ÁREA TEMÁTICA: Sociologia da Saúde SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO: MUDANÇAS E RECONFIGURAÇÕES ( )

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1 ÁREA TEMÁTICA: Sociologia da Saúde SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO: MUDANÇAS E RECONFIGURAÇÕES ( ) JURCA, Ricardo de Lima Mestrando em Ciências Sociais Universidade Federal de São Paulo

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3 Resumo Nos últimos vinte anos houve muitos avanços institucionais nas políticas de saúde, como investimento em recursos humanos, em ciência e tecnologia, a priorização da atenção básica, além de um grande processo de descentralização da oferta, a ampliação da participação social e a maior conscientização sobre o direito à saúde. No entanto, as relações entre o SUS e a saúde suplementar, impõem importantes desafios para o futuro do sistema universal. O objetivo desta pesquisa é investigar as questões ideológicas que colaboram para que os serviços públicos em saúde sobrevivam em condições precárias deixando como a única alternativa para se ter um acesso de qualidade à saúde a saída do sistema público e a busca por um plano privado de saúde. Há uma relação de equilíbrio entre o sistema público e o privado de saúde: de um lado existe, um sistema público de saúde subfinanciado e precarizado para os pobres e que garante, por outro lado, a sobrevivência do mercado privado de saúde. Um eixo inicial de análise partirá dos discursos sobre a individualização segundo a teoria de Ulrich Beck e da eficiência aplicados à saúde como uma configuração ideológica que se opõe à ideia de direitos sociais. A despeito dos avanços institucionais nas políticas de saúde e a concretude do SUS, as relações entre o sistema público e privado de saúde no Brasil ainda carecem de uma regulamentação e permanecem dependentes de uma trajetória privatista anterior a criação do SUS. Abstract In the last twenty years there have been many advances in institutional health policies, such as investment in human resources in science and technology, the prioritization of primary, plus a large supply of decentralization, greater participation and greater social awareness right to health. However, relations between the Single Health Service (SUS) and supplemental health, impose important challenges for the future of the universal system. The objective of this research is to investigate the ideological issues that contribute to that public health survive in poor conditions, leaving as the only alternative to have access to quality health system output and public search for a private health plan. There is an equilibrium relationship between the public and private health care: on one side there is an underfunded public health system for the poor and precarious and ensures that, on the other hand, the survival of the private health market. An initial analysis depart axis of speeches about "individualization" according to the theory of Ulrich Beck and "efficiency" as applied to health ideological configuration that opposes the idea of social rights. Despite the advances in institutional health policies and the concreteness of the SUS, the relationship between the public and private healthcare in Brazil still lack legislation and remain dependent on a previous trajectory privatizing the creation of the SUS. Palavras-chave: [Sistema Privado de Saúde; Direito Social à Saúde; Estratificação Social; Individualização] Keywords: [Private Health System; Social right to health; Social Stratification; Individualization] PAP de 20

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5 Sistema de Saúde Brasileiro: Mudanças e Reconfigurações ( ) 1.Introdução Temos um Sistema Único de Saúde ou ele é dual? Esse sistema é universal e garante o acesso aos serviços de saúde? Quais são as implicações tanto para o sistema público quanto para o privado da existência de um sistema de saúde dual - entendendo-se como tal a coexistência de um sistema público e de um privado que configuram formas diferenciadas de acesso, financiamento e produção de serviços, apesar de, formalmente, a política de saúde definir o acesso gratuito e universal a toda a população? Como se dá a orientação desses serviços através de uma nova socialização proposta pela própria dinâmica dos indivíduos no mercado e que demonstra a mudança do posicionamento, de escolhas e de efetivação do direito, mudanças inclusive na cidadania que influem no campo da efetivação dos direitos sociais? Concebido para ser universal, único e de qualidade, o SUS sofre com o subfinanciamento, enquanto que a única alternativa para aqueles que buscam maior agilidade e qualidade no atendimento é a saída do público e a busca por um plano privado. No entanto, é possível assegurar o direito à saúde pela via individual? Esta seria a via mais eficaz? O desafio posto por autores especialistas no tema da saúde pública no Brasil, incita reflexões sobre as relações entre o público e o privado no âmbito da política de saúde nacional. O desafio teórico ou analítico para desvendar de forma mais consistente essas relações, é também um desafio político na medida em que incita à superação de análises auto-referidas do SUS, que predominam nas propostas ou discussões de políticas para o setor e que parecem pouco promissoras. De uma maneira ou de outra, todos supomos conhecer as regras de ingresso e trânsito no universo dos planos de saúde. Uma visão homogênea, no entanto, tende à superficialidade em um cenário marcado por padrões assistenciais diferenciados e pela fragmentação de um peculiar sistema nacional de saúde. A similaridade dos planos de saúde no Brasil com a realidade de outros países não passa de uma inferência equivocada. É intrigante constatar que sistemas públicos de saúde de nações com economias mais desenvolvidas do que a brasileira desestimulam a existência e a expansão dos planos e seguros privados, devido ao seu distanciamento dos valores de solidariedade, igualdade e justiça social. Até mesmo os Estados Unidos, que possui um grande mercado para planos privados, aprovaram, em 23 de março de 2010, uma histórica reforma no seu sistema de saúde. Ao sancionar a lei, o presidente Barack Obama coroou intenso debate sobre a necessidade da universalização da assistência médica, surpreendendo aqueles que julgavam ser irredutível, no país que concentra o maior Produto Interno Bruto (PIB) do mundo, a segmentação assistencial baseada na capacidade de pagamento direta ou indireta dos indivíduos. Os planos de saúde privados tendem a ser encarados de modo quase antagônico, ora apontados pelo baixo desempenho em termos de custo-efetividade, ora sublinhados como alternativa às mazelas do sistema público e como oportunidade de consumo de tecnologias médico-hospitalares. Convivemos, de fato, com interpretações polares. Enquanto para uns os planos privados não constituem alternativa adequada para a melhoria dos níveis de saúde, para outros sintetizam o privilégio de acesso de melhor qualidade a médicos e estabelecimentos de saúde que não estão disponíveis para a maioria da população. Segundo (Bahia e Scheffer, 2010), os planos de saúde são organizados para atender a demandas espontâneas e limitados pelos contratos e não asseguram a integralidade da atenção. Não são adequados, portanto, para dar respostas às complexas necessidades de saúde decorrentes do perfil demográfico e epidemiológico do mundo contemporâneo. Mas é fundamental considerar o crucial apelo dos planos de saúde: a cobertura diferenciada, o prazo menor e a maior resolutividade para consultas, exames e internações, se comparados a determinadas práticas e limitações do sistema público. Porém, a observação mais acurada evidencia a primazia do Sistema Único de Saúde (SUS) em vários aspectos, não apenas na promoção e na vigilância em saúde, exclusividades do sistema público, mas na atenção mais cara, complexa e qualificada. 5 de 20

