Universidade do Estado do Rio de Janeiro Centro Biomédico Instituto de Medicina Social. Pedro Paulo de Salles Dias Filho

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1 Universidade do Estado do Rio de Janeiro Centro Biomédico Instituto de Medicina Social Pedro Paulo de Salles Dias Filho Encarando um mundo instável e incerto: experiências regulatórias face aos riscos relativos aos seguros saúde Rio de Janeiro 2010

2 Pedro Paulo de Salles Dias Filho Encarando um mundo instável e incerto: experiências regulatórias face aos riscos relativos aos seguros saúde Dissertação apresentada, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre, ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Área de concentração: Política, Planejamento e Administração em Saúde. Orientador: Prof. Dr. George Edward Machado Kornis Rio de Janeiro 2010

3 i.exe CATALOGAÇÃO NA FONTE UERJ/REDE SIRIUS/CBC S168 Salles Dias Filho, Pedro Paulo. Encarando um mundo instável e incerto: experiências regulatórias face aos riscos relativos aos seguros-saúde / Pedro Paulo Salles Dias Filho f. Orientador: George Edward Machado Kornis. Dissertação (Mestrado) Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Instituto de Medicina Social. 1. Seguro-saúde Brasil Regulamentação Teses. 2. Organizações de manutenção da saúde Brasil Teses. 3. Risco Teses. 4. Saúde suplementar. I. Kornis, George Edward Machado. II. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Instituto de Medicina Social. III. Título. CDU (81) Autorizo, apenas para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta dissertação, desde que citada a fonte. Assinatura Data

4 Pedro Paulo de Salles Dias Filho Encarando um mundo instável e incerto: experiências regulatórias face aos riscos relativos aos seguros saúde Dissertação apresentada, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre, ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Área de concentração: Política, Planejamento e Administração em Saúde. Aprovado em 30 de abril de 2010 Orientador: Prof. Dr. George Edward Machado Kornis Banca examinadora: Profª. Drª. Eli Iola Gurgel de Andrade Profª. Drª. Maria de Fátima Silianski de Andreazzi Profª. Drª. Sulamis Dain Rio de Janeiro 2010

5 DEDICATÓRIA Aos meus pais, que me apresentaram os melhores valores.

6 AGRADECIMENTOS Em primeiro lugar agradeço à universidade pública e ao IMS; ao orientador Kornis, pelo acolhimento do meu projeto. Ao Fausto, por ter me inserido organicamente no campo da saúde. Ao Dr. Hésio Cordeiro, fundador do IMS, pela inspiração em lutar pela saúde coletiva com dignidade. Aos professores George Kornis, Ruben Mattos, Sulamis Dain, Roseni Pinheiro, Kenneth Rochel, e Alícia Ugá (ENSP), pelo elevado nível das aulas e comprometimento com a saúde coletiva. Agradeço em especial ao George, pela experiência e pelos belos autores que nos apresentou, e ao Ruben, que com sua incansável dedicação na disciplina 'Sistemas Políticos de Saúde', despertou em mim a consciência para evidenciar a POLÍTICA nesse trabalho acadêmico. Aos amigos Angélica (grande irmã), Iola, Fátima Andreazzi, João Boaventura e Rodrigo Leal, pelo incentivo de sempre, e em especial ao Carlos Ocké, que me apresentou alguns textos sobre o sistema de saúde da Holanda e de outros países. Aos colegas do IMS, Alexandre, Alfredo, Aline, Elaine, Felipe, Karen e Rodrigo, pelos bons momentos de descontração que vivemos ao longo desse mestrado. Aos colegas do Banco Central, Anthero Meirelles, Miriam de Oliveira, Paulo dos Santos, e Wanderley Silva, pelo apoio, e por acreditarem no diálogo que esse trabalho estabelece com a minha instituição de origem. Às competentes meninas da Secretaria Acadêmica do IMS, Márcia (Secretária), Simone, Eliete, e Silvia, sempre prontas a ajudar, e, especialmente à bibliotecária Ana Beatriz Levy, pela preciosa revisão técnica.

