CONDIÇÕES GERAIS SEGURO MARÍTIMA SAÚDE INDIVIDUAL/FAMILIAR

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1 CONDIÇÕES GERAIS SEGURO MARÍTIMA SAÚDE INDIVIDUAL/FAMILIAR AMBULATORIAL-HOSPITALAR OBSTETRÍCIA PLANO SENIOR I REGISTRO ANS Nº 401.7/98-5 Página 1 de

2 CONDIÇÕES GERAIS DO SEGURO SAÚDE INDIVIDUAL/FAMILIAR AMBULATORIAL- HOSPITALAR-OBSTETRÍCIA ÍNDICE PÁG GLOSSÁRIO 3 1. QUALIFICAÇÃO DAS PARTES CONTRATANTES 7 2. NATUREZA DO CONTRATO 7 3. OBJETO DO SEGURO 7 4. TIPO DE CONTRATAÇÃO 7 5. SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL 8 6. ABRANGÊNCIA GEOGRAFICA 8 7. MODALIDADES PARA CONTRATAÇÃO 9 8. PADRÃO DE ACOMODAÇÃO DOS PLANOS 9 9. GRUPO SEGURÁVEL CONDIÇÕES DE ADMISSÃO DESPESAS COBERTAS DESPESAS COBERTAS SOMENTE COM AUTORIZA- ÇÃO PRÉVIA DA SEGURADORA DESPESAS NÃO COBERTAS URGÊNCIA E EMERGÊNCIA LIMITE DE COBERTURA DOS PLANOS REGIME DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS PRAZOS DE CARÊNCIAS DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES CUSTEIO DO SEGURO PAGAMENTO DOS PRÊMIOS MENSAIS REAJUSTES VIGÊNCIA RENOVAÇÃO DO CONTRATO EXCLUSÃO DO GRUPO SEGURÁVEL RESCISÃO DO SEGURO DISPOSIÇÕES GERAIS DO FORO 36 CONDIÇÕES PARTICULARES 37 Página 2 de

3 CONDIÇÕES GERAIS DO SEGURO SAÚDE INDIVIDUAL/FAMILIAR AMBULATORIAL HOSPITALAR - OBSTETRÍCIA E PLANO REFERÊNCIA GLOSSÁRIO Acidente pessoal - evento com data caracterizada, perfeitamente conhecida, posterior à contratação do Seguro, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só, e independentemente de toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico. Agravo - qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga pelo Segurado, para que ele tenha direito integral à cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais, para a Doença e/ou Lesão Preexistente declarada. Ambulatório - estabelecimento legalmente constituído, integrante ou não de um hospital, capacitado ao atendimento de urgência/emergência ou cirúrgico de pequeno porte. ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar - órgão vinculado ao Ministério da Saúde que regulamenta, normatiza, controla e fiscaliza as operações das seguradoras, visando garantir as atividades que garantam a assistência suplementar à saúde Brasíndice - guia farmacêutico brasileiro, indicador de custos de medicamentos e materiais específicos. Utilizado como referencial de mercado para remuneração dos insumos, produtos farmacêuticos, medicamentos e materiais hospitalares. Carência - espaço de tempo pré-determinado nas Condições Gerais, durante o qual os Segurados e seus dependentes, mesmo pagando o prêmio, não têm direito a determinadas coberturas. Cartão-Proposta documento elaborado e assinado individualmente pelo Proponente ao formalizar seu interesse em efetuar o contrato de seguro, o qual discrimina a categoria do plano em que ele será enquadrado e que serve de base para que a Seguradora avalie os riscos e precifique o Seguro. Cirurgia Reparadora - aquela que é efetuada exclusivamente para a restauração de função de órgãos, membros ou regiões comprometidas por acidentes pessoais ou má formação congênita. Cobertura Parcial Temporária - período em que o Segurado Titular e seus Segurados Dependentes não terão direito aos procedimentos de alta complexidade, cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia relacionada exclusivamente à Doenças e/ou Lesões Preexistentes declaradas quando da contratação do Seguro, pelo período de 24 (vinte e quatro) meses. Página 3 de

