USO DE AGLEPRISTONE E CLOPROSTENOL NO TRATAMENTO DE PIOMETRA EM CADELA RELATO DE CASO

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1 -.PIOMETRA EM CADELAS USO DE AGLEPRISTONE E CLOPROSTENOL NO TRATAMENTO DE PIOMETRA EM CADELA RELATO DE CASO NATÁLIA GUILHERME DE OLIVEIRA 1, MARCELL HIDEKI KOSHIYAMA 1, SHEILA CRISTINA SCANDURA 1, MICHELE ANDRADE DE BARROS 1, FERNANDA FOGAÇA LEME 2, MARIA LÚCIA MARCUCCI TORRES 3, MARIA LÚCIA GOMES LOURENÇO 3, PRISCILA CARVALHO DE OLIVEIRA 4 1 Aprimorando da área de Clínica Médica de Pequenos Animais do HOVET Unifeob, São João da Boa Vista SP 2 Médica Veterinária autônoma, São João da Boa Vista - SP 3 Docentes da disciplina Clínica Médica de Pequenos Animais na Unifeob, São João da Boa Vista-SP 4 Docente da disciplina de Reprodução na Unifeob, São João da Boa Vista - SP RESUMO: A piometra é uma desordem uterina crônica de origem hormonal causada por uma infecção bacteriana e que pode resultar em severa bacteremia e toxemia. Ocorre mais comumente em cadelas adultas e o aparecimento da enfermidade pode estar relacionado com a administração de progesterona ou estrógeno exógenos. Os sinais clínicos e exames complementares são essenciais no diagnóstico e o tratamento pode ser médico ou cirúrgico dependendo principalmente do quadro clínico do animal. O presente relato descreve o uso de prostaglandina sintética, cloprostenol (Ciosin ), e antiprogestágeno (Alizin ) como tratamento clínico de piometra em uma cadela. PALAVRAS-CHAVE: piometra, infecção reprodutiva, cadela, hormônio INTRODUÇÃO A piometra é uma desordem uterina crônica de origem hormonal que ocorre durante o diestro nas cadelas. A doença é causada por uma infecção bacteriana uterina e pode resultar em severa bacteremia e toxemia (FELDMAN e NELSON, 2004; WANKE e GOBELLO, 2006). De acordo com JOHNSTON et al. (2001) a lesão patológica primária normalmente é a hiperplasia endometrial cística (HEC). A HEC é causada pela repetida exposição do endométrio a progesterona que é responsável por estimular as atividades proliferativa e secretora das glândulas endometriais. O

2 estrógeno age promovendo crescimento, vascularização e edema do endométrio, relaxamento e dilatação da cérvix, além de aumentar o número de receptores de progesterona no endométrio, ampliando o efeito desse hormônio (JOHNSTON et al., 2001). O diestro, particularmente longo na cadela, predispõem a piometra. Neste período a hiperplasia uterina associada à diminuição das defesas celulares e imunitárias locais deixa o útero em condições propícias para a multiplicação dos microorganismos que tem origem da própria flora vaginal (WANKE e GOBELLO, 2006). A flora vaginal das cadelas difere significantemente da flora vaginal da mulher. Lactobacillus e Cândida sp são comuns na flora humana, mas raras em animais. Essa diferença pode ser explicada pela diferença de ph que é de quatro a cinco em mulheres e seis a nove em cadelas (DUIJKEREN, 1992). A Escherichia coli é a principal bactéria associada a piometra, sendo isolada em 59% a 96% dos casos. No entanto, Sthaphylococcus, Streptococcus, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus e Pasteurella também podem ser isoladas (FRANSSON e RAGLE, 2003). Uma piometra causada por E. coli pode evoluir para insuficiência renal, conseqüência de uma glomerulonefrite de origem imunológica, que é agravada pela azotemia pré-renal devido à desidratação associada ao choque séptico. A inflamação renal modifica os fenômenos de reabsorção líquida por depressão da ação do hormônio antidiurético, resultando em poliúria e polidipsia compensatória (JOHNSTON et al., 2001; WANKE e GOBELLO, 2006). A piometra ocorre mais comumente em cadelas adultas, de sete a oito anos. Após os nove anos de idade, a prevalência da infecção pode chegar a mais de 60% em cadelas inteiras. Em cadelas com idade inferior a seis anos, o aparecimento da enfermidade está relacionado com a administração de progesterona ou estrógeno (JOHNSTON et al., 2001; WANKE e GOBELLO, 2006). Fêmeas nulíparas apresentam um risco moderadamente maior de desenvolver a piometra do que fêmes primíparas e multíparas (NISKANEN, 1998). Outros fatores predisponentes incluem ciclos estrais irregulares e pseudociese (FALDYNA, 2001). De acordo com FELDMAN E NELSON (2004), as raças Collie, Rottweiller, Golden Retriever, Bernese e Cocker Spaniel tem maior risco de desenvolver a doença. Os sinais clínicos variam de acordo com a patência da cérvix. O sintoma característico da piometra de cérvix aberta é uma descarga vulvar inodora de consistência mucosa a purulenta e coloração variável. Sinais de anorexia, vômito e diarréia também podem estar presentes (JOHNSTON et al., 2001; WANKE e GOBELLO, 2006). As cadelas com piometra de cérvix fechada tendem a apresentar um pior quadro clínico, caracterizado por abdômen abaulado, letargia, depressão, inapetência, anorexia, poliúria, polidipsia, vômito e diarréia (FELDMAN e NELSON, 2004; FRANSSON e RAGLE, 2003; WANKE e GOBELLO, 2006). Hipertermia pode estar presente normalmente associada a inflamação uterina e infecção bacteriana. Em caso de toxemia observa-se taquicardia, tempo de preenchimento capilar prolongado e pulso femoral fraco (FELDMAN e NELSON, 2004). O diagnóstico da patologia deve ser firmado com base na anamnese, exame físico e exames complementares. O hemograma pode revelar uma anemia normocítica normocrômica e leucocitose por neutrofilia (FELDMAN e NELSON, 2004; WANKE e GOBELLO, 2006). Também foi relatado um aumento na concentração sérica de imunoglobulinas, aumento na circulação de imunocomplexos e lisoenzimas além de supressão da atividade linfocitária (FALDYNA et al., 2001). Hiperproteinemia e hiperglobulinemia podem estar presentes pela estimulação do sistema imunitário associada à desidratação, além disso, a insuficiência renal leva ao aumento dos níveis de uréia e creatinina. Ocasionalmente observa-se aumento na fosfatase alcalina e alaninoamino transferase como resultado de dano hepatocelular devido à septicemia (FELDMAN e NELSON, 2004). Segundo JOHNSTON et al. (2001), a disfunção ácido-básica mais comum em cadelas com HEC-piometra é acidose metabólica. A radiografia abdominal tem valor limitado no diagnóstico por não conseguir diferenciar a piometra de uma gestação antes do período fetal. A ultra-sonografia é o método de eleição no

3 diagnóstico visto que fornece informações sobre tamanho uterino, espessura da parede e presença de fluido intraluminal (FELDMAN e NELSON, 2004). O tratamento pode ser médico ou cirúrgico. A ovariohisterectomia (OSH) é o tratamento de eleição para cadelas com mais de sete anos ou para aquelas que não serão destinadas a reprodução (WANKE e GOBELLO, 2006). A drenagem cirúrgica do conteúdo uterino também tem sido relatada. O material purulento precisa ser aspirado e deve ser injetada uma solução antisséptica em ambos os cornos uterinos por muitos dias após a cirurgia (FELDMAN e NELSON, 2004). Segundo JOHNSTON et al. (2001), a terapia médica deve ser realizada em cadelas com menos de sete anos de idade, cadelas reprodutoras, cadelas que não apresentem sinais sistêmicos da doença e que apresentem cérvix aberta. Antibioticoterapia é essencial, porém por si só não reduz o diâmetro uterino. Devido à imunossupressão ocasionada pela diminuição da atividade linfocitária, imunoestimulantes devem ser utilizados como adjuvante no tratamento (FALDYNA et al., 2001). O fármaco de preferência no tratamento médico é a prostaglandina F2Ü que induz a luteólise, aumenta a contração do miométrio, promove a expulsão do conteúdo uterino e relaxamento da cérvix (JOHNSTON et al., 2001; FELDMAN e NELSON, 2004). A duração do tratamento varia de cinco a sete dias. As cadelas devem ser avaliadas do décimo ao décimo quarto dia após o término do mesmo e em caso de fracasso, um novo tratamento deve ser iniciado (WANKE e GOBELLO, 2006). A prostaglandina sintética (Cloprostenol) é mais potente que a natural e tem sido usada na dose de 10 μg/kg duas vezes ao dia por nove a quinze dias. Os efeitos colaterais incluem taquicardia, dor abdominal, vômito, diarréia e hipersalivação (JOHNSTON et al., 2001). Segundo FELDMAN