Análise SWOT. recomendações para o. o desenvolvimento. dos. Cuidados de Saúde Primários

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1 Ministério da Saúde Grupo Técnico para o Desenvolvimento dos Cuidados de Saúde Primários Análise SWOT e recomendações para o o desenvolvimento dos Cuidados de Saúde Primários Documento de trabalho - versão de No período Julho- Setembro de 2012 o Grupo Técnico para o Desenvolvimento dos Cuidados de Saúde Primários (CSP) debateu e sistematizou a análise SWOT ( Strenghts ; Weaknesses ; Opportunities ; Threats ) apresentada neste documento e da qual decorreu um conjunto de recomendações. Baseou- se, sempre que possível, nos dados estatísticos e nos estudos disponíveis à data da análise. Membros do Grupo Carlos Nunes; Cristina Correia; Cristina Ribeiro; Cristina Santos; Luís Marquês; Maciel Barbosa; Maria da Luz Pereira; Pedro Pardal; Teresa Seixas; Vítor Ramos (coordenador) Setembro de 2012

2 2 Grupo Técnico para o Desenvolvimento dos Cuidados de Saúde Primários Setembro 2012 Resumo No período Julho- Setembro de 2012 o Grupo Técnico para o Desenvolvimento dos Cuidados de Saúde Primários (CSP) debateu e sistematizou a análise SWOT ( Strenghts ; Weaknesses ; Opportunities ; Threats ) apresentada neste documento e da qual decorreu um conjunto de recomendações. Baseou- se, sempre que possível, nos dados estatísticos e nos estudos disponíveis à data da análise. Comparativamente aos primeiros anos da década de 2000 e anos anteriores são inquestionáveis os avanços alcançados em várias dimensões da qualidade técnica dos CSP e da satisfação dos utentes e dos profissionais. Existe ainda, porém, um caminho a percorrer e vários problemas e obstáculos a superar. O Grupo Técnico selecionou algumas áreas críticas para uma análise mais aprofundada e traduziu o resultado desse trabalho num conjunto de documentos que ficam disponíveis no site Cuidados de Saúde Primários Portugal saude.pt ou saude.pt Das áreas consideradas prioritárias destacam- se as da garantia da equidade de acesso a toda a população a CSP de qualidade, dos sistemas de informação, dos recursos humanos, da contratualização, da optimização da gestão organizacional, da liderança da reforma e dos seus processos de mudança, bem como a do apoio ao desenvolvimento organizacional dos CSP. A fragilidade das questões relacionadas com a cidadania e o envolvimento e participação dos cidadãos e das comunidades é cultural e transversal a toda a sociedade e a todos os sectores sociais. Ainda assim, é provável que o sector da saúde possa ser pioneiro em avanços importantes nesta área, com o Serviço Nacional de Saúde (SNS) a ter um papel catalisador deste processo. A persistente crise financeira e económica, sendo uma ameaça, pode também ser vista como uma oportunidade para modificar perspetivas e prioridades dos decisores políticos e dos líderes e elites sociais relativamente aos CSP, à sua real valorização e às inerentes consequências dessa nova visão nos planos do investimento material, do desenvolvimento organizacional e da valorização humana e profissional de quem trabalha nos CSP. A par de uma abordagem enquadradora apresentada no documento Quadro de Orientação Estratégica para o Desenvolvimento dos Cuidados de Saúde Primários Setembro de 2012 o Grupo Técnico apresenta, na sequência da presente análise SWOT, algumas sugestões sobre áreas e medidas prioritárias a ter em conta a curto e médio prazo. Propõe- se que os decisores, aos vários níveis da governação política e da administração de saúde: protejam e reforcem os pontos fortes identificados; mitiguem e, se possível, eliminem os pontos fracos identificados tenham em conta e controlem, na medida do possível, as ameaças enunciadas aproveitem bem as diversas oportunidades