6 O valor e o lugar ocupado pelos planos de saúde na sociedade brasileira ganham contornos ainda mais confusos quando interesses financeiros e comerciais não totalmente explicitados defendem esse segmento como o melhor ou a única perspectiva para o sistema de saúde. A noção de que os planos e seguros de saúde devem se expandir pelo simples fato de serem imprescindíveis no presente guarda mais conexões com interesses empresariais particulares do que com uma análise fundamentada sobre o futuro do sistema de saúde brasileiro. Como observa Ligia Bahia (2008), após vinte anos, a ampliação do espectro de participantes do debate sobre os rumos da política de saúde, as concepções e, sobretudo, as expectativas sobre o SUS cederam vez, se não a novas versões, pelo menos a interpretações remodeladas a respeito do hiato entre o direito à saúde enunciado pela Constituição de 1988 e o efetivado. (Bahia, 2008, p. 754) Por tudo isso, é necessário separar e sistematizar os conhecimentos sobre a realidade da assistência médica suplementar no Brasil e os desdobramentos da construção do direito a saúde segundo a perspectiva da individualização ao longo desses 23 anos de SUS. O que será apresentado a seguir é uma discussão a respeito desse direito, a partir de uma pesquisa que procura contextualizar o crescimento da saúde privada em detrimento de uma determinada noção de individualização, demonstrando a problematização do SUS real para o SUS ideologicamente pensado pelo movimento da Reforma Sanitária. Pretende-se compreender quais são as ações que concretizam o direito à saúde? O que essas ações, na busca por planos de saúde no sistema privado e consequentemente na busca por segurança, nos dizem do direito social à saúde em nossa realidade? De que modo o direito social à saúde efetivando-se transforma a própria organização dos serviços médicos públicos e privados em sua estrutura? 2.O Sistema Brasileiro de Saúde A principal característica da cena política brasileira no período pós-constituinte é a sua instabilidade. A reforma do setor de saúde no Brasil estava na contramão das reformas difundidas naquela época no resto do mundo, que questionavam a manutenção do estado de bem-estar social. (Almeida, 1995) A proposta brasileira, que começou a tomar forma em meados da década de 1970, estruturou-se durante a luta pela redemocratização. Um amplo movimento social cresceu no país, (Luz, 1991) reunindo iniciativas de diversos setores da sociedade desde os movimentos de base até a população de classe média e os sindicatos, em alguns casos associados aos partidos políticos de esquerda, ilegais na época. A concepção política e ideológica do movimento pela reforma sanitária brasileira defendia a saúde não como uma questão exclusivamente biológica a ser resolvida pelos serviços médicos, mas sim como uma questão social e política a ser abordada no espaço público. (Birman, 1991) Professores de saúde pública, pesquisadores da Sociedade Brasileira para o Progresso da Ciência e profissionais de saúde de orientação progressista se engajaram nas lutas dos movimentos de base e dos sindicatos. O Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES) foi fundado em 1976, organizando o movimento da reforma sanitária e, em 1979, formou-se a Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO). Ambas propiciaram a base institucional para alavancar as reformas. (Pego e Almeida, 2002) O movimento da reforma sanitária cresceu e formou uma aliança com parlamentares progressistas, gestores da saúde municipal e outros movimentos sociais. De 1979 em diante foram realizadas reuniões de técnicos e gestores municipais, e em 1980, constituiu-se o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS). (Escorel, 1998) Em 1986, a 8ª Conferência Nacional de Saúde aprovou o conceito da saúde como um direito do cidadão e delineou os fundamentos do SUS, com base no desenvolvimento de várias estratégias que permitiram a coordenação, a integração e a transferência de recursos entre as instituições de saúde federais, estaduais e municipais. Essas mudanças administrativas estabeleceram os alicerces para a construção do SUS. Posteriormente, durante a Assembleia Nacional Constituinte ( ), o movimento da reforma sanitária e seus aliados garantiram a aprovação da reforma, apesar da forte oposição por parte de um setor privado poderoso e mobilizado. (Teixeira, 1987) 6 de 20

7 A Constituição de 1988 foi proclamada numa época de instabilidade econômica, durante a qual os movimentos sociais se retraíam, a ideologia neoliberal proliferava e os trabalhadores perdiam poder de compra. Simultaneamente a essa reforma, as empresas de saúde se reorganizavam para atender às demandas dos novos clientes, recebendo subsídios do governo e consolidando os investimentos no setor privado. (Médici, 1990) Estruturalmente o sistema de saúde brasileiro é formado por uma rede complexa de prestadores e compradores de serviços que competem entre si, gerando uma combinação público/privada financiada, sobretudo, por recursos públicos. O sistema de saúde tem três subsetores: o subsetor público, no qual os serviços são financiados e providos pelo Estado nos níveis federal, estadual e municipal, incluindo os serviços de saúde militares; o subsetor privado (com fins lucrativos ou não), no qual os serviços são financiados de diversas maneiras com recursos públicos ou privados; e, por último, o subsetor de saúde suplementar, com diferentes tipos de planos privados de saúde e de apólices de seguro, além de subsídios fiscais. É importante salientar que os componentes públicos e privados do sistema são distintos, mas estão interconectados, e as pessoas podem utilizar os serviços de todos os três subsetores, dependendo da facilidade de acesso ou de sua capacidade de pagamento. 3.Características do Sistema de Saúde Privado Entre as muitas dificuldades para situar o tema da política de saúde, especialmente a temática das relações entre o público e o privado no sistema brasileiro destacam-se: o desencaixe entre um recorte temporal relativamente estreito e recente e os processos de longo prazo que estruturam a conformação do subsetor privado de assistência à saúde e a pontificação de modelos idealizados ou dotados de alto teor de economicismo, que esvaziam os conteúdos históricos e conflitivos das políticas. Esses constrangimentos, especialmente quando contextualizados no novo ciclo de crescimento econômico do final dos anos 2000, nos inclinam a hipotecar a privatização da assistência à saúde à configuração econômica ditada pela globalização. Historicamente, as políticas de saúde estimularam o setor privado no Brasil e promoveram a privatização da atenção à saúde, seja por meio de credenciamento de consultórios médicos, seja pela remuneração e criação de clínicas diagnósticas e terapêuticas especializadas, hospitais, ou ainda mediante incentivos às empresas de planos e seguros de saúde. O subsistema privado de saúde se imbrica com o setor público oferecendo serviços terceirizados pelo SUS, serviços hospitalares e ambulatoriais pagos por desembolso direto, medicamentos e planos e seguros de saúde privados. Parte dessa oferta é financiada pelo SUS e o restante, por fontes privadas. A demanda por planos e seguros de saúde privados vem especialmente de trabalhadores de empresas públicas e privadas que oferecem tais benefícios a seus funcionários. (Bahia e Scheffer, 2010) Concentram-se em pouco mais de um quinto da população brasileira os conveniados e potenciais usuários de planos de saúde. Segundo a ANS, em 2009 foram 42,9 milhões de cidadãos. Outra fonte de dados, a Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílio (Pnad), do IBGE, estimou a proporção da população coberta por planos ou seguros de saúde, incluindo os esquemas assistenciais para militares e funcionários públicos, em 26,3% em A Pnad de 2003 apontava 24,6% e a Pnad de 1998, 24,5% da população assistida por planos privados. Conforme tendências de estabilização, na primeira década dos anos 2000 o mercado viu, em números absolutos, sua clientela aumentar em torno de 5% ao ano. A despeito de as coberturas populacionais terem se mantido quase inalteradas entre o final dos anos 1990 até hoje, e em que pese a fragilidade econômicofinanceira de parte das empresas de planos e seguros de saúde, o fato é que esse mercado cresceu no país, seja em relação ao número total de clientes, seja em relação ao incremento do facturamento. O avanço da saúde privada está em parte ligado ao próprio crescimento populacional e à cultura generalizada de descontentamento em relação ao sistema público de saúde, mas também ao desempenho da economia, ao 7 de 20

