CÂNCER DO COLO UTERINO: AÇÕES PREVENTIVAS REALIZADAS PELA EQUIPE DE SAÚDE NA ATENÇÃO BÁSICA

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1 0 UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL - UNIJUI DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA VIDA DCVIDA CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ONCOLOGIA BIANCA SCHNEIDER DE JESUS CÂNCER DO COLO UTERINO: AÇÕES PREVENTIVAS REALIZADAS PELA EQUIPE DE SAÚDE NA ATENÇÃO BÁSICA Ijuí (RS) 2012

2 1 BIANCA SCHNEIDER DE JESUS CÂNCER DO COLO UTERINO: AÇÕES PREVENTIVAS REALIZADAS PELA EQUIPE DE SAÚDE NA ATENÇÃO BÁSICA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Pós-Graduação Lato Sensu em Oncologia (2ª edição), Departamento de Ciências da Vida (DCVida) da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (Unijuí), requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em Oncologia. Orientadora: doutoranda Adriane Cristina Bernat Kolankiewicz Ijuí (RS) 2012

3 2 A comissão abaixo assinada aprova o presente Trabalho de Conclusão de Curso intitulado: CÂNCER DO COLO UTERINO: AÇÕES PREVENTIVAS REALIZADAS PELA EQUIPE DE SAÚDE NA ATENÇÃO BÁSICA elaborado por: BIANCA SCHNEIDER DE JESUS como requisito parcial para a obtenção do grau de Especialista em Oncologia. COMISSÃO EXAMINADORA: Doutoranda Adriane Cristina Bernat Kolankiewicz (Orientadora) Doutoranda Cleci Schmidt Piovesan Rosanelli

4 3 LISTA DE ABREVIATURAS DST Doenças Sexualmente Transmissíveis HIV Vírus da Imunodeficiência Humana HPV Vírus do Papiloma Humano INCA Instituto Nacional do Câncer MS Ministério da Saúde

5 4 SUMÁRIO RESUMO... 5 ABSTRACT INTRODUÇÃO MÉTODO RESULTADOS E DISCUSSÃO... 9 CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 15

6 5 RESUMO CÂNCER DO COLO UTERINO: AÇÕES PREVENTIVAS REALIZADAS PELA EQUIPE DE SAÚDE NA ATENÇÃO BÁSICA 1 Bianca Schneider de Jesus 2 Adriane Cristina Bernat Kolankiewicz 3 Objetivo: conhecer as ações preventivas desenvolvidas pela equipe de saúde em relação à prevenção do câncer do colo do útero na atenção básica. Método: pesquisa qualitativa descritiva realizada em um município da região Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul Brasil, com 13 profissionais da equipe multidisciplinar. Os dados foram coletados no mês de agosto de 2011 por meio de uma entrevista semiestruturada gravada em áudio tape e posteriormente transcrita. O projeto obteve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Unijuí (Parecer Consubstanciado n. 110/2011). Resultados: uma categoria analítica que aborda as ações preventivas realizadas pela equipe interdisciplinar, entre elas a realização do exame citopatológico, orientações sobre prevenção das DST, principalmente o HPV. Conclusão: a partir dos resultados obtidos foi possível conhecer as ações preventivas e de diagnóstico precoce do câncer do colo uterino realizadas pela equipe de saúde, sendo a orientação para prevenção das DST, principalmente o HPV, e a realização da coleta do exame citopatológico os mais citados pela equipe. Os resultados contribuem para a melhora dos indicadores do câncer do colo uterino no Brasil. Descritores: Prevenção primária. Neoplasias uterinas. Atenção básica. ABSTRACT Objective: to know the injunctions developed by the team of health in relation to the prevention of the cancer of the col of the uterus. Method: descriptive qualitative research carried through in a city of the region the Northwest of the State of the Rio Grande Do Sul - Brazil, where 13 professionals of the team to multidiscipline had participated of the study. The data had been collected in the month of August of 2011 by means of an interview semistructuralized recorded in audio it covers later transcribing e. The project got approval of the Committee of Ethics in Research of the Unijuí (Parecer Consubstanciado n. 110/2011). Results: an analytical category that approaches the injunctions carried through by the team to interdisciplinar, between them the accomplishment of the citopatológico examination, orientações on prevention of the DST, mainly the HPV. Conclusion: from the gotten results it was possible to know the injunctions and of precocious diagnosis of the cancer of the uterine col carried through by the health team, being the orientation for prevention of the DST, mainly the HPV and the accomplishment of the collection of the citopatológico examination, the most cited for the team. Descriptors: Primary prevention. Neoplasias uterine. Basic attention. 1 Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Pós-Graduação Lato Sensu em Oncologia (2ª edição), Departamento de Ciências da Vida (DCVida) da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (Unijuí), requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em Oncologia. 2 Enfermeira, pós-graduanda em Oncologia pela Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul. biancasj1@yahoo.com.br. 3 Enfermeira, mestre em Saúde Coletiva e docente do Departamento de Ciências da Vida (DCVida) da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (Unijuí), Ijuí/RS. adriane.bernat@unijui.edu.br.

