizarão, juntamente com o plantonista. b. O médico comunicará ao plantonista os principais eventos da sala de operação (em casos de cirurgias) e o estado atual do paciente. c. O médico fará as anotações pertinentes na ficha própria de evolução, onde constará: - história clínica; - antecedentes patológicos pregressos; - exame físico; - balanço hídrico; - outras observações importantes. d. Em casos de cirurgias, o cirurgião fará o relatório cirúrgico antes de fixar o bloco e encaminhará o mesmo junto com o prontuário do paciente. e. Só após realizar o acima descrito, o cirurgião poderá retirar-se e o paciente passará à responsabilidade do plantonista. f. O plantonista anotará o regime ventilatório se houver necessidade para tal e fará o exame completo do doente. Solicitará então, os exames de rotina (Ht, Hbg, eletrólitos, gasometria arterial, po 2, RX e ECG). 65

66 21. RECURSOS TECNOLÓGICOS DISPONÍVEIS NO CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA Leitos Destinados ao atendimento de pacientes graves ou de risco que dispõem de assistência médica e de enfermagem ininterruptas, com equipamentos específicos próprios, recursos humanos especializados e com acesso a outras tecnologias destinadas a diagnóstico e terapêuticas, possibilitando assim atender com mais qualidade e rapidez os casos graves. 66

67 Leito de Terapia Intensiva Disposição dos leitos no CTI adulto 67

68 Leitos de Isolamento Pressão positiva e negativa 68

69 21.3. Equipamentos - Central de Monitorizarão fisiológica para 30 leitos (estabilizador e monitor) - Carros de emergência com desfibriladores bifásico - Negatoscópios - refletor parabólico - Painel modular 0,40 x 1,20 - cardioscópios de sinais vitais DX 2010 LCD - Capinógrafos ETCO2 - Fluxometros de ar comprimido - Fluxometros de Oxigênio - Laringoscópios com fibra óptica - Otoscópios - Estetoscópios - Ventiladores/Respiradores volumétricos multiprocessados - Carro de medicação - Marca Passo externo - Eletrocardiógrafos Smart de 03 sinais - Sistema de Ultrapurificação de água-osmose - Carrinho de curativo com suporte para lixo - Hemodiálise - Balão Intra-aórtico 69

70 Recursos Tecnológicos em Terapia Intensiva 70

71 Recursos Tecnológicos em Terapia Intensiva 71

72 21.4. Assistência Médica (24hs) 30 médicos plantonistas 02 Médicos diaristas 01 Coordenador Médico Especialidades O plantonista registra a evolução de cada paciente sempre que houver alterações nas condutas ou na evolução clínica do paciente. Às 7 horas da manhã, fará um sumário da evolução nas últimas 24 horas. De cada anotação constará avaliação dos sistemas cardiovasculares, respiratórios, neurológicos, renais, metabólicos, gastrintestinais e outros dados interessantes. Para metodizar sua avaliação. A observação de cada um desses parâmetros deve levar a uma conduta determinada. Caso todos os parâmetros estiverem dentro da normalidade, a conduta será expectante nenhum procedimento será efetuado. Quando algum parâmetro fugir à normalidade, a conduta a ser seguida será: 1. Anotar a ocorrência na evolução clínica; 2. Normalizar um parâmetro por vez, por ordem de importância, testando os resultados com reavaliações repetidas como descrito acima; 3. Comunicar ao médico responsável pelo paciente Visita Multiprofissional (ROUND) No período diurno, o plantonista comunicar-se à com o médico diarista relatando-lhe as últimas informações sobre o paciente. Será, então, traçada a conduta para cada paciente para as próximas horas. O plantonista passará os pacientes para o próximo plantonista. Comunicará os principais eventos ocorridos, estados atual e últimos exames laboratoriais. Será 72

