CONCENTRAÇÕES DE FLÚOR EM SALIVA E URINA DE CRIANÇAS APÓS USO DE PRODUTOS FLUORETADOS

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA DANIELLE BEZERRA ALMEIDA CONCENTRAÇÕES DE FLÚOR EM SALIVA E URINA DE CRIANÇAS APÓS USO DE PRODUTOS FLUORETADOS Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), em cumprimento às exigências para obtenção do título de Mestre em Odontologia, Área de concentração Preventiva e Infantil. Orientador: Prof. Dr. Fábio Correia Sampaio Co-orientador: Prof a. Dra. Andressa Feitosa Bezerra de Oliveira JOÃO PESSOA-PB 2009

2 FOLHA DE APROVAÇÃO DANIELLE BEZERRA ALMEIDA CONCENTRAÇÕES DE FLÚOR EM SALIVA E URINA DE CRIANÇAS APÓS USO DE PRODUTOS FLUORETADOS Aprovada em / / Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Federal da Paraíba (UFPB) para obtenção do título de Mestre em Odontologia, Área de concentração Preventiva e Infantil. BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Fábio Correia Sampaio Universidade Federal da Paraíba Orientador Prof. Dr. Saul Martins de Paiva Universidade Federal de Minas Gerais Membro efetivo Prof. Dr Franklin Delano Soares Forte Universidade Federal da Paraíba Membro efetivo

3 Dedico este trabalho a DEUS, que certamente me deu sua mão e me guiou até aqui e aos meus queridos pais Hélio Araújo Almeida e Sônia Maria Bezerra Almeida por sempre estarem ao meu lado me dando força, amor e compreensão. Principalmente por sempre acreditarem nos meus sonhos.

4 AGRADECIMENTOS Aos voluntários que participaram desta pesquisa, pelo senso de cooperação, desprendimento e dedicação. Ao Prof. Dr. Fábio Correia Sampaio, por ter sido um orientador atencioso nos momentos da realização desta dissertação, onde pude aprimorar meus conhecimentos através deste trabalho científico, meu eterno agradecimento. A Profa. Dra. Andressa Feitosa Bezerra de Oliveira, por ter me aceitado como orientanda no processo de seleção do mestrado. Aos meus queridos amigos, em especial Kalyne, Janine, Marianne, Jean, Juliana, Phelipe, Marcos Jr e Giovanni por terem paciência comigo nestes dois anos de dedicação ao curso e nos períodos de ausência, principalmente neste momento final de conclusão de redação. Aos amigos de laboratório, em especial Andréa, Fabíola e Aninha, pela ajuda, conversas, desabafos e por compartilhar momentos de alegrias e amizade. As minhas colegas de Mestrado de Preventiva e Infantil, especialmente a amiga Calina, e aos meus colegas de Pós-Graduação, pelos bons momentos passados. Aos queridos colegas Anselmo, Maria Regina e Calina por me ajudarem a controlar o tempo de coletas de saliva. A Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pela contribuição ao estudo por meio da bolsa de estudos.

5 AGRADECIMENTOS ESPECIAIS Ao Prof. Dr. Franklin Delano Soares Forte, como meu eterno orientador que acompanhou de perto, na clínica de Cariologia da UFPB, o início deste estudo. Obrigada pela amizade, apoio e incentivo nos momentos de fraqueza. Aos meus irmãos, Cintia e Hélio Júnior pelo apoio e incentivo constante. Ao Juliano, pelo amor, dedicação, companheirismo e paciência. Dona Rita pelo abraço carinhoso! Que Deus os abençoe sempre.

6 RESUMO ALMEIDA, D.B. Concentrações de flúor em saliva e urina de crianças após uso de produtos fluoretados f. Dissertação (Mestrado em Odontologia Área de Concentração em Odontologia Preventiva Infantil) Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, PB, O objetivo desse estudo foi de mensurar a concentração de flúor em saliva e na urina de crianças expostas a fluoretos tópicos de uso profissional. O delineamento desse estudo é clínico, aleatório e cruzado. Participaram 17 crianças com idades entre 6 e 12 anos, de ambos os sexos, com manchas brancas ativas em superfícies lisas, necessitando de fluorterapia. Escovas e dentifrícios foram fornecidos aos voluntários, onde n= 11 receberam dentifrício de ppm e n= 6 dentifrício sem flúor. Os produtos fluoretados utilizados foram: gel neutro (9.000 ppm), espuma neutra ( ppm) e verniz ( ppm). As aplicações do gel (5g) e a espuma (1,5g) foram em moldeiras por 1 minuto e o verniz (0,5g) com pincel, cobrindo toda a superfície vestibular do dentes. As coletas de saliva foram feitas no dia da aplicação dos produtos fluoretados nos seguintes tempos: 0, 3, 6, 9, 15, 30, 45 e 60 minutos. As coletas de urina foram feitas por 24 horas. Sendo, 24 horas dividida em dois períodos: diurno ou 11horas (coleta das 7:00 h às 18:00 h) e período noturno ou de 13 horas (coleta das 18:00 h às 7:00 h). Nas análises das amostras de saliva e urina utilizou-se um eletrodo combinado íon-específico da ORION (9409BN) com eletrodo de referência (900200), ambos acoplados a um potenciômetro 720 A (ThermoOrion). Os dados foram digitados no SPSS v. 13.0, submetidos a testes estatísticos e considerados significativos com p< 0,05. Os resultados indicaram uma maior concentração de flúor na saliva após 3 minutos de uso do verniz, gel e espuma, os valores (ppmf) foram de 99,33 ± 59,8; 95,02 ± 82,2 e 75,51 ± 41,0, respectivamente. A excreção de flúor na urina foi maior para verniz, espuma e gel com valores (ppmf) de 1,1± 7,1; 0,6 ± 0,3 e 0,6± 0,6, respectivamente. Pode-se concluir que os valores mais elevados de flúor na saliva independentemente do tempo de medição foram obtidos com o verniz. Para a excreção do flúor seguiu uma tendência semelhante, apresentando valores mais elevados para o verniz e sugerindo que este produto pode produzir uma elevada ingestão de flúor. Palavras-chave: Fluoretos tópicos, cárie dentária, saliva, urina