7 6 1 INTRODUÇÃO A incidência de câncer no Brasil e no mundo vem crescendo nos últimos anos. A doença se tornou uma das principais causas de morte de indivíduos nas diferentes regiões do país e o número de casos novos da doença aumenta consideravelmente a cada ano. O termo câncer é utilizado genericamente para representar um conjunto de mais de 100 doenças, incluindo tumores malignos de diferentes localizações (BRASIL, 2011). Conforme dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA) as estimativas para o Brasil no ano de 2011 apontaram a ocorrência de casos novos de câncer distribuídos entre o sexo masculino ( ) e o feminino ( ) (BRASIL, 2011). Segundo o Inca (BRASIL, 2011), o câncer do colo do útero é o segundo tipo de câncer mais frequente entre mulheres, com aproximadamente 500 mil casos novos por ano no mundo, sendo responsável pelo óbito de, aproximadamente, 230 mil mulheres anualmente. Contudo, dentre todos os tipos de câncer, é o que apresenta um dos mais altos potenciais de prevenção e cura quando o diagnóstico é feito precocemente. Várias ações podem ser realizadas, principalmente na Atenção Primária, visando à prevenção e detecção precoce do câncer do colo do útero. Algumas políticas públicas de saúde surgiram no intuito de orientar os profissionais para que este trabalho seja realizado. Esta ação implica em empenho por parte da equipe de saúde, que deve focar sua atenção na prevenção e detecção precoce da doença. Orientações quanto ao uso de preservativo durante a relação sexual e a importância do exame citopatológico são imprescindíveis para a redução dos casos de câncer uterino. Estas informações são reafirmadas pelo Inca (BRASIL, 2011), que defende que a maioria dos casos de câncer do colo do útero é causada por um dos 13 tipos do HPV. Outros fatores que contribuem para a etiologia desse tumor são o tabagismo, a multiplicidade de parceiros sexuais, o uso de contraceptivos orais, a multiparidade, a baixa ingestão de vitaminas, a iniciação sexual precoce e a coinfecção por agentes infecciosos, como o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e Chlamydia trachomatis. Diante deste cenário torna-se evidente que o câncer é um sério problema de saúde pública no Brasil, sendo necessários recursos e esforços no sentido de orientar as estratégias de prevenção e controle da doença mediante ações centradas na Atenção Primária.

8 7 Prevenir o câncer implica em reduzir a exposição da população aos agentes carcinogênicos, diminuindo assim as chances de ocorrência da doença. Para tanto, a população deve ser informada e alertada sobre os fatores de risco da doença, possibilitando a mudança de certos hábitos diários que estão relacionados ao seu desenvolvimento. Para isso é fundamental a sensibilização dos profissionais da equipe de saúde e o comprometimento dos mesmos com as ações estratégicas de prevenção do câncer. No Brasil, o exame citopatológico é a estratégia de rastreamento recomendada pelo Ministério da Saúde, prioritariamente para mulheres de 25 a 59 anos (BRASIL, 2011). Por ser uma doença que apresenta grandes chances de prevenção e detecção precoce por meio de ações na atenção básica, surgiu o interesse por este estudo, o qual tem como objetivo geral conhecer as ações preventivas desenvolvidas pela equipe de saúde em relação à prevenção do câncer do colo do útero. Destaca-se que este estudo tem relevância social devido à alta incidência do câncer do colo uterino. Os resultados do estudo poderão promover a conscientização dos profissionais de saúde, bem como dos acadêmicos dos cursos de Saúde no sentido de realizarem ações preventivas e de controle, buscando a prevenção e a detecção precoce desta patologia, evitando assim o aumento do número de casos.

