Câncer. Dra. Rosamaria Cúgola Ventura Mestrado em Física Médica 24/06/2016

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1 Câncer Dra. Rosamaria Cúgola Ventura Mestrado em Física Médica 24/06/2016

2 Definição Tipos de câncer + frequentes Indicações de tto Papel da RXT

3 Definição - Conjunto de + de 100 dçs. que tem em comum o cresc. desordenado de céls. que invadem os tecidos e órgãos Dividindo-se rapidamente, estas céls tendem a ser agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores - Diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de céls do corpo. Ex. existem diversos tipos de câncer de pele porque a pele é formada de mais de um tipo de célula.

4 Definição

5 Definição - TNM - Sistema de Classificação criado pela União Internacional de Controle do Câncer (UICC) como uma ferramenta para os médicos estadiar e tratar diferentes tipos de câncer com base em determinadas normas e características semelhantes - É atualizado a cada 6-8 anos para incluir os avanços na compreensão da doença - TNM, a cada tipo de câncer é atribuída uma letra ou número para descrever o tumor, linfonodos e metástases - T para o tumor primário - N para linfonodos. O câncer que se espalhou para os linfonodos próximos - M para metástase. O câncer que se espalhou para partes distantes do organismo

6 Tipos de Câncer Excluindo Pele

7 Tratamento - Tipos Cirurgia QT RXT Adjuvância X Neoadjuvância

8 Radioterapia Especialidade médica que utiliza a radiação ionizante com fins terapêuticos Promovendo a perda da capacidade funcional ou reprodutiva da célula

9 Radioterapia

10 Radioterapia Reparo ao dano sub-letal Redistribuição no ciclo celular Repopulação a partir de clone resistente Re-oxigenação a partir de uma célula hipóxica

11 Radioterapia Avaliação da indicação Planejamento Confecção de proteções e acessórios Tratamento Revisões semanais Dosimetria Planejamento físico

12 Radioterapia

13 Radioterapia

14 Radioterapia

15 Radioterapia

16 Radioterapia

17 Radioterapia

18 Radioterapia

19 Radioterapia

20 Radioterapia

21 Radioterapia IMRT (Intensity Modulated RT) MLC dinâmico

22 Radioterapia

23 Radioterapia

24

25 Radioterapia

26 Radioterapia

27 Radioterapia

28 Radioterapia

29 Radioterapia

30 Radioterapia

31 Radioterapia

32 Radioterapia - BQT Intersticial Intracavitária Intraluminal Contato

33 Radioterapia - BQT

34 Radioterapia - BQT

35 Radioterapia - BQT

36 Câncer de CP

37 Cavidade Oral

38 Anatomia

39 Anatomia

40 Epidemiologia Tumores CP: 6ª neoplasia mais comum Cavidade oral: 30% de todos os Ca de CP 2H:1M Incidência aumentando entre jovens Pp sítio: língua móvel 30% N+ Recidiva local: até 37% Mtx distante: raro

41 Fatores de Risco Tabagismo Fator independente em 80-90% Abstinência reduz risco: 30% após 1-9 anos 50% após 9 anos Etilismo Consumo moderado (<20 drinks/ sem): sem associação Consumo pesado (aprox. 90 drinks/ sem): 12x> Sem benefício após interromper uso (10 anos). 80,7%: associação tabaco + álcool

42 Fatores de Risco - Má higiene bucal e doenças periodontais Prevalência de HPV-DNA - Atividade oncogênica: expressão de oncogenes E6 e E7 (inibição de TP53) E6/E7 mrna: 1-10% - Prevalência de HPV

43 Fatores de Risco Outros Prótese dentária mal adaptada EBV, HSV, HIV Dieta Radiação ultravioleta Xerodermia pigmentosa Sd. Genéticas (Ataxia-telangiectasia)

44 Histologia

45 Apresentação Clínica Língua Lesão ulcerada com invasão de musculatura 30-40%: N+ Assoalho Lesão infiltrativa Invasão Rebordo alveolar Dor ao mastigar, perda dentária