4 Condições Gerais - conjunto de Cláusulas comuns a todas as modalidades e/ou coberturas de um plano de seguro, que estabelecem os direitos e obrigações da Seguradora, e do(s) Segurado(s). Condições Particulares - condições que dizem respeito às cláusulas que alteram as Condições Gerais do Seguro, modificando ou cancelando disposições já existentes, ou, ainda, introduzindo novas disposições e eventualmente ampliando ou restringindo a cobertura. As Condições Particulares prevalecem sobre as Condições Gerais. Corretor de Seguros profissional autônomo, pessoa física ou jurídica, devidamente habilitado e registrado na Superintendência de Seguros Privados (SUSEP) para angariar e promover contratos de seguro, conforme definido na Lei N º 4.594/1964 e no Decreto-Lei N º 73/1966. O corretor é escolhido pelo Segurado, para atuar exclusivamente em seu nome. Co-participação - parte efetivamente paga pelo Segurado Titular, referente à realização de procedimento coberto (para si e/ou para seus Segurados Dependentes), que ultrapasse o limite quantitativo pré-estabelecido nestas Condições Gerais. Declaração de Saúde documento integrante do Cartão Proposta pelo qual o Segurado Titular e/ou Segurados Dependentes informam seu estado de saúde no momento da contratação do Seguro. Doença Aguda - toda doença de ocorrência súbita, causadora de morbidade provisória e, passível de ser revertida com tratamento. Doenças e/ou Lesões Preexistentes - DLP - aquela que o Segurado Titular, Segurados Dependentes ou o Representante Legal, saiba (m) ser portador (es) quando da contratação do Seguro. Evento - toda e qualquer ocorrência, passível de ser garantida pelas coberturas contempladas nas Condições Gerais ou Particulares. Fisioterapia tratamento com a utilização de agentes físicos com o fim de reabilitação de doenças, desde que solicitado por profissional médico e realizado por fisioterapeuta ou médico. Fisioterapia é o tratamento realizado por diferentes meios físicos, com o objetivo de restabelecimento máximo da capacidade funcional da pessoa e da sua independência para o trabalho e autonomia na sociedade. Centra-se na análise e avaliação do movimento e da postura, baseadas na estrutura e função do corpo, utilizando modalidades educativas e terapêuticas específicas, com base essencialmente no movimento, nas terapias manipulativas e meios físicos e naturais, com a finalidade de promoção da saúde e prevenção da doença, da deficiência, da incapacidade e da inadaptação e de tratar, habilitar ou reabilitar, indivíduos com disfunções de Página 4 de

5 natureza física, mental, de desenvolvimento ou outras, incluindo a dor, com o objetivo de os ajudar a atingir a máxima funcionalidade e qualidade de vida É realizada pelo fisioterapeuta. Fonoaudiologia é o tratamento realizado por meio de terapia e que tem por objetivo prevenir, avaliar, diagnosticar e tratar as dificuldades de expressão e de audição, assim como aperfeiçoar e adequar a comunicação em função de necessidades pessoais ou profissionais. É realizada pelo fonoaudiólogo. Grupo Segurado é o conjunto de pessoas físicas aceitas no Seguro. Órtese qualquer dispositivo permanente ou transitório, incluindo materiais de osteossíntese, que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, não ligados ao ato cirúrgico. Dispositivos cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico. Paramédico todo profissional que atua em uma equipe médica de saúde, sem ser o próprio médico. Prêmio importância paga pelo Segurado Titular à Seguradora em contraprestação às coberturas contratadas. Prestador fornecedor de serviços de saúde. Procedimento de Alta Complexidade (PAC) são os procedimentos cirúrgicos e clínicos de alta tecnologia, assim definidos pela ANS. Proponente é o Segurado que tem a intenção de contratar o Seguro e que o formaliza por meio de Cartão Proposta juntamente com a Declaração de Saúde. Prótese qualquer dispositivo permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido. Psicoterapia é o tratamento dos problemas e transtornos psíquicos da pessoa por meios psicológicos sem a utilização de fármacos. Remoção é o traslado/transporte, exclusivamente por via terrestre, do Segurado Titular e/ou de seus Segurados Dependentes portadores de patologias que impeçam sua locomoção normal. R.P.G. (Reeducação Postural Global) é uma forma de fisioterapia desenvolvida na França, consiste na ordenação simultânea de todos os segmentos do corpo humano, com permanência estática e alongamento do tecido muscular, a fim de permitir a reorganização das microfibrilas que mantêm a postura distorcida. É realizada por fisioterapeuta especializado neste método. Página 5 de

6 Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é o rol que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência a saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passando a se constituir em um rol de ações em saúde. Seguradora - Marítima Saúde Seguros S.A. C.N.P.J / , situada na Rua Coronel Xavier de Toledo, 140, legalmente autorizada a operar Planos Privados de Assistência à Saúde, registrada na ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar sob nº , que assume as garantias previstas nas Condições Gerais. Classificação junto ao Órgão Regulador Seguradora Especializada em Saúde. Segurado Titular pessoa física que adquire um Seguro para si e, opcionalmente, para seus dependentes. Segurado Dependente pessoa física dependente, incluída no mesmo Seguro do Segurado Titular. Sinistro termo que define o acontecimento do evento previsto e coberto nas Condições Gerais, Especiais ou Particulares contratadas. Tabela de Serviços Hospitalares, Ambulatoriais e Honorários Médicos - Marítima relação de procedimentos médicos e hospitalares, vigente na Seguradora para efeito de cálculo do pagamento das respectivas coberturas e reembolsos, devidamente registrada no 4º Registro Medeiros de Títulos e Documentos - Rua Dr. Miguel Couto, 44 - Centro São Paulo/SP. Urgência/Emergência urgências são os casos que impliquem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para os segurados, incluindo acidentes pessoais e complicações no processo gestacional. Emergência são os casos clínicos ou cirúrgicos em que há necessidade de atuação médica imediata, sem tempo para o preparo cirúrgico do paciente. Página 6 de