7 ABSTRACT ALMEIDA, D.B. Fluoride concentrations in saliva and urine of children after use of fluoride products f. Dissertation (Master s Program in Dentistry Area of concentration Preventive Dentistry and Pedodontics) Post-Graduation Program in Dentistry, Federal University of Paraiba, João Pessoa, PB, The aim of this study was to measure the bioavailability of fluoride in saliva and to observe the pattern of urinary fluoride excretion in children exposed to topical fluoride products of professional use. Seventeen children of 6-12-years-old, both genders with active white spots on smooth surfaces, no cavities and needing fluoride treatment were included in the study. All volunteers (n=17) received toothbrushes and fluoridated toothpaste (1,100 ppm, 11 volunteers) and no fluoride (6 volunteers) eight days before fluoride a application. A wash-out period of 7 days was established before and after the exposure of neutral gel fluoride (9,000 ppm), foam (12,300 ppm) and varnish (22,600 ppm). Except for the varnish, the fluoridated gel (5g) and foam (1.5g) were applied in trays. /the products were applied for one minute covering all buccal surfaces. Saliva was collected in the following times: 0, 3, 6, 9, 15, 30, 45 and 60 minutes. Urine was collected covering the 24 hours of baseline and after application of the products covering 11 and 13 hours of collection to cover day and night periods as (7:00-18:00 h) and (18:00-7:00 h). Fluoride was measured with the aid of ion specific electrode ORION (9409BN) coupled to a potenciometer (720 A,ThermoOrion). Data statistical analyses were performed in SPSS v applying p< The results indicated a higher concentration of fluoride in saliva after 3 minutes of using varnish, foam and gel, the values are ± 82.2 ppmf, ppmf 41.0 ± and ± 59, 8 ppm F, respectively. The excretion of fluoride in urine was higher for varnish, foam and gel, the values are 1.1 ± 7.1 ppm F, 0.6 ± 0.3 ppm F and 0.6 ± 0.6 ppm F, respectively. It can be concluded that the highest values of salivary fluoride regardless the time of measurement were achieved by the fluoride varnish. For the urinary fluoride followed a similar trend showing higher values for the varnish and suggesting that this product can produce a high ingestion of fluoride. Keywords: topical fluorides, dental caries, white spot, saliva, urine.

8 LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1: Médias das concentrações de flúor em saliva ao longo de 60 minutos após aplicação do gel. João Pessoa, PB, Brasil, GRÁFICO 2: Médias das concentrações de flúor em saliva ao longo de 60 minutos após aplicação da espuma. João Pessoa, PB, Brasil, GRÁFICO 3: Médias das concentrações de flúor em saliva ao longo de 60 minutos após aplicação do verniz. João Pessoa, PB, Brasil, GRÁFICO 4: Comparativo das médias das concentrações de flúor em saliva ao longo de 60 minutos após aplicação dos produtos fluoretados. João Pessoa, PB, Brasil,

9 LISTA DE TABELAS TABELA 1: Cálculos dos volumes de urina e das concentrações de flúor no período diurno (7:00 às 18:00 h). João Pessoa, PB, Brasil, TABELA 2: Detalhamento das concentrações de flúor nos produtos, nas amostras e estimativas de exposição ao flúor pelos voluntários. João Pessoa, PB, Brasil, TABELA 3: Médias e desvio padrão (DP) das concentrações de flúor em saliva ao longo de 60 minutos após aplicação do gel. João Pessoa, PB, Brasil, TABELA 4: Médias e desvio padrão (DP) das concentrações de flúor em saliva ao longo de 60 minutos após aplicação da espuma. João Pessoa, PB, Brasil, TABELA 5: Médias e desvio padrão (DP) das concentrações de flúor em saliva ao longo de 60 minutos após aplicação do verniz. João Pessoa, PB, Brasil, TABELA 6: Médias e desvio padrão (DP) das concentrações de flúor em ppmf na saliva ao longo de 60 minutos após aplicação dos produtos fluoretados. João Pessoa, PB, Brasil, TABELA 7: Variáveis relacionadas com a excreção urinária e concentrações de flúor na urina no baseline diurno (11:00 h). João Pessoa, PB, Brasil, TABELA 8: Variáveis relacionadas com a excreção urinária e concentrações de flúor na urina no período diurno (11:00 h), após aplicação dos produtos fluoretados. João Pessoa, PB, Brasil, TABELA 9: Variáveis relacionadas com a excreção urinária e concentrações de flúor na urina no baseline noturno (13:00 h). João Pessoa, PB, Brasil, TABELA 10: Variáveis relacionadas com a excreção urinária e concentrações de flúor na urina no período noturno (13:00 h), após aplicação dos produtos fluoretados. João Pessoa, PB, Brasil, TABELA 11: Variáveis relacionadas com a excreção urinária e concentrações de flúor na urina no baseline de 24:00 h. João Pessoa, PB, Brasil, TABELA 12: Variáveis relacionadas com a excreção urinária e concentrações de flúor na urina no período de 24:00 h, após aplicação dos produtos fluoretados. João Pessoa, PB, Brasil,

10 LISTA DE QUADRO QUADRO 1: Especificação dos produtos fluoretados da pesquisa...34

11 LISTA DE FIGURA FIGURA 1: Representação esquemática do desenho do estudo...32 FIGURA 2: Produtos fluoretados utilizados na pesquisa...34 FIGURA 3: Tubos de ensaios e funis utilizados para as coletas de saliva...37 FIGURA 4: Tubos de microcentrífugas com amostras de saliva FIGURA 5: Micro-centrífuga com micro-tubos, TISAB III, ponteiras e pipetas...38 FIGURA 6: Potenciômetro, soluções padrões de ph 4.0 e 7.0, eletrodo para medir ph e amostras de urina...40 FIGURA 7: Garrafas para as coletas de urina por período...42 FIGURA 8: Eletrodo específico para leitura de flúor e eletrodo de referência...42

12 LISTA DE ABREVIATURAS F - ph CaF 2 íon flúor potencial hidrogeniônico fluoreto de cálcio % porcentagem [F] concentração de flúor ppmf parte por milhão de fluoreto mg miligrama PAI HAP KPS HAP M ml CEP g o C LABIAL TISAB mv h min L Kg μg SPSS UFPB NaOH FT FI FST FUFE produto de atividade iônica em relação à hidroxiapatita produto de solubilidade da hidroxiapatita Molar mililitro comitê de ética em pesquisa grama grau Celsius laboratório de biologia bucal tampão de ajuste de força iônica total milivoltagem hora minuto litro kilograma microgramas Statistical Package for Social Sciences Universidade Federal da Paraíba hidróxido de sódio flúor total flúor iônico solúvel flúor solúvel total excreção urinária de flúor fracionário

13 F/Cr Flúor/ Creatinina

14 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA GENERALIDADES E HISTÓRICO DO FLÚOR MECANISMO DE AÇÃO DO FLÚOR METABOLISMO DO FLÚOR Saliva Urina MÉTODOS PROFISSIONAIS DE APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR Gel Espuma Verniz OBJETIVOS MATERIAL E MÉTODO TIPO DE ESTUDO AMOSTRA OBTENÇÃO DO BASELINE PRODUTOS UTILIZADOS FORMAS E TEMPOS DE APLICAÇÃO DOS PRODUTOS COLETA DE SALIVA ANÁLISE DE FLÚOR ESTUDO 2 - COLETA DE URINA ANÁLISE DE ph ANÁLISE DE FLÚOR DOSAGEM DE FLÚOR NOS PRODUTOS ANÁLISE ESTATÍSTICA RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO...64 REFERÊNCIAS...65 APÊNDICES...73 ANEXOS...76