3 3 Análise SWOT e recomendações para o desenvolvimento dos cuidados de saúde primários Pontos fortes Qualidade dos cuidados de saúde Melhores indicadores de acessibilidade, de qualidade e de boas práticas no desempenho das unidades de saúde familiar (USF) comparativamente às formas tradicionais de prestar os CSP Mais cidadãos envolvidos nos programas de vigilância de saúde (crianças e jovens; planeamento familiar; pré- concepção e gravidez; idosos e pessoas com dependências) Mais cidadãos envolvidos nos programas de vigilância de doenças crónicas (diabetes; hipertensão arterial, doenças pulmonares obstrutivas; entre outras) Mais cidadãos que beneficiam dos rastreios oncológicos de base populacional (cancro do colo do útero; cancro da mama; cancro do cólon e do recto) Mais e melhores cuidados de saúde no domicílio dos utentes, em especial nas situações de dependência e grande dependência Mais utentes com equipa de saúde familiar atribuída - população coberta pelas USF em Praxis diária de mais de enfermeiros de família nas já 338 unidades de saúde familiar (USF) em atividade, em contexto de equipa multiprofissional de saúde da família base incontornável para a job description e edificação da disciplina e do perfil do enfermeiro de família Desenvolvimento das práticas de intervenção comunitária em saúde através das unidades de cuidados na comunidade (UCC) - população coberta pelas UCC em : residentes Níveis elevados de satisfação dos utentes das USF Satisfação dos utentes e dos profissionais Os profissionais que trabalham nas USF valorizam muito positivamente este modelo de trabalho comparativamente à sua situação anterior Mais utentes por equipa de saúde, o que se traduz numa otimização dos recursos humanos e com maior eficiência das equipas Sistemas de informação Existência em algumas unidades de aplicações clínicas bastante desenvolvidas e em contínuo aperfeiçoamento, que permitem antever um sistema de informação avançado, centrado nas pessoas e nas famílias, com funcionalidades inteligentes de apoio à prática e decisão clínica, ao envolvimento e participação dos utentes e à gestão da prática profissional 3

4 4 Grupo Técnico para o Desenvolvimento dos Cuidados de Saúde Primários Setembro 2012 Contratualização e ganhos de custo- efetividade O processo de contratualização interna com as USF está aceitavelmente amadurecido Demonstração comparativa de menores custos nas USF com as prescrições de medicamentos e MCDT para situações idênticas, com iguais ou melhores resultados Primeiros passos de uma gestão de proximidade, com responsabilização O primeiro mandato ( ) dos órgãos dos agrupamentos de centros de saúde (ACES), em especial dos diretores executivos e dos presidentes e vogais dos conselhos clínicos permitiu uma aprendizagem organizacional e o desenvolvimento de competências de muitos destes elementos, que pode e deve ser aplicada no período seguinte Desenvolvimento de um modelo de gestão por objetivos com participação de todos os profissionais e transparência quanto aos resultados alcançados Rejuvenescimento e qualificação do universo de médicos de família Desenvolvimentos do Programa da Especialidade de Medicina Geral e Familiar, agora com 5 anos de duração (1 ano comum + 4 anos de formação específica), com aprofundamento das áreas preventivas, da integração e coordenação de cuidados, da abordagem da complexidade clínica e da gestão diferenciada da prática profissional - tendo em conta a diversidade e especificidade das necessidades de saúde dos vários subgrupos de pessoas de cada lista de utentes Crescimento anual das vagas para o Internato de Medicina Geral e Familiar com consequente aumento do número de novos especialistas em MGF / médicos de família em 2012 o número de novos internos MGF ultrapassou os 400 e espera- se que este valor ronde os 500 em 2013 Instalações e equipamentos Melhoria progressiva das condições de instalação e dos equipamentos das unidades funcionais dos ACES, com alguns exemplos excelentes (embora ainda pontuais) do que é uma arquitetura adequada aos CSP Comunicação da reforma dos CSP Continuidade do site da Missão para os Cuidados de Saúde Primários (MCSP), agora designado Cuidados de Saúde Primários Agora Mais do que Nunca, o qual reúne e sistematiza um vasto conjunto de documentos, informações e funcionalidades de apoio à reforma dos CSP Visibilidade das vantagens organizacionais e dos resultados das USF no estrangeiro (em especial no Brasil e em Espanha). Investigação Lançamento do primeiro concurso de projetos de investigação em serviços de saúde (CSP) especificamente dedicado á produção de conhecimento para apoio às decisões da reforma CSP