7 1- QUALIFICAÇÃO DAS PARTES CONTRATANTES 1.1. DA CONTRATADA: Marítima Saúde Seguros S.A. C.N.P.J / , situada na Rua Coronel Xavier de Toledo, 140, legalmente autorizada a operar Planos Privados de Assistência à Saúde, registrada na ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar sob nº , que assume as garantias previstas nas Condições Gerais. Classificação junto ao Órgão Regulador Seguradora Especializada em Saúde 1.2. DO CONTRATANTE: É o Segurado Titular identificado no Cartão Proposta que adquire um Seguro para si e, opcionalmente, para seus dependentes. 2. NATUREZA DO CONTRATO 2.1. O presente contrato de seguro de adesão, cujas cláusulas foram previamente aprovadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, objetiva garantir a cobertura dos riscos nele previstos e que nasce da livre manifestação das partes, por meio da aceitação pela Seguradora, do Cartão Proposta preenchido e assinado pelo Segurado, aderindo aos direitos e obrigações previamente apresentados, respeitando-se à legislação civil e consumerista vigente. 3. OBJETO DO SEGURO 3.1. Este seguro tem por objeto reembolsar o segurado as despesas médicas ou hospitalares, que sejam clinicamente necessárias, em conformidade com os termos previstos no artigo 1º, inciso I da Lei 9.656/98, efetuadas no Brasil e no exterior, independentemente da abrangência geográfica do plano, observados os limites de valores estabelecidos nestas Condições Gerais, bem como todas as demais Cláusulas restritivas de direitos constantes destas Este seguro também tem por objeto disponibilizar uma lista de profissionais e instituições médicas referenciadas dentro da abrangência geográfica do plano, que por opção do segurado, poderá ser utilizada, cujo pagamento será efetuado diretamente pela seguradora ao prestador de serviços referenciado, por conta e ordem do segurado. 4. TIPO DE CONTRATAÇÃO 4.1. O presente Seguro refere-se à modalidade de contratação Individual/Familiar, observados os critérios estabelecidos nestas Condições Gerais. Página 7 de

8 5. SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL 5.1. A apólice de Seguro Individual/Familiar prevê plano na modalidade Ambulatorial + Hospitalar + Obstetrícia. 6. ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA 6.1. A área de abrangência geográfica deste seguro refere-se a Grupo de Municípios, conforme discriminado a seguir: Grupo de Municípios: São Paulo, Americana, Angatuba, Araçatuba, Ariranha, Atibaia, Barretos, Barueri, Bauru, Boituva, Bragança Paulista, Caçapava, Caieiras, Campinas, Campos do Jordão, Caraguatatuba, Carapicuiba, Catanduva, Cubatão, Diadema, Ferraz de Vasconcelos, Franca, Guarujá, Guarulhos, Ilhabela, Indaiatuba, Itanhaém, Itapecerica da Serra, Itapevi, Itatiba, Itirapina, Itú, Jacareí, Jaguariuna, Jundiaí, Laranjal Paulista, Mairiporã, Marília, Martinópolis, Mauá, Mogi das Cruzes, Monte Azul Paulista, Morro Agudo, Osasco, Paulínia, Praia Grande, Presidente Prudente, Registro, Ribeirão Pires, Ribeirão Preto, Rio Claro, Salto, Santa Cruz do Rio Pardo, Santa Isabel, Santo André, Santos, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul, São Carlos, São Joaquim da Barra, São José do Rio Pardo, São José do Rio Preto, São José dos Campos, São Pedro, São Sebastião, São Vicente, Sertãozinho, Sorocaba, Suzano, Taboão da Serra, Tatuí, Taubaté, Tietê, Ubatuba e Vinhedo. (RJ) Rio de Janeiro, Angra dos Reis, Cabo Frio, Campos dos Goytacazes, Duque de Caxias, Itaboraí, Itaguaí, Itatiaia, Macaé, Maricá, Nilópolis, Niteroi, Nova Friburgo, Nova Iguacú, Petrópolis, Porciúncula, Resende, Rio Bonito, Rio das Ostras, São Gonçalo, São João do Meriti e Três Rios. (ES) Cariacica, Vila Velha e Vitória. (MG) Belo Horizonte, Betim, Cataguases, Contagem, Itajuba, Itauna, Juiz de Fora, Mateus Leme, Nova Lima e Sete Lagoas. (RS) Canoas, Gravataí, Porto Alegre e Viamão. (SC) Balneário Camboriú e Florianópolis. (PR) Campina Grande do Sul, Campo Largo, Curitiba, Foz do Iguacú, Ibiporã, Londrina, Matinhos, Morretes, Paranaguá, Pinhais, Ponta Grossa, Rolândia e São José dos Pinhais. (DF) Brasília. (GO) Catalão e Goiânia. (AM) Manaus. (RO) Porto Velho. (PA) Belém. (BA) Camacari, Feira de Santana, Juazeiro, Mata de João, Salvador e Santo Amaro. (CE) Fortaleza. (RN) Mossoró. (PE) Joboatão dos Guararapes, Olinda e Recife. Página 8 de