15 15 1 INTRODUÇÃO A prevalência da cárie dentária, embora esteja em declínio em vários países, é ainda considerado problema de saúde pública, pois envolve um grande número de indivíduos, causando sofrimento, perda dentária, sérias conseqüências estéticas e problemas mastigatórios. Além do mais, sabe-se que através da adequação de hábitos alimentares e de higiene, associado ao efetivo controle do biofilme e a ações preventivas, pode-se controlar a doença cárie (TENUTA; CURY, 2005). O flúor exerce papel importante no declínio da cárie dentária, quer seja através de seu uso em sistemas de abastecimento de água, dentifrícios, associado aos métodos mecânicos de remoção ou desorganização do biofilme dental, como também utilizado nos fluoretos tópicos de uso profissional. É importante que se estude a excreção dos fluoretos, pois a mesma pode ser um bom indicador de exposição em crianças e adultos. Principalmente nos indivíduos na primeira infância, que estão susceptíveis ao desenvolvimento de fluorose dentária (MARTHALER, 1999; MARTHALER et al., 2000). Estima-se que dos fluoretos ingeridos, em torno de 50% são excretados via urina durante as 24 horas seguintes a sua ingestão e a maior parte fica associado aos tecidos calcificados (WHITFORD, 1990; WHITFORD, 1996). Além da urina, o monitoramento da exposição dos indivíduos aos fluoretos pode ser feito através da determinação de seus níveis no plasma, biofilme dental, fluido do biofilme, unhas, cabelos e saliva (WHITFORD, 1990; SAMPAIO, 2000). A concentração e excreção dos fluoretos na urina não dependente apenas dos níveis no plasma, mas também são influenciados pelo fluxo urinário, ph e outros fatores (WHITFORD, 1996; MARTHALER, 1996). A retenção de flúor na cavidade bucal após a aplicação de produtos como dentifrício, gel, espuma e verniz fluoretados pode estar associada a um reservatório bucal, o qual serviria como um depósito de flúor, que seria liberado gradualmente na saliva, mantendo potencialmente certo grau de proteção contra a cárie dentária por um período que seja suficiente para promover a remineralização do esmalte dentário.

16 16 Acredita-se que o flúor presente na boca na forma lábil seja mais benéfico durante desafio carioso (FUKUSHIMA et al., 2000; ten CATE, 2004). A concentração de flúor na saliva após aplicações de produtos fluoretados serve como um reservatório bucal de flúor, ficando retidos, por exemplo: na língua, mucosa bucal e biofilme. O flúor é liberado de forma gradual (SJÖGREN; BIRKHED, 2004). Diferentes formulações de flúor, a concentração do fluoreto e o tempo de aplicação são importantes para influenciar o nível de flúor na cavidade bucal (ZERO et al., 1992). Baseando-se nessas informações, elaborou-se este estudo, importante para que se investigue a excreção de flúor, através da urina. E sua disponibilidade na saliva de crianças após a aplicação de agentes tópicos fluoretados de uso profissional.

17 17 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 GENERALIDADES E HISTÓRICO DO FLÚOR O elemento mais eletronegativo da tabela periódica é o flúor. E deve-se ao seu pequeno raio atômico. É o 13º elemento mais abundante na natureza, apresentando cor amarelo-pálido, odor característico, propriedades tóxicas e em temperatura ambiente é um elemento gasoso e naturalmente compõe a biosfera (NARVAI, 2000). Devido a sua elevada reatividade, raramente o encontramos em seu estado rudimentar, é encontrado mais comumente na combinação na forma iônica F - e na forma eletrovalente ou covalente (FEJERSKOV; KIDD, 2005). Pertence a família VIIA ou grupo 17 da tabela periódica e tem como símbolo a letra F, número atômico 9 e peso atômico 19. O flúor tem grande afinidade por elementos metais alcalinos e alcalinos terrosos, particularmente pelo cálcio, sódio e magnésio. Com estes elementos forma composto iônicos de elevada importância. O flúor é amplamente estudado na Odontologia. Nas primeiras décadas do século XX, McKay e Black relacionaram os dentes mosqueados e marrons aos altos teores de flúor nas águas de abastecimento público na cidade de Colorado Springs (EUA) (BLACK; MCKAY, 1916). Esses dentes mosqueados e marrons também foram observados em outras cidades dos EUA bem como nos países Inglaterra e Itália (HUNSTRABRATEN, 1982). Entre 1933 e 1945, Henry Trendley Dean realizou vários estudos epidemiológicos, conhecido como Estudo das 21 Cidades. Nestes estudos procuraram estabelecer a concentração de flúor presente na água que causava a coloração dos dentes e fosse capaz de promover o controle da cárie dentária. Em um dos estudos, foram examinadas crianças de cidades com concentração de flúor em suas águas de abastecimento variando de 0 a 2,6 ppmf, e os resultados mostraram redução na prevalência de cárie dentária e presença de fluorose em estágio mais brandos quando o nível era 1 ppmf. Em níveis superiores a 1 ppmf o CPOD (dentes cariado, perdidos e obturados) diminuía, em quanto o grau de fluorose tornava-se mais severo (DEAN; ARNOLD; ELVOVE, 1942).

18 18 Desde então, o flúor vem sendo utilizado na odontologia e sua ação terapêutica para o declínio da cárie dentária é comprovada, melhorando significativamente a saúde bucal da população. Apesar de haver um consenso na relação existente entre o uso do flúor e a redução da cárie dentária. O flúor pode ser uma substância tóxica capaz de causar efeitos colaterais quando são ingeridas em altas doses (toxicidade aguda) ou quando em baixas doses ( 1 ppmf) são ingeridas diariamente (toxicidade crônica). 2.2 MECANISMOS DE AÇÃO DO FLÚOR Os microorganismos presentes no biofilme dental após metabolizar carboidratos, principalmente a sacarose, produzem ácidos que diminuem o ph no meio bucal, fazendo com que a camada inicial de fosfato de cálcio do esmalte dentário dissolva, formando lesão cariosa. Essa lesão pode variar de acordo com o grau de desmineralização, de uma mancha branca até completa destruição da coroa dentária (STEPHAN, 1940; GUSTAFSSON et al., 1954). Existem três teorias que se destacam para explicar o mecanismo de ação do flúor. As teorias: formação do esmalte, formação do fluoreto de cálcio e antibacteriano (CURY, 2001; FEJERSKOV; KIDD, 2005). A incorporação do flúor no momento de formação dos prismas de esmalte é importante, substituindo a hidroxiapatita por fluorapatita (CHAVES, 1977). Viegas (1989) acreditava que uma vez exposto ao flúor o indivíduo estaria permanentemente protegido da cárie dentária, mas tal evento não é verdadeiro. A presença constante do flúor é importante, mesmo que em pequenas concentrações, nos sucessivos episódios de desmineralização e mineralização superficial, pois o mesmo será incorporado na forma de flúor-hidroxiapatita e confere maior resistência a superfície dentária, pois este é menos solúvel aos ácidos presentes no processo carioso. Apesar de haver a formação de fluorapatita durante a mineralização do esmalte dentário, o processo que confere maior resistência a superfície do dente ocorre durante toda a vida. A aplicação tópica de flúor em elevada concentração (> 100 ppmf) promove reação química do F com o tecido dental, formando 2 tipos de produtos: 1. fluorapatita

