A Gestão da Qualidade e Segurança a pela Acreditação Internacional. Heleno Costa Junior Coordenador de Educação

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1 A Gestão da Qualidade e Segurança a pela Acreditação Internacional Heleno Costa Junior Coordenador de Educação

2 QUALIDADE?? ] Que requisitos ou atributos, na sua opinião, uma instituição de saúde precisa apresentar, para que VOCÊ possa ACREDITAR que esta ofereça serviços de Qualidade?

3 Qualidade?? Como avaliar??? Como evidenciar??? Como atestar???

4 DEFINIÇÃO DE QUALIDADE ] Donabedian Qualidade é a obtenção dos maiores benefícios, com os menores riscos (e custos) para os pacientes, benefícios estes que, por sua vez, se definem em função do alcançável de acordo com os recursos disponíveis e os valores sociais existentes. ] Mezomo Qualidade é uma propriedade (ou um conjunto de propriedades) de um produto (serviço) que o torna adequado à missão de uma organização comprometida com o pleno atendimento das necessidades de seus clientes.

5 DEFINIÇÃO DE QUALIDADE (CONT.) Joint Commission International - Grau no qual os serviços prestados ao paciente aumentam a probabilidade de resultados favoráveis e diminuem a probabilidade de resultados desfavoráveis, dado o presente estado da arte

6 PROBLEMA......é qualquer resultado indesejável de um processo.

7 O processo de Acreditação Foi desenhado para responder as seguintes questões: Os processos executados na instituição são os corretos? Esses processos são bem desenvolvidos? A instituição está melhorando o seu desempenho?

8 Acreditação: Definição Metodologia de avaliação externa de serviços e sistemas de saúde, que utiliza padrões ótimos de desempenho, direcionados para os processos de cuidados ao paciente e gestão dos serviços.

9 Principal objetivo da Acreditação Introduzir uma metodologia, seus conceitos e princípios, pios, através s de um Manual de Padrões, que contempla um conjunto de processos, capazes de dotar a instituição de saúde, de ferramentas e instrumentos que possibilitam promover a melhoria de desempenho de seus serviços. 9

10 Atributos da Avaliação de Acreditação Sistematização e Consistência 10

11 Acreditação Características Caráter Voluntário Periodicidade Trienal Avaliação Conduzida por Pares Baseada em Padrões Pré-Estabelecidos Utiliza Regras de Pontuação e Decisão

12 Contexto no Brasil Avanço progressivo e consistente setores público e privado Novas metodologias e novos segmentos de serviços já estão disponíveis no mercado O Ministério da Saúde já aplica em suas Unidades de Saúde A Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS já discute a obrigatoriedade da certificação para credenciamento da rede de serviços Associações de Instituições de Saúde (ANAHP e ABEMID, p.ex;.) já utilizam para certificação de seus associados Linhas de financiamento para projetos de Acreditaçao já estão liberadas pelo BNDES e Caixa Econômica Federal

13 A Acreditação Internacional

14 Histórico Joint Commission on Accreditation of Hospitals American College of Surgeons American College of Physicians American Hospital Association American Medical Association Canadian Medical Association (Canadian Council of Accreditation) Joint Commission on Accreditation of HealthCare Organizations JCAHO Criação da JCI - Joint Commission International 2007 The Joint Commission

15 The Joint Commission Joint Commission Resources JCR JOINT COMMISSION INTERNATIONAL - JCI CBA

16 Países com Instituições Acreditadas pela JCI 1. Áustria 2. Alemanha 3. Bangladesh 4. Barbados 5. Bermudas 6. Brasil 7. Catar 8. Chile 9. China 10. Cingapura 11. Coréia Mais de 240 Instituições Mais Brasil: 1º 1de Acreditado 240 Institui Hospital Israelita Albert Einstein Costa Rica 13. Dinamarca 14. Egito 15. Emirados Árabes 16. Espanha 17. Etiópia 18. Filipinas 19. Índia 20. Indonésia Acreditadas 21. Irlanda 22. Itália 23. Jordânia 24. Líbano 25. Malásia 26. México 27. Paquistão 28. Portugal 29. Arábia Saudita 30. República Checa 31. Suíça 32. Tailândia 33. Taiwan 34. Turquia Rede Internacional de Benchmarking

