Bahianest. A ABM criou para. você a CREDMED. Todos os serviços bancários com taxas e juros bem abaixo dos praticados no mercado: COOPANEST-BA

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1 CIRURGIA PERIOPERATÓRIO SEMINÁRIOS O sul da Bahia recebeu anestesiologistas de todo o estado no XI ENAI. Pág. 02 Saiba dos meios de prevenção, fisiopatia e tratamento da aspiração pulmonar em anestesia. Pág. 06 Conheça os novos conceitos da anestesia intravenosa. Pág. 08 Tudo pronto para mais uma Jornada Baiana de Anestesiologia. Confira a programação! Pág. 17 Bahianest A ABM criou para REVISTA DA SAEB- SOCIEDADE DE ANESTESIOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA E DA COOPANEST-Ba - COOPERATIVA DOS MÉDICOS ANESTESIOLOGISTAS DA BAHIA ANO I Nº II AGOSTO 2006 você a CREDMED Todos os serviços bancários com taxas e juros bem abaixo dos praticados no mercado: Aplicações em CDB/CDI com taxas diferenciadas; Cheque especial com juros de 5,50%a.m. (contra 7 a 9% do mercado); Crédito pré-aprovado de R$ 3.000,00, em 12 parcelas fixas de R$ 287,38, ou de R$ 5.000,00, em 12 parcelas fixas de R$ 473,11. Anestesia no prematuro Se você tem empréstimos com bancos ou dívidas com cartões de crédito nos procure, renegocie e obtenha grande economia. Além de todas as vantagens, as sobras da cooperativa (lucro) são divididas anualmente entre os seus cooperados. Público-Alvo: Médicos, Odontólogos, Enfermeiros, Assistentes Sociais, Farmacêuticos, Nutricionistas, e demais profissionais da área de saúde, cônjuge, além de clínicas, hospitais e laboratórios. Regulamentada pelo Banco Central e em parceria com o Banco do Brasil. Carlos Vilmar Design Foto: Sxc.hu Contate-nos em nossa sede na Associação Bahiana de Medicina, ou através do telefone , Karina ou Carla Associação Bahiana de Medicina COOPANEST-BA COOPERATIVA DOS MÉDICOS ANESTESIOLOGISTAS DA BAHIA * Todas as condições sujeitas a análise e aprovação de crédito.

2 EDITORIAL CIRURGIA PERIOPERATÓRIO SEMINÁRIOS Conheça a qualidade Anestesiologistas SAEB inicia COOPANEST e os desafios na baianos participaram Programação elege nova prática da reanimação da XXX JONNA Científica com diretoria e cardiopulmonar. Jornada Norte a brilhante presença ganha Prêmio Pág. 03 de Dr. José Ponte TOP OF MIND. Nordeste de do King College Pág. 17 Anestesiologia, Medical Center. em Manaus. Pág. 11 Pág. 09 Bahianest REVISTA DA SAEB- SOCIEDADE DE ANESTESIOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA E DA COOPANEST - COOPERATIVA DOS MÉDICOS ANESTESIOLOGISTAS DA BAHIA ANO I Nº 1 ABRIL 2006 Anestesia no Prematuro COOPANEST-BA COOPERATIVA DOS MÉDICOS ANESTESIOLOGISTAS DA BAHIA BAHIANEST é uma publicação da SAEB - Sociedade de Anestesiologia do Estado da Bahia em parceria com a COOPANEST-Ba - Cooperativa dos Médicos Anestesiologistas da Bahia. Redação Av. Garibaldi, 1815, Sobreloja, Bloco B, Centro Médico Empresarial, Ondina, Salvador - Bahia. Fone: Responsável pela revista Dr. Samuel José de Oliveira Caros Amigos, Passados os seis primeiros meses da nossa gestão, agradecemos a todos pela acolhida e compreensão de nossas intenções à frente desta casa. A nova Revista Bahianest, o Curso de Atualização, os módulos do Curso de Condutas e Procedimentos Perioperatórios e o XI ENAI Encontro de Anestesiologia do Interior da Bahia foram coroados de grande sucesso, graças à presença, participação e retorno positivo de todos vocês. Este é o sentido que almejávamos dos sócios da SAEB: interagir conosco dentro deste espírito científico. Para o segundo semestre teremos a mais, o Curso de Computação e a XX JORBA Jornada Baiana de Anestesiologia, nosso maior evento. Este está sendo elaborado cuidadosamente para agradar a todos. A Diretoria Científica merece este crédito pelo belo trabalho que tem apresentado. Na área da política associativa, nuvens costumeiras pairam nos ares. Rumores, boatos, factóides rondam a nós e a Coopanest na expectativa de nos enfraquecer como instituição. Não podemos simplesmente ignorá-las, pois surgem de nosso seio. A quem interessaria uma ruptura em nossas fileiras? Convido a todos a uma reflexão mais profunda destes fatos, aqui na Saeb - verdadeiro Fórum para este debate. Unir pensamentos DIFERENTES é o que gera nossa força. Estejamos juntos, sem nunca esmorecer contra aqueles que nos querem pequenos. Textos e Edição Cinthya Brandão Jornalista DRT 2397 Designer Gráfico Carlos Vilmar - Somos grandes! Dr. Samuel José de Oliveira Presidente da SAEB Tiragem 500 exemplares Impressão Cartograf O espaço ideal para o sucesso do seu evento DIRETORIA Presidente Dr. Samuel José de Oliveira Vice-presidente Dr. Macius Pontes Cerqueira Secretário Geral Dr. Marco Aurélio Oliveira Guerra 1º Secretário Dr. José Admirço Lima Filho 1ª Tesoureira Dra. Leda Maria Fróes Miranda 2ª Tesoureira Dra. Lúcia Pereira Nascimento Diretor Científico Dr. Rodrigo Leal Alves Diretor de Defesa Profissional Dr. Aurino Lacerda Gusmão A SAEB disponibiliza para locação dois auditórios devidamente equipados com tecnologia e conforto suficientes para qualquer tipo de evento. Capacidade para oitenta pessoas confortavelmente sentadas, sonorização, ar-condicionado, projetor de slides e retroprojetor. Para outras informações, entre em contato com a nossa secretaria. Contato: (71)