19 19 (FA), ou F fortemente ligado e 2. reservatórios tipo fluoreto de cálcio (CaF 2 ), ou F fracamente ligado (SAXEGAARD; RÖLLA, 1988). Por muito tempo acreditou-se que o efeito anti-cárie dos métodos de aplicação tópica de F era resultado do aumento da FA no esmalte, enquanto o reservatório fluoreto de cálcio seria consumido rapidamente em contato com a saliva (BRUDEVOLD et al., 1967). Atualmente considera-se que o efeito do F na inibição do desenvolvimento de cárie é basicamente tópico, quando presente no biofilme dental para atuar na diminuição da desmineralização e ativação da remineralização do esmalte (ten CATE, 1999). Devido à deposição de uma camada de fosfato sobre os glóbulos de fluoreto de cálcio diminui-se a solubilidade desse composto na saliva (RÖLLA; ÖGAARD, 1986; SAXEGAARD; LAGERLÖF; RÖLLA, 1988; ÖGAARD et al., 1990). Com a diminuição do ph do biofilme dental a camada de fosfato dissolve-se, liberando F para atuar no processo de remineralização. Quando ocorrem desafios cariogênicos (paciente de alto risco) com elevada freqüência é sugerido aplicações profissionais de produtos fluoretados para repor flúor perdido e aumentar a formação de CaF 2. Para que haja um equilíbrio no meio bucal e não ocorra perda mineral do dente é necessário que o produto de atividade iônica em relação à hidroxiapatita (PAI HAP ) e o produto de solubilidade da hidroxiapatita (KPS HAP ) sejam iguais, havendo homeostase. O PAI HAP depende da concentração de íons livres na saliva, como Ca +2, PO -3 4 e OH -, enquanto que o KPS HAP é uma constante pré-definida de quanto de íons livres precisa para formar a HAP. Quando o PAI HAP é maior do que KPS HAP, significa que há mais íons disponíveis/livre no meio bucal e assim ocorrerá a remineralização dos tecidos dentais (BUZALAF et al., 2008). O PAI HAP é relativamente constante na fase fluída, visto que seu maior determinante é a concentração dos íons Ca +2-3 e PO 4 na saliva, ditada pela atividade das glândulas salivares. Mas KPS HAP é variável, pois depende do ph do ambiente. O ph 5,5 é considerado crítico, pois nesse ph a concentração de cálcio na fase fluida é igual à concentração necessária para formar apatita no esmalte. Com valores abaixo do ph crítico o meio fica subsaturado em relação ao esmalte, e este sofre desmineralização (BUZALAF et al., 2008).

20 20 A outra teoria de ação do flúor é quando os microorganismos da cavidade bucal absorvem o flúor topicamente disponível. Causando interferência no mecanismo de transporte de açúcar pela bactéria através da inibição da atividade enzimática e no controle do ph intracelular, reduzindo conseqüentemente a produção de ácidos (SHELLIS; DUCKWORTH, 1994). No entanto, para que esta ação antimicrobiana do flúor seja de fato considerada, há necessidade de haver uma situação de elevada concentração de flúor no biofilme e por certo período de tempo (LOVEREN, 2004). 2.3 METABOLISMO DO FLÚOR Fluorterapia é definida como sendo o uso de fluoretos para o tratamento de alterações minerais provocadas pela doença cárie que decorrem da presença de biofilme dental e desafio cariogênico, manifestadas por meio de perdas mineras progressivas, as quais no início são clinicamente invisíveis e quando esta desmineralização não é revertida, atingem o estágio de mancha branca e progridem para a cavitação (CURY, 1991). Medeiros e Souza (1994) afirmam que os fluoretos são eficazes para interferir em tais perdas, por meio da paralisação e/ou reversão das lesões de cárie incipientes. O destino dos fluoretos no corpo pode ser diferente de acordo com sua forma de administração: Tópica, através de dentifrício, verniz, gel, espuma, bochecho, entre outros, o flúor é incorporado ao esmalte na forma de glóbulos de CaF 2, que vão funcionar de reservatório de fluoreto e serão disponibilizados durante a baixa de ph após o consumo de alimentos cariogênicos. Sistêmica, como por exemplo, na água fluoretada, exerce sua ação preventiva local, após entrar em contato com a superfície dentária e biofilme. Em seguida é rapidamente absorvido pelo trato gastrintestinal, inicialmente no estômago, e depois pelo intestino, onde o fluoreto passa para a corrente sanguínea, onde é distribuído para os tecidos moles (fígado, pele) e retido nos tecidos calcificados (osso e dentes em formação). Após esse processo o excesso é excretado na urina, sendo esse

21 21 mecanismo dependente do ph urinário. Retorna a cavidade bucal através da saliva e como já citado anteriormente substituindo parte da apatita, em função disso denominase de apatita fluoretada ou fluorapatita. De certa forma essa característica confere uma resistência nos períodos de desmineralização (WHITFORD, 1996) Saliva A saliva é composta por vários eletrólitos, incluindo sódio, potássio, cálcio, magnésio, bicarbonato e fosfatos. Também são encontrados na saliva imunoglobulinas, proteínas, enzimas, mucinas, e produtos nitrogenados, como uréia e amônia. Estes componentes interagem em funções relacionadas nas seguintes áreas gerais: (1) bicarbonatos, fosfatos, uréia e agem para modular o ph e a capacidade tampão da saliva (2); macromoléculas protéicas e mucinas servem para limpar, agregar, e / ou anexar microrganismos orais e contribuir para o metabolismo do biofilme; (3) cálcio, fosfato e proteínas trabalham juntos como fator modular da desmineralização e remineralização; e (4) imunoglobulinas, proteínas e enzimas fornecem ação antibacteriana (HUMPHREY; WILLIAMSON, 2001). Entre os constituintes da saliva está o flúor que pode ser proveniente do metabolismo do flúor no organismo como também pelo contato com produtos fluoretados de uso caseiro ou profissional. A permanência e a eliminação do flúor pela saliva é um processo referido usualmente pelo termo clearence que será influenciado por fatores fisiológicos individuais e pelo grau de exposição do flúor à cavidade bucal. Durante o uso regular de dentifrícios fluoretados, há um aumento desse íon na saliva. Portanto, os estudos de clearence salivar refletem a situação in vivo diretamente, proporcionando desta maneira uma medida mais apropriada de biodisponibilidade do flúor após tratamentos tópicos; ao contrário dos dados obtidos em estudo in vitro (DUCKWORTTH; MORGAN; GILBERT, 1992). Duckworth e Stewart (1994) a média da concentração de flúor salivar aumenta significativamente com o aumento da concentração de flúor aplicado.