17 Escritórios rios Regionais da JCI França Cingapura Dubai

18 ASSOCIADOS EFETIVOS Colégio Brasileiro de Cirurgiões Fundação Oswaldo Cruz Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro Fundação Cesgranrio Universidade do Estado do Rio de Janeiro

19 Assembléia Geral Conselho Fiscal Comitê de Acreditação Conselho Diretor Comitê Acadêmico Assessoria Jurídica Superintendência Grupo Gestor da Qualidade Depto. Administrativo Depto. Relações Institucionais Depto. Documentação Depto. Capacitação Profissional Depto. Financeiro Depto. Marketing e Comunicação Depto. Informação Depto. Recursos Humanos

20 Áreas de Negócio Coordenação de Acreditação Coordenação de Educação Coordenação de Ensino

21 Comitê de Acreditação - CBA Colégio Brasileiro de Cirurgiões Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro Fundação Oswaldo Cruz - Fiocruz Fundação Cesgranrio Universidade do Estado do Rio de Janeiro Associação Médica M Brasileira - AMB Associação Brasileira de Enfermagem - ABEn Assoc. Bras. de Hospitais Universitários rios e de Ensino - ABRAHUE Federação das Misericórdias rdias do Estado do RJ - FEMERJ Federação Nacional das Seguradoras - Fenaseg Associação dos Hospitais da Cidade do RJ - AHCRJ Sociedade Brasileira de Ostomizados - ABRASO Sociedade Brasileira de Patologia Clínica - SBPC Unimed - RJ Ass. Bras. de Empresas de Internação Domiciliar Abemid Associação Nacional de Hospitais Privados ANAHP Sindicato dos Hospitais e Clínicas do Rio de Janeiro - SINDHRio

22 O Processo de Educação para Acreditação Internacional Coordenação de Educação

23 O Grupo Coordenador Os principais agentes do processo são as Lideranças as da organização. Devem assumir um papel de coordenação e disseminação ão, garantindo a adequada abrangência do programa, assim como o cumprimento dos requisitos dos padrões em suas áreas, departamentos ou serviços. deve contar com a participação de um ou de mais membros da Direção Geral.

24 Fatores Críticos de Sucesso Participação efetiva das Lideranças da Instituição no desenvolvimento do programa Adequação dos objetivos do programa de melhoria com a missão e valores institucionais Comprometimento das Lideranças com os objetivos do programa e na motivação e mobilização de suas equipes de trabalho Adoção efetiva de indicadores de desempenho clínicos e administrativos 24

25 O GRUPO FACILITADOR O desenvolvimento do projeto será de responsabilidade de um GRUPO FACILITADOR composto por profissionais das diferentes categorias (técnicas e administrativas), que ficará responsável por toda a coordenação das atividades no projeto. O Grupo Facilitador passará por um processo de capacitação específico e funcionará sob a ASSESSORIA permanente e direta de um Técnico especialista em Acreditação do CBA.

26 O Técnico T em Educação para Acreditação - TEA n Faz parte da equipe da Coordenação de Educação n Atua em todas as etapas do projeto n Tem papel de educador, facilitador e consultor n Trabalha em conjunto com a Coordenador do Projeto na Instituição n Trabalha direcionado pelo cronograma de atividades definido com o Grupo Facilitador n Faz apoio à distância aos membros do Grupo Facilitador 26

27 Etapas do Processo de Acreditação n Formação e capacitação do Grupo Facilitador n Sensibilização das Lideranças e Corpo Profissional n Educação e preparação para avaliação externa n Avaliação Externa Diagnóstica n Discussão do relatório e recomendações n Elaboração do plano de ação para a busca de conformidade com os padrões n Implementação das ações corretivas n Avaliação de Educação e/ou Simulada n Continuidade das ações corretivas (caso necessário) n Avaliação para Acreditação 27