7 Ia de casa em casa, a pé ou a cavalo, levando em sua maleta os instrumentos médicos para atender crianças, homens e mulheres, pobres e ricos, como um autêntico 'médico da família'. Nos idos de 1952 tornou-se o primeiro sanitarista de nosso município. Pela própria natureza de seu trabalho, foi cognominado 'o médico da vacina'. Carlos Reinaldo de Souza, em saudação a meu pai A utopia do SUS e da equidade são postas a cada momento, desafiadoramente Hésio Cordeiro

8 RESUMO SALLES DIAS FILHO, Pedro Paulo. Encarando um mundo instável e incerto: experiências regulatórias face aos riscos relativos aos seguros saúde p. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) - Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Instituto de Medicina Social, Rio de Janeiro, O objetivo deste trabalho é o estudo dos amortecedores automáticos para contornar crises em sistemas de asseguramento privado em saúde, com vistas a proteger os consumidores de planos e seguros saúde das incertezas. A pesquisa escolheu dois sistemas de seguros-saúde eminentemente privados, o holandês e o norteamericano; averiguou as metodologias empregadas nesses países para o amortecimento de crises potenciais de insolvência para, comparativamente ao subsistema de seguros privados brasileiro a denominada saúde suplementar, pensar que medidas podem ser adotadas no Brasil para encarar as incertezas e instabilidades que se apresentam no cenário do asseguramento privado em saúde. Os amortecedores mais adequados ao caso brasileiro são os seguros garantidores, que em caso de insolvência de seguradoras e operadoras de saúde, entram em ação para oferecer continuidade assistencial, de caráter transitório, até que uma empresa saudável possa absorver a carteira da insolvente. O trabalho também analisa a dualidade presente no sistema de saúde brasileiro, com um mix públicoprivado representado pelo SUS e pela saúde suplementar. A presença dessa dualidade, em que pese a desarticulação entre os dois campos, sugere que o SUS, universal, será o acolhedor de última instância, ao oferecer proteção aos potenciais excluídos do subsistema privado brasileiro razão pela qual o SUS deve ser fortalecido. Palavras-chave: Crise. Risco. Seguro garantidor. Saúde suplementar.

9 ABSTRACT This dissertation aims to study the automatic dampers to the crises of health insurance systems, in order to protect consumers of health plans and insurance from uncertainties. The survey chose two predominantly private health insurance systems, Dutch and American; it examined the methodologies employed in these countries to damp potential crises of insolvency in order to, compared to private insurance subsystem in Brazil - the so-called supplementary healthcare sub-system - think what measures can be adopted in Brazil to face the uncertainties and instabilities that arise in the setting of securing private health care. The most suitable buffers for the Brazilian case are the guarantor insurances, represented by a guaranty fund mecanism, which ensures that in case of insolvency of health insurance companies, it will provide continuity of care, transient, until a healthy company can absorb the portfolio of the insolvent one. This work also examines the duality of the Brazilian health system, with a public-private mix represented by the SUS and by supplementary healthcare sub-system. The presence of such duality, in spite of the disconnection between the two fields, suggests that SUS, universal, will be the 'welcoming last resort' to offer protection to the potential outsiders of the Brazilian private sub-system reason why the SUS should be strengthened. Keywords: Crisis. Risk. Health insurance. Guaranty fund.