9 7. MODALIDADES DE PLANOS PARA CONTRATAÇÃO 7.1. O plano para contratação oferecido ao Segurado foi: Nome do Plano Nº Registro ANS Senior I 401.7/ PADRÃO DE ACOMODAÇÃO DOS PLANOS 8.1. Para as internações hospitalares realizadas em prestadores relacionados no Manual da Rede Referenciada, o padrão de acomodação do Segurado será em apartamento (quarto individual com banheiro privativo) Caso haja indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos referenciados pelo plano contratado, fica garantido ao Segurado o acesso à acomodação em nível imediatamente superior, sem ônus adicional. 9 - GRUPO SEGURÁVEL O Grupo Segurável é o conjunto de pessoas físicas que atendam as condições descritas nesta Cláusula. 9.2 A possibilidade de admissão no Grupo Segurável de Segurados Dependentes, fica condicionada aos seguintes limites e condições: Ser cônjuge ou companheiro (a) do Segurado Titular, desde que apresente certidão de casamento ou certidão pública de vida em comum (união estável); Ser filho (a) solteiro (a) e menor de 21 (vinte e um) anos de idade, desde que apresentada a certidão de nascimento; Ser filho (a) adotivo (a) menor de 21 (vinte e um) anos de idade, desde que apresentada documentação oficial de adoção. 9.3 Somente o segurado titular tem legitimidade para incluir segurados dependentes no Seguro. 10. CONDIÇÕES DE ADMISSÃO O Proponente passará à condição de Segurado mediante o preenchimento e sua assinatura no Cartão Proposta, na Declaração de Saúde e na Carta de Orientação ao Segurado, bem como do recebimento pela Seguradora de documentos necessários, tais como: cópia de documentos pessoais e, quando aplicável a Cobertura Parcial Temporária prevista na Cláusula 18 destas Página 9 de

10 Condições Gerais, o Termo de Reconhecimento de Doença e/ou Lesão Preexistente Nenhuma inclusão de Segurados Dependentes terá validade sem a prévia admissão pela Seguradora Caberá à Seguradora a análise e admissão para inclusão do Proponente como Segurado Titular ou Dependente, observando-se um prazo de até 15 (quinze) dias, contados a partir da data do protocolo do Cartão Proposta na Seguradora É concedido ao Proponente/Segurado o prazo de 15 (quinze) dias, desde que ainda não tenha utilizado quaisquer serviços médicos e/ou hospitalares cobertos pelo Seguro, para manifestar expressamente a sua intenção de desistência da contratação do Seguro Caso o Proponente/Segurado não tenha utilizado quaisquer serviços médicos e/ou hospitalares cobertos pelo Seguro, no prazo previsto na Cláusula 10.4 destas Condições Gerais, o prêmio pago antecipadamente lhe será devolvido no mesmo prazo, contados a partir da data do recebimento pela Seguradora do pedido de desistência da contratação do Seguro Prazo para adesão ao seguro O Segurado Titular poderá, a qualquer tempo, solicitar, por escrito, a inclusão de Segurados Dependentes, que estarão sujeitos a tabela de preços vigentes na ocasião da solicitação de inclusão e ao cumprimento das condições individuais de carências fixadas na Cláusula 17 (Prazos de Carências), destas Condições Gerais Fica garantida a admissão do recém-nascido, filho natural ou adotivo do Segurado Titular como Segurado Dependente, isento do cumprimento de carências e da limitação de cobertura por doenças e/ou lesões preexistentes, desde que a solicitação por escrito e a documentação comprobatória tenham sido apresentadas antes de completar 30 (trinta) dias da data do nascimento ou da adoção Caso a solicitação para admissão e a apresentação da documentação comprobatória não seja apresentada no prazo de 30 (trinta) dias, conforme disposto na cláusula , destas Condições Gerais, serão aplicados para o Segurado Dependente os prazos de carências previstos na Cláusula 17, alíneas "a", "b", "c", "d", "e" e "f". (Prazos de Carências) Quanto ao filho adotivo do Segurado Titular, menor de 12 (doze) anos de idade, porém que não seja recém-nascido, cuja admissão seja solicitada por escrito e a documentação comprobatória tenha sido apresentada antes de completarem 30 (trinta) dias da data de sua adoção ou ato similar, serão aproveitadas as carências do Segurado Titular. Página 10 de