5 5 Análise SWOT e recomendações para o desenvolvimento dos cuidados de saúde primários Pontos fracos Desigualdades no acesso a cuidados de saúde de qualidade Existência de um nível ainda elevado de desigualdades no acesso aos CSP Em contraposição, em algumas zonas particulares e sem que haja justificação geo- demográfica para esse facto, algumas listas de utentes de MF permanecem abaixo dos 1550/1750 utentes Escassez de candidaturas a USF no interior e a sua irregular distribuição no Continente Grande heterogeneidade nas condições de recursos e nos níveis de desempenho das unidades de cuidados de saúde personalizados (UCSP) Não existência de candidaturas a UCC em determinadas áreas, designadamente na região Centro Debilidades dos sistemas de informação Múltiplas e, por vezes, graves fragilidades dos sistemas de informação, das suas aplicações, falta de interoperabilidade destas e deficiente ou inexistente gestão de riscos (hardware e software), Inexistência de uma arquitetura de aplicações e módulos (elementos do sistema de informação) compatíveis com a diversidade das práticas profissionais, dificultando os registos clínicos, a medição e avaliação dos desempenhos, os ganhos em saúde e a correcta avaliação das unidades funcionais e dos ACES Reiterada incapacidade em avançar para o Registo Nacional de Utentes (RNU) on line como base da gestão e atualização permanente das listas de utentes e do rigor na avaliação e gestão das necessidades de recursos Não comunicação dos sistemas de informação intra- CSP e entre os CSP, os cuidados hospitalares (CSH) e os cuidados continuados, aumentando a ineficiência e colocando em causa a qualidade da prestação de cuidados Grandes disparidades no nível de desenvolvimento e de sofisticação das funcionalidades das aplicações clínicas em uso nas USF e nas UCSP, sendo que a maioria dispõe de uma aplicação demasiado rudimentar, limitada e insuficiente para apoiar práticas clínicas de excelência. Acresce que a aplicação rudimentar em uso na maioria das unidades não permite monitorizar e gerir a prática profissional (módulo de monitorização, análise estatística, feed- back, alertas e dispositivos de apoio á decisão clínica e à participação e envolvimento dos utentes) Recursos humanos dos CSP Insuficiente número de profissionais nas unidades de cuidados de saúde personalizados (UCSP), unidades de saúde pública (USP), nas unidades de cuidados na comunidade (UCC) e nas unidades de recursos assistenciais partilhados (URAP) em muitos dos ACES, tendo em conta as necessidades básicas da respetiva população 5

6 6 Grupo Técnico para o Desenvolvimento dos Cuidados de Saúde Primários Setembro 2012 Insuficiência de recursos humanos em determinados ACES - médicos, enfermeiros, secretariado clínico, assistentes sociais, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos, higienistas orais, etc. comprometendo a oferta qualificada e equitativa de CSP às respetivas populações Insuficiente aproveitamento e aplicação das competências específicas de alguns profissionais pela carência de recursos humanos Enorme dificuldade em concretizar as mobilidades dos profissionais que já aceitaram sair dos locais de origem, e que têm já o consentimento da Unidade de onde vão sair, principalmente quando se trata de passagem dos hospitais para CSP Definhamento progressivo das USP por reforma dos médicos de saúde pública seniores, sem a sua adequada substituição Débil capacidade formativa do internato de saúde pública e elevada taxa de abandono deste internato (mais de 80%) Falta de formação adequada para a área do secretariado clínico e necessidade de se aprofundar o conceito e missão desta função Existência de desigualdades nos sistemas remuneratórios inter- unidades funcionais e o não alargamento do sistema associado ao desempenho aos profissionais de todas as unidades funcionais dos ACES Liderança e ritmo da reforma Abrandamento do ritmo de abertura das novas USF e UCC, por parte das administrações regionais de saúde (ARS) e das unidades locais de saúde (ULS) Hesitações e ritmo lento das autorizações das ARS e das ULS para que as USF modelo A possam evoluir para USF modelo B, mesmo após a emissão do parecer técnico favorável pelas equipas regionais de apoio (ERA) apesar de esta ser uma das medidas explicitamente enunciadas no Memorando de Entendimento com a troika Incipiente desenvolvimento da governação clínica e de saúde e da qualificação da despesa Reduzida participação/envolvimento dos cidadãos no processo de reforma dos CSP Fraca valorização por parte das estruturas do Ministério da Saúde da importância e papel que podem ter os Gabinetes do Cidadão e os Conselhos da Comunidade dos ACES Fragilidade dos dispositivos de apoio Ausência e/ou fragilidades do apoio e acompanhamento das diversas equipas/unidades funcionais por parte de alguns ACES e destes pelas ARS As equipas regionais de apoio (ERA) têm, na maior parte das regiões, recursos reduzidos para poder desempenhar o seu papel de apoio aos ACES Não concretização do previsto nos números 4 e 5 do artigo 29.º do Decreto- lei n.º 28/2008, de 22 de fevereiro suplemento remuneratório para os presidentes e vogais dos conselhos clínicos dos ACES