e NELSON (2004), caminhar com as cadelas após a administração do fármaco parece minimizar esses efeitos. Recentemente, estudos têm demonstrado sucesso no tratamento da piometra após a administração intravaginal de prostaglandina, porém esse protocolo ainda não é aprovado para uso em cadelas (FRANSSON e RAGLE, 2003). O uso de antiprogestágenos (aglepristone) também tem sido descrito no tratamento de piometra em cadelas. Eles se fixam aos receptores uterinos com uma afinidade três vezes maior que a progesterona, diminuindo a concentração desta no útero, aumentando a contração do miométrio e promovendo dilatação da cérvix. São usados principalmente associados a prostaglandina sintética. A dose utilizada é 10 mg/kg nos dias um, dois, oito, quinze e trinta do tratamento (WANKE e GOBELLO, 2006). Embora o tratamento clínico não seja indicado pela maioria dos autores nos casos de piometra de cérvix fechada, FIENI (2004) em um estudo utilizando dezessete cadelas com essa patologia, observou abertura da cérvix após a segunda aplicação do aglepristone na dose de 10 mg/kg em todas as cadelas sendo que o período para a abertura foi em média de vinte e cinco horas, sugerindo que atualmente a cirurgia pode não ser o único tratamento nesses casos. Em um estudo realizado por GOBELLO et al. (2002) quinze cadelas com idade entre dezesseis meses e quinze anos receberam tratamento médico para piometra. Neste trabalho foram utilizados dois protocolos distintos com aglepristone e cloprostenol associados e foi obeservada a cura de todos os animais antes do décimo quinto dia de tratamento. Não foi observada alteração na fertilidade das cadelas, no entanto o nível de recorrência da patologia foi de 20%. CORRADA et al. (2006) relataram a eficiência do tratamento de HEC Piometra utilizando diariamente cabergolina, um potente agonista dopaminérgico, na dose de 5 μg/kg por via oral associado ao cloprostenol na dose de 1 μg/kg por via subcutânea durante sete dias iniciais, podendo aumentar esse período para 14 dias nos animais que não responderam ao tratamento nesse período. Nesse estudo foram utilizadas vinte e nove cadelas com a patologia e foi observado que entre o dia sete e quatorze do tratamento, vinte e quatro delas estavam curadas. O nível de recorrência da piometra nesse estudo foi de 20, 7%.

4 RELATO DE CASO Um animal da espécie canina, raça poodle, fêmea, dois anos e seis meses de idade, 1,3 Kg foi trazido ao atendimento Hospital Veterinário Vicente Borelli, do Centro Universitário da Fundação de Ensino Octávio Bastos com histórico de hiporexia e corrimento vaginal há quatro dias. Foi relatado ainda que o animal havia entrado em estro há quase dois meses atrás e havia cruzado, pela primeira vez, com um macho da mesma raça. Ao exame físico os parâmetros apresentavam-se normais e notou-se apenas uma sensibilidade abdominal e corrimento vaginal muco-purulento. Os exames laboratoriais solicitados revelaram valores normais para a espécie. Ao exame ultrassonográfico, notou-se cornos uterinos aumentados de tamanho, medindo aproximadamente 0,89 x 0,87 cm de diâmetro e presença de conteúdo anecóico em seu lúmen, caracterizando uma piometra. Devido ao estado geral do animal, exames complementares e interesse da proprietária em manter a atividade reprodutiva do animal, optou-se pelo tratamento clínico. Desta forma, instituiu-se o tratamento com aglepristone (Alizin ) na dose de 10 mg/kg, por via subcutânea nos dias um, três, oito e quinze do tratamento e cloprostenol (Ciosin ) na dose de 1 μg/kg, por via subcutânea nos dias três e oito do tratamento além de antibioticoterapia com enrofloxacina, na dose de 5 mg/kg por via subcutânea por quatorze dias consecutivos. Foi observado um aumento na quantidade de secreção vaginal vinte e quatro horas após a primeira aplicação de aglepristone. No entanto, com cinco dias de tratamento houve diminuição dessa secreção e alteração da sua consistência para mucosa. Foram realizados exames ultrassonográficos rotineiros para controle do diâmetro uterino durante o tratamento e um mês após o