28 Item Etapas do Projeto de Acreditação Internacional Atividade Mês 1 Apresentação do projeto a Direção e Lideranças as Formação do Grupo Facilitador GF e Capacitação do GF Sensibilização das lideranças as Educação e disseminação para o Corpo Profissional Preparação para avaliação externa diagnóstica Realização da avaliação externa diagnóstica e elaboração do relatório rio Elaboração do Plano de Ação A para implementação de melhorias Desenvolvimento do Plano de Ação A para implementação de melhorias Definição de data para Avaliação de Acreditação Final?????

29 O Manual Internacional 3ª Edição Versão 2008

30 Capítulos do Manual Internacional de Padrões de Acreditação Hospitalar 7 Capítulos com foco no Paciente 6 Capítulos com foco na administração da Organização 3ª Edição Versão 2008

31 Comitê Internacional de Padrões Responsável pelo desenvolvimento e atualização dos padrões que devem refletir a prática contemporânea É uma força a tarefa internacional, com 16 membros representando a América Latina e Caribe, Ásia e Costa do Pacífico, Oriente Médio, M Europa Central e Oriental, Europa Ocidental e África Composto por médicos, m enfermeiros e administradores 31

32 Aspectos Gerais Incorpora a Política de Eventos Sentinela Incorpora as Metas Internacionais de Segurança, com propósitos e elementos de mensuração 13 CAPÍTULOS São indicadas as inter-relações entre os Padrões do mesmo ou de diferentes Capítulos Novas Regras de Decisão/Acreditação

33 Como está organizado? 13 CAPÍTULOS Cada Capítulo em: ÁREAS DE DESEMPENHO Cada Área de Desempenho contém: PADRÕES Para cada Padrão ou conjunto de Padrões: PROPÓSITOS e ELEMENTOS DE MENSURAÇÃO 33

34 Padrão É a unidade básica do sistema de avaliação de acreditação ão. Está descrito no Manual de Padrões e expressa uma expectativa de excelência no desenvolvimento de um processo ou atividade. 34

35 Propósitos Trata da explicação dos requisitos e elementos constantes do padrão. Esclarece a intenção do padrão, apresentando exemplos ou descrevendo características relativas ao processo em questão. 35

36 Elementos de Mensuração São os requisitos do padrão e dos propósitos que serão verificados e aos quais será atribuída uma pontuação durante o processo de avaliação de acreditação. Os elementos de mensuração apenas relacionam o que é necessário para estar em total conformidade com o padrão. Cada elemento já está refletido no padrão ou no propósito. A relação dos elementos pretende dar maior clareza aos padrões e auxiliar as instituições a educar os profissionais 36

37 Atributos e Aplicação do Manual O foco essencial está no cuidado ao paciente. Interrelacionamento entre Capítulos, Padrões e Elementos de Mensuração (indicados no manual). Interdependência entre Capítulos. O foco essencial do cuidado ao paciente é a garantia da segurança na execução dos processos. 37

38 Seção I: Padrões com Foco no Paciente

39 Capítulos com Foco no Paciente 1. Acesso e Continuidade do Cuidado (ACC) 2. Direitos do Paciente e Familiares (PFR) 3. Avaliação do Paciente (AOP) 4. Cuidados ao Paciente (COP) 5. Anestesia e Cirurgia (ASC) 6. Gerenciamento e Uso de Medicamentos (MMU) 7. Educação de Pacientes e Familiares (PFE) Obs: entre parênteses sigla original em inglês

40 Seção II: Padrões de Administração de Instituições de Saúde

41 Capítulos com Foco na Administração 6. Melhoria da Qualidade e Segurança a do Paciente (QPS) 7. Prevenção e Controle da Infecção (PCI) 8. Governo, Liderança a e Direção (GLD) 9. Gerenciamento e Segurança a das Instalações (FMS) 10. Educação e Qualificação de Profissionais (SQE) 11. Gerenciamento da Informação (MCI) Obs: entre parênteses sigla original em inglês