11 Caso a admissão do filho adotivo do Segurado Titular, menor de 12 (doze) anos de idade, seja realizada após o período de 30 (trinta) dias da data de sua adoção, ou ato similar, o Segurado Dependente estará sujeito às carências previstas carências previstas na Cláusula 17 (Prazos de Carências), alíneas "a", "b", "c", "d", "e" e "f" Fica garantida a admissão do (a) cônjuge e/ou companheiro (a) do Segurado Titular como Segurado Dependente, desde que a solicitação por escrito e a documentação comprobatória tenham sido apresentadas antes de completar 30 (trinta) dias da data de elegibilidade da condição de dependente. 11. DESPESAS COBERTAS Coberturas e Procedimentos Garantidos Com exceção das Despesas Não Cobertas (Cláusula 13) e de acordo com a Cláusula 12 (Despesas Cobertas Somente com Autorização Prévia), respeitados os Limites de Cobertura dos Planos (Cláusula 15), as despesas do Segurado (Titular ou Dependente) cobertas por este Seguro são as que seguem Despesas com Internações Hospitalares para Tratamento Clínico, Cirúrgico e Maternidade, respeitadas as condições previstas na Cláusula 10 (Condições de Admissão). A cobertura das despesas hospitalares dar-se-á de acordo com a natureza da moléstia ou com o porte da cirurgia, abrangendo: a) diárias de internação (aposento ou Unidade de Terapia Intensiva - U.T.I. ou similar), do Segurado sem limite de dias; b) despesas de acomodação e alimentação, fornecida pelo próprio hospital, exclusivamente para o paciente Segurado, excetuando-se o previsto na alínea o desta Cláusula; c) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais comprovadamente utilizados; d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados comprovadamente e desde que durante o período de internação hospitalar; e) medicamentos e material cirúrgico comprovadamente utilizados exclusivamente durante o período de internação hospitalar, inclusive próteses internas, válvulas de qualquer natureza, enxertos vasculares e lentes intra-oculares; f) serviços gerais de enfermagem comprovadamente realizados; Página 11 de

12 g) demais procedimentos constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, considerando suas respectivas atualizações, bem como as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados com a saúde (CID 10); h) procedimentos diagnósticos e terapêutica em hemodinâmica; i) procedimentos que exijam forma de anestesia diversa da anestesia local, sedação ou bloqueio; j) nutrição enteral ou parenteral; k) embolizações e radiologia intervencionista; l) procedimentos realizados por laser, radiofreqüência, endoscopia, laparoscopia e demais escopias somente terão cobertura se estiverem previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, conforme alínea g desta Cláusula. m) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do Segurado, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto; n) cobertura para qualquer pessoa indicada pela Segurada para acompanhar o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato; o) cobertura de um acompanhante para Segurados portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente. p) cobertura de despesas de acomodação e alimentação de um acompanhante, no caso de Segurados menores de 18 (dezoito) anos. q) ao Segurado idoso internado ou em observação é garantido o direito a um acompanhante, cabendo tal responsabilidade ao órgão de saúde hospitalar, o qual deverá proporcionar condições adequadas para a permanência do acompanhante em tempo integral, segundo critério médico Despesas com Honorários Médicos: As despesas com honorários médicos serão cobertas, de acordo com a natureza do tratamento prestado e em conformidade com a especialidade do médico, observando-se as seguintes condições: Por evento, será aceita exclusivamente a cobrança de despesas com um médico assistente por especialidade, salvo em casos especiais, justificados por relatório do médico assistente principal. A mesma regra é aplicada aos honorários médicos de assistência pré e pós-operatória Nos casos clínicos, onde houver mais de uma visita médica hospitalar por dia, será necessário relatório do médico assistente justificando tal necessidade. Página 12 de

13 11.4. Despesas com Serviços Ambulatoriais: O seguro garante as seguintes despesas com serviços ambulatoriais: a) Consultas: Serão cobertas as despesas prestadas por médico em todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, sem limite do número de consultas. Ficam garantidas, ainda, as consultas de emergência, considerando-se aqueles que implicarem risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, bem como de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. b) Planejamento Familiar: Serão cobertas as despesas de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal, conforme dispõe o artigo 35-C, III, da Lei /98, em conformidade com o disposto no anexo da Resolução Normativa da ANS, nº. 192/09. c) Diagnose: Estarão cobertas as despesas com diagnose, desde que os serviços tenham sido prescritos pelo médico assistente. d) Outros Serviços Ambulatoriais: Estarão cobertas as despesas com outros serviços ambulatoriais, entendidos como tal: d1) cirurgias de pequeno porte sem necessidade de internação hospitalar; d2) atendimentos em serviços de pronto-socorro (consultas de urgência e emergência, repouso para observação clínica, medicamentos e materiais cirúrgicos desde que comprovadamente utilizados). e) Análises Clínicas (Laboratórios); f) Audiometria; g) Eletrocardiograma; h) Eletroencefalograma convencional; i) Raios-X; j) Ultra-sonografia, exceto com Doppler e morfológico fetal; k) Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos, que estarão dispensados de autorização prévia, caso atendam aos termos da Cláusula (Serviços Ambulatoriais) REMOÇÕES: O seguro garante as despesas com as remoções, exclusivamente nas condições abaixo elencadas: Página 13 de

