REDE CREDENCIADA ALLIANZ SÃO PAULO MAXI

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1 Allianz Saude Tabela do plano empresarial Telefones: (11) Site: Taxa de Inscrição: IOF de 2,38% Tabela de 3 a 49 pessoas Plano Maxi 10 Spécial 10 Excellence 20 Excellence 30 Acomodação Enfermaria Enfermaria Apartamento Apartamento Abrangência Nacional Nacional Nacional Nacional Co-Participação Não Não Não Não 0 a 18 anos R$ 164,58 R$ 161,11 R$ 489,92 R$ 555,50 19 a 23 anos R$ 167,96 R$ 164,41 R$ 499,99 R$ 566,92 24 a 28 anos R$ 217,40 R$ 212,83 R$ 647,17 R$ 733,82 29 a 33 anos R$ 248,67 R$ 243,42 R$ 740,19 R$ 839,30 34 a 38 anos R$ 263,99 R$ 258,45 R$ 785,86 R$ 891,08 39 a 43 anos R$ 285,04 R$ 279,04 R$ 848,51 R$ 962,13 44 a 48 anos R$ 403,15 R$ 394,67 R$ 1.200,10 R$ 1.360,79 49 a 53 anos R$ 596,67 R$ 584,11 R$ 1.776,15 R$ 2.013,97 54 a 58 anos R$ 763,73 R$ 747,66 R$ 2.273,47 R$ 2.577,87 59 anos ou + R$ 987,34 R$ 966,56 R$ 2.939,08 R$ 3.332,62 Rede Credenciada Legenda: HG - Hospital Geral PS - Pronto-Socorro M - Maternidade HE - Hospital Especializado PSE - Pronto-Socorro Especializado REDE CREDENCIADA ALLIANZ SÃO PAULO MAXI Hospital Infantil Sabará - HE/PSE Casa de Saúde Santa Rita - HG CEMA Hospital Especializado - HE/PSE Central Towers Hospital - HG Clínica de Fraturas e Ortopedia da Mooca - PSE Clínica Infantil Santa Isabella - PSE Clínica Kids - HE/PSE Cruz Azul de São Paulo - HG/M/PSE/PS Day Hospital Ermelino Matarazzo - HE/HG/M/PS Fund. Faculdade de Medicina Hospital das Clínicas - HG/M/PSE/PS Hosp. Alvorada Santo Amaro - HG/M/PSE/PS Hosp. Aviccena - HG/M/PS Hosp. Bandeirantes - HE/HG/PSE/PS Hosp. Bosque da Saúde - HE/HG/M/PS/PSE Hosp. da Criança - HE/M/PSE Hosp. das Clínicas Inst. da Crianca - HE Hosp. de Olhos de São Paulo - HE/PSE Hosp. de Olhos Paulista - HE/PSE Hosp. do Rim e Hipertensão - HE/PSE Hosp. dos Defeitos da Face - HE/HG/PSE Hosp. e Maternidade Dom Antonio Alvarenga - HG/PSE/PS Hosp. e Maternidade Santa Joana - HG/M/PSE Hosp. e Maternidade São Camilo Ipiranga - HG/PS Hosp. e Maternidade São Camilo Santana - HG/PSE/PS Hosp. e Maternidade São Miguel - HG/M/PS Hosp. e Maternidade Vidas - HG/M/PS Hosp. Independência Zona Leste - HE/HG/M/PSE/PS Hosp. Metropolitano - HG/M/PSE/PS Hosp. Nipo Brasileiro - HG/M/PSE/PS Hosp. N. Sra. de Lourdes - HG/PS Hosp. N. Sra. da Pari - HG Hosp. Paulista - HE/PSE Hosp. Presidente - HG/PS Hosp. Ruben Berta - HE/PSE A+ Medicina Diagnóstica Álamo Centro Diagnóstico Allmed Serviços Médicos Biolab Laboratório de Análises Clínicas Campana Medicina Diagnóstica CDB - Centro de Diagnósticos Brasil Centro Caetano Carezzatto Cimerman Análises Clínicas Clínica Schmillevitch CTC Genese Medicina Diagnóstica Femme Laboratorio da Mulher Ghelfond Diagnóstico Médico Laboratório de Análises Clínicas Perdizes Laboratório Wintrobe Bio Análises Labis Lab de Anal Clin e Diagn por Imagem Mello Laboratório Medico de Analises Nasa Omni Ccni Medicina Diagnóstica Presecor Diagnóstico em Medicina Sae Serviços de Análises Especializadas Cedime Laboratório de Analises Clínicas Koch Ultracron Centro de Diagnósticos Cid Centro Integrado de Diagnose Laboratório de Análises Clínicas Sanitas Guarulhos Nasa Inst Fleming de Análises Clínicas e Biológicas Neolabor Laboratório Médico Tec Lab Análises Clínicas Tecnolab