9 8 2 MÉTODO O presente estudo é de natureza qualitativa e descritiva. Realizado em um município da região Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul Brasil, contou com a participação de 10 profissionais que compõem a equipe multidisciplinar, entre eles médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem e agentes comunitários de saúde. Os critérios de inclusão para participar do estudo foram: fazer parte da equipe multidisciplinar daquela unidade, ter 18 ou mais anos de idade, aceitar fazer parte do estudo. Para manter o anonimato dos participantes optou-se por identificá-los pela letra inicial da sua profissão, sendo que quando esta se repetiu foram usados números para diferenciá-los. Por exemplo: E1 e E2 para enfermeiro; M1, M2 e M3 para médico; A1, A2 e A3 para agente comunitário de saúde; T1 e T2 para técnico de enfermagem. Com relação à caracterização dos sujeitos, 70% (7) são do sexo feminino. A faixa etária variou entre 24 a 52 anos, com média de 36,15 anos. Com relação à escolaridade dos entrevistados, 50% possuem ensino superior e o restante são de nível médio. O tempo de trabalho na instituição variou de 6 meses a 19 anos, com média de 8,3 anos. Os dados foram coletados no mês de agosto de 2011 por meio de uma entrevista semiestruturada gravada em áudio tape. As entrevistas foram interrompidas no momento em que os dados tornaram-se repetitivos. A análise dos dados se deu por meio dos pressupostos de Minayo (2005), que são: ordenação dos dados, a leitura, a releitura e a organização dos relatos, a classificação dos dados com identificação dos aspectos relevantes em relação ao tema do estudo e a análise final, sendo que nessa última etapa emergiu uma categoria para análise. Os aspectos éticos de pesquisa com seres humanos foram respeitados, obtendo-se aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Unijuí, mediante Parecer Consubstanciado nº 110/2011.

10 9 3 RESULTADOS E DISCUSSÃO Após a transcrição na íntegra dos depoimentos obtidos dos 10 trabalhadores da equipe multidisciplinar, e consecutivas leituras e releituras do material, foi possível estruturar uma categoria analítica que versa sobre: Ações preventivas desenvolvidas pela equipe interdisciplinar. O câncer do colo uterino representa grande parte dos tipos de câncer que acarretam a população mundial. A cada ano surgem novos casos, embora seja uma patologia que pode ser evitada se detectada precocemente por meio de ações preventivas realizadas pela equipe na Atenção Básica. Prevenir o aparecimento de um câncer é diminuir as chances de uma pessoa desenvolver essa doença. Dessa forma, são afastados os fatores que propiciam o desarranjo celular que acontece nos estágios iniciais da doença, considerados os fatores de risco. Além disso, outra forma de prevenir o aparecimento de câncer é promover ações sabidamente benéficas à saúde como um todo e que, por motivos muitas vezes desconhecidos, estão menos associadas ao aparecimento desses tumores. O câncer do colo do útero é uma doença crônica que pode ocorrer a partir de mudanças intra-epiteliais e que podem, no período médio de 5 a 6 anos, se transformar em processo invasor. Assim, a forma mais eficaz de controlar esse tipo de tumor é diagnosticar e tratar as lesões precursoras (neoplasias intraepiteliais), e as lesões tumorais invasoras em seus estágios iniciais, quando a cura é possível em praticamente 100% dos casos (INCA-MS, 2000a, p. 355). Nesse contexto, a prevenção e a detecção precoce do câncer do colo uterino devem ser os principais objetivos da atenção básica para o controle da doença. As ações devem promover a conscientização das mulheres para a realização periódica do exame citopatológico para que haja um diagnóstico precoce quando houver alterações, bem como realizar as orientações para a prevenção da doença. No depoimento que segue pode-se constatar que as ações preventivas estão presentes no trabalho da equipe pesquisada. [...] sempre oriento o quanto é importante a prevenção, porque toda a doença tratada a tempo, diagnosticada em tempo tem como curar. (A2) Denominam-se prevenção primária as ações voltadas para indivíduos assintomáticos que objetivam evitar o câncer mediante o controle da exposição aos fatores de risco e