3 na rede Após jogar minha tarrafa Cibernética Fisguei os seguintes peixes... O sul da Bahia foi o cenário do XI Encontro dos Anestesiologistas do Interior da Bahia Este ano, Itabuna foi a cidade sede do XI Encontro de Anestesiologia do Interior da Bahia, ENAI 2006, realizado nos dias 20 e 21 de maio. O evento teve como tema central Complicações em Anestesia com uma seleção das complicações mais freqüentes e preocupantes da especialidade. Adversidades podem ocorrer com qualquer um, muitas vezes fruto de fatalidades do acaso, independente do cuidado e formação do profissional. É, portanto, de fundamental importância que o anestesiologista esteja apto a detectar, tratar e prevenir essas ocorrências ao longo de sua carreira. Pensando nisso, convidados de Salvador e região discorreram sobre a epidemiologia, fisiopatologia, tratamento e prevenção de situações indesejadas e potencialmente letais no perioperatório. Ainda que o número de participantes tenha sido abaixo do esperado, opiniões e dúvidas sobre os diversos temas abordados foram extensivamente discutidas nas palestras e mesas redondas. Os palestrantes do evento se caracterizaram pelo brilhantismo e clareza de suas apresentações, focando aspectos práticos e objetivos realísticos, no nosso meio, quando diante de complicações anestésicas. O evento também teve sua parte social, com a festa de encerramento realizada no próprio hotel sede onde foi sorteada uma inscrição para o C o n g r e s s o B r a s i l e i r o d e Anestesiologia. Não poderíamos deixar de agradecer a importante participação dos doutores Paulo de Tarso e Nina Rosa que foram fundamentais na viabilização e realização do encontro. A g r a d e c e m o s t a m b é m o s palestrantes e participantes e esperamos uma maior presença de todos os colegas da capital e interior no próximo ENAI, em A Comissão Científica Chamá-lo de portal diminui a grandiosidade e a relevância deste endereço virtual. O google ultrapassa qualquer fronteira estabelecida, qualquer dimensão de tempo e espaço, qualquer unidade de medida. Pode-se afirmar que uma boa porcentagem do conhecimento humana está relatada, ou mesmo presente neste site. Lançado inicialmente como buscador de outras páginas da internet, o google ganhou destaque por realizar buscas rápidas e precisas sobre qualquer tema desejado. O seu crescimento foi exponencial, astronômico, aparecendo novos serviços para os internautas. Os filhos dos google são: google earth (mapas mundiais online), google vídeo (os mais diversos vídeos da NET), google books (inúmeros livros), google translator (tradutor línguas), etc. E não pára Nenhum mortal terá tempo para navegar nas múltiplas páginas do rld.wide.web... A telefonia convencional passará por momentos difíceis. A Telefonia de voz sobre IP (VOIP) aparece como a realização de um dos maiores desejos modernos, a realização de chamadas telefônicas interurbanas ou internacionais a baixo custo, ou até mesmo gratuitas. Neste site, pode-se realizar o download de um pequeno software, após a sua instalação e inclusão de cadastro pode-se iniciar a execução das chamadas internacionais (alguns países gratuitos) e as interurbanas por um custo bem baixo. Como dica: para obter resultados satisfatórios existe a necessidade de conexões de internet de banda larga. A American Socitey of Anaesthesiology oferece um dos portais mais completos para leigos e anestesiologistas do mundo inteiro. O lema de Eterna Vigilância é bem aplicado em todos os níveis do site. Informações sobre os eventos anuais, protocolos, consensos, histórias da anestesia, etc. Tudo é oferecido de forma clara e objetiva. O símbolo desta instituição é um farol que se pode fazer uma alusão para as nossas buscas no mundo virtual. Mas não precisamos saber pra onde vamos, Nós só precisamos ir, define bem a minha curiosidade entres https, www, htmls da vida. Dr. José Admirço Lima Filho CRM º Secretário da SAEB 2 3

4 Capa A SAEB inserida no Fantástico Mundo da Comunicação Virtual Anestesia no Prematuro A definição de prematuridade, segundo a Organização Mundial da Saúde é uma gestação com menos de 37 semanas a partir do primeiro dia do último ciclo menstrual. Grandes diferenças são encontradas entre os prematuros, pois quanto maior a prematuridade, maior é a morbi-mortalidade. Observa-se o crescimento progressivo do número de pacientes prematuros de baixa idade gestacional e baixo peso, resultado de medidas terapêuticas instituídas pelos obstetras e neonatologistas nos últimos 40 anos. A anestesia no neonato prematuro é um grande desafio para o anestesiologista. Além do baixo peso, de difícil manuseio, estas crianças apresentam seus órgãos imaturos, ainda se desenvolvendo no ambiente extra-uterino. A circulação fetal é caracterizada por uma baixa resistência vascular sistêmica devida à presença da circulação placentária e uma alta resistência vascular pulmonar, que ocorre devido ao colabamento alveolar, a existência de líquido nestes alvéolos e a hipóxia. Este regime de pressão associado à presença do canal arterial e do forame oval patentes leva a um shunt direita/esquerda que desvia 90% do débito cardíaco da circulação pulmonar. Nas primeiras 24 horas após o nascimento, ocorre uma redução importante da resistência vascular pulmonar e um aumento rápido da resistência vascular sistêmica. Com a elevação da PaO2 e melhora da acidose ocorre o fechamento funcional do canal arterial através da constricção do músculo liso do canal, com o fechamento definitivo nas primeiras 3 a 4 semanas após fibrose do canal. Como os prematuros se mantêm em regime de hipóxia por mais tempo, e têm menor quantidade de músculo liso no canal, eles apresentam maior chance de manter este canal pérvio. O aumento da pressão do átrio esquerdo leva ao fechamento forame oval por um mecanismo de flap. Contudo, em períodos críticos como hipoxemia, hipercarbia, acidose, hipotermia, infecção e a indução anestésica, pode haver reversão da circulação neonatal para a fetal, a chamada circulação transicional, com retorno do shunt D-E, o que leva a eventos hipoxêmicos prolongados. A disfunção pulmonar é muito comum no prematuro. A síndrome do desconforto respiratório ocorre devido às alterações pulmonares secundárias ao aumento da tensão superficial causado pela deficiência de surfactante. Cursa com redução da capacidade residual funcional, shunt intrapulmonar, colapso alveolar e formação de membrana hialina. O uso materno de corticóide, em gestações de até 34 semanas diminui sua incidência e gravidade. Também há diminuição de morbi-mortalidade com o uso de surfactante intratraqueal em crianças com menos de 28 semanas. A displasia broncopulmonar é definida como a necessidade de suplementação de oxigênio após os 30 dias de vida. É causada por ventilação