2 Hosp. San Paolo Santana - HG/M/PS Hosp. Santa Cruz - HG/PS Hosp. Santa Marcelina - HE/HG/M/PSE/PS Hosp. Santa Paula - HG Hosp. São Camilo - HG/M/PSE/PS Hosp. São Rafael - HG Hosp. Villa Lobos - HG/PSE/PS Hosp. e Pronto-socorro Portinari - HG/M/PS Hosp. Metropolitano Unidade Butantã - HG/PS IBCC - HE/PS Inst. do Câncer Arnaldo Vieira de Carvalho - HE Iop Instituto Oncologia Pediátrica - HE Ortocity Serv. Médico - PSE Pronto-socorro Itaquera - HG/PS Prontoftalmo Assistência Oftalmológica - PSE Sareh - HG Serra Mayor - HG/PS Hospital e Maternidade Brasil - HG/M/OS AACD - HE Hosp. A. C. Camargo - HE/PS Hosp. Albert Sabin - HG/M/PSE/PS Hosp. Alvorada de Moema - HG/PS Hosp. e Pronto-socorro Nova Iguatemi - HG/M/PS Hosp. Master Clin - HE/HG/M/PSE Hosp. Santa Isabel - HE/HG/M/PSE/PS Hosp. Santa Virgínia - HE/HG/PSE/PS Hosp. São Paulo - HG Incor Instituto da Coração - HE/PSE Hosp. Igesp - HG/PS Hosp. Santa Catarina - HG/M/PS Hosp. Leforte - HE/HG/PSE/PS Hosp. Vitória - HE/HG/PSE/PS São Luiz Unidade Itaim - HG/M/PSE/PS São Luiz Unidade Morumbi - HG/PS Hosp. do Coração - HE/PSE Hosp. Oswaldo Cruz - HG Hosp. Samaritano - HG/M/PSE/PS Hosp. 9 de Julho - HG/PS Pro Matre Paulista - M Hosp. Israelita Albert Einstein Av. Albert Einstein - HG/M/PS Soc. Benef. Israelita Brasil Hosp. Albert Einstein Av. Brasil - PS Hosp. Sírio Libanês - HG/PS Soc. Benef. Israelita Brasil Hosp. Albert Einstein Al. Purus - PS Soc. Benef. Israelita Brasil Hosp. Albert Einstein Av. Rep. do Líbano São Paulo - PSE/OS Clinice Inst de Ultra Sonografia do Abc Inst Fleming de Análises Clínicas e Biológicas Laboratório Hormon Labor União Omni Ccni Tec Lab Análises Clínicas Laboratório Médico Rocha Lima Medical Laboratório de Análises Clínicas Alpha Clin Center Biomédico de Análises Clínicas de Osasco Endoplus Diagnósticos Lacc Laboratórios de Análises Clínicas Canadá Sae Serviços de Análises Especializadas SPÉCIAL Biesp Laboratório Clínico Laboratório Reis Salomão e Zoppi Medicina Diagnóstica SUPERIEUR QUALITÉ EXCELLENCE CDB Centro de Diagnósticos Brasil - Premium Laboratório Fleury São Paulo Laboratório Fleury Barueri Laboratório Fleury Santo André Hosp. Ama - HG/M/PS Hosp. Carlos Chagas - PSE/PS Hosp. de Barueri - HG/M/PS Inter Hosp. Barueri - HG/M/PS Emed Hosp. e Maternidade - HG/M/PS Alpha Med - HG/M/PS Hosp. São Francisco - HG/M/PS Hosp. da Mulher - HG/M Hosp. São Lucas de Diadema - HG/M Hosp. Bom Clima - HG/M/PS Hosp. Carlos Chagas - HG/M/PS Hosp. e Maternidade Nova Vida - HG/M/PS Ama Assist. Médica - Centro - PS/PSE GRANDE SÃO PAULO MAXI

3 Hosp. América - HG/HE/M/PSE/PS Hosp. Cruzeiro do Sul - HG/M/PS Hosp. Montreal - HG/M/PSE/PS Projeto Criança Pronto Atendimento 24 Horas - PSE Hosp. Ribeirão Pires - HG/M/PS Hosp. e Maternidade Benef. Portuguesa de Santo André - HG/M/PS/PSE Hosp. e Maternidade Brasil - HE/M/PSE/PS Hosp. Ifor - HE/PSE Hosp. e Maternidade de Itacolomy - HG/PS Hosp. São Bernardo - HE/HG/PSE/PS Hosp. e Maternidade Central - HG/M/PS Hosp. N. Sra. de Fátima - HG/M/PS Santa Casa de Suzano - HG/M/PSE Centro Médico Family - HG/M/PS SPÉCIAL SUPÉRIEUR QUALITÉ Clin. Jandira Hosp. e Maternidade - HG Hosp. e Maternidade Sino Brasileiro - HG/M/PSE/PS Hosp. e Maternidade Dr. Christóvão da Gama - HG/M/PS Hosp. Assunção - HG/M/PS Hosp. e Maternidade Assunção - M/PS EXCELLENCE Benef. Israel Bras. Hosp. Albert Einstein - PS Carência CARÊNCIA GRUPO COBERTURAS CARÊNCIAS A - Eventos cobertos resultantes de acidente ocorrido durante a vigência do seguro. - Assistência para os filhos do segurado titular, nascidos durante a vigência do seguro e incluídos até o Inexistente 30º (trigésimo) dia contado a partir da data de nascimento. B - Atendimentos de urgências ou emergências, em qualquer unidade de atendimento. 24 horas C - Consultas médicas. - Remoção inter - hospitalar. - Exames complementares, não relacionados no grupo D, como ácido úrico, acuidade visual, amilase, bacterioscopia, colesterol total e frações, coprocultura, creatinina, espermograma, eletrocardiografia, eletroencefalografia, fosfatase alcalina, fundoscopia, glicemia, hemograma completo, potássio, sódio, papanicolau, 30 dias parasitológico de fezes, pesquisa de BAAR, PPD (reação intradérmica de Mantoux), radiologia simples e sem contraste, T3, T4, TSH, tempo de coagulação, tempo de protombina, tempo de sangramento, testes alérgicos, teste de gravidez na urina, transaminases, tipagem sanguínea, ureia, urina tipo I, urocultura + antibiograma e VDRL. D - Exames complementares e procedimentos, como amniocentese, amnioscopia, anatomopatologia e citologia, angiofluoresceinografia, angiografia convencional ou digital, angioplastia, arteriografia, artroscopia, audiometria, biópsias, biópsias aspirativas percutâneas, campimetria, cardiotocografia, cistoscopia, colangiografia endoscópica, colposcopia, densitometria óssea, diálise peritonial, ecocardiografia uni ou bidimensional, colorida com Doppler ou transesofágica,eletrocardiografia dinâmica (holter), eletrococleografia, endoscopia digestiva alta, broncoscopia, colonoscopia, colangiopancreatografia, escanometria, estudos urodinâmicos, exames decorrentes de doenças cardiovasculares e neurovasculares, exames e procedimentos estereotáxicos, exames genéticos, exames neurooftalmológicos, exames otoneurológicos, flebografia, fluoresceinografia, fluxometria, fonoaudiologia, gasometria, hemodinâmica (cineangiocoronariografia, cateterismo cardíaco), impedanciometria, laparoscopias, linfografia, 90 dias litotripsia, mamografia, MAPA (monitoragem da pressão arterial), medicina nuclear (cintilografias e mapeamentos), mielografia, neurofisiologia clínica (potencial evocado, mapeamento, eletromiografia, eletroneuromiografia e polissonografia), neuroradiologia, planigrafia, provas de função pulmonar, radiocirurgia, radiologia com contraste, radiologia intervencionista, radiologia vascular, ressonância magnética, retossigmoidoscopia, retinografia, teste ergométrico, testes ortópticos, tomografia computadorizada, tonometria de aplanação, tonometria computadorizada, topografia corneana, toracoscopia, ultrassonografia, ureteroscopia, videolaparoscopia, vulvoscopia e xeromamografia. - Outros exames não incluídos no grupo C. E - Cirurgias ambulatoriais com anestesia local (porte zero), terapias como