8 crescimento da produção e do consumo, ao nível de emprego formal e ao preço dos produtos comercializados pelas empresas de planos de saúde. A ascenção da assistência médica suplementar tem a ver com a oferta acrescida de postos formais de trabalho e o aumento no padrão de vida. Não por acaso, os planos de saúde tiveram picos de crescimento no momendo da industrialziação do início do século passado, no milagre econômico dos anos 1970 e no auge do Plano Cruzado. Em apenas dois anos, entre 2006 e 2007, mais de 20 milhões de brasileiros saíram das camadas sociais mais baixas e chegaram a classe C, a porta de entrada para a sociedade de consumo, inclusive de planos de saúde populares. Com a retomada do crescimento depois da crise econômica mundial, entre 2008 e 2009, alguns analistas sugeriam a possibilidade ampliação do mercado de planos de saúde no Brasil, muito embora as significativas conquistas e melhorias de acesso ao SUS pudessem, naquele momento, garantir certo equlíbrio entre o público e o privado no sistema de saúde brasileiro. A magnitude e a esfera de influência do mercado não pode ser medida somente pelo número de adesões contratos e pessoas cobertas. Outras dimensões, como o faturamento das empresas, os recursos assistenciais mobilizados e a própria quantidade e diversidade de empresas envolvidas permitem estimar mais precisamente o raio de alcance direto e indireto das atividades e da atuação dos planos e seguros de saúde. Se podem ser considerados estáveis determinados indicadores externos do crescimento global desse mercado, internamente ele é marcado por intenso dinamismo e instabilidade. Está sempre condicionado ao comportamento das empresas de planos de saúde e à intensidade da regulação do mercado de planos e seguros de saúde. Os planos de saúde comercializados podem variar não só de acordo com a modalidade da contratação e a data da assinatura, mas também de acordo com a cobertura assistencial e a abrangência geográfica. A maior concentração geogradicamente está na região Sudeste que tem 65% dos clientes de planos de saúde. Em 2010, o Brasil contava com empresas de saúde existentes, umas poucas dominam o mercado: 8,2% das empresas oferecem planos e seguros de saúde para 80,3% dos clientes muitas empresas menores estão localizadas nas periferias das grandes cidades e em cidades menores. Considerando dados do IBGE (2008), a maior parte (77,5%) dos planos e seguros de saúde privados (tanto de empresas estatais quanto de privadas) é provida por empresas comerciais. Alguns empregadores que oferecem planos de saúde a seus empregados (planos de autogestão) constituem o segmento não comercial do mercado. (IBGE, 2008) Os planos de saúde privados atendem fundamentalmente uma população mais jovem e saudável e oferecem planos com diferentes níveis de livre escolha de prestadores de assistência à saúde. Como a demanda é estratificada pela situação socioeconômica e ocupacional de cada pessoa, a qualidade do cuidado e das instalações disponíveis aos empregados de uma mesma empresa pode variar consideravelmente, desde planos executivos que oferecem uma gama maior de serviços até planos básicos direcionados aos empregados situados mais abaixo na hierarquia ocupacional. Em 2000, foi criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar, para garantir a regulamentação legal e administrativa do mercado de seguros privados de saúde. A Lei 9.656/98 tornou ilegais a negação de cobertura, por parte dos planos de saúde privados, a pacientes com doenças e lesões preexistentes, e vedou a limitação do uso de serviços ou procedimentos de saúde específicos. Ainda assim, como a expansão contínua do subsetor privado é subsidiada pelo Estado, o subsetor público se torna subfinanciado, o que potencialmente compromete sua capacidade de assegurar a qualidade do cuidado e o acesso da população aos serviços. (Noronha, Santos e Pereira, 2011) A partir de 2004, realizaram-se seminários macrorregionais da ANS, em que se esperava alcançar uma agenda uniforme que possibilitasse interface com o SUS. Discutia-se a transformação saúde complementar, a integração com o SUS e o seu ressarcimento. Contudo, o resultado de todas essas iniciativas foi que pouco se avançou. Entre 2003 e 2009, o número de beneficiários aumentou 31 para 41 milhões. Em diferentes modalidades, há 53 milhões de brasileiros com algum tipo de cobertura privada, o que aponta um grande crescimento. 8 de 20

9 Um fato distintivo no âmbito da assistência suplementar entre as gestões dos presidentes Fernando Henrique Cardoso (FHC) e Lula, embora não possa ser atribuído exclusivamente a ações governamentais, é a radical mudança de atitude das empresas de planos e seguros de saúde. As críticas contundentes às regras de ampliação de coberturas e aos percentuais de reajustes de preços estabelecidos pelo governo, que marcaram a agenda pública de debates e crises e ameaças de insolvência do setor durante a segunda gestão de FHC, foram substituídas pelos anúncios de lucros excepcionais de algumas empresas ao longo do ano 2007 e no início de 2011 pela declaração de paridade da Amil i com as maiores empresas do mundo. 4.Mudanças e Reconfigurações Na situação atual da Saúde no Brasil, o serviço que é pago ao plano não têm valor nem para o SUS nem para o usuário. Segundo pesquisa da APM-Datafolha ii, 77% dos usuários que utilizaram os serviços de planos de saúde nos últimos dois anos tiveram algum problema com o atendimento. Mas ainda é considerado melhor que o público. A classe média tende a privatizar a saúde. O ponto positivo para os usuários é ficar livre do Sistema Público e ter no emprego a possibilidade de conquistar o direito a ter um plano de saúde para conseguir segurança no atendimento. Efetivamente os planos garantem apenas o atendimento médico e não tem a intenção de integrar o paciente. A medicina passou a ser um negócio, e a idealizada eficiência do atendimento continua a ter um peso maior. A clientela cativa do serviço público, que nunca teve plano de saúde, ou que já teve, mas por vários motivos desligou-se dele, vive a sonhar com os planos de saúde privados já que aqueles que recorrem esporadicamente às unidades públicas vacinação, medicamentos, ou utiliza os procedimentos de alta complexidade dos Hospitais Universitários têm pesadelos horríveis com a possibilidade de perder o plano de saúde ou o plano financiado pela empresa empregadora. Segundo Thelma Menicucci, a utilização dos serviços públicos de saúde no Brasil é hoje indicadora da pertença do usuário a um grupo de status de prestígio social inferior aquele das pessoas que podem pagar planos de saúde privados. O que indica que os serviços públicos em saúde são conscientemente evitados por grupos sociais que se reconhecem e que de fato possuem rendimentos monetários e hábitos diferenciados em relação aos estratos inferiores da sociedade brasileira. Ou seja, quem tem mais dinheiro, mais educação e hábitos de consumo distintivos de sua posição social elevada não quer e evita o desconforto da fila do SUS. Sua experiência comum torna os tão distantes do estilo de vida dos estratos inferiores que frequentam os serviços que tais grupos classificam os serviços públicos em saúde como ruins, mesmo sem nunca os terem utilizado. (Menicucci, 2003, p. 261) Há uma enorme parcela, não quantificada, que vai do plano de saúde de baixo custo até a farmácia mais próxima para buscar remédio fornecido pelo Estado, ou que sai da fila da Unidade Básica de Saúde e vai a uma clínica odontológica privada popular, leia-se, com preços acessíveis. Por outro lado, é perfeitamente possível encontrar grupos sociais que nunca utilizaram serviços públicos e, ainda, grupos que só o fizeram quando enquadrados por medidas estritas de saúde pública, com campanhas de imunização de toda população ou imunização dos filhos. (Mendosa, 2006) Portanto o consumo do planos de saúde privado não se reduz à simples disponibilidade de capital econômico. Simbolicamente, a conquista ou a perda do plano de saúde privado pode indicar, uma dependência da trajetória social na estrutura de estratificação social assim como a via pela qual os indivíduos estão efetivando os seu direito a saúde, em um processo de individualização que reconfigura o sistema de saúde brasileiro. Do ponto de vista da dependência da trajetória institucional tanto do sistema público de saúde como do sistema privado, ainda fica a interrogação de como se promover a emancipação dos indivíduos de forma a que a saúde gere a ação transformadora, quer como um direito de cidadania, quer como um direito do consumidor (já que ambos não estão desvinculados entre si) na tradução da autonomia dos indivíduos para 9 de 20