mecânica, alta FiO2 e por infecções pulmonares. Resulta em fibrose intersticial, enfisema lobar e componentes de hiperreatividade de vias aéreas, que pode progredir para hipertensão pulmonar e insuficiência cardíaca direita. A melhora do quadro ocorre com o crescimento da criança. A apnéia da prematuridade é definida como a ausência de respiração por mais de 15 segundos, ou menos, se houver bradicardia, cianose ou palidez. È mais comum após a primeira semana de vida e afeta cerca de 55% dos prematuros. Altas frequências e duração aumentam o risco de lesão do sistema nervoso central. O uso de cafeína reduz sua incidência e pode ser utilizado bolus de 10mg/kg na indução anestésica. A anestesia geral aumenta sua incidência quando comparado a raquianestesia, mas quando esta é associada a qualquer tipo de sedação a vantagem não se mantém. Não há consenso entre os especialistas sobre a idade pósconceptual na qual não há mais risco de apnéia pós-operatória, variando de 48 a 60 semanas. A retinopatia da prematuridade tem uma incidência de 50% nas crianças com peso de g e de mais de 90% nas crianças com menos de 750g. Ocorre devido a obliteração vascular da retina, que leva a neoformação vascular, com hemorragias e descolamento de retina. O principal fator causal é o oxigênio sanguíneo, mas ainda não se sabe o nível que causa lesão. Cerca de 85% dos casos regridem, mas quanto mais grave maior a possibilidade de amaurose. O cuidado que o anestesista deve ter é manter uma FiO2 baixa o suficiente para obter uma saturação de 87-93% até a criança ter 44 semanas pós-concepção. O cuidado com a temperatura é fundamental no período peri-operatório, pois hipotermia é fator de risco para mortalidade neonatal. Os prematuros apresentam grande perda de temperatura devido a sua alta relação supervície/volume, a sua postura flácida, menor quantidade de tecido gorduroso e de gordura marrom e a sua pele f i n a e t r a n s p a r e n t e, c o m p o u c a queratinização. A forma mais eficiente de manter a temperatura do prematuro é com manta térmica, além do uso de calor radiante dos berços e mínima exposição de superfície corporal. A sala cirúrgica tem que estar com a temperatura mais quente possível. Quanto aos fatores metabólicos, deve existir um maior cuidado nessas crianças quanto ao controle glicêmico. A taxa de infusão de glicose mantida habitualmente é de 5-6 mg/kg/min. O recomendado é reduzir esta infusão pela metade durante o período peri-operatório e medir a glicemia a cada hora, alterando a infusão de acordo com a glicemia. No prematuro, é considerado hipoglicemia valores abaixo de 40 mg/dl, tratando-se com glicose 10% 2-5 ml/kg durante 5 minutos. A hiperglicemia é definida com um valor maior que 150 mg/dl, sendo a infusão de glicose a principal causa. A reposição hídrica nesta criança não deve ser feita com solução sem sódio, pois elas são muito susceptíveis a hiponatremia. A solução de reposição mais recomendada no período peri-operatório é o ringer lactato. O nível de hemoglobina ideal ainda não é conhecido. Uma conduta adotada é a manutenção de hematócrito acima de 30%. Em crianças doentes, principalmente com síndrome do d e s c o n f o r t o r e s p i r a t ó r i o, a l g u n s neonatologistas recomendam manter o hematócrito acima de 40%. É importante lembrar que o prematuro possui proporcionalmente maior conteúdo de água e menor quantidade de músculos e gordura. Seu metabolismo hepático, assim como o fluxo sanguíneo hepático é reduzido. A taxa de filtração glomerular renal é baixa e a função tubular imatura. A indução com agentes inalatórios é muito rápida e a concentração alveolar mínima é mais baixa. Sugere-se que o sevoflurano seja o agente inalatório que cause menor depressão cardiovascular. A cetamina pode levar a hipotensão, como também altas doses de midazolam. A anestesia com opióides, mesmo em altas doses, mantém a hemodinâmica, inclusive em crianças gravemente enfermas. Para realizar uma boa anestesia nessas crianças é importante que sua fisiologia seja bem conhecida. O apoio de um segundo anestesiologista é sempre bem-vindo. E o trabalho multidisciplinar, com o cirurgião e a equipe de neonatologia é fundamental para que sejam alcançados bons resultados. Leituras sugeridas: 1.Anesthesia for neonatal surgical emergencies. Wheeler M. ASA Pediatric anesthesia. Gregory G. Quarta edição, Myths in pediatric anesthesia. Kain Z. ASA Dra. Mariana Granato CRM Médica Anestesiologista Visite nosso site: 4 5

5 Aspiração Pulmonar em Anestesia O primeiro relato de aspiração pulmonar do conteúdo gástrico durante um procedimento anestésico foi descrito em 1946, por Mendelson, durante uma anestesia geral para um parto. Desde então o conhecimento em torno desta patologia vem crescendo, principalmente em torno da sua fisiopatologia, meios de prevenção e tratamento. A incidência de aspiração pulmonar no perioperatório é em torno de 1 para cada 3000 procedimentos anestésicos em adultos, sendo discretamente mais freqüente nas crianças. Alguns pacientes a p r e s e n t a m r i s c o a u m e n t a d o d e broncoaspiração, destacando-se dentre eles os idosos, pacientes classificados como ASA III e IV, bem como os pacientes submetidos a cirurgias de urgência, gestantes e portadores de refluxo gastroesofágico. As conseqüências clínicas da broncoaspiração dependem do paciente, da característica da substância aspirada, da sua quantidade e do tratamento instituído. Fatores de risco: Redução reflexos protetores de vias aéreas - TCE, AVC, intoxicação por drogas, procedimentos anestésicos; Alterações anatômicas e mecânicas - doenças obstrutivas, íleo paralítico, hérnia de hiato, refluxo gastroesofágico; Diversas - gravidez, procedimentos de emergência, intubação difícil, ASA III e IV. Estão envolvidos na fisiopatologia da aspiração pulmonar do conteúdo gástrico por vômito ou regurgitação, disfunções no esfíncter esofágico inferior e superior, alteração na função gástrica e no seu esvaziamento adequado, além de diminuição dos reflexos