exercícios ortópticos e fisioterapias (mecanoterapia, cinesioterapia, letroterapia, termoterapia, hidroterapia, massoterapia), hemodiálise, hemoterapia, quimioterapia e radioterapia. Vacinas constantes no calendário oficial do Ministério da Saúde, remoções, internações cirúrgicas eletivas nas áreas de dermatologia, cirurgia do aparelho digestivo, cirurgia geral, cirurgia de mão, otorrinolaringologia, urologia e oftalmologia. - Cirurgia vascular, linfática, cardíaca, cirurgia de cabeça e pescoço. Cirurgia de mama, cirurgia torácica e cirurgia endocrinológica. Ginecologia, microcirurgia reconstrutiva, neurocirurgia, cirurgia oncológica, ortopedia e traumatologia. Cirurgia reparadora, transplantes, implantes ou reimplantes. - Doenças congênitas, internações por complicações da gravidez ouparto prematuro, internações decorrentes de transtornos psiquiátricos ou por uso de substância química. 180 dias

4 F - Internações decorrentes de parto a termo. 300 dias - Eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados às doenças G 720 dias e lesões preexistentes, conforme definido pela legislação vigente para apólices com menos de 30 segurados. Reembolsos REEMBOLSO PARA CONSULTA BASIC /SPÉCIAL MAXI / SUPÉRIEUR 10 SUPÉRIEUR 20 SUPÉRIEUR 30 SUPÉRIEUR 40 SUPÉRIEUR 50 QUALITÉ 10 QUALITÉ 20 R$ 50,00 R$ 50,00 R$ 100,00 R$ 100,00 R$ 150,00 R$ 200,00 R$ 100,00 R$ 150,00 QUALITÉ 30 QUALITÉ 40 QUALITÉ 50 EXCELLENCE 5 EXCELLENCE 10 EXCELLENCE 20 EXCELLENCE 30 EXCELLENCE 40 R$ 150,00 R$ 200,00 R$ 300,00 R$ 150,00 R$ 200,00 R$ 300,00 R$ 400,00 R$ 500,00 EXCELLENCE 50 EXCELLENCE 60 EXCELLENCE 70 EXCELLENCE 80 R$ 500,00 R$ 600,00 R$ 600,00 R$ 750,00 Documentação DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA - Proposta de Seguro assinada e carimbada pelo representante legal da empresa. - Cópia do cartão CNPJ. - Cópia da procuração registrada em cartório (caso o representante legal da empresa não esteja definido no Contrato / Estatuto Social). - Cartões-Proposta de todos os proponentes, preenchidos, assinados de próprio punho, inclusive a Declaração Pessoal de Saúde e a carta de orientação ao beneficiário. - Cópia da última relação de FGTS devidamente quitada. Titulares - Cópia do contrato social com última alteração para inclusão de sócios ou dirigentes. - Relação de FGTS completa do mês anterior ao início de vigência do seguro e guia de recolhimento paga em rede bancária. - Para contratados recentes não constantes da relação de FGTS, é necessária a cópia de registro interno na empresa ou cópia do registro na carteira de trabalho do funcionário. Dependentes - Cônjuge: Certidão de Casamento. - Companheiro: Declaração de união estável registrada em cartório. - Filhos naturais ou adotivos: RG ou certidão de nascimento. - Enteados: RG ou certidão de nascimento e declaração de dependência com firma reconhecida em cartório. Empresas Coestipulante - Cópia do contrato de prestação de serviços entre as partes. - Cópia do cartão de CNPJ. Estagiários - Cópia do contrato de estágio vigente, assinado pela instituição de ensino, estagiário e representante legal da empresa contratante ou cópia do carimbo em carteira. Demitidos e Aposentados - Comprovante