10 que responsavelmente tomem e assumam suas decisões independentemente da sua situação no mercado como afirma Amélia Cohn (2001). No Brasil,por um lado, a utilização dos serviços públicos de saúde significa algum alívio sobre a renda de alguns estratos que os procuram, por outro lado, reforça as desigualdades de status social entre usuários e não usuários. Em um sentido bastante diferente daquele proposto por Marshall (1967), o status de cidadão, no nosso caso, de usuário de serviços sociais do governo, ainda reforça e não diminui as desigualdades. O plano privado é um elemento a mais na manipulação do direito a saúde com o intuito de exprimir uma movimentação ascendente no espaço social. Isso não significa que as pessoas adquiram um plano privado somente para ostentar um status elevado. No entanto, como um elemento a mais na expressão da posição diferencial de seus detentores ele se torna especialmente importante porque os afasta do que há de pior na dependência do serviço público precário. Segundo Amélia Cohn atualmente, na área da saúde nada permite vislumbrar em termos de uma política que efetivamente desvincule o acesso dos indivíduos aos serviços de saúde da lógica do mercado, quer pelo lado dos recursos que possuem, quer pelo lado da lógica que vem sendo implementada ao funcionamento dos serviços públicos estatais. Seguindo o padrão das demais políticas setoriais, o que vem se verificando no setor é uma crescente tecnificação da política, isto é, a utilização de instrumentos técnicos como o fator determinante na definição das políticas (obviamente aí predominando as razões econômicas) em substituição da política propriamente dita. No entanto, enfrentar a questão da saúde como direito do cidadão e do consumidor exigiria exatamente o caminho inverso: trazer a sociedade para dentro do Estado, ao invés de distanciá-la por meio da mistificação da técnica. (Cohn, 2001) 5.A construção da análise e a aplicabilidade da teoria de Ulrich Beck Trata-se de desenvolver uma discussão teórica de Ulrich Beck no qual se argumenta sobre as proposições teóricas do caso estudado. Toma-se o campo da saúde privada, no Brasil, como universo de análise, e mostra como a situação de saúde, no país, refletem as questões teórica propostas por Beck. Abordam-se o conceito de individualização e os efeitos políticos e organizacionais do atual sistema de saúde brasileiro e a suas relações com a individualização, a aplicabilidade do conceito de indiviualização institucional, a concepção tradicional de cidadania para o direito a saúde e as consequências para expansão dos interesses particulares em detrimento dos interesses públicos no campo social da saúde no Brasil. A abordagem qualitativa aprofunda o conhecimento das relações sociais que levaram à atual configuração do direito a saúde para a cidadania e do direito a saúde para o consumo, das relações extraeconômicas que o determinaram - de modo direto ou indireto no cotidiano -, como também dos processos e estruturas vigentes em momentos históricos relevantes do sistema de saúde pensado pelo movimento sanitarista e o atual. A tensão constitutiva que se estabelece entre os atores em foco pode revelar processos relacionais de pactos e disputas ideológicas em jogos sociais com muitas possibilidades de negociação. Nesse sentido, a discussão das ideias que estão por trás seja da criação do SUS e da expansão da saúde suplementar são importantes para articular com a discussão sobre a individualização. A intenção não é apenas fazer um relato da transição do SUS até o sistema atual, mas articular isso com aspectos mais amplos de mudanças sociais e políticas. Assim sendo, pretende-se analisar o contexto da saúde na sociedade contemporânea, que trata através da teoria da individualização, da evolução das condições objetivas e subjetivas da vida, da relação entre o indivíduo e a sociedade, e da cidadania, em face da individualização, através da teoria da individualização. É aqui que serão encontrados os argumentos a respeito do hiato entre o direito à saúde enunciado pela Constituição de 1988 e o efetivado. As concepções sobre a relação entre o público e o privado são extremamente relevantes para a análise da lógica que orienta as instituições seguradoras em geral. Além da ampliação do espectro de participantes do debate sobre os rumos da política de saúde, as interpretações remodeladas e, sobretudo, as expectativas sobre o SUS em desenvolvimento. 10 de 20

