É a gestação que se instala e evolui fora da cavidade uterina. Localizações mais freqüentes: - Tubária 95% - Abdominal 1,4% - Ovariana 0,7%

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1 PROTOCOLO - OBS DATA: 23/11/2004 PÁG: 1 / 5 1. CONCEITO É a gestação que se instala e evolui fora da cavidade uterina. Localizações mais freqüentes: - Tubária 95% - Abdominal 1,4% - Ovariana 0,7% 2. FATORES DE RISCO - Histórico de cirurgia tubária anterior (laqueadura, ré-anostomose, salpingoplastias) - Doença Inflamatória Pélvica - Contracepção com pílula de progestagênio ou D.I.U. - História de gravidez ectópica prévia - Fertilização assistida. Observação: Esta patologia de nidação ocorre também na ausência de fatores de risco. 3. APRESENTAÇÕES CLÍNICAS 3.1. GRAVIDEZ ECTÓPICA ÍNTEGRA - Atraso menstrual (nem sempre presente); - Dor em baixo ventre (geralmente unilateral e progressiva); - Sangramento genital discreto e escuro-acastanhado (pode estar ausente); - Útero amolecido ao toque; - Volume uterino menor que o esperado para o tempo de amenorréia; - Presença de massa anexial dolorosa à palpação GRAVIDEZ ECTÓPICA ROTA - Atraso menstrual (nem sempre presente); - Geralmente útero menor que o esperado para o tempo de amenorréia; - Dor abdominal intensa, súbita (inicialmente em baixo ventre); - Escapulalgia - dor irradiada para ombro (irritação do nervo frênico): Sinal de Lafond; - Instabilidade hemodinâmica, hipotensão, taquicardia em ortostase e choque hipovolêmico; - Palpação abdominal dolorosa com reação abdominal; - Dor aguda ao toque do fundo de saco de Douglas - sinal de Proust; - Equimose periumbilical (sinal de Cullen).

2 PROTOCOLO - OBS DATA: 23/11/2004 PÁG: 2 / 5 4. DIAGNÓSTICO 4.1. B-HCG (sérico quantitativo de preferência) - Se o valor não dobrar a cada 48 horas, pensar em gestação ectópica ou abortamento USG ENDOVAGINAL - Visualiza gestação intra-útero e descarta ectópica; - Algumas vezes visualiza a gestação extra-útero; - Diagnóstico de certeza, se observar gestação fora do útero de preferência com embrião ou feto - Até 5 semanas pode visualizar só saco gestacional (observar a possibilidade de pseudo saco gestacional), os batimentos cardíacos só são visualizados a partir da 4ª semana de gestação USG COM DOPPLER COLORIDO - Detecta maior fluxo sanguíneo na artéria tubária devido implantação trofoblástica CULDOCENTESE - Aspiração de líquido do fundo de saco de Douglas com seringa de 20 ml e agulha 18 ou 20, através de fórnix vaginal. - Positiva, se aspirar líquido sanguinolento, não coagulado. - Possui sensibilidade 96% - Atualmente utilizada, se suspeita de hemoperitônio ou se USG e B-hCG não puderem ser utilizados. - Diferencia gestação ectópica de cisto roto de ovário (líquido ralo e róseo). - Se negativo, não afasta o diagnóstico 4.5. LAPAROSCOPIA - Diagnóstico definitivo e tratamento. - Pode ser usada na terapia com Metotrexate aplicado ao saco gestacional ASSOCIAÇÃO DE U-S COM BETA HCG - Diagnostico mais preciso - B-hCG maior ou igual a 1800 UI ml - 05 semanas - USG TV: o saco gestacional deve ser encontrado na cavidade uterina de acordo com este valor de B-hCG (5 semanas) - Se USG e B-hCG forem discordantes, pensar em gravidez ectópica ou abortamento.