10 SUMÁRIO INTRODUÇÃO... CRISE E DESREGULAMENTAÇÃO... A 'débâcle' do liberalismo: Eclipse parcial ou total?... Desregulamentação dos mercados: Sementes da destruição. Vozes pelo fortalecimento da regulação dos mercados... Desregulamentação desenfreada... Crise potencial na saúde suplementar... Exuberância e vigor... O ciclo dos seguros saúde... Amortecedores automáticos... SEGUROS GARANTIDORES COMO AMORTECEDORES DE CRISES... Padrões de intervenção de seguros garantidores... Gênese dos seguros garantidores em operação na atualidade... A experiência brasileira: o FGC O FGC e a crise financeira de O sentido dos seguros garantidores... Caracterização do mercado segurador em saúde como mercado de risco... TIPOLOGIAS DE FUNDOS EM ATUAÇÃO NOS SISTEMAS DE SAÚDE... Performance dos fundos nos sistemas de saúde: Sobre a oferta e sobre a demanda... O caso holandês, de equalização de riscos... Ajustamento de risco sob a lei de seguros saúde na Holanda... A construção do sistema de saúde holandês... A coibição da seleção de risco e o estabelecimento de um mercado de equilíbrio: a contribuição para ajustamento de risco... Regulação horizontal e proteção social

11 O caráter predominantemente privado do cuidado e a legislação de proteção social... A regulação horizontal... Guaranty funds americanos: fundos garantidores clássicos... Visão geral do sistema de garantias do segmento segurador de vida e saúde norteamericano... Os atores e a regulação do sistema de garantias norteamericano. Como o sistema administra uma insolvência... A insolvência da Investors Equity: Empréstimos intercontas da GA... A insolvência da Confederation Life: Alocação de ativos imobiliários para lastrear passivos a liquidar... Especificidades das insolvências em seguradoras de saúde... Statesman National Life Insurance Company: Um pacote préaprovado para lidar com sua insolvência... The Centennial Life Insurance Company: Uma grande insolvência de seguradora de saúde... Contenciosos e desafios regulatórios... EXPERIMENTOS PARA O CASO BRASILEIRO... Mix público-privado no Brasil: Tendência a uma 'holandização'?... Preços, demografia, orçamento em saúde: Impactos futuros no sistema nacional de saúde do Brasil a partir do olhar sobre a experiência holandesa... Reflexos econômicos da reforma holandesa após 4 anos de implantação... Projeções populacionais para o Brasil e condições de saúde dos idosos... Preço da saúde suplementar no Brasil e pressão sobre o orçamento público em saúde... Manutenção da dualidade no Brasil por meio de uma

12 macrorregulação... Sistema de garantias americano: Aprendizados para o caso brasileiro... O sistema de garantias americano tem uma concepção justa, mas será que ele é eficaz na proteção ao beneficiário de seguros?... A contribuição da ANS... Seguro garantidor: Recomendações para a saúde suplementar... CONSIDERAÇÕES FINAIS... REFERÊNCIAS

13 INTRODUÇÃO 11 Apresentação O presente estudo tem como princípio o fortalecimento da regulação em saúde. Aqui não no sentido da regulação do acesso, no entanto da regulação relacionada ao planejamento e às políticas públicas de saúde. Telma Menicucci, em sua obra intitulada 'Público e Privado na Política de Assistência à Saúde no Brasil: Atores, processos e trajetória, introduz importante debate no que se refere ao sistema de saúde no Brasil. A autora constrói uma explicação original do formato híbrido da assistência à saúde no Brasil 1. A tese de Menicucci é seminal, ao enfatizar a independência de como foram implantados esses dois processos distintos. De um lado, a formação de um sistema de saúde público e universal, um marco da Constituição de De outro, o estabelecimento de uma política regulatória da assistência privada no âmbito dos planos de saúde, promulgado dez anos depois, através da Lei 9.656/98. Menicucci (2007, p.16) 2, ao discorrer sobre o nível de independência em que se forjaram as bases desses dois subsistemas, o SUS e a saúde suplementar, delimita que a ação estatal possuía dois vieses: (a) um com direcionamento de assistência universal, que incorpora a noção de saúde como um direito da cidadania; (b) e outro que incorpora a assistência privada ao escopo da intervenção estatal na forma de regulação do mercado privado. Segundo a autora, ao fazer isso a própria política legitima o caráter dual da assistência. Menicucci descreve a forma desarticulada como ocorreu a implantação desses dois processos, e afirma que a regulação do setor privado não ocorreu no sentido de definir sua articulação com o setor público ou de determinar espaços e 1 Trata-se da publicação da tese de doutorado em ciências sociais defendida em 2003 (Fafich UFMG). Menção honrosa da Associação Nacional de Pós-graduação e Pesquisa em Ciências Sociais (Anpocs). 2 MENICUCCI, Telma Maria Gonçalves. Público e privado na política de assistência à saúde no Brasil: atores, processos e trajetória. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, p.

