UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU PROJETO A VEZ DO MESTRE

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1 UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU PROJETO A VEZ DO MESTRE AÇÃO DOS AGENTES COMUNITÁRIOS E PREVENÇÃO DE CÁRIES DENTRO DA ESCOLA Por: Lucilia Dias Peixoto Orientador Prof. Nelsom José Veiga de Magalhães Rio de Janeiro 2003

2 UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU PROJETO A VEZ DO MESTRE AÇÃO DOS AGENTES COMUNITÁRIOS E PREVENÇÃO DE CÁRIES DENTRO DA ESCOLA Apresentação de monografia à Universidade Candido Mendes como condição prévia para a conclusão do Curso de Pós-Graduação Lato Sensu em Docência do Ensino Superior. Por:.Lucilia Dias Peixoto.

3 Agradeço a Deus por me oferecer saúde e inteligência para que eu possa sempre que possível ampliar meus conhecimentos, e ao professor Nelsom José Veiga de Magalhães.

4 Dedico esta monografia ao meu afilhado Victor Manoel, que do seu jeito sempre está me incentivando a conquistar novos espaços na vida profissional.

5 SUMÁRIO Introdução Níveis de Prevenção Mecanismo de Ação dos Fluoretos Sistema Incremental Para Escolares Técnicas de Fluoretação em Ambiente Escolar bochechos com flúor Aplicações tópicas de flúor Escovação com substâncias fluoretadas Toxologia do Flúor...34 Conclusão...38 Referências Bibliográficas...40 Anexo...42

6 INTRODUÇÃO Baseado em estudos e trabalhos de alguns autores que serão estudados nesta monografia, vamos observar que os trabalhos no campo da prevenção realizados por agentes comunitários ajudam a manter a normalidade morfológica e funcional dos dentes. Os agentes comunitários serão supervisionados por um cirurgião-dentista e antes de começarem o trabalho propriamente dito recebem orientação através de um curso de formação de agentes comunitários cujo conteúdo também está apresentado nesta monografia como observamos a seguir. A Odontologia Social Preventiva corresponde a uma parte da Odontologia que atua em programas que visam conscientizar grande parte da população a adotar hábitos que vão atuar diretamente na manutenção da saúde oral sendo estes programas realizados principalmente por agentes comunitários. Para se tornar um agente comunitário não é necessário curso superior, basta que a pessoa faça o curso de capacitação que o habilita a exercer tal função orientando por um cirurgião-dentista. Quanto mais cedo começarmos os trabalhos no campo da prevenção melhores serão os resultados, daí a maior parte desses programas funcionarem em ambiente escolar, onde temos a presença da faixa etária ideal para o início do programa. A pesar de inúmeros trabalhos já terem sido escritos sobre a aplicação das técnicas preventivas, observamos algumas dúvidas sobre o assunto.

7 Nesta monografia serão apresentados resultados de alguns trabalhos preventivos idealizados pelos agentes comunitários a fim de concluirmos sobre seu real efeito.

8 -1- NÍVEIS DA PREVENÇÃO

9 NÍVEIS DA PREVENÇÃO Segundo Chaves (1977, p.60 a 68), considera-se em seu sentido etimológico, como o ato de evitar que algo ocorra, a prevenção dos problemas odontológicos tem como limite de alcance o momento em que a doença se instala. Não obstante, diversos autores tem empregado o tempo com um sentido amplo, chegando a catalogar como preventiva a ação reabilitadora (uma prótese por exemplo), pois desta maneira se estava impedindo a ocorrência de mal maior obviamente, nesta linha teríamos que seguir expandindo a validade da prática preventiva quase ad-infinitum, pois restariam poucas situações nas quais a intervenção humana se torna dispensável. Conforme Chaves (1977, p. 61 a 64) com base em Leavell e Clark, ensina que existem cinco níveis dentro deste conceito ampliado da prevenção, correspondentes a história natural de desenvolvimento de uma doença. 1º Nível => Promoção da saúde: atuaçãoinespecífica, ligada a melhora das condições de vida em geral e do meio ambiente, incluindo alimentação, habitação, vestuário compatíveis com uma existência digna; 2º Nível => Proteção Específica: implementação de métodos diretamente dirigidos para o combate precoce das doenças, como fluoretação da água de consumo, uso de selantes, vacinação; 3º Nível => Diagnóstivo Precoce e Tratamento Imediato: atuação relacionada aos problemas que naõ puderam ser evitados, detectando-os o mais cedo possível e proporcionando tratamento nas etapas iniciais para impedir o seu agravamento. O exemplo típico é a fase cuativa do Sistema Incremental;

10 4º Nível => Limitação do Dano: inclui o tratamento em geral das doenças já instaladas, como cáries secundárias, doença periodontal avançada, etc.,procurando interromper o processo e não permitir conseqüências piores. Na área médica, refere-se principalmente ao atendimento especializado; 5º Nível => Reabilitação: aplicável aos problemas para os quais inexistem meios preventivos adequados nos níveis anteriores e queapesar dos esforços profissionais, evoluem até a perda de determinadas funções orgânicas. No caso a ação preventiva está em recuperar a função perdida, exemplo a confecção de uma prótese. De acordo com o conceito estrito de prevenção, apenas os dois primeiros níveis acima referidos proteção inespecífica e proteção específica devem ser considerados como o seu campo de ação mais relevante que a escolha da termologia é a presença de um espírito preventivo e a decisãode colocar em prática os métodod disponíveis para combater cada um dos problemas típicos da cavidade bucal e estruturas a ela relacionados. As medidas de prevenção mais efetivas são aquelas que não dependem da vontade individual e que exigem uma só dose ou um período muito curto de aplicação. A fluoretação da água de abastecimentopúblico em geral é apontada como exemplo clássico neste campo, embora em alguns locais exatamente devida a ação de grupos contrários a injestão compulsiva de qualquer substância, sua implementação não se verifique. Podemos observar também que o método da ingestão de comprimidos de flúor desda o nascimento até no mínimo a idade de 14 anos dificilmente podeerá ser usado como um método de larga abrangência. Em saúde publica é fundamental que toda ou pelomenos a maior parte da populção receba as medidaas preventivas adequadas. Este conceito é de grande importância nos paises em desenvolvimento com índices elevados de ataque pela cárie, como é o caso do Brasil. Significa, na prática, que deve ser adotada uma