46 Diagnóstico Ex físico TC RM PET-TC BX

47 Diagnóstico

48 Diagnóstico- lesões precursoras LEUCOPLASIA Mais comum Biópsia Excisão

49 Diagnóstico- lesões precursoras ERITROPLASIA Diagnóstico de exclusão Alto risco Excisão

50 Estadiamento Estadiamento I II T1N0 T2N0 N0 N1 N2A Nenhum Único LN ipsilateral, < ou = 3cm Único LN ipsilateral, 3-6cm III IVA T3N0, T1-2N1 T4a, N2 N2B Múltiplos LN ipsilaterais < ou = 6 cm IVB T4b, N3 N2C LN Bilateral ou contralateral < ou = 6 cm IVC M1 N3 LN > 6 cm

51 Tto E inicias Cirurgia Objetivo ressecção da lesão com margem livre ( 1cm ) e preservação da função Usada tanto para Tu. Primário como drenagem Para abordagem de tumor primário Cirurgia com laser Cirurgia robótica Abordagem tradicional ( transoral e/ou transcervical ) Resultados similares controle local

52 Tto E inicias RXT Indicada como alternativa à cirurgia como Tto. exclusivo Como adjuvância em pacientes EC iniciais com achados cirúrgicos: Margem + ou exígua < 0,5cm Invasão linfovascular e/ou perineural Invasão óssea LN + após disseção Técnica mais usada Rxt externa +/- Braquiterapia

53 Tto E inicias QT Isolada sem provas consistentes do seu benefício Aumenta efeito da radioterapia É rotineiramente usada como parte da terapia combinada em estadios avançados

54 Constitue 60% Tto E avançados cirurgia ou RXT isolada insuficientes para controle da Dça Alta taxa de recidiva locoregional ( 30 60% ) SV 5a 30% Exceto T3N0M0 RXT ou Cir. Podem ser usadas como terapia exlusiva Terapia combinada cirurgia + RXT +/- QT Vários trabalhos recomendam cirurgia como primeira abordagem

55

56 Orofaringe

57 Anatomia Nasofaringe Orofaringe Hipofaringe

58 Anatomia

59 Loja amigdaliana - 40 % Anatomia Base de língua - 30 % Palato mole - 18 % Parede posterior - 12%

60 Anatomia

61 Anatomia

62 Anatomia Base de língua: Acometimento linfonodal 40 70% Bilateral (30%) Palato mole e parede posterior da faringe: Bilateral frequente

63 Epidemiologia 1% das neoplasias Incidência: mundo Mortalidade: Homem > Mulher (4/1) Negro > Branco 6 / 7 década de vida

64 Fatores de Risco HPV (associado a mulheres jovens pelo sexo oral inoculação do virus, porem tem melhor prognostico) Exposição : percloroetileno,formaldeído, amianto,pesticidas,cimento, fibras sintéticas, plástico Radiacao prévia e genética

65 Fatores de Risco - Risco: Carnes em conserva, ovos, carne vermelha e baixa ingestão de carotenóides; - Protetores: Frutas, verduras e leite

66 Histologia CEC (>90%) Infrequentes: Linfomas (5%) Adenocarcinoma Carcinoma epidermóide Adenóide cístico Melanoma Carcinoma de céls. Pequenas Plasmocitomas Sarcomas Salvajolli,Joao Victor; Radioterapia em Oncologia, 2013

67 Manifestação Clínica Assintomáticos Dor Disfagia Sangramento Mobilização ou incômodo de próteses dentárias Massa palpável no pescoço Otalgia Trismo

68 Anamnese Inspeção e palpação Diagnóstico

69 Diagnóstico Rinoscopia/laringoscopia Ultrassonografia Tomografia computadorizada RNM PET-TC Biópsia

70 Estadiamento estádio T N M 0 Tis N 0 M 0 I T1 N 0 M 0 II T2 N0 M 0 III IV a IV b T1/T2 T3 T1/T2/T3 T4a T4b Qualquer T N1 N0/N1 N2 N0/N1/N2 Qualquer N N3 M 0 M 0 M 0 M0 IV c Qualquer T Qualquer N M 1

71 Tratamento Doença locorregional Controle local + manutenção da função + minimizar morbidades relacionadas ao tratamento Escolha da modalidade terapêutica Tamanho do tumor Extensão do envolvimento nodal Subsítio anatômico Avaliação funcional

72 Tratamento - Cirurgia CL > 90%, às custas de... Alterações na fonação Disfagia (SNE/ GTT) Traqueostomia Dor crônica Resultado estético inferior

73 Tratamento - Cirurgia Transoral Laser Microsurgery (TLMS)/ Transoral Robotic Surgery (TORS) Controle Local TLMS: 80 97% TORS: 97% Menor tempo cirúrgico (média de 115 min) Menor sangramento/ tempo de internação (0-10%; média de internação 2-4 dias) Maior preservação funcional (TQT 0-2%; SNE 0-8%) Melhor resultado estético

74 Tratamento - Cirurgia CEC Orofaringe Tumores Iniciais (T1 T2) Tumores Avançados (T3 T4) Cirurgia Cirurgia/ RXT Controle local + preservação funcional... Radioterapia?