14 Estão cobertas somente remoções inter-hospitalares do Segurado por via terrestre, exclusivamente em território nacional, desde que comprovadamente necessária e por recomendação médica, observando-se os limites de abrangência geográfica do contrato definida na Cláusula 06 (Abrangência Geográfica) A Seguradora garantirá a cobertura de remoção, comprovadamente necessária, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade de atenção ao paciente, observados os limites da abrangência geográfica definida na Cláusula 06 (Abrangência Geográfica) Nas situações em que houver necessidade comprovada de internação hospitalar após a cobertura ambulatorial (12 primeiras horas) prevista na Cláusula 14 (Urgência e Emergência), fica garantida a remoção para unidade do SUS, depois de realizados os procedimentos caracterizados como urgência e emergência, nos casos em que o segurado esteja cumprindo período de carência para internação, conforme previsto na cláusula 17 (Prazos de Carência) Fica garantida ainda, a remoção para unidade do SUS, depois de realizados os atendimentos de urgência e emergência, nos casos em que houver acordo de Cobertura Parcial Temporária e que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados à Doenças e/ou Lesões Preexistentes, conforme previsto na cláusula 18 (Doenças e Lesões Preexistentes) Quando não possa haver a remoção do segurado atendido em caráter de urgência e/ou emergência para uma unidade do SUS por risco de morte, o Segurado e/ou seus responsáveis deverão negociar com o prestador do atendimento a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando assim, a Seguradora, desse ônus Quando o Segurado atendido em caráter de urgência e/ou emergência e/ou seus responsáveis optarem, pela continuidade do atendimento em unidade que não seja o SUS, deverão fazê-lo por meio de assinatura de termo de responsabilidade perante o prestador do atendimento, desobrigando assim, a Seguradora de qualquer responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção Caberá à Seguradora, o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente até seu registro em uma Unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento Despesas com Saúde Mental: Com exceção das Despesas Não Cobertas (Cláusula 13) e de acordo com a Cláusula 12 (Despesas Cobertas Somente com Autorização Prévia), respeitados Limites de Cobertura dos Planos (Cláusula 15), este Seguro garante a cobertura para assistência à saúde mental de todos os transtornos psiquiátricos codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID 10), com os seguintes critérios a serem observados: Página 14 de

15 a) Consultas: Não há limitação para consultas. b) Atendimento Ambulatorial: b1) Até 24 (vinte e quatro) sessões por ano de tratamento de psicoterapia para o Segurado em crise ou não, em atendimento ambulatorial, desde que preenchidos no mínimo 1 (um) dos seguintes critérios: 1) pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos neuróticos, transtornos relacionados com o "stress" e transtornos somatoformes (CID F 40 a F 48); 2) pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (F 51 a F 59); 3) pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da infância e adolescência (CID F 90 a F 98); 4) pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (F 80, F 81, F 83, F 88, F 89); 5) pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F 30, F 32, F 34, F, F 39); 6) Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substâncias psicoativas (CID F 10 a F 19). b1.1) Haverá co-participação do Segurado Titular ou Dependente em 50% (cinqüenta por cento) das despesas médicas e hospitalares ocorridas a partir da 25ª (vigésima quinta) sessão de psicoterapia, dentro de um mesmo período anual de vigência do seguro. b2) Até 40 (quarenta) sessões por ano de tratamento de psicoterapia para o Segurado em crise ou não, em atendimento ambulatorial, desde que preenchidos no mínimo 1 (um) dos seguintes critérios: 1) pacientes com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F 20 a F 29); 2) pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (F84). 3) pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (F 50); Página 15 de