3 PROTOCOLO - OBS DATA: 23/11/2004 PÁG: 3 / 5 5. TRATAMENTO 5.1. EXPECTANTE (não achamos que deva ser indicado na clientela do IPERBA) - Casos bem selecionados; - Paciente assintomática; - Pouca dor ou sangramento; - B-hCG menor que 1000UI/ml ou diminuindo; - Confiabilidade na paciente para seguimento; - Massa anexial menor que 3,0 cm ou não detectável; - Ausência de BCF; - Orientar sempre sobre o risco de rotura e necessidade cirúrgica MEDICAMENTOSO (necessário a viabilidade de controle laboratorial adequado: beta- HCG sérico) (Metotrexate- antagonista do ácido fólico,interfere na síntese de DNA e RNA) Suas Indicações: Suas Contra-indicações: Administração: - Na persistência de tecido trofoblástico após tratamento cirúrgico conservador; - Gravidez ectópica não usual (cornual, abdominal, ovariana e cervical); - Ausência de hemorragia ou hemoperitônio; - Saco gestacional menor que 3,5 cm de diâmetro; - B-hCG menor que 10000; - Amamentação - Imunodeficiência - Discrasia sanguínea, coagulopatias - Doença pulmonar em atividade - Hepatopatias - Úlcera péptica - Disfunção renal - Hipersensibilidade à droga - Hemograma, coagulograma, grupo sanguíneo, fator Rh, prova de função renal e hepática e dosar B- hcg quantitativo; - Se a paciente for Rh negativo, administrar imunoglobulina anti-rh; - Dose única, IM profunda, 50mg/ metro quadrado de superfície corporal; - No quarto dia após aplicação, repetir B-hCG (pode não diminuir);

4 Efeitos Colaterais: INSTITUTO DE PERINATOLOGIA DA BAHIA - IPERBA PROTOCOLO - OBS DATA: 23/11/2004 PÁG: 4 / 5 - No sétimo dia, repetir novamente o B-hCG (deve ter diminuído 15% em relação ao 4º dia); - Do 1º ao 4º dia pode ocorrer discreto aumento do B-hCG; - Se no 7º dia o B-hCG não diminuiu, aplicar nova dose; - O B-hCG deve ser repetido semanalmente até negativar; - Sucesso de 67 a 83% dos casos. - Náuseas, vômitos, diarréia, estomatite e aumento transitório das transaminases. - Raros: supressão medular, hepatotoxicidade, fibrose pulmonar, alopecia reversível - 60% pode aumentar dor abdominal transitoriamente (realizar analgesia profilática) 5.3.CIRÚRGICO (Salpingectomia Salpingostomia ) Laparotomia ou Laparoscopia (casos selecionados) Indicações: Salpingectomia: Salpingostomia: - Instabilidade hemodinâmica (incisão mediana infraumbilical, pinçamento e exérese da tuba atingida) - Diagnóstico incerto - Dor por mais de 24 horas e outros sinais de rotura - Gravidez ectópica avançada ( B-hCG alto, massa grande,bcf) - Saco gestacional maior que 4.0 cm na USG - Seguimento difícil - Se após curetagem do sítio trofoblástico, não parar o sangramento. - Grande distorção da trompa - Fertilidade não mais desejada - Gestação ectópica rota - Remove a gravidez ectópica preservando a trompa-não realiza sutura da trompa. - Gravidez ectópica íntegra - Fertilidade desejada - Se não conseguir retirar todo tecido trofoblástico, completar com dose de Metotrexate 6. DOCUMENTOS DE REFERÊNCIA Não se aplica

5 PROTOCOLO - OBS DATA: 23/11/2004 PÁG: 5 / 5 7. ANEXOS Não se aplica Elaborado por Editado por Aprovado por Data Dr. Omar Ismail Darzé CRM 7417 Coordenação de Ensino e Pesquisa Luciana Branco CRA-BA N. º 6593 Dra. Dolores F. Fernandez Coordenação Médica 23/11/2004

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