22 22 As baixas concentrações de íons flúor (> 0,04 ppmf) na cavidade bucal desempenham um papel importante na eficácia da prevenção da cárie dentária (FEJERSKOV; THYLSTRUP; LARSEN, 1981; MARGOLIS; MORENO, 1990). Após a aplicação tópica de produtos fluoretados, os níveis de flúor aumentam na saliva e tornam-se disponíveis para a interação com a superfície do dente em um determinado tempo (OLIVEBY; EKSTRAND; LAGERLOF, 1987). A concentração de flúor presente nos fluídos bucais após a aplicação de flúor é influenciada pela concentração do produto fluoretado, tempo desde a última exposição e o método de aplicação. E esses influenciam o clearance e a retenção de flúor. Em um estudo determinou que o bochecho com NaF 0,05% produziu um rápido aumento no nível de flúor salivar que volta a concentração inicial após 2 a 4 horas (ZERO et al., 1988). O clearance salivar de fluoreto tem sido estudado. O estudo mais amplo na depuração de flúor salivar foi relatado por Bruun et al. (1982), que acompanhou a concentração de flúor na saliva após diferentes tratamentos com flúor tópico e encontraram três distintamente diferentes curvas de fluoreto: (i) curva a curto prazo após a eliminação do uso de flúor, contendo creme dental, comprimidos, ou goma de mascar, (ii) curva de eliminação de longo prazo após a aplicação tópica de F 1,23% ou 2%, solução de NaF; e (iii) curva de eliminação intermediária decorrentes de bochechos com solução de NaF 0,2%. No primeiro grupo, os níveis iniciais de flúor na saliva variaram de µmol/l, mas voltou aos níveis normais em 1 a 2 horas. Depois da aplicação de 1,23 % F ou 2% NaF, os níveis de flúor na saliva foram cerca de 520 µmol /L após uma 1 h e permaneceram elevados até 11h de após o tratamento. E com enxaguatório de 0,2% NaF resultou em níveis elevados de flúor com duração de aproximadamente 3 horas. No estudo clínico de cárie de Leverett et al. (1993a e 1993b) mostrou que teores de flúor na saliva acima de 0,04 ppmf relaciona-se com menor risco da progressão da doença. Além disso, teores de flúor de acima de 0,08 ppm na saliva foram relacionados a baixa progressão de cárie em um subseqüente estudo longitudinal de avaliação de risco (SHIELDS et al., 1997). Ao utilizar produtos de alta concentração de flúor, a reserva de flúor é provavelmente temporária, com a formação de CaF 2 precipitado. Ao longo do tempo o

23 23 precipitado dissolve-se, liberando lentamente uma baixa concentração de íon flúor livre na saliva. O fluoreto de cálcio precipitado é armazenado na superfície do dente e em outros sítios inespecíficos, com o passar do tempo mantém a concentração mínima na saliva, garantindo uma remineralização. Estes produtos com alta concentração de flúor não necessita ser aplicado diariamente (JACOBSEN; YOUNG, 2003) Urina É importante que se estude a excreção dos fluoretos, pois a mesma pode ser um bom indicador de exposição em crianças e adultos; principalmente nos indivíduos na primeira infância, que estão susceptíveis ao desenvolvimento de fluorose dentária (MARTHALER, 1999; MARTHALER et al., 2000). Estima-se que dos fluoretos ingeridos, em torno de 50% são excretados via urina durante as 24 horas seguintes a sua ingestão; e a maior parte fica associado aos tecidos calcificados (WHITFORD, 1990; WHITFORD, 1996). A excreção está associada ao ph urinário. Desta forma, existe ainda a possibilidade de reabsorção (redifusão) do fluoreto em função do ph, sendo essa semelhante ao que acontece no estômago, que envolve a difusão do ácido fluorídrico no epitélio, já que o íon flúor é impermeável (WHITFORD, 1990; WHITFORD, 1994). Quando a urina está relativamente alcalina, quase todo o fluoreto que se encontra no interior do túbulo renal, encontra-se na forma iônica e, devido o seu tamanho e carga, permanece no interior do túbulo renal para ser excretado. Quando a urina encontra-se relativamente ácida, há uma maior formação de ácido fluorídrico, e é reabsorvido o líquido intersticial. (WHITFORD, 1990; WHITFORD, 1999) Alguns fatores podem alterar o ph urinário, entre eles, destacam-se: composição da dieta, certos medicamentos (diuréticos), doenças metabólicas, como, diabetes mellitus e acidose tubular renal. Czarnowski et al. (1996) em seu estudo, não encontrou correlação na concentração de flúor na água de beber e na urina humana. Sugerindo que o aumento