7 7 Análise SWOT e recomendações para o desenvolvimento dos cuidados de saúde primários Fragilidades da contratualização Inexistência de definição de indicadores de custo- efetividade para as UCC, USP e URAP Insuficiente normalização da carteira de serviços das UCC Falta de competências técnicas suficientes instaladas a nível local e regional para a contratualização com as USP, as UCC e as URAP Instalações e equipamentos Persistência de algumas instalações sem um mínimo de dignidade e sem condições adequadas para a prestação de CSP Centralismo disfuncional Menorização por parte das administrações regionais de saúde (ARS) da autonomia de gestão organizacional e clínica dos ACES e incapacidade de correr o risco de atribuir- lhes mais responsabilidade e autonomia Manutenção da gestão vertical da ARS sobre os ACES desresponsabilizando o diretor executivo (DE) e o conselho clínico (CC) e pervertendo a contratualização externa Incapacidade da administração em agilizar a aplicação dos incentivos alcançados, em prol do desenvolvimento das respetivas equipas Descoordenação e disparidades de critérios na atuação das diversas ARS em aspetos de âmbito geral e interesse nacional Investigação Atraso excessivo dos procedimentos pós- concurso de projetos de investigação em serviços de saúde (CSP) após terem sido selecionadas cerca de duas dezenas de projetos de entre as cerca de 400 candidaturas apresentadas 7

8 8 Grupo Técnico para o Desenvolvimento dos Cuidados de Saúde Primários Setembro 2012 Oportunidades Papel dos cidadãos, das autarquias e dos media Pressão crescente dos utentes e das autarquias para que todos os cidadãos possam ter Médico de Família e possam aceder a CSP de qualidade Reconhecimento em alguns locais do papel do Gabinete do Cidadão como um serviço estratégico de apoio à gestão e de envolvimento transversal com todas as unidades do ACES Maior atenção dos media aos aspectos de desenvolvimento dos CSP Transição epidemiológica Situação crítica na Europa e no mundo associada ao peso das doenças não- transmissíveis (doenças crónicas), pelos enormes recursos que consomem e cujo consumo vai continuar a aumentar se não houver uma séria aposta nos CSP, uma política de Saúde em todas as políticas e intervenções dirigidas aos determinantes já identificados (tabaco, sal, alimentação saudável, atividade física e redução do consumo nocivo de álcool) Crise económico- financeira e exigência de valor para os cidadãos A atual crise económico- financeira do país reforça a necessidade de se apostar nos CSP, de forma sustentada e estratégica, por serem mais custo- efetivos e eficientes O Memorando de Entendimento com o FMI, o Banco Central Europeu e a Comissão Europeia contém explicitamente orientações para racionalizar e redimensionar a componente hospitalar do sistema de saúde e reforçar e desenvolver os CSP, em especial as USF Novas tendências motivacionais sócio- profissionais Vontade dos novos profissionais aderirem à constituição de USF e de terem sistemas retributivos com componentes de desempenho (nas USF e noutras unidades funcionais) Vontade do Ministério da Saúde e dos profissionais de clarificar e desenvolver o conceito de Enfermeiro de Família Haver enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas, psicólogos, higienistas orais, assistentes sociais, etc., disponíveis no país para serem recrutados para os CSP