11 estratégia de base populacional para o combate a estas doenças, escolhendo os métodos que melhor beneficiam o maior número possível de pessoas, evitando aquelas ações ou estratégias que não alcançam a uma pequena parcela da comunidade. Temos um exemplo da correta utilização desse princípio (aplicações típicas de flúor para grandes contingentes de crianças). Métodos que exigem a presença freqüente e regular dos pacientes, vemos os bochechos semanais de flúor ou as terapias intensivas que ocupam as crianças em vários dias durante períodos de um mês ou mais, embora sejam eficazes, muitas vezes não dão resultados, pois necessitam de escolas e programas de saúde que funcionem com regularidade e sem demasiadas interrupções. Nessas condições somente métodos típicos de saúde pública, baseados em uma ou duas seções anuais conseguem êxito (aplicações típicas de flúor nas escolas).

12 -2- MECANISMO DE AÇÃO DOS FLUORETOS

13 MECANISMO DE AÇÃO DOS FLUORETOS Segundo Pinto (1992, p. 275 e 276), falaremos o seguinte sobre o mecanismo de ação dos fluoretos. A adição de fluoreto ao organismo humano é feita através das vias sistêmica e típica. Os mecanismos precisos da atuação dos fluoretos ainda não estão inteiramente estabelecidos. No atual estágio de conhecimento acredita-se que a efetividade do flúor sistêmico deve-se a uma combinação tríplice entre: a) fortalecimento do esmalte pela redução da sua solubilidade perante o ataque ácido, inibindo a desmineralização; b) favorecimento da remineralização; c) mudanças na ecologia bucal pela desmineralização do número e do potencial cariogênico, de microorganismos como o Streptococus mutans. Os efeitos são principalmente pré-eruptivos em (a) e pós eruptivo em (b). Durante o período de formação dos dentes, traços dos ítens flúor precipitam-se sobre os cristais de apatita, com eles reagindo de maneira a formar cristais de hidroxifluorapatita que são mais estáveis e mais resistentes a dissolução ácida do que a hidroxiapatita que se dsenvolveria no caso da ausência do elemento flúor. Os fluoretos atuam como agentes de remineralização do esmalte pelo seguinte mecanismo básico: a placa bacteriana sofre uma queda de PH quando alimentos produtores de ácido são consumidos na presença de microorganismos

14 acidófilos, o que facilita a absorção de flúor pelo esmalte subjacente, podendo resultar na reversão de cáries em seus estágios iniciais se o ataque for interrompido e a concentração de flúor na placa for adequada. De acordo com Beltran (1988), onde existe uma ingestão constante de flúor em baixas concentrações, a partir de qualquer fonte, forma-se uma reserva de flúor no ambiente bucal (na placa, salivar, esmalte, ou ainda, pela excreção através dos ductos salivares, que é liberada como resposta a desmineralização. Nesse caso que possivelmente já ocorre a nível populacional em países industrializados que alcançaram baixos índices de cáries, temos um ciclo permanente e dinâmico de desmineralização e remineralização, no qual a lesão cárie não avança quando sobrepujados os instrumentos de defesa. No uso tópico de fluoretos, os íons flúor ao reagir com os íons cálcio formam fluoretos de cálcio, o qual é menos solúvel do que a apatita normal constituindo uma barreira protetora na superfície do esmalte. Sua retenção varia com a concentração e com a periodicidade de aplicação compostos com baixa concentração e freqüência amiudade (dentifrícios por exemplo) ou com alta concentração e maior periodicidade (flúor gel, vernizes) são ambos eficazes e podem ser empregados em associação ou separadamente, na dependência das condições práticas em que se efetiva cada programa preventivo. Em países em desenvolvimento com altos índices, a suplementação de flúor ao organismo via ingestão pela água de consumo público, permanece sendo a melhor arma disponível para o controle da doença principalmente quando combinada com métodos de uso local como as aplicações típicas e os dentifrícios com flúor.

15 -3- SISTEMA INCREMENTAL PARA ESCOLARES

16 SISTEMA INCREMENTAL PARA ESCOLARES Conforme descreveu Pitoni, Ramos e Pinto (1976, p. 80 a 88), Sistema Incremental é um método de trabalho que busca o completo atendimento dental de uma população dada, eliminando sua necessidades acumuladas e posteriormente mantendo-as sob controle, segundo critérios de prioridades quanto à idade e problemas. Possui, assim, uma ação horizontal por meio de um programa preventivo, o qual controla a incidência dos problemas, e uma ação vertical por meio de um programa curativo, solucionando os problemas prevalentes. Paralelamente, um programa educativo fornece apoio a estas ações. Numa população de necessidades acumuladas determina uma compacta atividade curativa nos ciclos iniciais, mas quanto mais eficazes forem os meios preventivos utilizados, mais rapidamente será obtido o controle global da situação. É empregado usualmente em escolas, pela facilidade que proporcionam as unidades de ensino como agrupamentos fechados de pessoas e pela ênfase epidemiológica que corresponde a faixa etária. No entanto, sua metodologia geral, com algumas modificações, pode ser facilmente aplicada a outros grupos. Desenvolvido inicialmente em Richmond e Weonsocket E.U.A., alcançou grande difusão no Brasil, especialmente a partir dos trabalhos da Fundação SESP em A população-alvo é constituída pelos alunos de 6 a 14 anos matriculados nos escolas de 1º grau da área geográfica afeta ao programa. Quando o volume de crianças por atender é muito elevado, é comum reduzir a população-alvo à faixa etária 7 a 12 anos, considerando a reduzida presença da