protetores das vias aéreas. Tidos como valores críticos durante muitos anos para a ocorrência e gravidade da pneumonite, o conteúdo gástrico > 0,4ml/Kg e um ph < 2,5 vêm sendo questionados pela falta de correlação clínica comprovada. O esvaziamento adequado do conteúdo gástrico exerce um fator protetor. Este está comprometido em pacientes críticos, diabéticos e após uso de drogas. O tempo de esvaziamento é diferente para os alimentos, sendo mais rápido para proteínas e líquidos e mais lento para alimentos sólidos e ricos em gordura. Não se tolera mais a regra do jejum absoluto após a meia noite. O jejum prolongado não garante o esvaziamento completo do estômago e está associado a uma maior secreção ácida no estômago. O risco de regurgitação aumenta quando há uma elevação da pressão intragástrica (ex-quadros obstrutivos, gestantes) e uma redução da pressão no esfíncter esofágico inferior (ex-uso de opióides, anticolinérgicos e anestésicos inalatórios). Um outro importante fator de risco para broncoaspiração é a perda de reflexos protetores das vias aéreas, como o fechamento da glote e a tosse. Esta redução de reflexo ocorre não apenas durante a indução da anestesia como permanece no período pós-operatório por efeito residual de drogas anestésicas. Alguns pacientes têm uma evolução benigna e não apresentam sintomas respiratórios, sendo que esta evolução ocorre com mais freqüência entre as crianças, enquanto outros pacientes evoluem com sintomas respiratórios (tosse, broncoespasmo), podendo evoluir também com hipoxemia, insuficiência respiratória a até mesmo para o óbito. As principais síndromes clínicas pós broncoaspiração estão descritas abaixo. O pico dos sintomas da pneumonite química ocorre até 2 horas. Normalmente, aqueles pacientes que permaneceram assintomáticos ou com sintomas leves durante este período terão uma evolução benigna. Síndromes pós broncoaspiração: Pneumonite ou S. Mendelson - lesão química da árvore traqueobrônquica e parênquima pulmonar causada pelo conteúdo ácido gástrico levando a intensa resposta inflamatória. Pneumonia aspirativa - infecção causada por aspiração de secreção colonizada por bactérias. Obstrução de vias aéreas, Atelectasia, Abscesso, etc. O risco de aspiração durante procedimentos anestésicos é menor durante anestesia regional em relação à anestesia geral, sendo que este risco aumenta com a necessidade de sedação. A intubação traqueal ainda é considerada padrão ouro na prevenção Há consenso em não utilizar corticóide para tratamento da broncoaspiração. O seu uso em doses elevadas não trouxe benefícios na evolução da doença, além de adicionar morbidade. de aspiração em pacientes anestesiados, porém existem evidências de microaspiração em pacientes intubados. O uso de máscara laríngea convencional não promove proteção suficiente contra aspiração. O uso do modelo modificado de máscara laríngea (ProSeal) quando bem localizado permite a passagem de sonda gástrica com esvaziamento do conteúdo gástrico. A correta aplicação do jejum préoperatório é uma das medidas profiláticas mais importantes. As recomendações da ASA - American Society of Anesthesiologists / Tasq Force on Preoperative Fanting estão relacionadas na tabela abaixo. Estas recomendações são válidas para pacientes hígidos, não sendo atribuídas a gestantes e não garantem um completo esvaziamento gástrico. Vem sendo demonstrado o efeito benéfico da ingestão de líquidos claros até 2h antes da cirurgia em reduzir a ansiedade, evitar a redução o ph gástrico, sem com isso promover elevação do resíduo gástrico. Em pacientes considerados como estômago cheio a intubação acordado ou em seqüência rápida com manobra de Sellick ainda são consideradas as formas mais adequadas para acesso a via aérea e as mais utilizadas em pacientes com risco elevado de broncoaspiração. Artigo de revisão recente sobre este tema publicado na Current Opinion in Anaesthesiology (2005,18: ) contesta o uso da manobra de Sellick. O uso de drogas no préoperatório para o aumento do ph gástrico e para acelerar o esvaziamento gástrico não esta indicado em cirurgias eletivas em pacientes saudáveis, mas estaria indicado em pacientes com risco aumentado de broncospiração. Outros pontos controversos em relação à prevenção da aspiração pulmonar diz respeito ao posicionamento adequado (cabeceira elevada reduziria o risco de regurgitação porém ocorrendo a regurgitação ou vômito aumentaria o risco de aspiração.) e a retirada ou não de sonda gástrica na indução anestésica. A terapia adequada após episódio de broncoaspiração deve ser iniciada imediatamente e consiste em posicionar o paciente com a cabeceira baixa, aspiração imediata da orofaringe e realização da intubação traqueal. Após a intubação proceder aspiração traqueal se possível antes de iniciar a ventilação pulmonar. Deve-se solicitar radiografia de tórax e coleta de hemogasometria arterial para avaliar a extensão do comprometimento pulmonar e a sua repercussão nas trocas gasosas. Se disponível, realizar broncoscopia para aspiração traqueal, retirada de material sólido e coleta de material para estudo bacteriológico. Não está indicada a realização de lavagem broncoalveolar com intuito de diluir o material aspirado, pois a lesão química ocorre rapidamente (60 a 90 segundos) após a agressão e esta lavagem poderia espalhar as partículas aspiradas para a periferia pulmonar. Há consenso em não utilizar corticóide para tratamento da broncoaspiração. O seu uso em doses elevadas não trouxe benefícios na evolução da doença, além de adicionar morbidade. A recomendação atual é não se administrar antibioticoterapia profilática. Muitos pacientes que apresentaram pneumonite não desenvolveram infecção. O uso de antibióticoterapia sem critério está associado ao desenvolvimento de resistência bacteriana. O tempo de suporte ventilatório dependerá da evolução do quadro clínico. Alguns pacientes poderão ser extubados nas primeiras horas, enquanto outros necessitarão de suporte ventilatório prolongado, devido a complicações respiratórias. Referências: 1. Mark PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. NEJM 2001;344: Apfel CC, Roewer N. Ways to prevent and treat aspiration of gastric contentes. Curr Opin Anaesthesiol 2005;18: Petroz GC. Lerman J. Pulmonary aspiration and lung injury. Curr Opin Anaesthesiol 2000;13: American Society of Anesthesiologists Task Force on Preopoerative Fasting. Anesthesiology 1999;90: Moro ET. Prevenção da aspiração pulmonary do conteúdo gástrico. RBA 2004;54: Dr. Nazel Oliveira Filho CRM Médico Anestesiologista 6 7