24 24 no nível de flúor na urina pode ser causado não apenas pela água fluoretada, mas pela inalação de partículas fluoretadas e pela dieta. No estudo de Forte et al. (2008) após avaliar a excreção de fluoreto na urina de crianças de 2 a 7 anos de idade expostos a água com diferentes concentrações de fluoreto na cidade de Catolé do Rocha, PB, Brasil. Observou-se que o dentifrício de fluoreto (1.510 ppm) não promoveu aumento da excreção urinária de fluoreto. Houve uma tendência, embora não significativa, como para o aumento da concentração de fluoreto na urina em relação às concentrações de fluoreto na água. A medição da taxa de excreção urinário do flúor foi recomendada como um método adequado para monitorar a ingestão de flúor em crianças consumindo ou sal fluoretado ou água fluoretada (MARTHALER et al., 1995), e há um relatório sobre coleta de urina em 24 h, para estimar a ingestão de flúor entre crianças de 4 anos do Sri Lanka e Inglaterra (RUGG-GUNN et al. 1993). As taxas de excreção urinária de F estão sendo usadas atualmente para controlar vários programas de fluoretação (VILLA et al. 1997; WANG; BIAN; PHILLIPS, 1997). Para esse controle teria que relacionar a ingestão de flúor consumida diariamente pelas crianças. Uma alternativa a coleta de urina de 24 horas seria relacionando a excreção de flúor, através da creatinina como observamos no estudo de Zohouri et al. (2006) com 7 crianças, idade média de 32 meses (intervalo: meses), saudáveis que residiam em uma área com água fluoretada. Amostras de alimentos e bebidas foram analisadas quanto ao teor de flúor. Ingestão de flúor a partir de pasta de dentes também foi medida. Amostras de urina de 24 h e de manhã foram coletadas de cada criança. A média de ingestão diária total de flúor foi de 0,71 (±0,41 mg) ou 0,05 (±0,02) mg / kg de peso corporal, dos quais 37% eram provenientes da dieta, sendo o restante da ingestão de creme dental. Nenhuma das crianças usava outras fontes de flúor, tais como comprimidos de flúor ou sal fluoretado. A média de F / Cr foi de 1,49 (±0,63) mg F / g de creatinina. A relação entre o F / Cr de uma amostra de urina matinal podem ser usados para estimativa média da excreção urinária de flúor de 24 horas. Estimativa da excreção de flúor urinário em 24 horas pode ser usada para medir exposição ao flúor. Os estudos de Ekstrand; Whitford (1988) e de Whitford (1990) sugeriram que há

25 25 uma menor excreção fracionária de fluoreto pelas crianças quando comparadas com adultos, devido nas crianças apresentarem mais sítios de deposição de flúor nos tecidos duros. 2.4 MÉTODOS PROFISSIONAIS DE APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR Os métodos de uso do flúor podem ser divididos didaticamente em dois grupos: tópicos e sistêmicos ou profissional e caseiro. As concentrações de flúor nos produtos de uso caseiro são: de 1 ppmf em água fluoretada, 225 ppmf em enxaguatórios de uso diário, 900 ppmf em enxaguatórios semanais, ppmf em cremes dentais e ppmf em géis e cremes dentais quanto prescritos. E nos de aplicação profissional variam de ppmf em géis e espuma ou mousses e de ppmf em verniz (JACOBSEN; YOUNG, 2003). Entre os fluoretos tópico de uso profissional, destacamos: gel, espuma e verniz Gel A utilização profissional de flúor fosfato acidulado (FFA) tornou-se muito usado entre os dentistas, principalmente em programas em escolas, creches e em comunidades carentes. Atualmente, a maioria dos produtos contém 1,23% de flúor (F) íon, que é equivalente a ppmf ou 12,3 miligramas (mg) de F por mililitro de produto (LeCOMPTE; DOYLE, 1982). O fluorfostato acidulado (FFA) a 1,23% contém fluoreto de sódio (NaF) a 1,23% adicionado a 0,1M de ácido fosfórico tamponado em um ph entre 3 e 4. O fluoreto de sódio a 2% (neutro) é efetivo como qualquer outro método de aplicação tópica. Ambos, tanto o acidulado como o neutro mostram vantagens como estabilidade química, gosto aceitável, baixo custo, simplicidade na

26 26 técnica, além de não provocar manchamento nos dentes e restaurações (CURY, 2001; FEJERSKOV; KIDD, 2005). Em geral aplica-se o gel com o auxílio de moldeiras pré-fabricadas, pois permite que o produto tenha um contato mais efetivo com as áreas interproximais Espuma As espumas ou mousses fluoretados surgiram como veículo mais recentemente e são indicados especialmente para crianças inclusive bebês. Tem composição parecida com a do gel de FFA, mas devido a sua menor densidade, uma menor quantidade de fluoreto é utilizada por aplicação, tornando-o mais seguro no aspecto de toxicidade. (BUZALAF, 2008). As pesquisas mostram que a quantidade de fluoreto utilizada na moldeira é aproximadamente 4 a 5 vezes menos quando comparada com o gel, apresentando a mesma concentração (WEI; CHIK, 1990; WHITFORD et al., 1995). Basicamente a técnica de aplicação é similar a forma de aplicação do gel que é feito com auxílio de moldeiras. No estudo de Jiang (2005) de aplicação de espuma bi-anual mostrou-se significativamente eficaz na redução do incremento de cárie proximais superfícies, mas não significativo na superfície oclusal. Esse dado foi semelhante com os achados de Seppä et al. (1995), que mostrou que a aplicação tópica de flúor pode garantir a prevenção de superfícies lisas, mas teve efeito limitado sobre fossas e fissuras em dentes. De acordo com o trabalho de Barros et al. que avaliou a retenção de flúor na saliva de crianças com atividade de cárie após aplicação tópica de flúor na forma de gel e de espuma. Participaram dez crianças cárie-ativas entre 8 e 10 anos, em duas etapas, com um intervalo de duas semanas entre elas (wash-out). Aplicaram-se 2mL de gel (flúor fosfato acidulado) e 2mL de espuma (acidulada), ambas aplicadas em moldeiras. A coleta da saliva não-estimulada nas crianças foi realizada nos tempos 5, 15, 30 e 60 minutos após a aplicação tópica de flúor. Houve diferença apenas após 5 e 15 minutos entre os produtos. A aplicação tópica de flúor na forma de gel revelou maior

27 27 concentração de flúor na saliva. Portanto, recomendou-se a aplicação tópica de flúor na forma de espuma, com base na menor probabilidade de toxicidade durante seu uso Verniz Desenvolvidos na Europa há mais de 30 anos (ELLWOOD; FEJERSKOV, 2005), o verniz fluoretado é um veículo de aplicação tópica com alta concentração de flúor, tendo uma resina natural como base e surgiu com o objetivo principal de aumentar os efeitos preventivos e terapêuticos das formulações tópicas de flúor. Apresenta características como maior concentração de flúor, poder de retenção nas superfícies dentárias aplicadas proporcionando um aumento no tempo de exposição aos fluoretos e conseqüente aumento da formação de fluoreto de cálcio na superfície dentária e prolonga a ação remineralizadora das lesões de cárie (BELTRÁN-AGUILAR et al., 2000; SEPPÄ, 1991). Ele contém 5% de fluoreto de sódio (equivalente a 2,26% de flúor) em uma base de colofônia natural, apresentado como um material viscoso amarelado que, ao tomar presa, torna-se uma cobertura de cor marrom-amarelada sobre o dente. Quando aplicado sobre a superfície dentária o verniz fluoretado forma uma capa aderente que pode permanecer aproximadamente 24 horas. Durante este período o paciente recebe orientações para não escovar sobre o verniz. Tal situação promove a formação de fluoreto de cálcio (CaF 2 ) na superfície aplicada liberando, lentamente e em altas concentrações, íons flúor que participam ativamente no processo de remineralização do esmalte dental (OGAARD; SEPPA; ROLLA, 1994; SËPPA; PÖLLANEN; HAUSEN, 1994; ten CATE, 1997; ten CATE, 2004). As vantagens da utilização dos vernizes fluoretados comparadas às outras formulações de aplicação tópica profissional são justificadas pela facilidade de aplicação, pequena quantidade aplicada (0,3 a 0,5 ml), seguro quanto à ingestão de flúor, bem aceito pelos pacientes de baixa idade, necessita de um tempo menor do paciente na cadeira, não sofre influência da umidade e a efetividade na redução da