14 12 regras de atuação, ao contrário, deu-se no sentido de consolidar o funcionamento do setor privado de forma independente do sistema público. Essa percepção de desarticulação é ainda recepcionada por outros autores, pelos formuladores das políticas, como ex-presidentes da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ANS, e ainda, por organismos internacionais. Na opinião de Januário Montone, primeiro presidente da ANS, 'O setor de saúde suplementar é ignorado como política pública, perpetuando o desperdício de recursos pela duplicidade e falta de integração das redes prestadoras. 3 Para Fausto Santos, que presidiu a ANS de 2004 a 2010, 'O problema é que o setor público e o privado funcionam paralelamente e até como concorrentes. O SUS e os planos de saúde disputam rede, hospital. O setor público fica em desvantagem grande porque tem menos dinheiro. Falta um planejamento que combine o setor público e o setor privado' 4. Segundo a OCDE (2008) 5, a função da saúde privada no Brasil é fornecer uma cobertura duplicada, uma vez que ela oferece serviços já incluídos no sistema público de saúde. Essa argumentação de que os subsistemas são concorrentes entre si bem como da inexistente coordenação entre ambos é também compartilhada por Dain (2007) 6, para quem subsiste, uma relação de concorrência entre os segmentos público e privado, com superposição entre clientelas, tudo isso reforçando a necessidade de articulação entre os dois campos. Essa concorrência entre os dois subsistemas é traduzida pela diferenciação parcial dos serviços e de acesso, e pela possibilidade de um dos subsistemas oferecer maior segurança aos indivíduos. O que não implica em que os indivíduos estariam totalmente seguros ao adotarem a cobertura privada senso estrito, posto que, segundo Faveret e Oliveira (1990) 7, a oferta de procedimentos de alta 3 MONTONE, Januário. Falso dilema na saúde. Folha de São Paulo, 22 set Opinião: tendências e debates. 4 SANTOS, Fausto Pereira dos. Folha de São Paulo, domingo, 22 de novembro de Cotidiano. Entrevista ao repórter Ricardo Westin. 5 ORGANISATION FOR ECONOMIC CO-OPERATION AND DEVELOPMENT. Directorate for Public Governance and Territorial Development. Reviews of regulatory reform Brazil: strenghtening governance for growth. Paris, Cap DAIN, Sulamis. Os vários mundos do financiamento da Saúde no Brasil: uma tentativa de integração. Ciência & Saúde Coletiva, v. 12, supl., p , FAVERET FILHO, Paulo; OLIVEIRA, Pedro Jorge. A universalização excludente: reflexões sobre as tendências do sistema de saúde. Planejamento e Políticas Públicas, Rio de Janeiro, n. 3, p , jun