6 Novos conceitos em anestesia intravenosa Em 1934, o primeiro agente hipnótico intravenoso, o Thiopental, era apresentado à comunidade anestésica. Era o início de uma nova técnica anestésica: a intravenosa. Nas décadas seguintes, conheceríamos mais novos agentes, os benzodiazepínicos. A prática da anestesia intravenosa já estava amadurecida, mas na expectativa de fármacos com melhores qualidades. O fim desta espera aconteceu na década de 80, o propofol fora lançado como um dos melhores hipnóticos, com características únicas. Na década de 90, o remifentanil apareceu como o melhor opióide para infusão contínua. O avanço da anestesia intravenosa não aconteceu apenas com a introdução de novos fármacos. A melhoria dos conceitos farmacocinéticos, dos sistemas de infusão das drogas e, mais recentemente, a introdução da monitorização da consciência fizeram a popularização desta técnica anestésica. O propofol e o remifentanil são as drogas que possuem as melhores características para uso da anestesia intravenosa. Suas c a r a c t e r í s t i c a s f a r c o d i n â m i c a s e farmacocinéticas são bem estudadas e delimitadas. Possuem o perfil de despertar precoce, de não possuírem metabólicos ativos, grande intervalo de titulação, poucos efeitos adversos e rápido clerance. Estes conhecimentos, em conjunto com a administração por quase duas décadas, fizeram destas duas drogas as mais utilizadas para esta prática anestésica. Ainda não são as ideais, mas hoje são as que possuem os melhores resultados. A necessidade de evoluir os conceitos de como estudar os fármacos intravenosos proporcionou melhorias na administração, na manutenção e no despertar. A adoção do sistema tricompartimental em substituição do bicompartimental incrementou no entendimento dos caminhos percorridos no organismo por estes fármacos. Pode-se calcular, com uma boa segurança, o tempo para a concentração sanguínea chegará à metade do valor inicial, o início de ação, o de eliminação, de excreção. A grande evolução nos estudos dos fármacos intravenosos foi feita por Hughes. A introdução do conceito de meia vida contexto dependente como o tempo necessário para a concentração de uma droga diminuir à metade de seu valor após uma infusão (o contexto). Assim, Meia Vida Contexto Dependente não é um valor fixo, mas uma curva que representa a metade, em tempo, em função da duração da infusão da droga. Isso proporcionou administrar os fármacos, em infusões contínuas, por distintas unidades de tempo com a possibilidade de saber a sua concentração logo ao término desta. Os meios para realizar a anestesia intravenosa modificaram bastante. O meio mais simples para infusão, uma agulha associada a uma seringa fora substituída por bombas de infusão com múltiplos recursos. Os meios de infusão são didaticamente separados em dois grupos: os sistemas de alça aberta e os sistemas de alça fechada. Os sistemas de alça aberta são a forma de infusão mais utilizada. As mais simples podem-se escolher apenas a vazão a ser administrada. As mais modernas possuem o incremento de um software que contém o perfil farmacocinético de uma determinada droga. Estes meios de infusão são chamados de alvo controlado, onde o conhecimento das características do fármaco proporciona ajustes na vazão da infusão, para que esta permaneça com poucas flutuações plasmáticas da concentração. O único anestésico, no Brasil, que possui a bomba de infusão alvo controlado é o propofol. Os sistemas de alça fechada ainda estão em fase de estudo. O princípio deste meio é que logo após a administração das drogas pode-se obter através de um monitor adequado (BIS, estimulador de nervo periférico) a resposta proporcionada pelo anestésico administrado. Nesta situação, o que esta sendo avaliado são as alterações farmacodinâmicas para o ajuste da infusão. Estes equipamentos, na teoria, serão mais precisos e eficientes para a utilização na anestesia intravenosa. A monitorização da consciência iniciouse no final da década de 90. O BIS fora o primeiro equipamento destinado para este fim. Um dos maiores desejos dos a n e s t e s i o l o g i s t a s c o m e ç o u a s e r concretizado, o do conhecimento da profundidade anestésica. Mesmo em fase inicial de uso clínico, o aparelho que fornece o indice bi espectral (BIS), é de grande valia. Pode-se administrar doses mais precisas para obtenção do efeito pretendido, com boa segurança. Mesmo na quarta geração de evolução, o BIS ainda apresenta limitações. Outros aparelhos foram apresentados com o intuito de fornecer dados sobre a consciência intraoperatória. O monitor de entropia cerebral já é bem estudado, usado, com bons resultados, mas necessita de maiores comprovações para a utilização de larga escala. Este é um pequeno sumário das grandes evoluções que ocorreram para a melhoria da prática anestésica intravenosa. Onde o conhecimento de diversas áreas do conhecimento médico fora aplicado para melhor conforto e segurança do maior bem da ciência anestesiológica: O PACIENTE. Dr. José Admirço Lima Filho CRM º Secretário da SAEB 8 9