11 A intenção não é apenas fazer um relato da transição do SUS até o sistema atual, mas articular isso com aspectos mais amplos de mudanças sociais e políticas, em especial, no que se refere à discussão sobre a individualização nos termos propostos por Beck e no sentido mais tradicional da cidadania. Começando pela aplicabilidade da teoria de Beck aos fenômenos da saúde na sociedade contemporânea brasileira. O quadro sanitário brasileiro sugere que a agenda teórica proposta por Beck em meados da década de 1980 (tornada pública em 1986, com a edição do seu polêmico livro sobre a teoria da sociedade de risco) chega tardiamente ao Brasil, considerados os processos sociais em saúde vivenciados pela população, e identificados pelos profissionais do campo desde finais da década de (Ianni, 2010) Como chama a atenção Aurea Ianni (2010), o diagnóstico desses profissionais, em termos cronológicos, corresponde às obras iniciais de Beck. O descompasso entre a realidade de saúde no país e o pensamento social brasileiro precisa ser superado sob pena das ciências sociais perderem a oportunidade de desempenhar o seu papel, o da necessária contribuição teórica à interpretação e análise dos fenômenos e processos em curso no país. A incorporação das formulações teóricas de Beck, nesse contexto, apontam conteúdos que contribuem, em muito, para a compreensão, e a crítica, dos processos vivenciados pelas populações. Assim como os sanitaristas no Brasil admitem que as mudanças no perfil de saúde da população operadas nos últimos anos impõem à saúde pública brasileira não apenas uma revisão de agenda, mas também revisão de estratégias. Trata-se das contradições entre o que Beck denomina de marcos da primeira modernidade, aqueles da crença no desenvolvimento econômico, científico e tecnológico, e os marcos da segunda modernidade, pós-industrial, industrial tardia, etc., no qual os processos não podem mais ser impingidos sem que venham acompanhados dos resultados indesejados, invisíveis, imperceptíveis: os riscos. Esta é uma primeira relação entre o sistema de saúde brasileiro e as formulações de Beck no que se refere à múltipla determinação dos processos, e corresponde ao que ele identifica como as novas desigualdades sociais dentro da sociedade de risco. Em síntese, o ideal de igualdade passa a ser o impulso à segurança. O lugar do sistema axiológico da sociedade desigual é ocupado assim pelo sistema axiológico da sociedade insegura. Enquanto a utopia da igualdade contém uma abundância de metas positivas de alterações sociais, a utopia da segurança continua sendo peculiarmente negativa e defensiva: nesse caso, já não se trata de alcançar efetivamente algo bom, mas tão somente de evitar o pior. O sonho da sociedade de classe é: todos querem e devem compartilhar do bolo. A meta da sociedade de risco é: todos devem ser poupados do veneno. (Beck, 2010) De acordo com Beck, nesse processo de modernização, mais cedo ou mais tarde, os conflitos sociais de uma sociedade de distribuição de riquezas imbricam-se aos conflitos de uma sociedade de distribuição de riscos (Beck, 2010, p.31). Considerando o cenário da situação de saúde das populações no Brasil, é prudente concordar com o seu argumento de que o predomínio dos [...] conflitos da produção de riqueza e, portanto, a invisibilidade social da sociedade de risco é uma prova da irrealidade que surge, senão o contrário: é o motor do seu surgimento e, por tanto, uma prova da realidade. (Beck, 2010, p.64). Sgundo Ianni (2010), o cenário epidemiológico brasileiro oferece exemplos à fartura. A obesidade, a hipertensão arterial e os cânceres se encaixam perfeitamente nessa categoria, pois são doenças que refletem as consequências implícitas invisíveis e imperceptíveis da industrialização. Doenças crônicodegenerativas, como essas, estão muitas delas relacionadas a fatores físico-químicos (ainda que não se restrinjam a eles) e consistem, sem dúvida, em problemas de Saúde Pública nos quais as conexões invisíveis da sociedade de risco transformaram-se, sob a forma residual, em adoecimento concreto, visível, impresso nos corpos dos indivíduos. Portanto se as correlações dos problemas de saúde aumentam segundo os próprios especialistas, como ficam os indivíduos que produzem e sofrem os efeitos da sociedade contemporânea e ao mesmo tempo buscam acesso em um sistema de saúde segmentado característico da sociedade industrial? O caso da saúde das populações nas sociedades contemporâneas, como a brasileira, evidencia o caráter sumamente político da saúde em todas as suas esferas de realização. A estrutura de ação do progresso na saúde por sua vez causa uma transformação silenciosa das condições de vidas sociais (Beck, 2010), fazendo 11 de 20

12 proliferar uma outra política imperceptivelmente que influencia o indivíduo e toda a organização social e institucional da sociedade. Segundo Ianni (2010), não há lugar para duas agendas independentes: uma tradicional pública, centrada no combate a doenças infecciosas e carências nutricionais para estratos e regiões mais pobres do país e outra, privada, centrada na prevenção de riscos ambientais, na informação sobre práticas de vida mais saudáveis e na busca da longevidade com qualidade de vida para os demais estratos e regiões. Se, com relação às doenças da escassez, os diferenciais entre ricos e pobres tendem a aumentar, no caso das doenças do coração, de vários tipos de câncer, dos acidentes e violências, da obesidade, do tabagismo e de outros fatores de risco para enfermidades crônicas, a tendência é a da homogeneização, quando não diferenciais desfavoráveis para os estratos e regiões mais pobres. Por um lado, as relações sociais de desigualdade social permaneceram em grande medida constantes ao longo de todo o desenvolvimento socioestrutural no Brasil. De outro lado, as condições de vida da população alteraram-se radicalmente. A peculiaridade do desenvolvimento socioestrutural no Brasil é o efeito que a sociedade de classes promoveu ao mover-se em conjunto um andar acima, ou seja a partir do desenvolvimento econômico do país e o aumento da classe média brasileira. Apesar de todas as desigualdades que se produzem e que se mantêm, existe um aumento coletivo em termos de renda, educação, mobilidade, direitos, ciência e consumo de massa. Em consequência, as identidades e os vínculos subculturais de classe são diluídos ou dissolvidos. Ao mesmo tempo, põe-se em marcha um processo de individualização e diversificação de situações e estilos de vida que ilude o modelo hierárquico das classes e estratos sociais e suspende-o no que diz respeito à sua efetividade (Beck, 2010, p. 114) 5.Pressupostos Teóricos para o debate sobre Individualização Em 1986, Beck (2010, p ) já demarcara claramente as dimensões institucionais da individualização, mas ainda não as tinha reunido sob o conceito de individualização institucionalizada. O conceito indica que se entra numa dinâmica institucional orientada para o indivíduo, que estabelece a mediação entre indivíduo e instituições segundo lógica própria estabelecida por ele como a disputa por espaços de formação, de postos de trabalho, de recursos assistenciais estatais, no caso aqui estudado a saúde. Ulrich Beck ao tomar a categoria individualização como um dos elementos centrais da sua teoria, não ignora a ampla trajetória teórica que o conceito possui, nem tampouco a longa história apresentada pelo processo social efetivo a que o conceito se refere. De fato, a novidade da abordagem de Beck consiste na focalização da dimensão subjetiva contida na individualização. Enquanto Marx, Weber ou Elias trataram da individualização como medida da transformação objetiva das condições de vida (a autonomia, a emancipação das antigas lealdades e estruturas e a construção de novos vínculos). Beck quer acentuar a articulação entre novas condições de vida e reestruturação das biografias pessoais, de um lado, e a reformulação da consciência e da identidade, de outro. Ou seja, a individualização continua a se expandir, assumindo a forma de uma firme liberação dos indivíduos, de um descolamento entre indivíduos e instituições sociais, de um maior distanciamento dos indivíduos vis-à-vis às predeterminações coletivas. A dinâmica institucional passou assim a ficar endereçada ao indivíduo, não ao grupo, com o que muitos problemas basicamente condicionados pelo institucional são descarregados nos indivíduos (Beck, 2002, p. 70). A multiplicação de direitos sociais, políticos e civis foi acompanhada por outro fenômeno contemporâneo: a elevação das atividades econômicas ao nível público, onde o privado incorpora o mercado e as questões que antes eram da esfera privada transformam-se em interesse coletivo. Dessa forma a expansão dos interesses privados assume importância pública, que gradualmente começa a competir com outras autoridades públicas no tratamento de conflitos políticos e sociais. Trata-se de um processo amplo e complexo. A individualização pode se combinar com indiferença e com egoísmo neoliberal, com má vontade para compartilhar a vida pública e suportar o peso do viver coletivo pagar impostos, dividir espaços, valorizar os bens comuns. Mas também conhece uma outra vertente, que se 12 de 20