de plano anterior vigente em congênere. - Termo de rescisão do contrato de trabalho assinado pelo empregado/aposentado e empregador, com o carimbo da empresa e concessão de aposentadoria para aposentados. - Declaração da congênere ou estipulante informando o período de vigência e término de vigência prevista. Agregados - Sem aceitação Empresas Coligadas / Subestipulantes - Cópia do cartão CNPJ. INFORMAÇÃO DECLARADA Doenças do coração Diabetes Pressão alta, derrame cerebral ou doença renal Mais Informações DOCUMENTOS Relatório médico informando estado de saúde atual, proposta terapêutica e resultado dos últimos exames de controle. Relatório médico informando estado de saúde atual e resultado dos últimos exames de controle. Relatório médico informando estado de saúde atual e resultado dos

5 Câncer Doenças da coluna Programação para alguma cirurgia Acompanhamento pré-natal Internações ocorridas há menos de 1 ano e com permanência hospitalar maior do que 5 dias últimos exames de controle. Relatório médico informando tempo de evolução da doença, procedimentos realizados ou a realizar e laudo do exame anatomopatológico. Laudo de ressonância magnética ou tomografia computadorizada da coluna. Relatório médico informando procedimento a ser realizado. Laudo dos exames de pré-natal e última ultrassonografia realizada. Relatório médico informando o motivo da internação, tratamento realizado e estado de saúde atual. REGRAS DE ACEITAÇÃO Especificação de vínculo familiar: mãe/pai, irmão/ irmã, sogro(a), cunhado(a), cônjuge/companheiro(a), filho(a), enteado(a), tio(a), avô/avó, neto(a). TITULARES 100% dos sócios e dirigentes no contrato social e/ou 100% do contrato social ou categoria funcional. Serão aceitos os funcionários com vínculo (FGTS) e estagiários. Não será exigida adesão dos titulares desde que comprovada a inscrição em outra operadora. DEPENDENTES Cônjuge ou companheiro(a). Filhos naturais, adotivos e enteados com no máximo 30 anos, desde que solteiros. EMPRESAS COESTIPULANTES Contratação em conjunto com a empresa estipulante. Aceitação sob análise da Allianz. ESTAGIÁRIOS Aceitação mediante cópia de contrato de estágio vigente ou carimbo em carteira. DEMITIDOS E APOSENTADOS Somente com extensão do benefício legal, concedido pela empresa (artigos 30 e 31, Lei 9656/98). Esta condição só se aplica a funcionários CLT. AGREGADOS Sem aceitação EMPRESAS COLIGADAS / SUBESTIPULANTES Apenas empresas com comprovação de vínculo societário, sendo necessário no mínimo um sócio em comum. As informações referentes a preços, redes, carências, documentações, reembolsos e outros deverão ser verificadas e conferidas junto a operadora no ato da contratação. Esta tabela tem como objetivo facilitar o trabalho de pesquisa, porém não nos responsabilizamos por possíveis alterações que sejam feitas por parte das operadoras sem prévio aviso. Para maiores informações sobre a rede, consulte o orientador médico ou o site da operadora para verificar as especialidades cobertas por cada prestador. Quaisquer outras dúvidas, como regras de comercialização ou outras dúvidas sobre o plano, consulte a operadora

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