7 Prezados Colegas, Os gráficos, a seguir, representam a evolução das Glosas em 2005 quando contrapostas ao faturamento do mesmo ano. Tais dados são captados devido o controle diário do nosso sistema de trabalho. Fazemos uma ressalva também para alguns avisos que são de importância crucial para que os dados de glosa não venham evoluir de forma a prejudicar vossos faturamentos mensais. Conforme analisado o Planserv lidera o índice de boletins glosados no ano. Muitas destas glosas ocorrem devido a não observância do prazo de validade das guias de autorização emitidas pelo convênio. Conforme Circular COOPANEST-BA 0017/2006, de 20/06/2006, o fato de serem entregues Boletins de Anestesia nesta situação na cooperativa inviabiliza o faturamento junto ao PLANSERV dos procedimentos realizados, atrasando ou até glosando os pagamentos pelo convênio. Logo, em havendo discordância quanto à data do procedimento em relação à Validade da Autorização, é necessária a revalidação desta guia junto aos postos de atendimento do convênio instalados nos hospitais e clínicas ou no setor de faturamento aonde não houver postos do PLANSERV. Todo convênio possui um cronograma de entrega de faturas. É de suma importância que após realização do procedimento anestésico o Boletim de Anestesia, em conjunto com as documentações que se fazem necessárias para cada convênio, dêem entrada o quanto antes na COOPANEST-BA, de preferência com no máximo de 60 dias do procedimento realizado, para que evitemos glosas desnecessárias devido a decurso de prazo na apresentação das faturas. Informamos ainda que a COOPANEST-BA firmou contrato de prestação de serviços dentários com a empresa DENTALCORP, reconhecida no mercado, para atender aos funcionários, extensivo também a todos os médicos cooperados e dependentes. A adesão junto ao plano odontológico DENTALCORP Assistência Odontológica Internacional, gera um custo mensal no valor per capita de R$ 14,98 (quatorze reais e noventa e oito centavos). Maiores informações, favor procurar o setor financeiro da COOPANEST-BA. Por fim, informamos que no ano de 2005 (conforme gráfico disposto a seguir) foram digitados na cooperativa um total de Boletins de Anestesia, sendo que para o ano de 2006, em sendo mais preciso, até o dia 03/07/2006, já foram digitados um total de Boletins de Anestesia, o que demonstra o grau de empenho de nossos funcionários no desempenho de suas funções. Desta forma, solicitamos dos nossos cooperados atenção extremada quando do preenchimento correto dos Boletins de Anestesia, em conjunto, quando for necessário, das devidas documentações em anexo, no intuito de faturamos rapidamente os atos cooperativos praticados por cada um. 100% 80% 60% 40% 20% 0% ,00% 1,60% 1,20% 0,80% 0,40% 0,00% QUANTITATIVO PERCENTUAL DE GLOSAS ,49% 0,02%0,03%0,03%0,05%0,09%0,11% 0,18%0,24%0,30% 0,32% ASSEFAZ QUANTITATIVO DE GLOSAS X RECEBIDO 2005 QUNTIDADE DE BOLETINS DIGITADOS 2005 X jan à jul/ CAMED 100% MEDIAL 2% FATURAMENTO 2005 GLOSA RECEBIDO NÃO RECEBIDO jan/06 fev/06 mar/06 abr/06 mai/06 jun/06 jul/06 PREVMED 1% CASSI 1% PLANSERV

8 As obras-primas que poucos leram 12 CALENDÁRIO DE FATURAS - AGOSTO/06 7/jul Coelba, Assefaz, Min. Caraíba, Unafisco, Medial Polimédica, Hap Vida 30/jul Previna, Prevmed, Casseb (até 12 hrs), Fachesf Fio Prev 31/jul Mediservice, Camed, Milmed, Plan Assiste Magnesita, Codevasf, Sul América 1/ago Sesef, IPS, Unimed SSA, Milmed 2/ago Conab, Bradesco, Geap 3/ago Amil, Caixa 4/ago Fassincra, OAB, Porto Seguro, Cassi Capesaúde (pegar relatório) 7/ago Planserv, Petrobrás, Petrobrás Dist., Camed Sul América 8/ago Unimed SSA, Asfeb 9/ago Unimed Int., Embrapa, Novelis, IH, Unibanco Gama, Apub 10/ago Previna, Geap, Conseil, Banco Central 11/ago Bradesco 14/ago Camed, Correios, Mediservice, Mastermed Sul América 15/ago Unimed SSA, Blue Life, Omint 16/ago Golden Cross 17/ago Cassi 18/ago Caixa, Geap, Bradesco 21/ago OAB, Porto Seguro, Petrobrás, Petrobrás Dist. Sul América 22/ago Unimed SSA, Norclínicas, Promédica 23/ago Novelis, Embrapa, Santa Saúde, Asfeb 24/ago IH, Unimed Int., Unibanco, Gama, Banco Central 25/ago Camed, Sul América 28/ago Bradesco OBS: Clínica São Bernardo, H. Naval e Oftalmoclin,mandar fatura assim que digitarem! Os Boletin s devem ser encaminhados à COOPANEST-BA até uma semana anterior à data de saída da fatura. Março de 2005, numa das minhas visitas de segunda-feira às livrarias de cimento e tijolo da nossa capital, deparei com aquilo que para mim era a realização de um desejo daqueles que guardamos na prateleira dos impossíveis: A editora Record e a escritora Heloísa Seixas compilaram em livro alguns dos trabalhos publicados na revista "Manchete" (semanário fotográfico de amenidades, um pouco mais sério que os congêneres atuais), durante cinco anos, de 1972 a 1977, sob o título um tanto quanto apelativo... "As obras-primas que poucos leram". Os autores tinham sido convidados pelo diretor da revista "Manchete", nos idos de 1970, para escrever artigos sobre clássicos da literatura universal supostamente pouco compulsados pelo público. A série durou de 1972 a 1977 e abrangeu na sua totalidade mais de duzentos ensaios assinados por autores de peso como: Antônio Houaiss, Paulo Mendes Campos, Ledo Ivo, Ruy Castro, R. Magalhães Jr., Josué Montello, Joel Silveira, J o s é L i n o G r u n e w a l d e, principalmente, Otto Maria Carpeaux, campeão absoluto da série. Seria muito importante lembrar que Otto Maria Carpeaux ( ), um paradoxal presente do nazismo à nossa pindorama, integrou um grupo de intelectuais que fugiu da Europa e se estabeleceu no Brasil compondo ao lado de Anatol Rosenfeld e de Paulo Rónai ( ), um trio de peso nas letras do país. Recomendo especial atenção aos ensaios de Carpeaux, que, com sua espantosa erudição e fantástico "background" (ele conta ter travado um insólito diálogo com Kafka na fervilhante Berlim dos anos 20), consegue transformar o texto mais ligeiro numa aula de apreciação artística. Os ensaios contam com um esquema para cada artigo: a biografia do autor, a história contada ou o tema abordado em cada livro e um resumo crítico da obra. A seleção primária feita por Heloísa era de apenas setenta obras, e a editora não teve acesso ao material iconográfico que acompanhava cada artigo. Seria uma pena ficar só nestes setenta artigos. Porém, acaba de sair mais d o i s v o l u m e s c o m e n s a i o s relacionados ao teatro e à poesia que complementam o