16 4) pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F 31, F 33); b2.1) Haverá co-participação do Segurado Titular ou Dependente em 50% (cinqüenta por cento) das despesas médicas e hospitalares ocorridas a partir da 41ª (quadragésima primeira) sessão de psicoterapia, dentro de um mesmo período anual de vigência do seguro. b3) Atendimento às emergências, assim consideradas as situações que impliquem em risco de morte ou de lesões corporais para o próprio Segurado, incluindo-se as ameaças e tentativas de suicídio e auto-agressão; b4) Atendimento básico, assim considerando-se o tratamento prestado por médico psiquiatra com número ilimitado de consultas, cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, desde que solicitados pelo médico assistente. c) Atendimento Hospitalar: O seguro garante os seguintes atendimentos hospitalares: c.1) Hospital Psiquiátrico: até 30 (trinta) dias de internação por ano, não cumulativas, em hospital psiquiátrico, exclusivamente para portadores de transtornos psiquiátricos; c.1.1) Haverá co-participação do Segurado Titular ou Dependente em 50% (cinqüenta por cento) das despesas médicas e hospitalares ocorridas a partir do trigésimo primeiro dia limitados nesta Cláusula, dentro de um mesmo período anual de vigência do seguro. c.2) Hospital-Dia: regime de tratamento somente em hospital-dia psiquiátrico, exclusivamente para portadores de transtornos psiquiátricos, desde que preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: c.2.1) paciente de transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa (CIDs F10 e F14), c.2.2) paciente portador de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CIDs F20 a F 29). c.2.3) paciente portador de transtorno do humor (episódio maníaco e transtorno bipolar do humor CIDs F30 e F31), c.2.4) paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84); Haverá cobertura para internação hospitalar prestada aos portadores de transtornos mentais somente quando estiverem esgotados todos os recursos terapêuticos realizados em regime ambulatorial e/ou em consultórios, e desde que houver indicação por parte do médico assistente, conforme determina o artigo 9º da Resolução Normativa nº 211/10 da ANS. Página 16 de

17 12. DESPESAS COBERTAS SOMENTE COM AUTORIZAÇÃO PRÉVIA DA SEGURADORA Os procedimentos a seguir indicados deverão ser submetidos previamente à Seguradora, que somente autorizará o pagamento ou reembolso das despesas decorrentes de riscos previstos e cobertos, respeitadas as demais restrições estabelecidas nestas Condições Gerais Internações Hospitalares Excetuando-se os casos de urgência e/ou emergência, todas as Internações Hospitalares deverão ser previamente autorizadas pela Seguradora Os procedimentos cobertos abaixo relacionados necessitam de autorização prévia para Internações Hospitalares, devendo estar acompanhada obrigatoriamente dos documentos discriminados em cada uma das coberturas: a) casos cirúrgicos: relatório do médico cirurgião indicando e justificando a cirurgia proposta, bem como resultados dos exames que comprovem a patologia; b) casos clínicos: relatório do médico assistente indicando diagnóstico e prognóstico e resultados dos exames que comprovem a patologia; c) casos obstétricos: relatório do médico assistente, indicando o tipo de parto programado e a data provável; d) cirurgias plásticas reparadoras de órgãos e funções: relatório do médico assistente indicando a cirurgia proposta, comprovando o seu caráter reparador mediante apresentação de relatório do cirurgião plástico com a descrição da lesão. Nos casos em que a comprovação médica envolver patologias de outras especialidades, a liberação do procedimento será condicionada à apresentação do relatório do médico especialista, indicando e comprovando a necessidade da cirurgia proposta, acompanhado dos resultados dos exames que comprovem a existência da patologia que deu origem a lesão que se pretende reparar; e) cirurgias plásticas reconstrutivas de mama, utilizando-se os meios e técnicas necessárias para o tratamento de câncer: relatório do cirurgião plástico indicando a cirurgia proposta, com a descrição da lesão e comprovando seu caráter reparador. Nos casos em que a comprovação médica envolver patologias de outras especialidades, a liberação do procedimento será condicionada à apresentação do relatório do médico especialista, indicando e comprovando a necessidade da cirurgia proposta, acompanhado dos resultados dos exames que comprovem a existência da patologia que deu origem a lesão que se pretende reparar; f) cirurgias odontológicas exclusivamente de caráter buco-maxilo-facial que necessitem de internação hospitalar: relatório do médico cirurgião habilitado Página 17 de

18 pelo seu Conselho de Classe, indicando e justificando a cirurgia proposta, bem como resultados dos exames que comprovem a patologia; g) laqueadura tubária e/ou laparoscópica - relatório do médico cirurgião indicando e justificando a cirurgia proposta, bem como atenda aos pré-requisitos previstos na Lei Federal de 12/01/1996; h) tratamento cirúrgico de obesidade mórbida: para segurados com idade entre 18 (dezoito) e 65 (sessenta e cinco) anos: relatório do médico cirurgião indicando e justificando a cirurgia proposta, bem como resultados dos exames que comprovem a patologia, e desde que atenda aos seguintes requisitos: h1) Seja constatato IMC (Índice de Massa Corpórea) do Segurado entre 35 e 39,9 Kg/m2, com as seguintes co-morbidades: diabetes, apnéia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana ou osteo-artrites; h2) Seja constatado IMC (Índice de Massa Corpórea) do Segurado igual ou superior 35 Kg/m2, com co-morbidades ou IMC igual ou superior a 40 Kg/m2, com ou sem co-morbidade; h3) Os Segurados que não necessitem de perdas acentuadas, onde o IMC seja menor do que 50 Kg/m2; h4) Que seja constatada falha do tratamento clínico realizado, por no mínimo dois anos; h5) Que a obesidade mórbida do Segurado tenha sido constatada há mais de cinco anos; h6) Que o segurado não tenha feito uso de álcool ou drogas nos últimos cinco anos; h7) Que o segurado não sofra de problemas psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio). i) cirurgia refrativa: relatório do médico cirurgião indicando e justificando a cirurgia proposta, bem como resultados dos exames que comprovem a patologia, e desde que atenda aos seguintes requisitos: i1) Os Segurados possuam mais de 18 (dezoito) anos e grau estável há pelo menos 01 (um) ano, com: i1.2) Os Segurados possuam miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a -10,0, com ou sem astigmatismo associado com grau até -4,0; com refração medida através de cilindro negativo; ou hipermetropia até grau 6,0, com ou sem astigmatismo Página 18 de