17 faixa etária de 6 anos na escola e a impossibilidade de abranger as idades terminais. Se a incorporação de alunos por faixa etária se dá em forma gradual (exemplo: 6 e 7 anos no 1º ciclo, 8 anos no 2º ciclo, temos o sistema Incremental Clássico, ou Gradual, enquanto que se a cobertura inicial é total (todos os alunos de 6 a 14 anos), temos o Sistema Incremental Intensivo. O Sistema Incremental geralmente se desenvolve por ciclos anuais de trabalho coincidentes com o período de atividades escolares, ou, quando possível obter acesso contínuo às crianças, extensíveis ao total de 12 meses. Cada ciclo encerra sempre dois períodos: o de tratamento e o de acúmulo de necessidades. Uma criança tratada no primeiro mês de um ciclo, por exemplo, só receberá atenção novamente no ciclo seguinte. Assim, enquanto as outras crianças estão sendo tratadas, aquela está acumulando novos problemas. O básico na filosofia do Incremental é que as crianças já tendidas sejam mantidas sob cuidados nos anos (ciclo) subseqüentes, tratando-se as novas cáries que surgiram no intervalo de tempo entre a alta e o novo exame bucal. No momento em que as crianças com alta (tratamento completado) do ano, ou dos 2 anos anteriores, merecem novo atendimento, entra o Programa em sua segunda e definitiva fase, a de manutenção. Há portanto, um grupo Inicial GI do qual participam crianças que recebem atendimento pela primeira vez seja de maneira compulsiva ou efetiva e um grupo de manutenção GM que reúne pacientes já anteriormente tratados. O GI compulsivo compreende as crianças com menos idade (em geral 6, 7, 8 anos), sendo o primeiro grupo a merecer cuidados, com atendimento obrigatório. Quando a equipe existente for insuficiente para tratar as necessidades acumuladas, baixa-se o limite etário compulsivo para 7 anos. Vamos encontrá-lo

18 tanto em programas novos como em andamento, pois compreende principalmente alunos que pela primeira vez freqüentam a escola. O GI Eletivo compreende os alunos fora da faixa etária compulsiva e que não estiveram incluídos no Programa em um dos dois anos anteriores. Tem seu atendimento condicionado a disponibilidade de tempo da equipe. O grupo de manutenção compreende alunos que já estiveram incluídos no Programa nos dois ou em um dos dois anos anteriormente. Planejamento do trabalho seguir: Utiliza-se a ficha para planejamento do Programa curativo reproduzida a Situações mais comuns relacionadas ao atendimento odontológico de escolares via sistema incremental (S.I.) e soluções indicadas situação a. Recursos limitados de tratamento, com alta prevalência e incidência de cárie dental. b. Recursos amplos de tratamento, com alta ou baixa prevalência e incidência de cárie dental. c. incidência media ou baixa de cárie dental (em torno de uma nova cárie ao não). Solução Indicada S.I. clássico com avanço gradual e ciclos anuais de trabalho; quando disponível, usar mão-de-obra de outras instituições. S.I. intensivo, com G.I. formado por todos os alunos de 6 a 14 anos, cobertura programada por escola, com posterior manutenção e tratamento de alunos ingressante. Programar ciclos de sois anos de tratamento (manutenção após dois anos).

19 d. Existência de flúor na água de estabelecimento público. e. Inexistência de flúor na água de estabelecimento público. f. Escolas isoladas de pequeno porte na zona rural ou em periferias urbanas. Desenvolver programa preventivo específico para os escolares, com flúor tópico. Desenvolver programa preventivo específico para os escolares, com flúor tópico e método alternativo de ingestão. S.I. intensivo com atendimento de todo alunado e ciclo bi-anual, prevenção por método de aplicação única ou, se ao longo do ano, a cargo de pessoal local. Implementação do Programa Curativo A relação de alunos (ficha modelo) é a guia mestra da equipe, acompanhando-a e orientando-a a cada momento do seu labor diário. Contém nome e idade de todos os alunos matriculados, possibilitando a anotação simplicidade do início e término do tratamento, proporciona grande facilidade para a supervisão. Relação de alunos ESCOLA: Porto Alegre TURNO: Manhã SALA: 4 PROFESSORA: Regina SÉRIE: 1º Número Nome Idade Grupo T.I. T.C. N.P.T. 1 Jarbas Hoffmaister 6 I 2 Glauco Silva 7 I Adriane Ferreira 7 I