conjunto e vêm para saciar o gostinho de quero mais de quem leu os dois primeiros. Talvez fosse o caso de o título da série ser: "As Obras-Primas, que Poucos Leram". Ou seja, não estamos tratando de clássicos pouco lidos pelo grande público (como "Ulisses"), mas do fato de as obras capitais da literatura serem coisas das quais o leitor médio foge. Mas nem isso vale para alguns exemplos. O próprio ensaio de Carpeaux sobre "Madame Bovary", de Flaubert, sublinha que o livro "saiu em mais de trezentas edições, foi traduzido para todas as línguas, existe em abomináveis edições...". O mesmo sucesso desfrutou "Alice no País das Maravilhas", que, segundo José Guilherme Mendes, "é um dos livros mais difundidos e, em conseqüência, lidos em todo o mundo", com 160 edições em 42 idiomas. Considerações como esta podem ser feitas sobre "Crime e Castigo", de Dostoiévski, "O Médico e o Monstro", de Robert Louis Stevenson, ou "A Peste", de Albert Camus. Se você não tem tempo de ler os originais (na sala de cirurgia, nem pensar!) ou gostaria de saber o que se considera clássico ou mesmo ver o que gente inteligente e erudita tem a dizer sobre o extrato bruto da cultura de forma concisa e confiável, eu recomendaria esta coleção. Bem... Olha eu aí... Pediram-me para resenhar uma indicação e eu saio com estas quatro que têm 140 embutidas! Nunca se sabe quando será a próxima chance! Dr. Manoel Rodrigues Medeiros Neto CRM Médico Anestesiologista 13

9 Aniversários dos Associados SAEB Adelson Dias Costa 22/11/ Adhemar Chagas Valverde 21/10/ Adriana Navarro Machado 25/08/ Adriano Cordeiro Salles 18/08/ Adriano Curvello Neves 01/12/ Alci Fernandes Cardoso 23/08/ Alexandre Chaves Mira 23/07/ Alexandre R. Chaves Sampaio 04/07/ Alexandre Vieira Figueiredo 03/09/ Altamirando Lima de Santana 28/08/ Ana Katharina Nobre de Matos 18/12/ Ana Rosa Pereira Garcia 10/08/ Anderson Cardoso Gazineu 28/12/ Antonedson Pinto Franca 09/07/ Antonio Andrade Brito Filho 19/08/ Antonio Carlos C. Oliveira 15/11/ Antonio Carlos Freitas 05/07/ 14 Antonio Carlos Oliveira Luz 27/12/ Antonio do Vale Filho 02/09/ Antonio Jarbas Ferreira Junior 29/09/ Antonio Jorge Barreto Pereira 12/08/ Antonio Miranda Rocha Junior 15/07/ Arayci F. P. Abbehusen Miguel 02/09/ Aristoteles Marques Gazineu 27/07/ Armando Pereira de Almeida 19/10/ Artur Emilio Carvalho Franca 15/09/ Barbara Cristina S. Freitas 04/12/ Beila Consuelo Santana Santos11/09/ Boanerges Carneiro Rocha 19/08/ Bruno Friederick Neto 09/11/ Carlos Alberto de Souza 10/10/ Carlos Alberto Souza Cardoso 24/10/ Carlos Eduardo A.de Araujo 15/11/ Carlos Henrique dos S.Pedreira15/07/ Carlos Magno Oliveira Gomes 29/09/ Carlos Roberto Souto Batista 18/09/ Carlos Rubens C.de Assis 21/08/ Carmelia Carvalho C. Correia 12/09/ Celso Antonio L. de Oliveira 14/07/ Clicio de Oliveira Costa 22/07/ Clisia Maria Lobo dos Santos 25/12/ Clodoaldo Lopes Dias 17/10/ Clodoaldo Raimundo B.Gondim19/09/ Cynthia Castilhano L.da Silva 01/10/ Davino Vitor F. Ribeiro 22/09/ Demetrio Gomes de Almeida 21/11/ Denise Mendonca Lavigne 20/10/ Djalma Neves Costa 15/07/ Djalma Novaes A. Segundo 16/08/ Edilma Maria Lima Dorea 10/07/ Eduardo Ferreira S. Biscarde 28/09/ Eduardo Lins F.de Araujo Filho 03/08/ Edvaldo Tavares Lira 20/07/ Elba Jussara Maia de Araujo 08/08/ Eleonora Peixoto Valente 17/07/ Elga de Oliveira Dourado 13/09/ Emmanuel Isaias de S. Correia 08/12/ Ernestina D.P.Dourado Oliveira 16/09/ Evanio Rodrigues Tavares 03/10/ Fabio de Souza Ribeiro 21/08/ Fabio Francisco Ferreira Souza 18/11/ Fabricio Modesto dos R. Costa 18/09/ Fabricio Tobias D.Carneiro 29/12/ Fabrizzio Vargens Ferraz 13/09/ Fernando Ferreira de Brito 20/09/ Francisco Caldas S. Netto 23/11/ Gabriel Pinheiro Moura 11/10/ George Sidney da S.Ferreira 26/09/ Georgia Biao Lima Oliveira 02/10/ Geraldo Angelo de S. Freitas 02/12/ Geraldo Carlos V. B. Andrade 14/07/ Gilberto Caymmi Ferreira Neto 17/12/ Gilvan da Silva Figueiredo 23/10/ Gladson Soares Moreira 26/08/ Glaucia Celeste F. G. Quadros 29/10/ Griselda Cristina Tierno Salto 19/08/ Gustavo Gomes Pereira Franca15/07/ Herman Ferreira Lopes 16/12/ Hilda Maria Trindade Costa 07/12/ Hugo Eckener D. P. Cardoso 30/09/ Ilka Aranha de Aguiar 02/09/ Isabella Vincent Santoro 27/12/ Jakson Almeida de Cerqueira 25/09/ Jarbas Machado Almeida 08/08/ Jedson dos Santos Nascimento31/07/ Joao Alves Fernandes 26/12/ Joao Braulio Nogueira Macedo 01/08/ Joao Marinho Falcao Neto 08/07/ Jocelene de Andrade Freitas 28/12/ Joel Alcantara de Azevedo 15/07/ Jonathan Miranda 09/12/ Jorge Maia de Vasconcelos 07/07/ Jose Andrade da Silva 12/07/ Jose Antonio Fernandes S. 04/07/ Jose Aparecido de O. Santos 23/11/ Jose Bahia Bastos Filho 10/07/ Jose Carlos Ribeiro de Souza 07/11/ Jose de Souza Andrade Neto 01/09/ Jose Goncalves Sao Pedro 09/10/ Jose Moraes Silva Neto 09/11/ Jose Roberio Dewilson Oliveira 01/07/ Jose Siquara da Rocha Filho 16/07/ Joselito Rodrigues Silva 11/09/ Jurandi Martins Leao 07/10/ Katia Virginia Sampaio Almeida 27/09/ Katiane Kilma V.de Almeida 13/09/ Lauro de Melo Pita Filho 12/07/ Leda Maria Froes Miranda 28/08/ Licio Duarte Dias Junior 06/12/ Liliana Mara Cirne Britto 19/12/ Lorena Costa Assis Nogueira 10/08/ Lucia Pereira Nascimento 14/12/ Luciano Teixeira Lopes 12/08/ Lucimar Paraguassu B.Ferro 30/12/ Luis Afonso Borges Martinho 21/10/ Luis Claudio Paula de Oliveira 01/08/ Luis Teixeira da Fonseca 19/08/ Luiz Alberto Vicente Teixeira 18/07/ Luiz Mauricio L. da Fonseca 26/12/ M. A. Duarte Guimaraes 01/07/ Macius Pontes Cerqueira 27/07/ Magda Rejane Fagundes S. 06/11/ Magnolia Montenegro M.Granja23/12/ Manoel Rodrigues M. Neto 02/12/ Marcelo da Cunha Bastos 24/09/ Marcelo de Andrade Pinheiro 04/08/ Marcelo de Souza Carvalho 14/09/ Marcio Henrique L. Barbosa 27/07/ Marcio James de Abreu Ribeiro 28/11/ Marco Aurelio Neves de Aquino 15/07/ Marco Aurelio Oliveira Guerra 17/07/ Marcos Antonio L.de Oliveira 23/11/ Maria Alice A.Maranhao Dantas 15/12/ Maria Celia Pacheco Negrao 29/08/ Maria Emilia V. F. Monteiro 29/10/ Maria Goreth Oliveira