13 expressa como desejo de pensar com a própria cabeça, de ter uma vida privada de melhor qualidade, de não ser obrigado a cumprir determinadas rotinas ou a aceitar decisões unilaterais. Através da individualização questionam-se a onipotência do Estado e a lógica das instituições políticas, arrastando-se a política para o cotidiano. No intento de transformar a própria racionalidade e o autoentendimento das políticas vigentes, busca-se reverter a divisão tradicional de tarefas entre cidadãos passivos que delegam a competência do fazer político às instituições e aos políticos profissionais, os quais por sua vez transferem as atribuições recebidas à estrutura de implementação segmentada e regionalizada das diferentes políticas. A política reflexiva passa a conformar, então, um campo de ação interdependente entre instituições e cidadãos. O cotidiano politiza-se e todas as ações humanas passam a ser informadas pelo conteúdo político que elas iniludivelmente encerram. Nesses termos, a sociedade analisada por Beck estreita os laços que separam o local e o remoto, os cidadãos e as instituições, o privado e o político. (Costa, 2004) Com o aprofundamento da crise do bem-estar, as questões não solucionadas na esfera institucional passam a recair sobre a capacidade de cada indivíduo em aceitar, tolerar, negociar, remediar e superar interesses, conflitos e necessidades, internas e externas, do privado ao profissional, do individual ao institucional. Nesse sentido os percursos biográficos dos indivíduos se tornam reflexivos; passam a ser delineados pela escolha, elaboração e auto-confrontação individuais, não sendo mais atribuídos única e exclusivamente por eixos existenciais como a classe social, a família nuclear, a divisão sexual dos papéis sociais. Em condições de individualização, o universo associativo exibe indícios adicionais ostensivos de turbulência e desorganização. Classes, grupos e movimentos, instituições e mesmo os tradicionais núcleos básicos da socialização (a família e a escola) tornam-se sensíveis demais, movimentam-se freneticamente e já não podem fornecer efetivos parâmetros ordenadores, pouco produzindo de sentido cívico e integrador. (Nogueira, 2007) Nesse contexto, viver a própria vida equivale a resolver no plano biográfico as contradições do sistema, por exemplo, as contradições entre o que a constituição garante como direitos universal a saúde e a situação de acessibilidade do indivíduo, entre os serviços de saúde públicos e privados tal como ela é juridicamente definida pelas instituições e como a constituição de cada país efetivamente se expressa no cotidiano. A expansão do direito individual em detrimento do direito coletivo começa a explicar o processo de escolhas públicas, ou seja, as escolhas que afetam a comunidade política como um todo. Qual a consequência de escolhas que não são públicas, considerando-se que toda escolha é orientada pelo princípio de maximização da função-utilidade individual? As escolhas políticas não podem ser fundamentalmente diferentes de quaisquer outras escolhas que os indivíduos fazem, pois aquele que tem um comportamento racional e autointeressado no mercado é a mesma pessoa que faz escolhas coletivas ou públicas em nome de toda a comunidade. O comportamento de um indivíduo em outras interações sociais não pode ser essencialmente diferente daquele observado no mercado econômico. Nesse sentido, o autointeresse teria status universal: todo e qualquer comportamento social é explicado a partir da premissa do homo oeconomicus que age racionalmente para maximizar suas vantagens e minimizar seus custos. De todo modo, para teoria do individualismo metodológico que estuda os mecanismos que regem a relação do mercado com a esfera pública são os mesmos que regem o mercado econômico. Em comum, neoliberalismo e a economia neoclássica têm como pressupostos: I) o autointeresse, 2) a troca e 3) o individualismo. Nesta teoria, o princípio do mercado é um pressuposto universal; desse modo, as interações políticas correspondem as trocas ente cidadãos e governantes ou mesmo entre políticos e burocratas. O que ajuda a entender uma das perspectivas da individualização de Beck que considera a libertação do indivíduo de vínculos institucionalizados na sociedade industrial. Em meu entender o processo histórico da cidadania e o processo histórico da individualização se tornam autônomos e intimamente relacionados a partir das consequências de maior impacto do período neoliberal. O conceito de individualização vai de encontro com a relação hipertrofiada da cidadania estatizante e consumista e o definhamento da emancipação dos indivíduos na busca pelo direito a saúde. E podemos assim pensar a emancipação do indivíduo no sistema de saúde idealizado pelo Movimento da Reforma Sanitária. Podemos confirmar essa hipótese através da tese de Thelma Menicucci (2003) que identifica nesta relação o 13 de 20

14 que chama de scripts cognitivos ou efeitos cognitivos das políticas de saúde, os quais informam as ações dos usuários nos dois sistemas em que se fragmenta a assistência: o público e o privado. Ao longo de sua trajetória, foram construídas imagens negativas sobre a assistência pública que funcionam como critérios para julgamento prévio da eficácia do sistema público e como justificativas post factum da preferência pela assistência privada, tendendo-se a uma naturalização das escolhas do passado. (Menicucci, 2007) A expansão da assistência privada está intimamente ligada a decisões governamentais prévias que, embora voltadas para a assistência à saúde de caráter público ou para a ampliação de cobertura, forneceram incentivos diretos (convênios com repasse de recursos) e indiretos (incentivos fiscais, inicialmente para pessoas jurídicas e depois para físicas) para o desenvolvimento do mercado privado de saúde, tanto no aspecto da prestação de serviços quanto na gestão privada da assistência. Os investimentos privados no setor e a atuação dos diversos agentes do mercado, favorecidos por decisões governamentais, tiveram várias consequências: o estabelecimento de padrões de comportamento, difíceis de reverter; a estruturação dos interesses privados na saúde, condicionando o conflito político e estruturando o processo de tomada de decisões; a particularização das demandas de saúde e a constituição de identidades corporativas, o que contribui para o enfraquecimento da proposta do SUS, de caráter publicista e universalista, e para o fortalecimento da segmentação de clientelas, reforçando a perspectiva de que ao sistema público cabe a cobertura da população mais pobre e em condições desfavoráveis de inserção no mercado de trabalho. Enfim, o Estado funcionou como organizador do mercado e como agente ativo no processo de legitimação da segmentação, como destaca Bahia (2005). As dimensões do mercado progressivamente preencheram os espaços mais íntimos da existência do indivíduo, de forma que as características de competitividade e de livre escolha se sobrelevem na dimensão individual em detrimento da coletiva. O indivíduo se insere no mercado e acredita ser autônomo, independente diante das inúmeras vicissitudes, oscilações e riscos do mercado mundial; em certa medida, sua auto-imagem é moldada pela ilusão de uma autoconsciência plena, desconhecendo evidentemente as reais implicações e interesses que se enredam nos círculos mundiais de tomada de decisão econômica e política. (Beck, 2002) Trata-se de uma consciência em altíssimo grau ilusória e, aliás, também em altíssimo grau contraditória, porque o indivíduo é simplesmente incapaz de reconhecer as condições sociais de sua existência (Beck, 2010, p. 73). A inserção de um sistema de saúde segmentado e o afastamento do SUS das concepções de universalização do bem estar e das bases de financiamento da seguridade social faz-se notar pelo menos em três dimensões articuladas entre si, mas portadoras de lógicas próprias. Em primeiro lugar, a extinção da contribuição direta dos trabalhadores formais e das empresas para o SUS esgarçou mais ainda os vínculos entre o mercado de trabalho e o sistema público de saúde. Em segundo lugar, a liberação do mercado das amarras da intervenção estatal afetou também as relações do Estado com os serviços assistenciais e empresas de comercialização de planos de saúde. A rápida conversão do empresariado brasileiro, incluindo os da saúde, aos postulados neoliberais traduziu-se na difusão da eficiência do mercado e de uma associação inequívoca entre os serviços de saúde de alta qualidade e complexidade à capacidade de pagamento de seus consumidores. Por fim, o reforço de políticas públicas calcadas nas deduções e subsídios fiscais, que substituíram as relações diretas entre a Previdência Social e as empresas empregadoras para o provimento de assistência à saúde, não são visíveis e se evocadas justificam-se pelo acerto das medidas de alívio das demandas ao SUS. A composição de um quadro do sistema de saúde brasileiro é parte importante para a argumentação desenvolvida para explicar as contradições atuais da política de saúde. Na medida em que as decisões tomadas no passado configuram um modelo assistencial que estabeleceu padrões de comportamento dos agentes privados, gerou investimentos e teve consequências sob os usuários. Os efeitos de feedback segundo Menicucci (2003), expressam a institucionalização do modelo segmentado e a dependência governamental em relação ao setor privado constituem fatores que limitam a implementação completa da reforma sanitária (Menicucci, 2003) 14 de 20