15 13 especialidade e custo tecnológico ainda continua concentrada basicamente na esfera pública. 8 Aos pesquisadores em saúde cabe uma tarefa importante: a de pensar criticamente essa desarticulação, que impõe dois mundos distintos, o SUS, com gastos per capita que perfazem aproximadamente a terça parte do subsistema privado suplementar. Diante dessa disparidade do gasto, é inequívoco que nosso sistema nacional de saúde é inequitativo. A concepção inicial desse trabalho acadêmico previa abordar com profundidade a desarticulação entre a regulação pública e a privada, tendo em vista essa dicotomia. Ademais o anteprojeto propunha analisar instrumentos de regulação prudencial para o subsistema privado, considerando-se que nesse setor operam-se produtos de risco, os seguros e planos de saúde. Entretanto, compartilhou-se da experiência do orientador, Professor George Kornis, para quem tal dimensão analítica estaria mais indicada a uma tese de doutoramento, face à complexidade e extensão do assunto proposto, assim, optouse finalmente por delimitar o escopo à regulação econômica dos mercados supletivos. Outra questão fundamental para a definição do objeto foi a eclosão da mais grave crise econômica desde a Grande Depressão, que em se estendeu pelos mercados financeiros mundo afora. A percepção geral, inclusive entre os liberais, foi de que a principal causa da crise foi a absoluta falta de regulação dos mercados financeiros. O mercado segurador não ficou imune à crise, face à bancarrota da maior seguradora do mundo, a AIG, socorrida com aportes bilionários do governo americano. Esse ambiente de crise, resultado de insuficiente regulação, suscitou que o subsistema de saúde suplementar brasileiro, que opera planos e seguros saúde - produtos financeiros de grande exposição a riscos financeiros, merece por certo ter sua regulação fortalecida, notadamente a regulação econômica. 8 O subsistema privado de planos e seguros-saúde continua nos dias de hoje não cobrindo a maior parte dos transplantes (exceto rim, córnea e medula alogênico); Embora exista cobertura para as terapias renais substitutivas, 97% delas são feitas no âmbito do SUS (SOLLA, 2006). Estão ainda excluídas da cobertura supletiva as cirurgias estéticas e a assistência farmacêutica.

16 14 O presente estudo, intitulado 'Encarando um mundo instável e incerto: Experiências regulatórias face aos riscos relativos aos seguros saúde', foca instrumentos de regulação prudencial capazes de oferecer proteção aos mais 50 milhões de brasileiros, que buscam a segurança assistencial na saúde suplementar. Se por um lado um quarto dos brasileiros busca ampliar sua segurança assistencial aderindo ao subsistema suplementar, por outro, a regulação prudencial deve se pautar pela segurança das operadoras de saúde ante os potenciais riscos de insolvência. O trabalho subdivide-se em quatro capítulos. No Capítulo 1 a crise dos mercados livres é correlacionada com a ausência de regulação desses mercados, ao tempo que é feita uma abordagem dos riscos potenciais a que se encontra exposto o segmento do mercado supletivo de assistência à saúde no Brasil. Imprime-se nesse capítulo a ideia de necessidade de fortalecimento da regulação dos mercados. No Capítulo 2, 'Seguros garantidores como amortecedores de crises', são discutidos esses tipos de instrumentos financeiros de regulação prudencial, sua gênese, conceituação, finalidades, e seus sentidos, ao tempo que se busca caracterizar o mercado segurador em saúde como mercado de risco. Os padrões de intervenção desses instrumentos regulatórios encontram-se analisados nessa parte. São avaliadas suas performances nos setores financeiros - norteamericano e brasileiro. Da mesma forma avaliam-se as possibilidades de extensão da função dos seguros garantidores para os sistemas de saúde, para transformarem-se em mecanismos de garantia nos mercados de assistência de base privada. O Capítulo 3 descreve as experiências dos sistemas de garantia em saúde. Intitulado 'Tipologias de fundos em atuação nos sistemas de saúde', detalha a performance dos fundos, sobre a oferta e a demanda, nos sistemas de saúde. Estuda-se a atuação dos fundos de equalização de riscos, de implantação recente no sistema de saúde holandês, e a operação dos fundos garantidores clássicos, cuja matriz encontra-se formatada nos EUA desde os anos 40 do século XX. Esse capítulo conta com a oportunidade de trazer à tona o desenho do sistema de seguros saúde holandês, que tem, na atualidade, um caráter