11 10 rastreamento para as ações que objetivam detectar a doença em fase inicial. Ações que identificam o câncer em estágio inicial nos indivíduos sintomáticos podem ser chamadas de diagnóstico precoce. O conjunto de ações de rastreamento e diagnóstico precoce é denominado detecção precoce (OMS, 2002 apud PARADA et al., 2008, p. 200). A3 menciona que realiza ações de prevenção primária por meio da orientação sobre a exposição aos fatores de risco da doença como, por exemplo, o tabagismo. A alimentação balanceada é indicada quando menciona os fatores benéficos de proteção à saúde. As ações para o diagnóstico precoce são citadas por meio da orientação para a realização do exame preventivo. [...] desenvolvo ações de prevenção do câncer do colo do útero orientando as mulheres de algumas formas, dentre elas: manter uma alimentação balanceada [...]. O risco de mulheres fumantes desenvolver o câncer do colo do útero [...]. Questionar a periodicidade do exame preventivo do colo do útero, quando foi a realização da última coleta do citopatológico. (A3) O Ministério da Saúde publicou em 2002 um material educativo que trata das causas do câncer de colo de útero. Segundo este estudo, são considerados fatores de risco de câncer do colo de útero a multiplicidade de parceiros e a história de infecções sexualmente transmitidas (da mulher e de seu parceiro); a idade precoce da primeira relação sexual e a multiparidade. Além desses fatores, estudos epidemiológicos sugerem outros, cujo papel ainda não é conclusivo, tais como tabagismo, alimentação pobre em alguns micronutrientes, principalmente vitamina C, beta caroteno e folato, e o uso de anticoncepcionais (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002, p. 13). A3 ainda menciona em sua fala que realiza a orientação sobre a importância da saúde sexual através do uso de preservativo, sendo esta, mais uma ação de prevenção primária. [...] o estímulo do sexo seguro. O uso de preservativo durante todas as relações sexuais, sendo esta uma das principais formas de evitar o contágio pelo HPV, vírus com papel importante no desenvolvimento do câncer do colo do útero. (A3) O uso de preservativo evita o contágio por muitas doenças sexualmente transmissíveis, inclusive o HPV, que contribui significativamente para a formação das lesões precursoras do câncer do colo uterino. A infecção pelo HPV tem sido associada diretamente com o câncer do colo uterino, tanto pela população, quanto pelos profissionais de saúde. Apesar de existirem inúmeros tipos de HPV, sendo alguns com baixo potencial de oncogenicidade, alguns tipos de HPV são encontrados em 95% dos casos de câncer do colo uterino (BRASIL, 2006).

12 11 A fala de M1 corrobora quando relata que o controle das DST está presente nas ações de prevenção do câncer do colo uterino. [...] sim, são feitas as seguintes ações: palestras sobre DST e câncer ginecológico; encaminhamento para diagnóstico de DST; tratamento para as DSTs. (M1) Embora o exame preventivo não tenha o objetivo de identificar DST, muitas vezes é possível a identificação do agente ou de efeitos citopáticos sugestivos da sua presença que podem aumentar o risco do câncer do colo uterino. Dessa forma, é aconselhável que mulheres com DST sejam submetidas à citopatologia mais frequentemente pelo seu maior risco de serem portadoras da doença ou de seus precursores, já que estudos de prevalência indicam que mulheres com DST apresentam lesões precursoras do câncer do colo uterino cinco vezes mais frequentemente do que aquelas que procuram outros serviços médicos, principalmente se houver infecção pelo HPV (BRASIL, 2006). Entre os fatores de risco para o surgimento do câncer cervical uterino e de suas lesões precursoras, a infecção cervical por tipos oncogênicos do HPV tem sido estabelecida dentro dos critérios de causalidade (SILVA et al., 2006). A transmissão do HPV para o trato genital, preferencialmente, ocorre através do contato sexual. Sendo assim, é de extrema importância educar a população quanto ao modo de transmissão, a fim de se evitar a disseminação generalizada do vírus. Para isso, é necessário enfatizar os métodos preventivos, bem como os comportamentos de risco. [...] A educação visa tanto à prevenção quanto à detecção precoce de uma doença. [...] Sendo assim, é importante realizar campanhas que as conscientizem da necessidade de realizarem exames ginecológicos preventivos. (SOUTO; FALHARI; CRUZ, 2005, p. 159). Os sintomas provocados pelo HPV podem apresentar-se como lesões subclínicas (inaparentes), visíveis apenas sob técnicas de magnificação e após aplicação de reagentes como o ácido acético. As lesões clínicas podem ser planas ou exofíticas, também conhecidas como condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo. A infecção também pode ser assintomática, podendo ser detectável por meio de técnicas moleculares. Já o diagnóstico do condiloma vulvar é basicamente clínico, podendo ser confirmado por biópsia (BRASIL, 2006). O período de latência pode variar de semanas a décadas, não sendo possível estabelecer o intervalo mínimo entre a contaminação e o desenvolvimento das lesões. Fatores como o estado imunológico e o tabagismo podem determinar a persistência da infecção e a sua progressão para neoplasias intraepiteliais de alto grau (BRASIL, 2006).