73 transmitida, na ocasião à conduta a ser seguida em cada caso. O novo plantonista anotará os dados, que lhe servirão de guia para a atividade do dia. O novo plantonista fará, então, as prescrições e pedidos de exames de rotina. Durante a manhã ou no meio da tarde, o coordenador da unidade em conjunto com o médico diarista e com a equipe multiprofissional fará uma nova visita aos leitos da CTI, oportunidade em que discutiram as ocorrências do dia e será traçada a conduta a ser seguida. O protocolo deve ser seguido como guia para atividade do plantonista, mas não é substituto para o raciocínio e o bom senso. No entanto, condutas novas em casos individualizados devem ser discutidos com o médico responsável pelo paciente e pelo coordenador da unidade. 22. EQUIPES MULTIPROFISSIONAIS E ESPECIALIDADES Nefrologia O serviço de nefrologia atende a pacientes da CTI, fornecendo suporte diabético para os pacientes internados nesta instituição que são admitidos em Insuficiência Renal Aguda ou Insuficiência Renal Crônica com agudização. Os pacientes renais crônicos já em programa de tratamento dialítico são encaminhados para as suas respectivas clínicas de hemodiálise, casos em que damos suporte dialítico em casos excepcionais. Os casos de IRC em tratamento conservador, sem urgência dialítica, aguardam para serem inseridos no programa de diálise ambulatorial conforme disponibilidade de vagas pela central do estado de São Paulo denominada de DISK-DIÁLISE, permanecendo internados até este momento. Por ocasião da alta hospitalar, os pacientes em estágio conservador são encaminhados para seguimento ambulatorial. A decisão do método de substituição renal e a freqüência variam conforme o quadro clínico do paciente (principalmente no que se refere a parâmetros hemodinâmicos e patologias associadas), viabilidade da máquina e da osmose e disponibilidade de 73

74 equipe de enfermagem. Em casos de impossibilidade de hemodiálise, o método convencional de diálise peritoneal é escolhido. Quando há necessidade de procedimento dialítico, o paciente (se em condições de discernimento) ou seu representante legal é informado sobre a necessidade do tratamento, explicações básicas de como funciona e quais as possíveis complicações que podem advir do procedimento. A duração do procedimento dialítico varia conforme a recuperação da função renal. Como a principal causa de IRA em UTI é a necrose tubular aguda (NTA), que resulta de uma injúria no túbulo renal por hipóxia, este tempo varia de 7 a 21 dias, mas pode sofrer variação dependendo da duração e da severidade inicial do insulto ou a ocorrência de novos insultos. Estes fatores também vão determinar a recuperação total da função para os níveis basais ou não Enfermagem 54 Funcionários de enfermagem 11 Enfermeiros 01 Encarregado de enfermagem Promove integração entre a Enfermagem e toda a equipe multiprofissional, com informações de forma precisa voltado para atendimento com qualidade por parte de todos. 74

75 Indicadores Enfermagem Número de Transferência de Pacientes que Ultrapassaram 2hs 4, , , , ,5 0 0 Jan eiro Fe vereiro A bril M aio Junh o Índice de Atendimento ao Protocolo de Manipulação e Cuidados com Pacientes com Procedimentos Invasivos Junho 100% Maio 99% Abril 95,80% Março 97,70% Fevereiro 92,30% Janeiro 98,40% 88,00% 90,00% 92,00% 94,00% 96,00% 98,00% 100,00% 102,00% 75

76 Índice de Atendimento ao Protocolo Úlceras por Pressão 100,00% 98,00% 98,60% 96,00% 94,00% 92,00% 93,20% 94,50% 92,00% 94% 94% 90,00% 88,00% Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Desenvolvimento de Flebites 1, ,8 0,6 0,4 0, Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho 76

77 Evolução da Enfermagem na CTI A equipe de Enfermagem tem papel pró-ativo diante das condutas clínicas e interações multiprofissionais, prestando assistência com qualidade, tendo destaque nas auditorias e no mapeamento dos seus indicadores. Através da educação continuada, adquire novos conhecimentos científicos através das reuniões científicas, cursos e palestras Fisioterapia 13 Fisioterapêutas A equipe de fisioterapia atua no CTI Adulto 24 horas por dia, sendo representada diariamente por 2 profissionais no período diurno e um fisioterapeuta no período noturno. Todos os fisioterapeutas atuantes no CTI possuem especialização e extenso conhecimento na área de atuação Objetivos do Tratamento Promover higiene brônquica, expansão e reexpansão pulmonar para melhora da função respiratória; Evitar atrofia muscular e manter e/ou restaurar amplitude articular; Prevenir trombose venosa profunda, embolia pulmonar, pneumonias e hipotensão postural; Diminuir a ansiedade do paciente; Aliviar a dor; Educar o paciente quanto a sua doença e eventuais mudanças de hábito; 77

78 Restaurar autonomia para atividades de vida diária (AVDs) e preparar para deambulação Indicadores de Qualidade Tempo Médio de Ventilação Mecânica dos Pacientes com IOT , Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Porcentagem de Reintubação com Menos de 48 horas Junho; 12,50% Janeiro; 4,30% Fevereiro; 8,70% Maio; 5% Abril; 10% Março; 3% 78

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