15 A individualização está ligada com a institucionalização dos indivíduos no sistema de saúde brasileiro, embora não tendo diretamente efeito político, a institucionalização de determinados comportamentos dos usuários, dos prestadores e dos setores governamentais têm consequências indiretas sobre o processo político ao modelar as preferências e interesses desses diferentes atores. 6.Consequências do processo individuazliatório para a emancipação, autonomia e regulação do direito a saúde No contexto da transição à democracia, o "Partido Sanitário" subscreveu a proposta política de restabelecimento da democracia, atrelada a um projeto para o sistema de seguridade social moldado nos princípios do Estado de bem-estar europeu. Propôs um novo modelo de sistema de saúde, fundamentado no direito público e universal no que diz respeito ao cuidado de saúde e ao controle exercido pela sociedade (Gerschman, 2004). A busca pela efetivação na prática desses direitos tomou outro caminho. Por um lado a via da individualização se fortalece com os planos e seguros de saúde. Ou seja, a conquista do direito a saúde está sendo efetivado pela via da esfera judiciária ou através do mercado de planos e seguros de saúde e não pela via coletiva segundo um dos princípios base do Sistema Universal de Saúde que é a participação. O caminho contra-hegemônico previsto pelo projeto do movimento sanitarista fica comprometido nesse cenário, perde organicidade e fica responsável segundo Sônia Fleury (2011), por resignificar a política original que deu origem ao SUS e levar a sua política de saúde a um novo patamar que responda as contradições do capitalismo moderno. Configura-se a primeira dependência da trajetória iii que afeta diretamente os cidadãos no seu cotidiano e os movimentos da sociedade civil na luta pelo direito, logo após a consolidação dos direitos universais da saúde na constituição de O desafio a ser enfrentado pelos indivíduos para a consolidação do seu direito a saúde, passa a se referir aos custos crescentes para o sistema de saúde decorrentes dos aceites populacionais por planos e seguros de saúde e assim de tecnologia novas ou inovadoras oferecidas pelo mercado. Nem sempre realmente necessárias, e nem sempre eficientes, mas que costumeiramente chegam ao reconhecimento da sociedade portando um forte apelo propagandístico. Planos de saúde privados para a saúde suplementar eficazes ou não, tem sido acolhidos no país em nome do princípio da universalidade da cobertura e da especificidade do mercado de saúde, operam um produto de valor monetário inestimável, a vida e a qualidade de vida. Tudo se justifica diante desses dois apelos, a vida e a qualidade de vida. E aqui frequentemente nos encontramos em meio a uma disputa entre o atendimento de direito individual de qualidade e o atendimento de direito coletivo estigmatizado como precário. A atual configuração das estruturas do sistema universal de saúde permite aos cidadãos utilizar as estruturas de um sistema dual (público e privado) a fim de efetivar o seu direito. De fato, essa reconfiguração representa a tentativa de apreensão das formas de estruturação do SUS e dos sistemas de saúde suplementar em dois momentos históricos distintos: aquele de sua criação e o atual. Como afirma Sônia Fleury Teixeira (2011), diante de uma conjuntura adversa e do avanço crescente do mercado de seguros e serviços de saúde o movimento sanitário enfrenta o dilema de defender o SUS que não era o desejado, para não somar-se às forças que pretendiam eliminá-lo. A sua resignificação coletiva se torna tarefa difícil. O custo desta opção foi o distanciamento das demandas populares, passando cada vez mais a defender uma plataforma que só encontra eco no interior do setor saúde e que evidencia as consequências no trabalho dos profissionais de saúde. Ou seja, a banalização da precariedade e das injustiças sociais, expressas na permanente desculpa de que serviço público é assim mesmo. Segundo Sônia Fleury: O abandono da busca da excelência no setor público, a não ser naquelas áreas e serviços nos quais ele é também o provedor para as classes mais altas, é talvez a maior derrota cultural que sofremos. Não há hegemonia sem construção de um sistema de valores compartilhados, e hoje o SUS está cada vez mais distante dos desejos da população. (Teixeira, 2011) 15 de 20