42 1. Identificar os pacientes corretamente 2. Melhorar a comunicação efetiva (prescrições/exames diagnósticos) 3. Melhorar a segurança a para medicamentos de risco 4. Assegurar cirurgias em pacientes, membros e local corretos 5. Reduzir o risco de adquirir infecções 6. Reduzir o risco de lesões decorrentes de quedas

43 PFR Áreas de Desempenho: Consentimento Informado Pesquisa Doação de Órgãos

44 COP Áreas de Desempenho: Prestação de Cuidados a Todos os Pacientes Cuidado aos Pacientes de Alto Risco e Disponibilização de Serviços de Alto Risco Alimentação e Terapia Nutricional Gerenciamento da Dor e Cuidado aos Pacientes em Final de Vida

45 ASC Áreas de Desempenho: Organização e Gerenciamento Assistência à Sedação Assistência Anestésica Assistência Cirúrgica

46 MMU Áreas de Desempenho: Organização e Gerenciamento Seleção e Aquisição Armazenagem Prescrição e Transcrição Preparo e Dispensação Administração Monitoramento

47 PCI Áreas de Desempenho: Coordenação e Liderança do Programa Foco do Programa Procedimentos de Isolamento Técnicas de Barreira e Higiene das Mãos Integração do Programa com a Melhoria da Qualidade e Segurança do Paciente Educação dos Profissionais sobre o Programa

48 FMS Áreas de Desempenho: Segurança e Proteção Materiais perigosos Gerenciamento de emergências (internas e externas) Segurança contra incêndio Equipamentos médicos Sistemas utilitários Educação dos Profissionais

49 Capítulo: Melhoria da Qualidade e Segurança a do Paciente QSP (sigla em inglês)

50 QPS Áreas de Desempenho: Liderança e Planejamento Elaboração dos Processos Clínicos e Administrativos Coleta de Dados para Monitoramento da Qualidade Análise dos Dados de Monitoramento Melhoria

51 QPS QSP 3.1 a padrões relativos aos Indicadores como: laboratório rio e radiologia e imagem, medicamentos, prontuário, rio, sedação, quase falha, satisfação de pacientes e profissionais, utilização de recursos e metas internacionais, entre outros

52 Áreas clínicas que requerem monitoramento por indicadores - padrões QSP 3.1 a avaliação do paciente 2.laboratório e radiologia/imagem 3.procedimentos cirúrgicos 4.uso de antibióticos e outros medicamentos e erros de medicação 5.anestesia 6.transfusão de sangue e hemoderivados 7.disponibilidade, conteúdo e uso do prontuário do paciente. 8.vigilância, controle e notificações de infecções 9.pesquisa clínica

53 Áreas administrativas que requerem monitoramento por indicadores - padrões QSP(QPS).3.10 a solicitação de materiais da rotina e medicamentos 2. relatório das atividades, conforme legislação 3. gerenciamento de risco 4. gerenciamento da utilização de recursos 5. expectativas e a satisfação do paciente e familiares 6. expectativas e a satisfação do corpo profissional 7. dados demográficos e o(s) diagnóstico(s) do paciente 8. gerenciamento financeiro 9. vigilância, controle e a prevenção de eventos que ameaçam a segurança do paciente, familiares e do corpo profissional

54 QPS Recomendações relativas à análise dos Eventos Sentinela baseado na ferramenta de Análise da Causa Raiz e o conceito de Near Miss (quase falha - variação que não afeta um resultado mas cuja recorrência acarreta grande chance de uma conseqüência adversa grave vinculado ao adverso adverso)

55 Política de Evento Sentinela ES ES (CONT.) Evento sentinela é uma ocorrência inesperada envolvendo a morte ou perda grave e permanente de função ão, não relacionada ao curso natural da doença do paciente ou condição subjacente. Tais eventos são chamados sentinela sentinela porque sinalizam uma necessidade imediata de investigação e resposta. Os termos evento sentinela e erro médico dico não são sinônimos; nem todos os eventos sentinela decorrem de erro e nem todos os erros resultam em eventos sentinela.