17 15 predominantemente privado do cuidado. No entanto teve, durante décadas, uma caracterização dual, isto é, a coexistência de um mix público-privado. Essa conformação foi criticada durante anos naquele país europeu, pelas iniquidades que suscitava, o que acabou por gerar uma transformação no sistema de asseguramento holandês em saúde, de base mista, para de operação 100% privada. O setor público comparece, na atualidade, majoritariamente com recursos orçamentários, posto que as Leis de proteção social holandesas ainda marcam fortemente a presença do Estado na saúde e na assistência social. Como veremos, parece que isso se perpetuará. Somente o Estado é capaz de prover proteção aos cidadãos. Ainda nesse Capítulo 3 encontra-se descrito o sistema de garantias do mercado privado norteamericano. A operação do mercado de seguros saúde dos EUA guarda as suas semelhanças com o caso brasileiro. Por tratar-se de um sistema de seguros garantidores que administrou muitas experiências de insolvência de seguradoras de saúde, sua descrição cumpre o objetivo de alertar para os riscos imanentes aos mercados supletivos de saúde, de operação privada. duas O Capítulo 4, mais analítico, traz uma visão crítica e comparada entre essas experiências internacionais e as possibilidades para o caso brasileiro, circunstanciando-se o que cada sistema de asseguramento privado tem de válido ou de inapropriado, destacando-se os institutos adaptáveis à nossa realidade. A questão da dualidade presente no sistema de saúde brasileiro adquire uma dimensão importante neste capítulo, a partir da avaliação do comportamento dos preços futuros do asseguramento privado. Será possível destacar a concepção vanguardista do SUS como política pública includente, capaz de suprir as necessidades de saúde da população, desde que com financiamento adequado. Nas considerações finais são lançadas luzes sobre a necessidade de uma macrorregulação que possibilite o funcionamento coordenado dos dois subsistemas de saúde, o SUS e a saúde suplementar, considerando-se a existência fundamental do SUS como importante conquista democrática dos cidadãos brasileiros.

18 16 Será o SUS que em última análise oferecerá acolhimento a quem for excluído das coberturas privadas, por incapacidade de superar a esperada elevação dos preços dos seguros saúde. O fortalecimento da regulação econômica se fará necessário ante a possibilidade de insolvências no setor, pelo que sistemas de garantia com efetividade deverão ser valorizados, nesses termos há que se falar dos seguros garantidores. O trabalho une o resultado de duas experiências, na esfera econômica e na saúde, tangenciando-se o ponto onde a medicina social e a economia se encontram. todos. O que se espera agora é que essa dissertação signifique uma boa leitura para Campo temático Recentemente experimentamos no mundo a mais grave crise financeira em 80 anos. Não se teve notícia de abalos nos sistemas econômicos internacionais tão expressivos desde a Grande Depressão de Para o 'Nobel Prize' Krugman (2009) 9 os dados econômicos de 2009 no mundo estiveram apavorantes. Segundo ele houve uma queda generalizada da atividade, os bancos travaram o crédito, empresas e consumidores suspenderam gastos, pelo que pareceu o início de uma segunda Grande Depressão. Sampaio (2009) 10 define o cenário, no qual a economia mundial, puxada por uma drástica contração da indústria entre outubro de 2008 e março de 2009, sofreu uma diminuição superior a 6%. Nesse intervalo o comércio mundial registrou contração de quase um terço, num movimento sincronizado sem precedentes que atingiu todas as regiões do globo. Para ele a queda das bolsas no período superou em larga margem o verificado nos anos 30, durante a Grande Depressão. Batista Junior (2009) 11, representante do governo brasileiro no FMI, analisa que a crise global é o subproduto do inchamento de um sistema financeiro desregulado e irresponsável. O colapso da especulação nos EUA e na Europa 9 KRUGMAN, Paul. Combatendo a depressão. Folha de São Paulo, São Paulo, 19 jan. 2009a. Dinheiro. 10 SAMPAIO, Plínio de Arruda As Grandes Depressões: fundamentos econômicos, consequências geopolíticas e lições para o presente. - Prefácio. In: COGGIOLA, Osvaldo. São Paulo: Alameda, p BATISTA JUNIOR, Paulo Nogueira. Bufunfa em fuga - Folha de São Paulo, 9 de abril de 2009 Dinheiro.