16 Os interesses da população como: atenção de qualidade, segurança de acesso, condições dignas de trabalho e remuneração. O SUS é capaz de garantir essas condições? A privatização da saúde passa por responder negativamente a esta questão. Os múltiplos fluxos de articulação entre o público e privado sejam eles a dupla porta de entrada, a dupla militância, o subsídio a excelência privada, a compra de serviços, incorporação de tecnologias, consumos de insumos, isenções à importação, as contratações terceirizadas e os pagamentos por fora das fundações hospitalares etc - consolidaram uma realidade que está muito distante do projeto original que foi plasmado na Constituição e na Legislação ordinária. Mas, contraditoriamente, já não há mais oposição ao SUS. Todos querem o SUS, ou todos querem sua fatia no SUS. Este é um novo cenário e uma nova correlação de forças que devemos entender para poder enfrentar. (Teixeira, 2011) Os eixos políticos apontados por um "novo universalismo" atendem, de forma fragmentada, a muitos grupos de interesse que gravitam em torno da saúde no país. O "novo universalismo" propõe prioridade para a Atenção Básica e o fortalecimento da iniciativa privada no mesmo pacote. Essas propostas simultaneamente contemplam discursos históricos do Movimento Sanitário, vão ao encontro de interesses do empresariado nacional e internacional da saúde, ao propiciar a expansão do mercado privado, e atendem as elites políticas subnacionais, que vislumbraram na universalização do atendimento e no SUS formas de garantir o financiamento setorial na saúde para seus colégios eleitorais. Adicionalmente, o SUS, por atuar como uma espécie de "seguro catastrófico", não fere interesses de segmentos sociais com maior poder de vocalização, os quais, diante desse retorno, se acomodam ao papel de pagadores. Segundo a Menicucci (2003) é preciso resgatar as origens do movimento sanitário e entender que a contrahegemonia se funda tanto na materialidade das condições de produção quanto na capacidade de construir um projeto que incorpore as transformações que a sociedade moderna está vivendo. O movimento sanitarista atual precisa deixar de lado a estratégia de defesa incondicional do SUS, pois ela corresponde a uma conjuntura de enfrentamentos que já não é a atual. Hoje, desvelar a institucionalidade oculta é a grande tarefa do movimento sanitário. Ela tem sido obstaculizada tanto pela inadequação de uma defesa ingênua do SUS que decorre da ausência de compreensão da correlação de forças atual, quanto da doença infantil do esquerdismo que é, novamente, desconhecer a realidade e defender uma ideia que já não encontra bases materiais. Nada melhor do que a discussão sobre as Fundações Estatais para ilustrar estes equívocos de parte a parte. Uns achando que era a solução de todos os problemas junto com as Unidade de Pronto Atendimento e Organizações Sociais outros tampando o sol com a peneira da ideologia e defendo o SUS, sem enfrentar a existência das fundações hospitalares, o crescimento das OS, a precariedade das condições de atenção, a ausência de parâmetros de qualidade. (Teixeira, 2011) Contudo é bastante claro que aqueles novos atores que entraram em cena nos finais da década de setenta e durante a década de oitenta, já não apareciam mais na esfera pública de forma tão marcante e estridente (Menicucci, 2003). Assim, seria correto afirmar que o ímpeto que pôs em movimento alguns milhares de cidadãos na luta por saúde já não está presente nos dias de hoje. Há alguns anos, provavelmente, tal afirmação não seria formulada. Talvez, estaríamos muito mais interessados nos movimento sociais, na sua gênese e na sua continuidade, nos avanços, retrocessos e nos modos de reivindicação de direitos. Como observam principalmente autores como Thelma Menicucci (2003) e Ligia Bahia (2008), ao voltar o olhar para os avanços das políticas de saúde, é preciso ater-se às possibilidades de construção de um direito e de uma política em um cenário de pós-conquistas. Diante das dificuldades encontradas, o usuário mais simples do sistema mobilizaria recursos diversos para tornar efetivo um direito assegurado pela Constituição. Faz-se necessário então exemplificar que, ao mesmo tempo que a estrutura do sistema dual da saúde brasileira suas leis e normas ou, o seu aspecto legal-administrativo baliza a ação dos cidadãos-usuários ela também estaria aberta as transformações impulsionadas pelas tentativas dos sujeitos de obterem atendimento médico, exames e medicamentos, ou seja a ação do cidadão-consumidor. 16 de 20

17 Da prestação e consumo de serviços de saúde não se origina algo como uma objetividade maior do que as leis ou de que um objeto material um documento com propostas, por exemplo. Isso não significa, que os sujeitos sociais envolvidos na dimensão dos serviços (produção e consumo) não saibam o que é direito e o que, de fato, não se sintam como sujeitos detentores de direitos que possam reivindicar a regulação do mercado pelo Estado quanto aos preços abusivos e serviços ruins realizados por planos e seguros de saúde. Assim ao compreender a busca pelos direitos a saúde como direito e como serviço (Cohn, 1991), formulou mais uma vez e de modo sucinto, a principal hipótese desse trabalho. Pois, ao perguntar como as ações dos indivíduos na busca por planos privados efetivam o direito a saúde, estamos implicitamente reconhecendo que a demanda pelo serviço está fundada num direito democrático sanitário. Realidade de mão dupla, na qual o direito, desdobrando-se necessariamente num serviço continuado, implica: A criação de um espaço institucional no qual as práticas dos indivíduos, provocam alterações na estruturação dos serviços (do sistema) que, por sua vez, provocam novas compreensões, interpretações e até recriações da norma positiva que assegura a continuidade desse mesmo espaço no mercado. É nessa conjuntura global/neoliberal, que a questão da cidadania torna-se problemática. Porque, passa agora a vincular os direitos sociais diretamente ao mercado. E isso em dois sentidos: trazendo para a esfera privada dos indivíduos a responsabilidade financeira pela satisfação de suas necessidades sociais básicas, os indivíduos assumindo portanto o papel de ser seu próprio provedor, papel este anteriormente do Estado, e para o mercado propriamente dito a produção dos serviços sociais. Trata-se da famosa dupla privatização do Estado e flexibilização dos mecanismos de regulação social. (Cohn, 2001) Efetivamente o direito a saúde não pode se dissociada de um processo de consolidação da própria condição do ser cidadão, o que permite que os cidadãos enfrentem, na condição de consumidor; as imposições do mercado de forma autônoma e emancipada. Autonomia e emancipação fazem parte da palavra chave: individualização. Como Ulrich Beck chama a atenção, o paradigma da modernidade, fundada no século XIX, converge e acaba se reduzindo ao desenvolvimento capitalista. As sociedades modernas passam a viver da contradição entre os princípios da individualização, que apontam para a igualdade e a integração social, e a regulação, que gerem os processos de desigualdade e de exclusão social produzidos pelo próprio desenvolvimento do capitalismo, tendo como eixo fundamental a produção de uma coesão social subordinada pelo trabalho. E como aponta o autor, na atualidade, essa tensão deixa de ser criativa, deixando a emancipação de ser o outro da regulação e se tornando o duplo da própria regulação. E é nesse sentido que na atualidade evidencia-se uma crise dos padrões de regulação social capitalista, que gera tanto a desigualdade e a exclusão social via mercado como também via os padrões de gestão controlada desse sistema de desigualdade e de exclusão sociais. A essência desse processo inidvidualziatório acaba por residir na indiferenciação classicamente construída e estabelecida entre direito da cidadania e direito do consumidor, uma vez que o que se verifica é uma privatização, no sentido forte do termo, do Estado: ele agora passa cada vez mais a atuar segundo a racionalidade própria do setor privado, tanto no que diz respeito às suas funções de regulação, quanto no que diz respeito às suas funções de regulação quanto no que diz respeito às suas funções de provisão das necessidades sociais básicas de seus cidadãos. 6.Bibliografia ALMEIDA C. M. (1995) As reformas sanitárias nos anos 80: crise ou transição? [tese]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz. ANDREAZZI, M. F. S. (1991) O seguro saúde privado no Brasil. Dissertação de mestrado. ENSP/FIOCRUZ. BRASIL. (2012) Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). BAHIA, L. (1991) Reestratificação das clientelas na década de 80: um estudo exploratório do caso Amil. Dissertação de mestrado. ENSP/FIOCRUZ. 17 de 20

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20 i A Amil (cujo valor de mercado em janeiro de 2011 era R$ 5,8 bilhões) é a empresa que se firmou como líder dos processos mais recentes de reconfiguração do mercado de assistência suplementar. ii A amostragem retrata o universo de 10 milhões de pacientes da saúde suplementar e teve como base 804 entrevistas, distribuídas por todo o estado, com uma população de 18 anos ou mais, possuidora de plano ou seguro saúde, que utilizou algum serviço nos últimos 24 meses. Fonte: Acessado em agosto de iii No artigo de Silvia Gerschman e Maria Angélica Borges do Santos, as autoras estabelecem que a primeira linha de dependência de trajetória para as políticas de saúde foi a criação de um sistema de atenção à saúde individual de base corporativa estatal (e não societária), cristalizado nos Institutos de Aposentadoria e Pensões, os IAPs sucessores das CAP(s). 20 de 20

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