9 9 Análise SWOT e recomendações para o desenvolvimento dos cuidados de saúde primários Ameaças Fatores perturbadores do desenvolvimento do SNS Risco de fragilização, desqualificação e fragmentação do Serviço Nacional de Saúde (SNS) por factores, quer de valores, quer culturais, quer de fragilidade de perspetivação a médio e longo prazo o SNS requer e revê- se em valores e numa cultura de competência, de rigor, de qualidade, de solidariedade, de equidade e de uso criterioso dos recursos indispensáveis à obtenção dos melhores níveis de saúde e bem- estar para todos Risco de fragilização dos mecanismos de regulação e de controlo da qualidade profissional, se não forem acauteladas e corretamente implementadas as carreiras profissionais a contratação fora das regras das carreiras profissionais e/ou o recurso a empresas de prestação de serviços pode comprometer a continuidade e a qualidade dos cuidados e escapa à influência dos órgãos de governação e direção clínica das organizações do SNS Ausência de uma política explícita e clara de gestão e desenvolvimento de recursos humanos nos CSP e no SNS em geral Instabilidade dos profissionais que, há bastante tempo, se encontram a trabalhar em ambiente de incerteza decorrente da não resolução dos seus problemas: mobilidades, contratações, concursos de progressão nas carreiras, etc. Risco de saída de profissionais de saúde qualificados para o sector privado e para o estrangeiro devido às dificuldade e obstáculos com que deparam para ingressar no SNS, apesar de nele serem necessários Risco de esquecimento das finalidades e objetivos da reforma dos CSP A constituição dos ACES visou maximizar os resultados em saúde e otimizar todos os recursos dos CSP o que passa também por ligações mais fortes às comunidades e às autarquias locais, facilitando a sua participação e co- responsabilização no desenvolvimento dos CSP. É essencial não esquecer os objetivos que levaram ao agrupamento dos 375 centros de saúde nos cerca de 70 ACES (número idêntico ao dos hospitais/centros hospitalares). Esses objetivos eram/são: a) desenvolver uma gestão de escala eficiente, autónoma, mas com suficiente proximidade para basear a contratualização interna no conhecimento e em compromissos interpessoais para a melhoria contínua das práticas profissionais, para atingir objetivos de saúde; b) promover o brio e mudanças comportamentais a nível profissional através da dinâmica de equipas e da influência pelos bons exemplos e por práticas de benchmarking local; c) desenvolver a governação clínica e de saúde a nível individual, de equipa e organizacional, cabendo aos conselhos clínicos e de saúde o papel de, progressivamente, atuarem como catalisadores e guardiões destes processos o que pressupõe não ultrapassar um limite quanto ao número de unidades a apoiar e acompanhar 9

10 10 Grupo Técnico para o Desenvolvimento dos Cuidados de Saúde Primários Setembro 2012 Manutenção do modelo tradicional de prioridades e de investimentos no SNS Manutenção, na prática, do predomínio de investimentos e de gastos no subsector hospitalar e nas componentes de remediação terapêutica (inadequadamente chamados cuidados curativos ) com secundarização dos CSP e das intervenções preventivas e de promoção da saúde. Por exemplo, na saúde/doença oral gastam- se milhões em actos curativos e não se investe nas actividades de promoção e prevenção a desenvolver nos CSP pelos higienistas orais quando a sua intervenção tem melhor custo- efetividade Risco de fragilização institucional As escolhas para dirigentes institucionais devem ter sempre em conta a experiência, as qualificações e o reconhecimento social e sócio- profissional para o exercício de tais funções Sistemas de informação Iminência da anulação do concurso público para o desenvolvimento de um SI integrados para os CSP, adequado às novas exigências técnicas e organizacionais