19 17 arrastou a economia mundial para uma crise inédita desde a Segunda Guerra Mundial. Nesse contexto a catástrofe resultou em apelos por maior regulamentação do sistema financeiro. (KRUGMAN, 2009b) 12. Crises potenciais de longo prazo e respectivos mecanismos regulatórios para enfrentá-las, esse é o pano de fundo dessa dissertação. Vivemos possivelmente uma fase de superação definitiva do laissez-faire, emergindo daí novos paradigmas no campo da regulação dos mercados. A proposta específica em discussão nesse estudo encarna os desafios regulatórios para o enfrentamento das crises potenciais de longo prazo no campo temático da saúde suplementar brasileira. A variável tempo permeia esse projeto em dois instantes: Num primeiro momento, pretendemos situar no tempo as ondas do liberalismo e as crises recorrentes associadas à utopia dos mercados autorregulados, desde o final do século XIX ao início do século XXI. Em segundo momento, a partir da constatação dos riscos potenciais que rondam o mercado de saúde suplementar brasileiro, pretende-se olhar para frente, a fim de delinear as políticas regulatórias capazes de contornar os riscos futuros. Para situar a crise potencial do mercado de saúde suplementar brasileiro, é importante considerar que os gastos em saúde tem aumentado sucessivamente em todo o globo, independentemente de quais sejam as fontes de financiamento, pública ou privada. A aparente explicação, de fundo, pode ser encontrada nos custos crescentes relacionados aos avanços tecnológicos em saúde, e no envelhecimento populacional. Esses fatores que impulsionam os gastos em saúde - a incorporação tecnológica e a transição demográfica - constituem-se em fatores de risco para os orçamentos públicos e para as empresas que operam o produto seguro saúde: as seguradoras, as medicinas de grupo, as cooperativas médicas, as autogestões, em seu conjunto denominadas operadoras de saúde. 12 KRUGMAN, Paul Sem reforma financeira, crise atual será só início de dias piores. Folha de São Paulo, 11 abr. 2009b. Dinheiro.

20 18 Dados da OCDE apontam gastos em saúde crescentes relativamente ao PIB nas maiores economias. O levantamento apura gastos de 1998 a 2007, e os gastos aumentam praticamente em todas as economias observadas. TABELA 1 GASTOS EM SAÚDE COMO PERCENTAGEM DO PIB (OCDE, ) Crescimento EUA 12,9 13, ,0% HOLANDA 11,3 11,7 13,3 13,1 15,9% FRANÇA 9,4 9,5 10, ,0% SUÍÇA 10,4 10,9 11,5 10,8 3,8% ALEMANHA 10,3 10,7 11,1 10,4 1,0% CANADA 9,3 9,7 9,9 10,1 8,6% SUÉCIA 7,9 8,7 9,4 9,1 15,2% AUSTRALIA 8,6 8,9 9,3 8,7 1,2% ITÁLIA 8,2 8,4 8,4 8,7 6,1% ESPANHA 7 7,5 7,7 8,5 21,4% REINO UNIDO 6,8 7,6 7,7 8,4 23,5% JAPÃO 7,4 7,6 7,9 8,1 9,5% HUNGRIA 6,8 6,8 8,4 7,4 8,8% COREIA 5,1 5,9 5,6 6,8 33,3% MÉXICO 5,8 6,6 6,2 5,9 1,7% Fontes: Health at a glance: OECD Indicators, relatórios de 2001, 2003, 2005 e 2009; Notas: 1) Fontes para Holanda: Care accounts; expenditure and financing: CBS, NL (w w w.cbs.nl), considerando que: para esse país o dado da OCDE exclui investimentos e cuidados de longo prazo. 2) Data from Netherlands contains information on the expenditure on health, social and child care and w elfare. The subjects cover expenses and finance of the care system, including price and volume developments. All activities w ithin the area of health, social, child care and w elfare are considered, irrespective of w hether it concerns a major or minor activity of the economic units. These figures refers to a broader definition than internationally used in the System of Health Accounts, that refer to health care including long term nursing care. Para situar genericamente o perfil de financiamento da saúde no Brasil, ele tem um formato híbrido. No campo dos grandes números, os dados referem-se a 2007, de um lado o Sistema Único de Saúde, o SUS, realizou dispêndios R$ 93 bilhões de reais, orçados pelas três esferas de governo, para potencialmente atender a toda a população brasileira, dado o seu princípio universal. O gasto per capita realizado foi de R$ 490, De outro, um sistema de cobertura privada administrou receitas de R$ 47 bilhões de reais 14 originadas de 48,5 milhões de clientes de planos e seguros 13 Fonte: Subsecretaria de Planejamento e Orçamento SPO/SE/MS. Ministério da Saúde. 14 Receita de contraprestações das operadoras de planos de saúde, segundo modalidade da operadora. (Brasil- 2007). Valor total: R$ , in CADERNO de Informação da Saúde Suplementar: beneficiários, operadoras e planos. 2. ed. rev. atual. Rio de Janeiro: ANS, jun