56 Política de Evento Sentinela - ES Identificação e listagem dos ES significativos Estabelecimento de um processo de análise intensiva na ocorrência desses eventos Processo de notificação e resposta rápida na ocorrência do evento Desenvolver Análise de Causa Raiz (fatores causais ou básicos) Definir e desenvolver Plano de Ação (resposta à causa raiz) Eventos esperados de notificação à JCI/CBA: - que resulta em morte inesperada ou perda grave e permanente de função; - que resultou de uma cirurgia em local de intervenção errado, paciente errado ou procedimento errado

57 Política de Evento Sentinela ES ES (CONT.) A análise da notificação do ES pela JCI/CBA pode determinar: - solicitação de relatório específico e analítico sobre a ocorrência; - visita focal no âmbito dos processos relacionados ao ES notificado; - a suspensão temporária do certificado caso identificada alguma ameaça direta à segurança e implique em risco direto ao paciente; - a retirada do certificado caso seja identificada alguma falsificação ou omissão deliberada nas informações prestadas sobre a ocorrência do ES.

58 Metas Internacionais de Segurança a do Paciente

59 Alianças Mundiais para Segurança do Paciente 5 Altas Iniciativas: protocolos para redução significativa, sustentada e mensurável para problemas de eventos adversos 1. Prevenção de erros na prestação de cuidado ao paciente 2. Prevenção de cirurgia em local errado, procedimento errado e pessoa errada 3. Prevenção da continuidade de erros de medicação 4. Prevenção de erros de medicamentos de alta concentração 5. Promoção de práticas efetivas de higiene das mãos

60 Cirurgia Segura: melhorar a segurança dos procedimentos cirúrgicos Pacientes pela Segurança do Paciente: envolvimentos dos pacientes nos procedimentos de segurança

61 Agência Nacional para Segurança a do Paciente (National Patient Safety Agency) Reino Unido fundada em Junho de 2000, estabelece áreas e procedimentos para monitoramento e ações de melhoria de desempenho pelas instituições de saúde ( Comissão Australiana para Segurança a e Qualidade na Assistência à Saúde (Australian Commission on Safety and Quality in Healthcare) - desenvolve ferramentas para apoiar as instituições na identificação e monitoramento de eventos adversos. (

62 Eventos Sentinela revistos pela The Joint Commission - EUA Janeiro de 1995 até Março de 2009 = cirurgias em partes ou pacientes errados 715 suicídios 659 complicações pós-operatórias 503 eventos relacionados com erros de medicação 472 eventos relacionados com demora no atendimentos 367 quedas de pacientes 252 assaltos/estupros/homicídios 224 retenção não intencional de corpos estranhos 192 mortes por contenção de pacientes 181 injúrias/ mortes perinatais 135 eventos relacionados com transfusão 118 eventos relacionados com infecção 109 eventos relacionados com equipamentos 91 eventos relacionados com anestesia 88 mortes maternas 725 outros

63 Análise das Causas: Todas as Categorias Comunicação Treinamento Inicial Avaliação do Paciente Equipe Disponibilidade de Informações Competências / Qualificações Conformidade com procedimentos Segurança do Ambiente Liderança Continuidade do Cuidado Planejamento do Cuidado Cultura Organizacional Percentual de eventos

64 Análise das Causas: Cirurgias em Partes ou Pacientes Errados Comunicação Treinamento Inicial Avaliação do Paciente Equipe Disponibilidade da Informação Competências / Qualificação Conformidade com procedimentos Segurança do Ambiente Liderança Continuidade do Cuidado Planejamento do Cuidado Cultura Organizacional Percentual de 784 eventos