11 11 Análise SWOT e recomendações para o desenvolvimento dos cuidados de saúde primários RECOMENDAÇÕES - PRIORIDADES Tendo em conta a análise realizada o Grupo Técnico recomenda algumas áreas prioritárias a ter em conta a curto e médio prazo. Recursos humanos 1. Tornar o exercício da medicina geral e familiar e da saúde pública verdadeiramente atrativas (no plano das condições de exercício, do trabalho em equipas dinâmicas, da valorização profissional e de justas recompensas materiais) para os médicos de modo que passem a estar entre as primeiras opções de carreira dos jovens médicos 2. Evitar o colapso iminente da área profissional de saúde pública (médicos), revitalizando esta especialidade (ver sugestões em documento de trabalho específico preparado pelo GT) 3. Resolver ou atenuar os problemas e constrangimentos imediatos e graves relacionados com os recursos humanos, em geral, nos CSP 4. Delinear e implementar uma estratégia para uma adequada gestão previsional de recursos humanos e seu desenvolvimento num horizonte de dez a vinte anos (ver sugestões em documento de trabalho específico preparado pelo GT) 5. Diversificar e reforçar o leque de competências profissionais e cuidados disponíveis dos CSP, designadamente nas áreas da saúde mental, da intervenção psico- social, da nutrição, da reabilitação motora e funcional, entre outras (ver sugestões em documento de trabalho específico preparado pelo GT) Sistema de informação 6. Eleger como prioridade muito urgente a resolução dos problemas atuais dos sistemas de informação, das suas falhas e bloqueios frequentes e da obsolescência de algumas aplicações em uso (ver sugestões em documento de trabalho específico preparado pelo GT) 7. Acelerar o processo da interligação tecnológica (TIC) entre cuidados primários, hospitalares e continuados Acesso equitativo dos utentes a CSP de qualidade 8. Estimular e apoiar a evolução de USCP para USF, sendo esta uma das tarefas prioritárias dos diretores executivos e dos conselhos clínicos e de saúde dos ACES. Deve ter- se em conta o diferencial nos resultados em qualidade e ganhos em saúde possíveis de obter, e calcular com rigor os custos totais finais/utilizador/ano que as USF têm permitido atingir, em vez de 11

12 12 Grupo Técnico para o Desenvolvimento dos Cuidados de Saúde Primários Setembro 2012 cair na argumentação falaciosa de que existe um aumento de custos com pessoal investir nas pessoas, para obter mais valor social e ganhos em saúde é a opção inteligente a seguir 9. Estimular e apoiar a evolução de USF modelo A para USF modelo B (outra das tarefas prioritárias dos diretores executivos e dos conselhos clínicos e de saúde dos ACES) uma vez que o modelo B é um fator determinante da dinamização do processo USF e uma força vis a tergo essencial para o desenvolvimento global das USF (ver análise e sugestões em documento de trabalho específico preparado pelo GT) 10. Estimular e apoiar a constituição e funcionamento adequado de novas UCC, em especial nas regiões e zonas onde a cobertura por UCC é mais fraca, como a região Centro, por exemplo (ver análise e sugestões em documento de trabalho específico preparado pelo GT) 11. Ampliar a capacidade de acompanhamento, monitorização e acreditação das unidades funcionais dos ACES Autonomia com responsabilização dos ACES 12. Iniciar a curto prazo um pequeno conjunto de experiências (5 a 7) de autonomia dos ACES, com rigoroso acompanhamento, avaliação e responsabilização, recorrendo à concretização do modelo de contrato- programa previsto no Dec.- lei 28/2008 e ainda não implementado Apoio ao desenvolvimento organizacional dos CSP 13. Reforçar os meios e o papel das equipas regionais de apoio (ERA) ou de departamentos regionais com atribuições idênticas (ver análise e sugestões em documento de trabalho específico preparado pelo GT) 14. Aperfeiçoamento da contratualização (ver análise e sugestões em documento de trabalho específico preparado pelo GT) Investigação em serviços de saúde para apoio da reforma dos CSP 15. Lançar um segundo concurso de projetos de investigação em serviços de saúde para apoio à reforma dos CSP, sob coordenação do INSA, dando continuidade à linha de intervenção aberta com o primeiro concurso realizado em 2011 (ver análise e sugestões em documento de trabalho específico preparado pelo GT) 16. Realizar avaliações comparativas de desempenhos entre ACES integrados em ULS, ACES totalmente dependentes das ARS e experiências de ACES com autonomia e responsabilização reguladas por um contrato- programa detalhado e abrangente (experiências que deveriam iniciar- se a curto prazo) 17. Determinar impactos e ganhos em saúde e em custo efetividade, globais e por componentes, antes de qualquer decisão de criar unidades locais de saúde (ULS) no figurino das atuais (sem que tenha havido qualquer reforma ou transformação organizativa dos hospitais) e explorar alternativas de melhorar a interligação, comunicação e complementaridade entre CSP, hospitais e cuidados continuados (ver análise e sugestões em documento de trabalho específico preparado pelo GT)