20 4 Rosane Pereira 8 M Códigos: Grupo I = Inicial; Grupo M = Manutenção; T.I. = Tratamento Iniciado (data); N.P.T. = Não Permitiu Tratamento; T.C. = Tratamento Completado Avaliação A avaliação é feita diretamente por meio de Indicadores de Produção de Serviços, e indiretamente através da verificação do estado de saúde dental da população-alvo. Dentre a gama de índices disponíveis para avaliar o desempenho de serviços odontológicos 6 (seis) são essenciais e suficientes para fornecer um quadro preciso de Programa Curativo do Sistema Incremental e são eles: índice de cobertura índice de concentração índice de produtividade direta índice de relação entre o trabalho planejado e o realizado índice de eficácia índice de custos Atenção aos adolescentes Sempre que a atenção aos escolares de 1º grau estiver razoavelmente estruturada, deve ser implementado um programa seqüencial de prestação de cuidados regulares a adolescentes. Este programa é dedicado principalmente aos jovens egressos dos sistemas incrementais, mas pode abranger qualquer

21 pessoa de 13 a 19 anos desde que ela atenda à condição básica para participar, ou seja, que esteja com o tratamento odontológico completado. O adolescente recebe um cartão de saúde social que lhe dá o direito a ser atendido uma vez por ano em qualquer unidade do sistema público e/ou para oficial, até os 19 anos, inclusive, sendo-lhe prestados os cuidados básicos no modelo referido abaixo. MODELO DO CARTÃO DE SAÚDE BUCAL FRENTE Este cartão de Saúde Bucal da direito a Marcos Santelmo, nascido em: 21/10/1979, a receber atendimento odontológico básico em Unidades de Saúde da cidade de Santa Rita, uma vez por ano, até a data de: 20/10/1998. o atendimento básico inclui a prevenção da cárie dental e da doença periodontal, orientação educativa, restaurações dentárias, profilaxias e extrações inevitáveis. Cartão de Saúde fornecido por... (nome da entidade ou do programa)... em... (local e data)... por... (firma do Cirurgião Dentista Responsável).

22 VERSO DADOS DE ATENDIMENTO Data* Serviços C D Prestados (Rubrica) 05/03/91 Prof. + Flúor Gel + Ext Alta 07/04/1992 Prof. + Flúor Gel + Selante + alta 09/02/1993 Verniz F + Rest. 21M, 36 DO + Alta UNIDADE DE SAÚDE Centro de Saúde S/SP Centro Escolar 6 DF Posto de Saúde 8 BA * Deve constar no mínimo um atendimento por ano, com a respectiva alta

23 -4- TÉCNICAS DE FLUORETAÇÃO EM AMBIENTE ESCOLAR

24 TÉCNICAS DE FLUORETAÇÃO EM AMBIENTE ESCOLAR 4.1- Bochechos com flúor Segundo Pinto (1992, p. 301 a 307), por sua comprovada eficácia, custo reduzido e facilidade de aplicação, os bochechos com soluções a base de fluoretos alcançaram grande popularidade no meio odontológico, difundindo-se em um curto lapso de tempo praticamente a todas regiões do mundo. Hoje são praticados tanto na Escandinávia, quanto nos Estados Unidos, Brasil ou China com mínimas variações na técnica, dosagem e insumos empregados. A partir de 1972, quando a Prefeitura Municipal de Porto Alegre e logo a Fundação SESP passaram a utilizar esse método como parte dos seus sistemas Incrementais de atenção a escolares (Ramos, Pitoni, Pinto), um número crescente de instituições brasileiras o adotaram. Embora várias formulações já tenham sido experimentadas, as de uso mais generalizadas são as soluções neutras de fluoretos de sódio a 0,2% para uso semanal ou quinzenal e a 0,05% para uso diário. Também tem sido empregadas soluções aciduladas, em geral para uso diário FFA (flúor-fosfato acidulado) com ph próximo a 4,0 e soluções com fluoreto estanoso (snf 2 a 01% semanal), mas sua aceitação tem sido menor devido ao sabor mais ácido no primeiro caso e à necessidade de preparação na hora da solução, que é instável, no segundo. Os resultados com seções semanais e quinzenais tem sido similares, mas as experiências com a alternativa semanal são muito mais numerosas e conclusivas. Há benefícios adicionais significativos em áreas sob fluoretação da água de consumo em níveis ótimos, aconselhado o emprego concomitante dos dois

25 métodos. Os efeitos preventivos desaparecem gradativamente com a interrupção do programa. O benefício é maior nas faces proximais dos dentes; observou-se após três anos de aplicação em crianças de 8 a 12 anos, 49% de redução de cárie nas faces proximais do dente, 30% nas faces vestibulares e linguais e 23% nas faces oclusivas. Há nível populacional os resultados não são os mesmos quando se compara países desenvolvidos e em desenvolvimento. Na Suécia, dez anos de uso ininterrupto de bochechos semanais propiciaram uma redução nos níveis de cárie dentária, próxima a da fluoretação da água de abastecimento público (Birkeland). Nos Estados Unidos, os programas escolares propiciaram em geral resultados próximos aos previstos nos estudos acadêmicos (Heifetz). No Brasil, o estudo epidemiológico nacional, embora não desenhado para analisar esta variável, não mostrou diferenças significativas no CPO-D (que significa respectivamente dentes cariados - C -, dentes perdidos - P -, dentes obturados - O -, unidade de medida que é o dente - D -, e mede o ataque da cárie dental a dentição a permanente) de crianças examinadas em localidades com e sem programas tradicionais de bochechos semanais (Pinto), possivelmente devidas às freqüentes interrupções nas aulas e em conseqüência na execução do método. Não obstante, pesquisas acadêmicas e programas desenvolvidos em escolas brasileiras sem estruturas alcançaram resultados similares aos dos países industrializados. Moreira e Tumang utilizaram Naf a 0,1% durante dois anos em crianças de 7 anos de idade no início do estudo, obtendo 51% de redução para uso três vezes por semana; 19,4% com bochechos semanais e 16% com quinzenais. Buendia, empregando soluções neutras de Naf a 0,2% semanalmente aplicadas em escolares de 1º grau no estado de São Paulo, relata reduções de 30% na cidade de Mirassol, 18% em Beritiba-Mirim e 39% em Santos após dois anos, e de 27% em Pendorama e 26% em Estrela D oeste após quatro anos.