28 28 prevalência de cárie (HAWKINS et al., 2004; CURY, 2001; OGAARD; SEPPA; ROLLA, 1994; SËPPA; PÖLLANEN; HAUSEN, 1994). Outras vantagens deste produto seriam a facilidade de aplicação, diminuição do tempo de trabalho, alta margem de segurança, além de não exigir do paciente elevada cooperação (DI NICOLÓ et al., 1997). Como desvantagem Warren, Henson e Chan (2000) citaram a descoloração temporária dos dentes no dia da aplicação. Um fato notório é a disparidade de preço entre os produtos fluoretados, o verniz chega a ser 14 vezes mais caro que o gel, em âmbito nacional. Hawkins et al.(2004), comparou os custos e aceitabilidade de crianças de alto risco de cárie da região de York e da cidade de Hamilton, Ontário, Canadá, que tinham sido identificadas com necessitando de fluorterapias (n = 256) à aplicação tópica de dois métodos (espuma e verniz). As crianças receberam espuma em moldeiras ou verniz fluoretado pincelados nas superfícies dentárias. O tempo de aplicação do verniz (5,81 min.) foi significativamente menor em comparação com espuma (7,86 minutos). Os sinais de engasgos foram observados em uma menor proporção de participantes que receberam verniz (3,8%) quando comparados a espuma (15,1%), e esta diferença foi maior para as crianças 3-6 anos de 2,6% e 29,7%, respectivamente para verniz e espuma. Portanto, o uso de flúor verniz em programas de prevenção da cárie foi indicado, especialmente para crianças mais novas. No estudo de Eakle et al. (2004) participaram 16 voluntários adultos (22 a 30 anos), no primeiro período, oito voluntários bochecharam 10 ml de solução de NaF 0,05% por 30 segundos e nos outros 8 voluntários foi aplicado verniz 5,0% NaF verniz nas superfícies vestibulares e superfícies linguais de 20 dentes. Saliva total estimulada foi coletada no baseline, 5 e 15 min., 1, 2, 4, 8, 12, 24, 32, 48, 56, 72, 80, 96, 104 h. Após período de wash-out (2 semanas) os grupos que usou o enxaguatório fez aplicação de verniz e vice-versa. A [F] na saliva foi medido com o método microdifusão. As maiores médias da [F] foi no tempo de 5 minutos após aplicação para ambos, 24,5 ± 5,0 ppm (verniz) e 3,2 ± 0,8 ppm (enxaguatório). As médias das [F] retornou ao baseline em 2 horas para o enxaguatório e 24 horas para o verniz.

29 29 3 OBJETIVOS: 3.1: Mensurar a concentração de flúor presente na saliva de crianças em função do tempo depois da aplicação dos produtos fluoretados gel, espuma e verniz. 3.2: Verificar a concentração de flúor na urina de crianças expostas a fluoretos tópicos de uso profissional.

30 30 4 MATERIAL E MÉTODO O protocolo de pesquisa referente à este trabalho foi apreciado e aprovado pela Comissão de Avaliação de Projetos do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da UFPB e pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal da Paraíba.(ANEXO1) 4.1 TIPO DE ESTUDO Este estudo é do tipo clínico, aleatório e cruzado. Este desenho de estudo minimiza variações individuais, visto que todos os voluntários usaram todos os produtos fluoretados (ALMEIDA FILHO e ROUQUAYROL, 2006). Nesta pesquisa utilizou-se os produtos: gel, espuma e verniz (especificação no Quadro 1). O protocolo de aplicações e coleta de amostras está detalhado na Figura 1. Os dentifrícios usados nesta pesquisa foram: - Dentifrícios utilizados: 11 voluntários utilizaram como dentifrício padrão o Tandy (1.100 ppm) e 6 o dentifrício Phillips. - Aplicação dos produtos fluoretados: para cada voluntário sorteou-se a ordem de qual produto seria aplicado a cada semana. - Os Kits (escova + dentifrício padrão) foram entregues aos voluntários 8 dias antes da aplicação. Para o período de wash-out (7 dias escovando com o dentifrício para padronização do meio bucal). O período de wash-out foi em três momentos: antes de aplicar o primeiro produto e no intervalo da aplicação dos outros dois. - Coletas de saliva: No dia da aplicação as coletas foram feitas nos seguintes tempos: 0, 3, 6, 9, 15, 30, 45 e 60 minutos. - Coletas de urina: coletada a urina de 24 horas no dia anterior e posterior a aplicação dos produtos fluoretados. Sendo que a coleta de 24 horas foi dividida em períodos. Período diurno ou 11horas (coleta das 7:00 às 18:00) e período noturno ou de 13 horas (coleta das 18:00 às 7:00, do dia seguinte).

31 31 fluoretados. * 1ª Coleta (Urina-baseline): No dia anterior a aplicação dos produtos * 2ª Coleta (Urina-24 horas): No dia da aplicação dos produtos fluoretados.

32 32

33 AMOSTRA Nesta pesquisa foram incluídas 17 crianças com idades entre 6 e 12 anos, de ambos os sexos, que tinham manchas brancas ativas em superfícies lisas, necessitando de fluorterapia, sem lesões cavitadas nos dentes decíduos ou permanentes. As mesmas residiam em João Pessoa, onde não existe a fluoretação de água pública (ALVES; SAMPAIO, 2004). Foram incluídos os voluntários, cujos responsáveis assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido conforme a Resolução 196 do CEP (APÊNDICE 1), e através dos relatos dos responsáveis as crianças selecionadas eram: sadias, não tomavam medicamentos, suplementos a base de flúor e produtos que podia alterar o fluxo salivar. Não participaram deste estudo crianças usuárias de aparelhos ortodônticos, com deficiências físicas, irradiadas, desnutridas e imunodeprimidas. Inicialmente foram agendas reuniões com as mães e ou responsáveis pelas crianças explicando os objetivos do projeto e a metodologia empregada, para que o protocolo fosse seguido, deixando claro que a qualquer momento o voluntário poderia desistir de participar do experimento e que a identidade dos participantes são confidenciais. Nesta etapa foi apresentado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para cada pai e ou responsável pelas crianças, quando receberam os insumos de higiene bucal (escova de dentes e o dentifrício fluoretado Tandy (1.100 ppmf ) ou Phillips (sem flúor), além de serem ressaltadas as medidas de manutenção caseira das condições de saúde bucal. 4.3 OBTENÇÃO DO BASELINE: O protocolo de atendimento do voluntário foi feita através das normatizações da Clínica de Cariologia da UFPB, segundo Ficha Clínica (ANEXO 2). Sendo assim, os voluntários foram identificados no exame clínico após realização da profilaxia. Quando registradas a presença de manchas brancas ativas em superfície dentárias lisas livres na região anterior, independente de serem dentes decíduos ou permanentes. Essas