21 19 saúde 15, aproximadamente 25,6% dos brasileiros 16. Os desembolsos diretos são estimados em R$ 45 bilhões, em sua grande maioria representam os gastos com assistência farmacêutica. Nos dias de hoje o subsistema privado pode contribuir em parte por aliviar o sistema público de parcela dos gastos com a atenção à saúde dos indivíduos que encontram-se contratados no âmbito da cobertura supletiva. O 'mainstream' ainda aceita com certa facilidade que os subsistemas privados podem aliviar os orçamentos públicos. Vale destacar o que traz o relatório da OCDE (2008) 17 sobre a reforma regulatória brasileira: Os mercados de plano de saúde privados são amplamente influenciados pela estrutura regulatória. A partir de uma perspectiva da política pública, o plano de saúde particular pode ser considerado uma alternativa ou uma fonte adicional de acumulação de reservas para financiar os sistemas de saúde, especialmente quando os orçamentos públicos estão no limite (OECD, 2004). No Brasil, o seguro saúde suplementar também pode ser visto como um esforço da sociedade para sua segurança, proporcionando algum alívio ao sistema de saúde financiado com dinheiro público (SUS)'. No entanto outros autores questionam essa possibilidade. Segundo Santos 18 (2009, p. 2), é comum o discurso de que a existência dos seguros privados de saúde alivia o SUS, que desonera a demanda do sistema público, tanto em termos de quantidade de uso de serviços, como de recursos financeiros para sua sustentação. [ ] (i) O segmento suplementar não desonera o SUS pela diminuição da demanda aos seus serviços ou do gasto público; e (ii) a regulação pública existente, separada para o SUS e para o segmento suplementar, desconsidera o mix público-privado, e não interfere para diminuir os seus efeitos negativos (havendo casos em que contribui para que existam). (SANTOS, 2009, p. 8) 15 Nº.de beneficiários, dez/2007: (todos os vínculos), in CADERNO de Informação da Saúde Suplementar: beneficiários, operadoras e planos. 2. ed. rev. atual. Rio de Janeiro: ANS, jun População em 2007: habitantes. IBGE. 17 OECD, Reviews of Regulatory Reform Brazil: Strenghtening Governance for Growth, 2008, Cap. 3 (113:146). OECD. Paris: SANTOS, Isabela Soares. O mix público-privado no sistema de saúde brasileiro: elementos para a regulação da cobertura duplicada f. Tese (doutorado) Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2009.