Carvalho 20/08/ Maria Jose Pedreira Ramalho 30/10/ Maria Jucinalva Lima Costa 30/11/ Marilda Soares Monteiro 03/12/ Mariluce Peixoto Santos 04/08/ Marlindo Pereira Fernandes 20/12/ Mauricio Freitas Reis Lopes 24/10/ Mauricio Santana B de Oliveira 04/07/ Mauricio Santos Barretto 18/09/ Miguel Carlos Salhes 27/09/ Nazel Oliveira Filho 07/10/ Nelson Costa Figueiredo 07/08/ Nelson Pereira Salles 19/07/ Neuma Lima Dias 17/12/ Nicolas Nassim Nader 05/10/ Nilton Barros 20/11/ Nina Rosa Nunes Brandao 22/08/ Oliveiros Guanais de Aguiar 19/08/ Onofre Eduardo C. de Oliveira 07/12/ Osano Fernandes Barbosa 02/10/ Osvaldo de Oliveira Gomes 28/07/ Patricia Falcao Pitombo 17/09/ Paula Marcia C. S. Gomes 03/10/ Paulino T. Evangelista Segundo04/11/ Paulo Cesar Rodrigues Freitas 18/11/ Paulo Cezar Medauar Reis 30/09/ Paulo de Tarso Santos Pinheiro 21/10/ Paulo Henrique A.de Carvalho 11/12/ Paulo Henrique V.da Silva 12/09/ Paulo Sergio S. dos Santos 29/11/ Pedro Augusto Costa R. Castro 23/12/ Pedro Neves de Carvalho 23/10/ Regina Celi Frazao de Araujo 02/10/ Reginaldo Costa Gomes 02/11/ Renata Matos Amancio 29/10/ Ricardo Dourado Vasconcelos 09/09/ Ricardo Luiz Costa Pereira 02/08/ Ricardo Ramos Santana 06/09/ Rita de Cassia Fadigas Rocha 24/09/ Roberto Antonio Valois Mendez 09/09/ Rodrigo Maia Amoedo 03/10/ Rogerio Franco de Andrade 14/07/ Rogerio Lima Leal Silva 25/08/ Romulo Jose Cunha Araujo 28/11/ Ronaldo Soares Farias 17/10/ Rosangela R.P.C.Gibson 02/11/ Rosanne Pedreira Xavier 29/11/ Rose Pereira Cordeiro 29/11/ Sergio Roberto de O.R.Costa 05/07/ Silvana Neves F.de Assuncao 22/10/ Silvia Urquieta Franklin 19/11/ Solon Neves Caires 03/08/ Susane Junqueira Gomes 31/12/ Suzane Lima Leal Silva 30/09/ Sylvia Maria R.Issa Figueiredo 27/08/ Tamara Karina B. Prado 06/09/ Telma Carneiro Cardoso 06/09/ Telma Regina Oliveira Dantas 26/09/ Tomas Araujo Almeida 08/09/ Tulio Cesar Azevedo Alves 13/09/ Ubaldo Coelho Goncalves Fº 25/09/ Uira Ramos Cotrin Pires 09/08/ Valdir Cavalcanti Medrado 11/12/ Vanessa Alves Costa 25/09/ Vanessa Alves Fernandes Pinto10/08/ Vania Delfina Borba Goncalves 24/11/ Vania Julita F.Bulhoes Maia 28/10/ Vera Lucia Mello R. Almeida 29/12/ Vinicius Klann 26/12/ Virginia Dayse F.Ferreira 25/07/ Vivaldo P.Barretto Sobrinho 12/12/ Viviane Borges Passos Mineiro 06/12/ Viviane Lucia Barao Paixao 14/11/ Wagner Luis B. Balthazar 27/09/ Waldeck V. Sacramento 29/09/ Waldivio Loureiro da Silva 19/07/ Walter Menezes Rojas 30/07/ Walter Santos Almeida 08/09/ Walter Vianna 07/12/ Wilson Andrade dos Santos 01/10/ ERRATA Parabenizamos a Dra. Onsly Fernandes de Canedo, pelo seu aniversário comemorado em 05 de junho. Caso algum outro membro da Sociedade não tenha o nome citado na lista é devido a desatualização dos dados pessoais junto à SAEB Atualize seus dados pessoais com a SAEB Fone:

10 Conto Ilusões clandestinas 16 Naquela tarde tudo era lento e fastidioso, merencória repetição. Estava estupefato, contando a pressa tempo. Apenas esperava que ela aparecesse. Não podia fugir das divagações e sem elas não podia imaginar seus dias. Seus achaques não eram apenas desvarios, sim fies sectários da impaciência. E poderia vê-la nítida por entre os pêlos densos de sua sobrancelha, por certo no instante de maior agonia. Contudo, naquela hora, nem mesmo encontrava os costumeiros sinais, prelúdio do seu prazer. Apenas as mesmas pobres ilusões. Ouvia, sim, sem frivolidades, sons de desiguais desarmonias, enquanto recontava as janelas sempre fechadas do convento. E seguia as linhas inexistentes entre elas, que diferiam no traçado, nas dimensões, nas direções..., e, vez por outra, teimavam em ganhar movimentos desordenados. Posto logo cedo à janela, hesitava impacientado, ora num, ora noutro ombro. Seus tiques acompanhavam o intranqüilo bater de olhos. Os cigarros queimavam apressados, no ritmo do seu respirar ofegoso, enquanto as mãos trêmulas deleitavam uma provisória liberdade, espalmadas sobre a madeira crua da sacada. Desejava loucamente vê-la uma vez mais Seus pensamentos derivavam e seu mundo era diferente, sem fronteiras. E se no coração faltavam-lhe afeições, descaminhos do passado, convívios brotavam nos rumores da sua própria inconsciência. Sabia da loucura. Esforçava-se. Por certo ela viria, como outrora, fugaz, plácida, constante ao hábito de suplicar. Abriria uma das janelas, acenderia velas, e por-se-ia de joelhos, em frente à imagem da santa, com as mãos postas e o rosto encoberto por um véu. E permaneceria imóvel apenas orando, até retornar, indiferente, ao seu costumeiro recolhimento. Era apenas para ela seus pensamentos mais lascivos, a sua única alegria sonhada, a redenção entre os desvarios. E valeria a dilação apenas imaginar a cor de seus cabelos, sempre ocultos, o desenho do seu olhar, a mansidão de sua pele diáfana. Um verdadeiro regozijo divagar em sua intimidade, no seu âmago desconhecido. Uma volúpia fantástica. Há muito havia se livrado das compunções e seus anseios sugeriam, sim, um sentimento peculiar por aquela mulher. E sabia já não suportar ficar sem vê-la. Contudo, seus olhos conseguiam enxergar apenas vultos indefinidos entre as multidões, percorrendo as paredes do convento ou sobre sua cama de dormir. E já anteviam desconfiados aquela ausência. Já tremia por inteiro e vacilava na postura quando desistiu da emoção. Limpou as cinzas do parapeito e com certa brusquidão, sem vacilar, fechou sua janela. Deu o suspiro da insatisfação e enxugou o suor da face. Então, já que ela não aparecera, voltou a tomar seus remédios. E tomou até não restar mais nenhum. Desejou a liberdade. Aquietou-se e deitou no incólume silêncio do crepúsculo. Ele sabia não existir nada, apenas ilusões clandestinas. Dr. Alexandre Figueiredo CRM Médico Anestesiologista INFORMAÇÕES E INSCRIÇÕES Pabx: (71) Fax: (71) E-mal: Sociedade de Anestesiologia do Estado da Bahia SAEB - Av. Anita Garibaldi, Centro Médico Empresarial Bl. B, Sobreloja - Ondina - CEP Salvador - Bahia - Brasil

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