75 Tratamento - RXT Regime Descrição Vantagens Desvantagens Fracionamento padrão 70 Gy/ 35 fx de 2 Gy - - Hiperfracionamento 81.6 Gy/ 68 fx; 1.2 Gy b.i.d. Maior benefício em metanálises Desafio logístico Fracionamento Acelerado com Boost Concomitante 72 Gy/ 42 fx; 1.8 Gy/ dia + campo de reforço nos 12 últimos dias com 1.5 Gy/dia Menor número total de frações Pode aumentar toxicidades tardias DAHANCA (6 frações por semana) Gy; 2 Gy Logisticamente atrativo - SIB (Simultaneous Integrated Boost) Doses diferentes para volumes alvo distintos ( Gy) Plano único de IMRT; GTV hipofracionado; tratamento acelerado Falta de dados randomizados

76 Tratamento - QT

77 Tratamento - QT Cisplatina: droga isolada de escolha para concomitância Alternativas: CDDP + 5-FU; Carboplatina + 5-FU 100mg/m2 IV em 3 doses nos dias 1, 22 e 43 da radioterapia Pacientes elegíveis: Estadios avançados Função hematológica, renal, cardíaca e hepática normais. Clearance de creatinina >60ml/min RX de tórax PA e Perfil normais PS 0 e 1 Idade < 70 anos Sem comorbidades significativas

78 Tratamento CEC Orofaringe Tumores Iniciais (T1 T2) (Preservação Funcional) Tumores Avançados (T3 T4) Preservação Funcional Sem Preservação Funcional Radioterapia Cirurgia Radioterapia + Quimioterapia Cirurgia + Rxt + Qt

79 Tratamento - Adjuvância Fatores de Risco Maiores (Rxt + Qt) Menores (Rxt) Margens positivas Extravasamento extra-capsular Margens exíguas Múltiplos linfonodos + Invasão perineural Invasão angiolinfática

80 Tratamento - Técnicas

81 Tratamento - Técnicas Planejamento conformacional tridimensional (3D) GTV: Tumor primário/ extensão nodal CTV: margens de 0.7 1cm, respeitando estruturas ósseas (se não comprometidas) PTV: 0.5 1cm

82 Tratamento - Técnicas Planejamento conformacional tridimensional (3D)

83 Tratamento - Técnicas Dose/ fracionamento T1-T2 N0: Gy com fracionamento convencional (1.8-2 Gy/dia) T1-T2 N1 selecionados: 70 Gy (2 Gy/dia) com 6 frações nas semanas 2 a 6 Boost concomitante: 72 Gy em 6 semanas (1.8 Gy/dia Gy/dia em campo de boost nos últimos 12 dias) Hiperfracionamento: 81.6 Gy em 7 semanas (1.6 Gy b.i.d.) Estadios III/IV: Qt concomitante 70 Gy com fracionamento convencional (1.8 Gy/dia) Não há consenso para melhor esquema com fracionamento alterado Dose/ fracionamento Adjuvância: Gy (1.8 2Gy/dia) sobre leito cirúrgico e áreas de alto risco Gy eletivamente

84 Tratamento - IMRT PTV Primário (PTV 70) Doença primária grosseira + linfonodos acometidos 2.12 Gy/dia PTV Alto Risco (PTV 59.4) Primeiro escalão de drenagem 1.8 Gy/dia PTV Baixo Risco (PTV 54) Regiões de doença subclínica 1.64 Gy/dia

85 Tratamento - IMRT

86 Tratamento - IMRT

87 Tratamento - Técnicas

88 Tratamento - Técnicas

89 Tratamento - Técnicas

90 Tratamento - Técnicas

91 Tratamento - Técnicas

92 Tratamento - Técnicas

93 Tratamento - Técnicas

94 Tratamento - Técnicas

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96 Tratamento - Técnicas

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