34 crianças foram convidadas a participarem do presente estudo. Alguns voluntários utilizaram os dentifrícios fluoretados Tandy (1.100 ppmf, a base de sílica- Colgate- Palmolive, Osasco-SP, Brasil) e outros o Phillips (sem flúor- GlaxoSmithKline Brasil Ltda., Rio de Janeiro -RJ, Brasil) fornecidos pela pesquisadora por um período mínimo de sete dias, antes de serem feitas as aplicações com os produtos fluoretados de uso tópico PRODUTOS UTILIZADOS: Os produtos utilizados foram os seguintes: Produto (forma) Marca Comercial Concentração de flúor (ppm) GEL Fluoreto de Sódio FLUGEL DFL indústria e comércio S.A % Jacarepaguá-RJ Brasil ESPUMA Fluoreto de Sódio FLÚOR CARE FGM produtos odontológicos ,23% Joinvile - Brasil VERNIZ DURAPHAT distribuído pela fluoreto de sódio 5% Colgate do Brasil Quadro 1: Especificação dos produtos fluoretados da pesquisa. FIGURA 2: Produtos fluoretados utilizados na pesquisa. Fonte: Dados da pesquisa

35 35 Todos os produtos selecionados para esta pesquisa são agentes tópicos de uso profissional e utilizados na Clínica para controle de manchas brancas ativas. Sendo assim, os produtos foram sorteados antes da aplicação tópica, de forma que os voluntários usaram todos os produtos. Após a pesquisa foi dada continuidade ao tratamento dentário das crianças. 4.5 FORMAS E TEMPOS DE APLICAÇÃO DOS PRODUTOS: Foi realizado isolamento relativo com algodão e com sugador. Em seguida foram aplicados os produtos, no caso do gel e da espuma foram aplicado com auxílio de moldeira, por um tempo de 1 minuto, onde usamos 5g e 0,75g, respectivamente. Já com o verniz a aplicação foi feita através de pincel usando 0,50g do produto. O tempo de aplicação entre cada produto foi de 7 dias (período de wash-out). E nesse período o voluntário usou apenas o dentifrício fornecido na pesquisa. Os produtos foram pesados previamente à aplicação, em balança de precisão Scout TM Pro (OHAUS, New Jersey, USA). O gel e a espuma foram pesados nas moldeiras e o verniz nos casulos, antes de pesar os produtos, a balança foi zerada para desconsiderar o peso das moldeiras e do casulo. As aplicações dos produtos seguiram o protocolo de atendimento da Clínica de Cariologia-UFPB. Sendo assim: Para o Gel acidulado e espuma: Medidas preventivas antes: explicou-se ao responsável e a criança o procedimento que seria realizado e preparou-se o material a ser utilizado. - Foi feita a profilaxia dos dentes com pedra pomes e água, com auxílio da escova de Robinson; - Preparou-se previamente a cavidade bucal com rolinhos de algodão e posicionouse o sugador, - O gel e a espuma foram pesados antes das aplicações, nas próprias moldeiras, em balança de precisão; - Aplicou-se o gel e a espuma com auxílio de moldeiras;

36 36 - Posicionou-se o paciente sentado na cadeira odontológica com o apoio das costas na vertical, evitando a deglutição do produto; - Secou-se previamente os elementos dentários Medidas durante a aplicação: - Foi controlada a saliva com o sugador e foi dada atenção ao paciente. Procedimentos depois da aplicação: - recomendações: não podiam se alimentar nos 60 minutos subseqüentes a aplicação e cuspiam 2 vezes após a aplicação do produto, eliminando o excesso, para assim começar a contar o tempo com o cronômetro e serem coletada a saliva nos tempos determinados. Para o verniz fluoretado: Procedimentos antes: explicou-se ao responsável e para a criança o procedimento realizado, foi feita a profilaxia dos dentes com pedra pomes e água, com auxílio da escova de Robinson, isolou-se com rolinhos de algodão, posicionou-se o sugador e preparou-se o material a ser utilizado; Durante: aplicou-se com pincéis descartáveis posicionados em cabos específicos disponíveis na clínica, pincelando nos dentes. Depois: orientou-se para não remover o verniz dos dentes, alimentação pastosa a líquida nas 12 horas subseqüentes a aplicação, bem como não escovar os dentes. 4.6 COLETA DE SALIVA: Utilizou-se a técnica da saliva não estimulada, a qual foi realizada sempre no período da manhã e por um único operador, a pesquisadora. Antes do início da coleta foi realizada uma explicação verbal para as crianças de forma individual do que seria realizado. Para a coleta de saliva as crianças se sentaram de maneira confortável quando foi solicitada que inclinasse a cabeça levemente para baixo, de forma que a saliva foi depositada com auxílio de funis em tubo de ensaios graduados, anteriormente

37 37 identificados com o código do voluntário, tempo, produto utilizado. Os tempos de coleta de saliva foram 0 (baseline), 3, 6, 9, 15, 30, 45 e 60 minutos após a aplicação do produto fluoretado. Durante este período os voluntários permaneceram sentados e não ingeriram comida ou bebida alguma. Após essa fase as salivas foram centrifugadas, pipetadas e armazenadas tubo microcentrífuga 2,0mL graduado, tampa com trava (Axygen, Califórnia,USA) e mantidas sob refrigeração 4 o C. Cada voluntário tinha um funil para cada tempo de coleta. Todos os tubos e funis foram previamente e posteriormente lavados com água destilada e deionizada. O local de coletas das salivas foi realizado na clínica de Cariologia da Universidade Federal da Paraíba e sua análise foi realizada no Laboratório de Biologia Bucal (LABIAL). Fonte: Dados da pesquisa FIGURA 3: Tubos de ensaios e funis utilizados para as coletas de saliva. Fonte: Dados da pesquisa FIGURA 4: Tubos de microcentrífuga com amostras de saliva ANÁLISE DE FLÚOR O protocolo dessa análise foi para as amostras de saliva nos tempos após aplicação dos produtos fluoretados.