26 Fórmulas e técnicas de aplicação A solução pode constar tão somente de fluoreto de sódio (2g) e água (q. s. p. 1000ml), mas esta fórmula só é aconselhável para uso em curtos períodos de tempo, pois pode desenvolver formas espirilares não turvas (bactérias) por (Teixeira e Santos), que turvam-na forçando sua substituição semanal, o que cria problemas de abastecimento. A principal alternativa é a adição de conservantes a fórmula, como foi feito por Teixeira e Santos que a partir dos estudos de Torell e Ericman criaram a seguinte fórmula, com duração inalterada pelo menos por seis meses e componentes disponíveis no mercado brasileiro: fluoreto de sódio 2,00 g + essência de menta (flavorizante) 0,20 g + nipagem (conservante) 0,25 g + nipazol (estabilizada) 0,15 g álcool (fixador) 2,00 ml + água destilada g.s.p. 100 ml. É possível também utilizar pastilhas de NaF para dissolçução em 1 litro d água no momento do uso (solução de 0,2%), o que reduz o risco da estocagem de soluções fluoretadas em ambiente clínico. Os bochechos podem ser efetuados dentro da sala de aula ou no pátio. Todo o vasilhame deve ser plástico para evitar o ataque do flúor ao vidro. De um botijão com 1 a 5 litros de solução, segundo o número de alunos participantes, retirar 10 cc (variação entre 7 e 12 cc são admissíveis) com um dosador ou colher das de sopa colocando-se no copo ou caneca de cada uma das crianças, para que enxágüem vagarosamente a boca com a solução por 1 minuto e em seguida a expectorem toda no pátio ou no próprio copo. De preferência escolher a primeira hora do período de aulas ou o momento logo após a merenda, em um dia fixo da semana, não sendo possível efetuar a sessão no dia marcado, substituí-lo pelo seguinte. Após o bochecho, aconselhá-se

27 na ingerir por meia hora. O controle da freqüência é feita segundo a lista de chamada de cada classe. Vantagens e restrições As principais vantagens do método são: a) poder preventivo no grupo etário onde a prevalência de cárie é mais elevada; b) facilidade de aplicação por pessoal leigo e rápida compreensão da técnica de uso por crianças; c) custo reduzido; d) pequena interferência na rotina escolar, exigindo cerca de dez minutos de cada classe por semana, aí já incluída a distribuição da solução, execução, recolhimentos dos copos e marcação de presença; e) aplicação fora do ambiente clínico, não havendo necessidade de profilaxia prévia, pois a solução tem poder de penetração na placa. f) Interligação ativa com as atividades educativas que podem ser reforçadas semanalmente em um momento de ensino propício face a concentração infantil no fazer odontológico Duas restrições importantes devem ser consideradas: a) o método só deve ser utilizado por crianças de 3 a 5 anos sob supervisão direta e após estarem bem instruídas, para evitar que a solução submetendo-se a uma eventual super dosagem de flúor (risco de fluorose). A ingestão é maior em crianças de baixa idade sem experiências com o método, que bochecham maiores quantidades e por maior tempo. Em menores de 6 anos empregar de preferência métodos alternativos como as

28 aplicações tópicas, e quando utilizar os bochechos, fazê-lo com 5 cc de solução somente 30 segundos; b) necessidade de um nível de organização razoável do programa odontológico e do sistema educacional. Quando ocorrem seguida interrupções nas aulas, com períodos longos de ausência dos alunos devidos a problemas como greves, desinteresse dos professores, deficiência no suprimento de flúor, é melhor optar por métodos que são executados em uma ou duas seções ao ano, como as aplicações tópicas de flúor. De acordo com Hehowitz e Dipa pelo menos vinte e cinco seções semanais por ano são necessárias para assegurar os padrões de reduções de cárie obtidos nos estudos controlados. Mas, isto deve ocorrer em períodos contínuos e sem quebras notáveis ou freqüentes. Quando o ano escolar tem soluções de continuidade demasiadas ou longas e quando o próprio programa não consegue manter um tom padrão de organização de maneira perene, os bochechos semanais ou quinzenais não tem êxito. Esta é uma restrição que se aplica a todos e qualquer método que exija regularidade durante períodos longos de tempo, principalmente nos países em desenvolvimento Aplicações típicas de flúor Segundo Pinto (1992, p. 307 a 310), das três fórmulas mais conhecidas para aplicações tópicas de flúor por pessoal profissional solução de fluoreto de sódio a 2%, solução de fluoreto estanoso a 8% e solução gel de flúor fosfato acidulado (FFA) que contém 1,23% de NaF em ácido ortofosfúrico a 0,1% - a última transformou-se em uma das principais opções práticas de prevenção de cárie dentária nos países em desenvolvimento a partir de eliminação da profilaxia

29 prévia conforme Dipa (1954) e da utilização de uma nova metodologia que agilizou a cobertura de grandes contingentes de crianças. A técnica de Knutson quatro aplicações de 4 minutos cada em intervalos de 4 a 5 dias entre cada uma, em geral aos 3,7, 10 e 13 anos coincidindo com os períodos de erupção dentária para as soluções de NaF moderadamente é pouco usada, pois os compostos empregados uma ou duas vezes ao ano, são mais práticos e têm efeito semelhante conforme descreveram Knutson e Armstrong (1943), Horowitz (1982), Striffler (1983) e Tala (1982). O fluoreto estanoso - SnF 2 - em sessões semestrais é tido como mais eficaz do que aplicações anuais, mais a solução é instável e deve ser preparada na hora, podendo produzir manchas nos dentes, fatores que limitam bastante o seu uso segundo Mulher (1970), Viegas (1971), Horowittz e Bixler (1976) e Cartwrigth (1968). As maiores vantagens comparativas residem no emprego de flúor fosfato acidulado por não se irritante para o tecido gengival, não produzir descoloração no esmalte, ter estabilidade e ser aplicado com praticidade na forma de gel através de moldeiras bucais, além de produzir resultados benéficos mesmo quando aplicado só uma vez por ano. Numa revisão dos estudos referentes ao gel FFA, Dipa reportou uma redução média de 26% na ocorrência de cárie, com índices menores com uma só aplicação anual - cerca de 22% - e superiores com aplicações semestrais, 26,3%. O método tem indução favorável e eficácia adicional em localidades com fluoretação de água segundo Kriger e Horowitz. Estudo realizado em Brasília por Pinto, com base na metodologia desenvolvida no país, após um ano de aplicação semestrais de gel FFA em molduras alcançou os seguintes resultados:

30 - em áreas sem fluoretação da água, reduções CPO-D de 12% em crianças de 6 anos de idade, 30% aos 8 anos e 29% aos 10 anos; - em áreas com fluoretação da água, nas mesmas faixas etárias, redução respectivamente de 29%, 27% e 24%. Os resultados obtidos neste estudo brasileiro são similares aos reportados nas pesquisas internacionais. Os programas que objetivam proteger um grande número de pessoas devem adotar a seguinte estratégia de base populacional. - estimar o número de crianças de 6 a 12 em 14 anos residentes na área ou na cidade; - definir uma data por semestre para início do período composto de aplicação, cuidando para que este período não ultrapasse uma semana para não inviabilizar a cooperação de pessoal de outros setores da saúde e da comunidade. Uma vez única a equipe gasta cerca de 5 horas e meia para proteger crianças (20 segundos per capta em média). Trinta equipes trabalhando durante 5 dias úteis (8 horas/dia com perda de 20% do tempo podem beneficiar crianças Os que não receberem o gel neste período deverão ser atendidos nas Unidades de Saúde da área em outra data, sendo ideal que o resíduo não supere 20% da população alvo; - estabelecer locais apropriados para a aplicação, preferindo pela ordem as escolas de 1º grau, centros de saúde e por fim outros pontos de alunos comum da clientela;

31 - divulgar ao máximo o evento, o que é facilitado pela adoção do período compacto e da data fixa de início, crianças não escolarizadas são também prioritárias e devem ser chamadas a comparecer; - dar ênfase, nas ações educativas simultâneas aos efeitos preventivos e à necessária continuidade de uso do método. A aplicação de gel FFA é feita por um grupo composto normalmente por 4,5 ou 6 pessoas. Cada membro da equipe tem uma das seguintes funções específicas: - organização do fluxo de crianças ; - aplicação do gel; - observação frontal de grupo de 4 q 6 crianças e controle ao tempo de 4 minutos; - apoio na remoção das molduras. Só para as funções de aplicação e controle são necessários profissionais de odontologia (THD, ACD, Odontólogo). O treinamento prévio da equipe, incluindo prática, não exige mais que dois períodos de 4 horas cada. Na prática adotar o seguinte esquema de trabalho: a) conduzir as crianças para o local de aplicação, que é em geral uma sala de aula ou pátio; b) ao entrar no local a criança recebe uma ou mais toalhas de papel; c) o encarregado da aplicação apanha a moldura ampla pela alça, já preenchida e coloca-a simultaneamente nas duas arcadas, tendo o paciente em posição ereta à sua frente;

32 d) cada uma permanece em pé, com a cabeça voltada para baixo e a moldura na posição durante 4 minutos. O elemento da equipe que controla o tempo (variações de 3,5 a 4,5 minutos são aceitáveis) pode observar atentamente seis crianças por vez, orientando-os para não deglutir nem mover os maxilares; e) a remoção da moldura é feita no ponto final do circuito, pela própria criança em cestos ou baldes aí disponíveis, devendo cuspir fartamente e remover eventuais excessos passando uma toalha de papel por dentro e por fora das arcadas. Estes movimentos são feitos sob supervisão do último membro da equipe, que as orienta para que nada seja engolido na próxima meia hora. Uma profilaxia prévia não é necessária. Para esclarecer se a profilaxia prévia a ATF é necessária, estudos independentes foram efetuados, sendo que cada um definiu os mesmos três grupos: a) com profilaxia meticulosa feita por higienistas; b) com escovação e uso de fio dental sob supervisão profissional; c) sem qualquer limpeza dentária prévia à aplicação do gel; Os resultados indicaram não existir diferenças estatisticamente significantes entre os três grupos em termos de incremento CPO-S. no estudo de Dipa, após dois anos o incremento foi de 2,1 superfícies no primeiro grupo, 1,9 no segundo grupo e 2,0 no terceiro grupo; Hocipt também em 2 anos encontrou respectivamente 2,0 2,5 e 2,1 ao passo que Katz em 2,5 anos observou 2,2 no grupo a, 2,3 no grupo b e 2,1 no grupo c. Com NaF ou SnF 2, a perda dos efeitos preventivos com o tempo, é maior. De acordo com Horowitz, a perda é mínima com o uso do FFA, provavelmente devido a maior quantidade de flúor que este produto libera para o esmalte. Estudos de Horowitz, de Brian e Willians, constataram que os efeitos preventivos

33 do gel FFA mantiveram-se após respectivamente dois anos e um ano de interrupção do programa. A ingestão acidental do gel FFA pode ocasionar náuseas no paciente, mas não há evidência de aumento de fluorose mesmo com cinco aplicações por ano, ou de seqüelas para os tecidos orgânicos. Considerando a dosagem de flúor, por precaução o paciente deve ser mantido em posição ereta e a cabeça inclinada para baixo e para frente; usar molduras espuma de absorção no fundo; limitar a 2,5 ml, a quantidade de gel em cada moldura; fazer com que o paciente o paciente expectore seguidamente e remover eventuais excessos de saliva ou gel com guardanapos ou toalhas de papel após a aplicação. (consultório). O uso de suctor de saliva é recomendado em condições favoráveis Em pacientes que não aceitarem molduras ou na falta destas, aplicar o gel com cotonetes. A escovação com gel FFA pode ser feita, mas seus efeitos são potencialmente menores e estão menos comprovados do que em molduras ou soluções, provavelmente por não serem produzidos para essa finalidade, não contendo abrasivos na fórmula. A aplicação de gel por apena um minuto ainda conta com evidências científicas suficientes que a apóiem, aconselhando-se por ora a manter o paciente de 4 minutos segundo Dipa. Para auto aplicação em casa ou na escola sem supervisão, tem sido usadas formulações com gel acidulado ou neutro entre 1 e 5 mg de flúor pó ml (1.000 a ppm de flúor e os resultados positivos nos poucos estudos feitos por Englander junto a pacientes realmente cooperadores. As soluções de NaF em FFA tem eficácia, um pouco menor que o gel segundo Ingraham e Willians e exigem maior tempo de trabalho pois devem ser pincelados nos dentes.

34 4.3- Escovação com substâncias fluoretadas Segundo Pinto (1972, p. 311), outra forma de aplicação tópica de fluoretos ao esmalte dentário é o da escovação com uma solução, gel ou pasta profilática preventiva. Com soluções neutras de NaF a 0,5 ou 1% a cada dois meses durante o período escolar a redução foi em torno de 25% em alunos do curso primário. Em estudos realizados em conjunto com a Faculdade de Saúde Pública de São Paulo, horowitz e Heifetz alcançaram os mesmos 25% de redução empregando NaF através de escovação cinco vezes ao ano. Em outros países como Colômbia, Equador e República Dominicana vêm sendo praticadas a escovação com soluções neutras de NaF a 2% em séries de 4 a 5 dias em seqüência a cada 3 ou 4 meses de cada ano durante o período escolar primário. Estudos com uma pasta profilática de fluoreto de estanho com um abrasivo a base de silicato de zircônio, que pareciam muito promissores segundo Giser, foram praticamente abandonados por causarem irritações aos tecidos gengivais, entre outros problemas. Ainda não se pode traçar um perfil uniforme dos efeitos preventivos esperados a partir destas substâncias, pois os resultados apresentados pelos diversos estudos disponíveis são díspares, mas a prática desenvolvida na América Latina normalmente com base nos trabalhos de Bojanini em Medellus, mostra que a escovação com solução fluoretadas podem ser uma boa opção para escolas sem problemas de interrupção freqüente de aulas.

35 -5- TOXOLOGIA DO FLÚOR

36 TOXOLOGIA DO FLÚOR Segundo Toledo (1986, p. 124 a 126), o flúor utilizado em dose adequada, tem efeito na prevenção de lesões de cárie. Entretanto, como toda substância farmacológica ativa, pode ocasionar efeitos adversos se utilizado em dose excessivamente alta. O uso continuado de flúor (ingestão crônica) atinge principalmente os tecidos mineralizados. Em dentes, causa a flurose dentária e em ossos a osteoflurose. A dose diária que ocasiona os primeiros sinais de flurose é 0,1 0,2 mg flúor/kg peso (> 1,5 ppm F na água de abastecimento) durante a época de mineralização dos dentes.

37 A osteoflurose ocorre com doses de 0,5 1 mg F/kg peso ingeridas por anos, isto é, dose maior do que a necessária para causar fluorose dentária. A fluorose dental caracteriza-se clinicamente pela detecção de estrias esbranquiçadas em geral horizontais e translúcidas no esmalte, sendo uma hipoplaxia causada pela ingestão excessiva de flúor no período de calcificação do dente. O moteamento em geral é bilateral e simétrico, ocorrendo em diversos ou mesmos em todos os dentes, embora os mais afetados seja, pela ordem os 2º molares, incisivos superiores, caninos, 1º molares e finalmente incisivos inferiores. Em casos severos o esmalte torna-se amarelado e manchado, a hipoplasia pode estender-se ao ponto de que a forma normal do dente é perdida. Dean descreveu os seguintes estágios abaixo para fluorose dentária: - 0 Normal -> o esmalte apresenta translucidez usual com estrutura semi-vitriforme. A superfície é lisa, polida, cor creme clara. - 1 Questionável -> o esmalte revela pequena diferença em relação à translucidez norma com ocasionais manchas esbranquiçadas. Usar esse código quando a classificação normal não se justifica. - 2 Muito leve -> áreas esbranquiçadas, opacas, pequenas manchas espalhadas irregularmente pelo dente mas envolvendo não mais do que 20% da superfície. Inclui opacidades claras com 1 a 2 mm na ponta das cúspides de molares. - 3 Leve -> a opacidade é mais extensa e não envolve mais do que 50% da superfície. - 4 Moderada -> todo o esmalte dentário está afetado e as faces sujeitas à atuação apresentam-se desgastadas. Há manchas castanhas ou amareladas freqüentemente desfigurantes. - 5 Severa -> a hipoplasia está generalizada e a própria forma do dente pode ser afetada. O sinal mais evidente é a presença de

38 depressões no esmalte que parece corroído. Existem manchas castanhas generalizadas. A intoxicação aguda por uma alta dose de flúor ocorre tanto por uma irritação local no trato gastrintestinal como por efeito sistêmico das substâncias absorvidas, devido à capacidade do flúor reagir com o cálcio e alterar uma série de reações enzimáticas. A dose letal de flúor é mg/kg ingeridas por via oral, e uma intoxicação leve é de 3 7 mg/kg. Como o flúor é rapidamente absorvido pelo organismo, a morte por dose letal ocorre 2 4 horas após a ingestão. Sintomas de intoxicação leve são: - salivação; - náusea; - vômito; - dor abdominal; - diarréia; - poliúria. Em casos mais graves, podem ocorrer convulsão, arritmia cardíaca e coma. Em casos de intoxicação, deve-se induzir vômito e lavagem estomacal com sinais de cálcio solúveis. Métodos alternativos são ingestão de magnésio de cálcio ou grande quantidade de leite para o cálcio reaja com o flúor. Apesar da normalmente baixa concentração de flúor dos preparados odontológicos, estes devem ser guardados com cuidado para evitar possíveis acidentes. Especial atenção deve ser dada ao emprego de gel de flúor fosfato acidulado a 1,23% em crianças pequenas. Um tratamento com este produto

39 contém ao redor de 60 mg F. se ingerida, esta é uma dose tóxica para uma criança. Por esta razão, somente pequena quantidade de gel de deve ser usada, sendo o sugador de saliva utilizado para remover o excesso quando possível.

40 CONCLUSÃO Segundo os estudos e trabalhos de autores descritos nessa monografia podemos concluir que a prevenção de qualquer doença ou problema uma vez que possa ser feita funciona com ótimos resultados. No que diz respeito a doença cárie, observamos vários resultados positivos uma vez que as técnicas aqui mencionadas sejam aplicadas de forma correta. Os programas preventivos de fluoretação, ou, seja, suplementação de flúor ao organismo via ingestão pela água de consumo público quando consumido com métodos de uso local como bochechos com flúor, aplicações tópicas e dentifrícios com flúor constituem a melhor arma disponível para o controle da doença cárie. O emprego dos programas preventivos como o Sistema Incremental para escolares funciona de forma quase perfeita, pois as unidades de ensino proporcionam um grande agrupamento fechado de pessoas que correspondem à faixa etária ideal para a aplicação do programa preventivo. As técnicas de fluoretação em ambiente escolar devem ser utilizadas sempre que possível, pois constituem um conjunto de ações preventivas com resultados benefícios comprovados. As mesmas necessitam ser organizadas em etapas para que os resultados positivos sejam observados, a dedicação dos profissionais, a manutenção desses programas e o funcionamento dos mesmos também merecem total atenção. Mesmo com todos os cuidados observados nas técnicas de fluoretação podemos futuramente detectar o problema da fluorose dentária que ainda não consegue ser evitado totalmente.

41 Estudos mais recentes estão comprovando que um grande número de pessoas não possuem mas a doença cárie ou começam a possuí-los na idade adulta, o que indica que os programas de prevenção através da fluoretação da água de abastecimento combinado com programas de fluoretação desenvolvido em escolas ou outras instituições estão dando certo no combate a doença cárie que já consegue ser controlada em nosso país. Este trabalho servirá como base de um curso de formação de agentes comunitários que será tomado como referência inicial para o desenvolvimento de um programa de prevenção continuada.

42 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CHAVES, M. M. Odontologia sanitária. São Paulo, s. ed., 1962; MINISTÉRIO DA SAÚDE, Seminário sobre prevenção da cárie no Brasil Relatório final, 1978; MOREIRA, B. W., TUMANG, A. J. Prevenção de cárie dentária através de bochechos com soluções de fluoreto de sódio a 0,1% - resultados após dois anos de estudo. In Revista Brasileira de Odontologia, 1985; PINTO, I. C. Prevenção da cárie dentária com aplicações de flúor-fosfato acidulado: resultados após um ano. s.l., s. ed., 1992; PINTO, V. G. Saúde bucal Odontologia social e preventiva. 3.ed. São Paulo: Livraria Santos, 1992; PITONI, L.C., RAMOS, P. V., PINTO, V. G. Sistema incremental: odontologia para escolares. Rio de Janeiro, s. ed., 1976; STEPHEN, J. M. Crescendo sem cárie. São Paulo: Quintenssence, 1996; THOMAZ, W. C. Prevenção na clínica odontológica. São Paulo: Artes Médicas, 1997; TOLEDO, O. A. Odontopediatria fundamentos para a prática clínica. São Paulo: Artes Médicas, 1986;

43 VANZILLOTTA, P. S., SALGADO, L. P. S. Odontologia Integrada Atualização multidisciplinar para o clínico e o especialista. Rio de Janeiro: Pedro Primeiro, 1999; VANZILLOTTA, P. S., SALGADO, L. P. S. Odontologia Integrada Atualização multidisciplinar para o clínico e o especialista. Rio de Janeiro: Pedro Primeiro, 2001.

44 ANEXO