13 12 Entre a população regularmente rastreada o câncer cervical raramente irá se desenvolver, mesmo na presença de infecção persistente pelo HPV, pois as lesões precursoras de alto grau são precocemente detectadas e tratadas. (CRUZ; MELO, 2010). Para E2, a realização do exame preventivo é de extrema importância e, muitas vezes, é necessário fazer a busca ativa das mulheres que se negam a realizar a coleta do exame, o que pode ser evidenciado na sua fala: [...] desenvolvo ações, busca ativa para a realização do exame preventivo[...] visitas domiciliares e apreveito estas saídas da Unidade para visitar aquelas mulheres que nunca realizaram o exame preventivo, e que a Agente Comunitária de Saúde vai até a sua casa, mas não consegue convencê-la [...] É um trabalho de formiguinha, mas gratificante quando conseguimos, convencer uma senhora de 58 anos que nunca fez a coleta, e vem com história de dor no baixo ventre, e sangramento vaginal há mais de 6 semanas, mas não se convencia da necessidade e importância de realizar a coleta. No Brasil, o exame citopatológico é recomendado como estratégia de rastreamento para mulheres a partir de 25 anos, que já iniciaram atividade sexual, prosseguindo até os 64 anos de idade. Após essa idade são interrompidos se a paciente apresentou pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos. O intervalo entre os exames deve ser de três anos, após dois exames anuais consecutivos considerados normais (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011). Em virtude de a maior parte dos exames preventivos do colo do útero no Brasil ser realizada em mulheres com menos de 35 anos, a identificação daquelas que estão na faixa etária de maior risco, ou seja, acima dos 35 anos, especialmente aquelas que nunca realizaram o exame, é o objetivo da captação ativa (BRASIL, 2006). Através da fala de E1, T1 e T2 percebe-se que a realização do exame citopatológico é uma das principais estratégias da equipe de saúde para o controle do câncer do colo uterino, estando presente na maioria dos depoimentos: A coleta do exame de citopatológico é realizada pelas enfermeiras na unidade três vezes por semana através do agendamento e de acordo com a escolha da paciente, do dia e horário que é de sua preferência [...] há orientação para a realização da coleta anualmente para todas as mulheres durante as visitas domiciliares das equipes (E1). Faço orientações na unidade de saúde perguntando se as clientes já realizaram o exame preventivo no ano. (T1). No acolhimento é possível questionar e orientar as mulheres a respeito da importância de estar com o exame citopatológico em dia (T2).

14 13 Muitas mulheres comparecem às unidades de saúde buscando outros serviços que são oferecidos pela Atenção Primária. Os profissionais de saúde devem aproveitar a oportunidade e examinar a situação de cada paciente em relação ao exame preventivo, reforçando a necessidade da prevenção. Esta função esclarecedora cabe a todos os integrantes da equipe, visando orientar e incentivar as mulheres para a realização da coleta do exame, não se constituindo responsabilidade de um único membro da equipe (RIBEIRO; SANTOS; TEIXEIRA, 2011). Segundo publicação do MS, a principal estratégia utilizada no Brasil para detecção precoce/rastreamento do câncer do colo do útero é a realização da coleta de material para exames citopatológicos cervico-vaginal e microflora, conhecido popularmente como exame preventivo do colo do útero [...] (BRASIL, 2006, p. 58). A Atenção Primária desenvolve um trabalho fundamental, que é de prevenir e ter controle da doença, fato este que muitas vezes necessita uma conversa exaustiva com a população, tendo em vista que muitos possuem preconceitos e pré-concepções acerca dos cuidados preventivos. Com a expansão da Estratégia de Saúde da Família (ESF) este trabalho deve ser o principal objetivo desta equipe, pois o MS tem investido muito para que se faça mais prevenção do que tratamento curativista.