65 Análise das Causas Erros de Medicação Comunicação Treinamento inicial Avaliação do paciente Equipe Disponibilidade de Informação Competências / Qualificação Conformidades com procedimentos Segurança do Ambiente Liderança Continuidade do Cuidado Planejamento do cuidado Cultura Organizacional Percentual de 503 eventos

66 As Metas Internacionais de Segurança 1. Identificar os pacientes corretamente 2. Melhorar a comunicação efetiva 3. Melhorar a segurança dos medicamentos de alta vigilância 4. Assegurar cirurgias em local de intervenção correto, procedimento correto e paciente correto 5. Reduzir o risco de infecções associadas aos cuidados de saúde 6. Reduzir o risco de lesões ao paciente decorrente de quedas

67 Meta 1 Identificar os pacientes corretamente Elementos de Mensuração 1. Um processo colaborativo é utilizado no desenvolvimento de políticas e/ou procedimentos que definam a precisão da identificação do paciente. 2. As políticas e/ou procedimentos requerem o uso de duas formas de identificação do paciente, que não incluem o uso do número do quarto ou da localização do paciente. 3. Os pacientes são identificados antes de se administrar medicamentos, sangue ou hemoderivados. 4. Os pacientes são identificados antes da coleta de sangue e de outras amostras para exame. (ver também AOP.5.7 EM 2) 5. Os pacientes são identificados antes da administração de procedimentos e tratamentos.

68 Elementos de Mensuração Meta 2 Melhorar a comunicação efetiva 1. Um processo colaborativo é utilizado no desenvolvimento de políticas e/ou procedimentos que definem a precisão das comunicações verbais e telefônicas (ver também AOP.5.5, AOP.6.4, MMU.4 EM 1, MMU.4.3 EM 1). 2. As prescrições completas ou resultados de exames fornecidos verbalmente, pessoalmente ou por telefone, são anotados na íntegra por quem recebe a prescrição ou o resultado (ver também MCI.19.2, EM 2). 3. As prescrições completas ou resultados de exames fornecidos verbalmente, pessoalmente ou por telefone, são relidos na íntegra por quem recebe a prescrição ou o resultado do exame. 4. As prescrições ou resultados de exames são confirmados pelo indivíduo que fez a solicitação ou transmitiu o resultado do exame.

69 Meta 3 - Melhorar a Segurança de Medicamentos de Alta-Vigilância Elementos de Mensuração 1. Um processo colaborativo é utilizado no desenvolvimento de políticas e/ou procedimentos que definem a localização, rotulagem e armazenamento de eletrólitos concentrados. 2. Os eletrólitos concentrados não estão presentes nas unidades de cuidado ao paciente, a menos que seja clinicamente necessário, e são realizadas ações para prevenir a administração inadvertida nas áreas permitidas pela política. (ver também Propósito de MMU.3)

70 Meta 4 - Assegurar Cirurgias com Local de Intervenção Correto, Procedimento Correto e Paciente Correto Elementos de Mensuração 1. Um processo colaborativo é utilizado no desenvolvimento de políticas e/ou procedimentos que estabelecerão o local de intervenção correto, o procedimento correto e o paciente correto, incluindo procedimentos realizados fora do centro cirúrgico. 2. A instituição utiliza uma marcação evidente para a identificação do local da intervenção cirúrgica e envolve o paciente no processo de marcação. 3. A instituição utiliza um processo para verificar se todos os documentos e equipamentos necessários estão à mão, são os corretos e estão funcionando. 4. A instituição utiliza uma lista de verificação e realiza um intervalo logo antes de iniciar o procedimento cirúrgico.

71 Meta 5 Reduzir o risco de infecções associadas aos cuidados de saúde Elementos de Mensuração 1. Um processo colaborativo é utilizado no desenvolvimento de políticas e/ou procedimentos que englobem a redução do risco de infecções associadas aos cuidados de saúde. (ver também PCI.5) 2. A instituição adotou ou adaptou diretrizes, disponíveis e aceitas atualmente, para a higiene das mãos. 3. A instituição implementa um programa efetivo para a higiene das mãos.