19 associado com grau até 4,0, com a refração medida através de cilindro negativo. j) transplante renal e/ou de córnea: relatório do médico cirurgião, indicando e comprovando o transplante proposto, bem como resultados dos exames que comprovem a patologia, e informações sobre a evolução dos tratamentos clínicos, até então realizados: j1) despesas assistenciais com doadores vivos, incluindo exclusivamente os medicamentos utilizados durante a internação e o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio; j2) despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos de acordo com os parâmetros estabelecidos pelo Sistema Único de Saúde - SUS; j3) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplante de rim e córnea, exceto medicação preventiva à rejeição do transplante. j4) o Segurado candidato a transplante renal e/ou de córnea proveniente de doador cadáver, conforme legislação específica, deverá, obrigatoriamente estar inscrito em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDO's e estará sujeito ao critério de fila única de espera de seleção. k) transplante autológo e alogênico de medula óssea, listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde: mediante apresentação, do relatório do médico cirurgião, indicando e comprovando o transplante proposto, bem como resultados dos exames que comprovem a patologia, e informações sobre a evolução dos tratamentos clínicos, até então realizados; l) próteses, órteses e seus acessórios: relatório do médico cirurgião indicando e justificando o procedimento proposto e os materiais a serem utilizados, desde que sua colocação ou remoção sejam realizadas exclusivamente por meio de ato cirúrgico, bem como sejam devidamente registradas na Agência Nacional de Vigilância Sanitária ANVISA, observando-se o disposto na Resolução Normativa nº 211 da ANS Serviços Ambulatoriais Excetuando-se os casos de urgência e/ou emergência, todos os Serviços Ambulatoriais abaixo relacionados necessitam de autorização prévia desta Seguradora, devendo estar acompanhada obrigatoriamente dos documentos discriminados em cada uma das coberturas: a) Diagnose: Excetuando-se os exames relacionados na Cláusula d, todos os Serviços de Diagnose deverão ser previamente autorizados pela Seguradora. Página 19 de

20 b) Vasectomia: relatório do médico cirurgião indicando e justificando a cirurgia proposta, bem como atenda aos pré-requisitos previstos na Lei Federal de 12/01/1996; c) Colocação e retirada de DIU convencional: relatório do médico assistente indicando e justificando o procedimento proposto Em caso de exames efetuados em Segurados internados ou em casos de urgência/emergência, a autorização prévia poderá ser substituída por relatório clínico, justificando a sua necessidade Terapia: Estarão cobertas as despesas com as terapias abaixo relacionadas, desde que previamente autorizadas pela Seguradora, devendo estar acompanhada obrigatoriamente dos documentos discriminados em cada uma das coberturas: a) diálise peritonial CAPD e hemodiálise em paciente agudo ou crônico: relatório do médico assistente indicando e justificando o procedimento proposto; b) nefrolitotripsia e colescistotripsia: relatório do médico assistente indicando e justificando o procedimento proposto; c) exercícios físicos para reabilitação cardiológica em clínicas especializadas, quando não estiver configurada mera situação de tentativa de condicionamento físico: relatório do médico assistente indicando e justificando o procedimento proposto; d) exercícios ortópticos e/ou pleópticos: relatório do médico assistente indicando e justificando o procedimento proposto; e) fisioterapia: apresentar relatório médico justificativo a cada 10 (dez) sessões a partir da 21ª (vigésima primeira) sessão; f) reeducação postural global RPG: apresentar relatório médico justificativo a cada 10 (dez) sessões a partir da 1ª (primeira) sessão, sendo autorizada uma sessão por semana; g) oxigenioterapia hiperbárica: relatório do médico assistente indicando e justificando o procedimento proposto; h) quimioterapia realizada em regime ambulatorial e de internação, bem como as intra-tecais: relatório do médico assistente indicando e justificando o procedimento proposto; i) radioterapia (megavoltagem, cobaltoterapia, cesioterapia, eletronterapia, radiomoldagens, radioimplantes e braquiterapia): relatório do médico assistente indicando e justificando o procedimento proposto; Página 20 de

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