término do mesmo. Apesar da ausência de sinais clínicos, observou-se que o diâmetro uterino retornou ao normal apenas no vigésimo dia. Os efeitos colaterais apresentados pelo animal decorrentes do tratamento foram um episódio de êmese após a primeira aplicação do aglepristone, discreto hematoma nos locais da aplicação de ambos os fármacos e sinais de estro 12 dias após o término do tratamento, sendo iniciada então a antibioticoterapia com amoxicilina na dose de 22 mg/kg. Foi indicada a cobertura da cadela, porém embora o animal tenha aceitado a cruza não houve gestação neste cio. Seis meses depois, o animal apresentou sinais de estro novamente e neste cio, ocorreu a gestação. CONSIDERAÇÕES FINAIS O presente relato mostrou um caso de piometra em um animal jovem, sem histórico de aplicação de estrógeno ou progesterona exógenos, de cios irregulares ou pseudociese contrariando os relatos descritos por FALDYNA (2001), JOHNSTON et al. (2001), WANKE e GOBELLO (2006), visto que a piometra é primariamente uma afecção de fêmeas de meia idade ou idosas, fêmeas que receberam hormônios reprodutivos ou que apresentem outros fatores predisponentes. A terapia médica foi instituída em função da idade do animal e interesse da proprietária pela atividade reprodutiva do mesmo. O sucesso do tratamento se deve ao fato de o animal não apresentar sinais sistêmicos severos e apresentar a cérvix aberta, o que corrobora com os achados de JOHNSTON et al. (2001) que relata que o tratamento médico pode ser instituído em cadelas jovens, reprodutoras, que não apresentem sinais sistêmicos da doença e que estejam com a cérvix aberta.

5 Após o tratamento o animal apresentou sinais de estro, porém não ficou gestante provavelmente por ter apresentado um cio anovulatório. O cio seguinte ocorreu seis meses depois no qual houve a gestação, o que indica que provavelmente o tratamento não alterou a fertilidade da cadela. No estudo realizado por GOBELLO (2002) não foi evidenciada alteração na fertilidade das cadelas após o tratamento clínico de piometra, no entanto é necessário o acompanhamento constante do animal para que se possa avaliar com maior precisão possíveis danos à função reprodutiva. Concluiu-se que o protocolo utilizado foi eficiente em reverter os sinais clínicos da piometra e o diâmetro uterino alterado, apresentando poucos efeitos colaterais. No entanto deve-se ressaltar que para que haja sucesso no tratamento, o animal deve estar em bom estado clínico geral, sem comprometimento de outros sistemas orgânicos. REFERENCIAS CORRADA, Y., ARIAS, D.,RODRIGUES, R.,TORTORA, M.,GOBELLO, C. Combination dopamine agonista and prostaglandin agonista treatment of cystic endometrial hyperplasia-pyometra complex in the bicth. Theriogenology, DUIJKEREN, E. Significance of the vaginal bacterial flora in the bith: a review. Veterinary Record, n. 131, p , FALDYNA, M., LAZNICKA, A.,TOMAN,N. Immunosuppression in bitches with piometra. Journal of Small Animal Practice, v.42, n.1, p. 5-10, 2001 FELDMAN, E.C., NELSON, R.W. Canine and Feline Endocrinology and Reproduction. 3a ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 2004, 1104p. FIENI, F. Treatment of metritis/pyometras complex in the bich with antiprogestins associated or not with prostaglandins. São Paulo, 5 International Symposium on Canine and Feline Reproduction. Anais, São Paulo: 69-71, FRANSSON, B.A., RAGLE, C.A. Canine Pyometra: An Update on Pathogenesis and treatment. Compendium, v.25, n.8, p , GOBELLO, C., CASTEX,G., KLIMA, L., RODRÍGUEZ, R., CORRADA, Y. A study of two protocols combining aglepristone and cloprostenol to treat open cervix piometra in the bitch.theriogenology, n.8897, p. 1-8, JOHNSTON, S.D., KUSTRITZ, M.V.R, OLSON, N.S. Canine and Feline Theriogenology. Philadelphia: Elsevier Brasil, 2001, 592p. NISKANEN, M. Associations between age, parity, hormonal therapy and breed, and piometra in Finnish dogs. Veterinary Record, v. 18, n. 143, p , WANKE, M.M., GOBELLO, C. Reproduction en Caninos y Felinos Domesticos. 1ª ed. Buenos Aires: Inter.-Medica editorial, 2006, 309p.