72 Meta 6 Reduzir o risco de lesões ao paciente decorrente de quedas Elementos de Mensuração 1. Um processo colaborativo é utilizado no desenvolvimento de políticas e/ou procedimentos que englobem a redução do risco de lesões ao paciente, decorrentes de quedas na instituição. 2. A instituição implementa um processo para a avaliação inicial dos pacientes para o risco de queda e de reavaliação de pacientes quando indicada por uma alteração da condição, medicamentos, etc. 3. Medidas são implementadas para reduzir o risco de queda para aqueles pacientes avaliados como de risco.

73 A Avaliação Externa

74 Abertura Durante a avaliação Apresentação do Hospital Atividades de avaliação Rastreador individual Rastreador de sistemas Visita predial Revisão de documentos Atividades adicionais (a critério da equipe) Encontros diários Encerramento 74

75 Visitas à Unidades de Cuidado n Atividades: breve descrição do serviço pelo chefe n sem apresentações formais em slides visita à área física reunião com a equipe multidisciplinar de cuidado revisão de prontuários abertos n escolhidos pelo avaliador (ex.: 1 de 48 h de internação e 1 mais completo) verificar participação em atividades de melhoria do desempenho rápida entrevista com 1 paciente ou familiar*, se apropriado ( não é uma prioridade ) n *escolhido pelo avaliador

76 Visitas às s Unidades / Serviços O método para identificar quebras no(s) sistema(s) é desenvolvido através do Rastreador (Tracer).

77 Um Rastreador individual de paciente rastreia as experiências que o paciente tem através s do(s) sistema(s) de saúde.

78 Linha de foco do Rastreador Como o cuidado é prestado para os pacientes e como seu ambiente é mantido a cada dia.

79 Diferenças... Novo sistema de foco no paciente: n Paciente se torna o centro das atividades de visita através dos locais ou contatos que teve ou terá durante sua permanência. n A conformidade com os padrões será baseada na revisão dos sistemas e processos unificados, relações com o todo (continuidade do cuidado) Antigo sistema de foco nos departamentos: Agendamento de visitas focadas em cada departamento Conformidade com os padrões baseadas nas funções dos departamentos sem examinar as relações com o todo

80 Diferenças... Novo sistema de foco no paciente: Mais interativo e imprevisível Verificação com foco nos sistemas e processos e.x.:medicação, controle de infecção, qualidade dos dados e competências Antigo sistema de foco nos departamentos: Planejado e previsível a partir de agendamento Verificação com foco nos processos sistêmicos dos departamentos

81 Um novo jeito de olhar... Se pode aprender ou identificar mais em 8 horas de tracer do que em 20 horas de visitas agendadas!!

82 Variações... Rastreador Individual de Paciente Foco onde o paciente pode ter maior risco e maior volume de atendimento ou é um problema de ponta para a organização. Rastreador baseada em temas ou em sistema Questões que são abrangentes na organização, como o uso de medicamentos, controle de infecção, indicadores e gerenciamento de informação. Rastreador Focal Trata de questões específicas identificadas através dos tracers iniciais, como p.ex: gerenciamento da dor, consentimento informado, contenção.

83 Gerais sobre o Rastreador O rastreador acompanha paciente, não visita departamentos. As questões são mais focais no cuidado prestado ao paciente A seleção dos casos se baseia fortemente no perfil assistencial da organização (diagnósticos e procedimentos prevalentes)... Sempre serão avaliadas as relações do caso do paciente com os sistemas gerais da organização (medicamentos, informação, infecção, ambiente). Nas entrevistas serão priorizados os profissionais que prestam assistência direta ao paciente.