15 14 CONSIDERAÇÕES FINAIS Pode-se identificar neste estudo que a equipe realiza ações preconizadas pelo MS para o controle do câncer do colo uterino como: orientações sobre a importância de manter uma alimentação balanceada, a influencia do tabagismo sobre o câncer do colo uterino, a orientação às mulheres a respeito do uso de preservativo para evitar o contágio pelas DST principalmente o HPV, vírus com papel importante no desenvolvimento da doença. A coleta do exame citopatológico ou papanicolau, embora seja uma ação de detecção precoce, foi mencionada pela equipe como sendo uma forma de prevenção da doença, já que através da realização do exame, em alguns casos doença pode ser diagnosticada na fase inicial permitindo que a paciente receba tratamento em tempo hábil para que o câncer não se desenvolva. As atividades de âmbito preventivo são de importância e relevância para a equipe e os pacientes assistidos, pois se estes fossem desempenhados em uma abrangência maior, teríamos melhores indicadores de saúde e uma melhor qualidade de vida dos usuários da atenção básica. Se os profissionais da saúde não estivessem comprometidos com a saúde da população, certamente os indicadores do câncer do colo uterino teriam características ainda mais preocupantes. A equipe de saúde entrevistada esta comprometida com a promoção da saúde realizando ações preventivas que colaboram para a redução dos indicadores de câncer do colo uterino no país.

16 15 REFERÊNCIAS BRASIL. Ministério da Saúde. Resolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde. Institui diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Brasília: MS, Ministério da Saúde. Portaria nº 2.439/GM, de 08/12/2005. Institui a Política Nacional de Atenção Oncológica. Brasília: Ministério da Saúde, Ministério da Saúde. Controle dos cânceres do colo do útero e da mama. Brasília: Ministério da Saúde, 2006 (Cadernos de Atenção Básica, 13).. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer Inca. Incidência de câncer no Brasil estimativa Disponível em: < asp?link=conteudo_view.asp&id=1>. Acesso em: 3 jan CRUZ, Fabyola Jorge; MELO, Victor Hugo. Fatores associados à persistência da infecção pelo HPV na cérvice uterina. Femina, ago. 2010, v. 38, n. 8. p INCA/MS. Neoplasia intra-epitelial cervical (NIC). Revista Brasileira de Cancerologia. Rio de Janeiro: Inca/MS, 2000a, v. 46, n. 4. p Câncer do colo do útero. Revista Brasileira de Cancerologia. Rio de Janeiro: Inca/MS, 2000b, v. 46, n. 4. p MINAYO, M.C.S. Pesquisa social: teoria, método e criatividade. 24. ed. Petrópolis. RJ: Vozes, MINISTÉRIO DA SAÚDE/INCA. Secretaria de Assistência à Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Falando sobre o câncer do colo do útero. Rio de Janeiro: MS/Inca, Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero. Rio de Janeiro, PARADA, Roberto; ASSIS, Mônica de; SILVA, Ronaldo C. F. da; ABREU, Maria Fátima; SILVA, Marcos André Felix da; DIAS, Maria Beatriz Kneipp Dias; TOMAZELLI, Jeane Gláucia. A Política Nacional de Atenção Oncológica e o papel da atenção básica na prevenção e controle do câncer. Rev. APS. Rio de Janeiro, abr./jun. 2008, v. 11, n. 2. p RIBEIRO, Maria das Graças Martins; SANTOS, Sueli Maria dos Reis; TEIXEIRA, Maria Teresa Bustamante. Itinerário terapêutico de mulheres com câncer de colo de útero: uma abordagem focada na prevenção. Revista Brasileira de Cancerologia, 2011, v. 57, n. 4. p SILVA, Terezinha Tenório da; GUIMARÃES, Mariléa de Lima; BARBOSA, Maria Isabel de Castro; PINHEIRO, Maria de Fátima Gaspar; MAIA, Angelina Farias. Identificação de tipos de papilomavírus e de outros fatores de risco para neoplasia intra-epitelial cervical. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., 2006, v. 28, n. 5. p

17 SOUTO, Rafael; FALHARI, Júlio Pedro Borgo; CRUZ, Aparecido Divino da. O Papilomavírus Humano: um fator relacionado com a formação de neoplasias. Revista Brasileira de Cancerologia. Rio de Janeiro, 2005, v. 51, n. 2. p