84 Agenda Tracer - Modelo 1º DIA 02/04/2008 2ª Feira Horário MÉDICO ENFERMEIRO ADMINISTRADOR 08:00 09:00 Reunião de Abertura e Apresentação da Instituição 09:00 10:55 Reunião de Avaliadores 11:00 12:30 Tracer Tracer Visita Predial 12:35 13:30 Almoço 13:35 15:55 Tracer Tracer Visita Predial 16:00 17:00 Revisão de Documentos 2º DIA 03/04/2008 3ª Feira Horário MÉDICO ENFERMEIRO ADMINISTRADOR 08:00 09:00 Encontro diário de acompanhamento 09:00 09:30 Reunião de Avaliadores 09:35 10:55 Tracer Tracer Visita Predial 11:00 12:30 Tracer Medicamentos (MMU) Tracer - PCI 12:35 13:30 Almoço FMS Revisão de Documentos 13:35 15:30 Tracer Tracer Tracer 15:35 16:40 Reunião- QPS 16:45 17:30 Revisão de Documentos

85 Agenda Tracer - Modelo 3º DIA 04/04/2008 4ª Feira Horário MÉDICO ENFERMEIRO ADMINISTRADOR 08:00 09:00 Encontro diário de acompanhamento 09:00 09:30 Reunião de Avaliadores 09:35 10:45 Reunião de Cuidados - COP Tracer - MCI 10:50 12:30 SQE Corpo Médico c/ revisão de Fichas SQE Corpo de Enfermagem e Outros Corpos Profissionais c/ revisão de Fichas 12:35 13:30 Almoço 13:35 14:30 Revisão de Prontuários - MCI 14:35 15:30 Reunião com a Direção - GLD 15:35 16:45 Reunião de Avaliadores 16:50 17:20 Reunião de Encerramento

86 Processo de Decisão de Acreditação 2009

87 Instituição Acreditada: Processo de Decisão de Acreditação 1. conformidade aceitável com cada padrão (uma pontuação de, pelo menos 5 em cada padrão); 2. conformidade aceitável com os padrões de cada capítulo As Metas Internacionais passam a ser um capítulo (uma pontuação agregada de, pelo menos 8 para cada capítulo); 3. conformidade global aceitável (uma pontuação agregada de, pelo menos 9 em todos os padrões de todos os capítulos); 4. o número total de Elementos de Mensuração pontuados como Parcial ou Não Conforme não pode estar acima da média, estabelecida pela análise dos relatórios das avaliações realizadas nos últimos 24 meses (publicado pela Coordenação de Acreditação) para o mesmo tipo de programa (acreditação e reacreditação); e 5. Quando o Plano Estratégico de Melhoria (Strategic Improvement Plan SIP) for considerado aceitável.

88 Outros Manuais 1- Serviços de Cuidados Continuados (abrange serviços de longa permanência, reabilitação, cuidados paliativos e assistência domiciliar) 2 - Serviços de Transportes Médicos 3 - Serviços de Ambulatório 4- Programas de Doenças ou Condições Específicas ficas (CERTIFICAÇÃO de programas)

89 1. Hospital Israelita Albert Einstein - SP 2. HEMORIO SES / RJ 3. Hospital Moinho de Vento RS 4. Hospital Samaritano SP 5. Unidade Amil Total Care SP 6. Unidade Amil Total Care Barra RJ 7. Unidade Amil Total Care Bota RJ 8. Unidade Hospitalar I INTO MS / RJ 9. Hospital do Coraçao ao - SP 10. PRONEP Internação Domiciliar SP 11. PRONEP Internação Domiciliar RJ 12. Hospital Copa Dor RJ 13. Hospital do Câncer III INCA RJ 14. Hospital do Câncer IV INCA - RJ 15. Hospital Sírio S Libanês SP 16. Hospital São Vicente de Paulo RJ 17. Hospital do Câncer II RJ 18. Amil Resgate - RJ Programa de AVC Hospital Israelita Albert Einstein Certificado Programa de Transplante de Medula Òssea CEMO-INCA INCA-MS - RJ

90 Telefone:CBA Site CBA: Site JCI: Site JC: