UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU PROJETO A VEZ DO MESTRE

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1 UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU PROJETO A VEZ DO MESTRE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR : UMA ABORDAGEM PARA O SETOR DE SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL Por: Denize Leme de Andrade Orientador Prof. Dr. Clóvis Montenegro Lima Rio de Janeiro 2005

2 2 UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU PROJETO A VEZ DO MESTRE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR NA REDE CREDENCIADA DAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE PRIVADOS Apresentação de monografia à Universidade Candido Mendes como condição prévia para a conclusão do Curso de Pós-Graduação Lato Sensu em Docência do Ensino Superior, Administração em Saúde. Por: Denize Leme de Andrade

3 3 AGRADECIMENTOS... Ao Benê, pelo apoio incondicional. Às amigas Bete, Leila e Iloana, pela cooperação e compreensão inestimável nas horas difícieis...

4 4 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho à minha família: ao Benê, companheiro presente, colaborativo e compreensivo, de todas as horas; às minhas filhas, Isadora e Laura, pela compreensão e carinho, tão confortadores durante essa trajetória...

5 5 RESUMO Este trabalho tem por objetivo proporcionar um maior conhecimento do tema Acreditação Hospitalar, divulgando sua origem, desenvolvimento, implementações, obstáculos encontrados e resultados alcançados até agora, no Brasil. Enfim, pretende-se traçar um panorama do assunto, destacando-se as vantagens que podem ser auferidas pelas instituições envolvidas, despertando a consciência e o interesse das Operadoras de Planos de Saúde para a Acreditação de sua rede credenciada. Essa proposta atende aos objetivos da ANS Agência Nacional da Saúde Suplementar, quanto à qualificação das Unidades Prestadoras de Serviço públicas ou privadas e seu impacto na qualificação das Operadoras de Planos de Saúde.

6 6 METODOLOGIA Este trabalho foi realizado através de pesquisas bibliográficas, pesquisas na Internet, material de cursos, oficinas e seminários realizados sobre o tema, além do material disponibilizado no próprio curso de Administração em Saúde da Universidade Cândido Mendes. SUMÁRIO

7 7 INTRODUÇÃO CAPÍTULO I - Acreditação Hospitalar Conceitos, Definições e Objetivos CAPÍTULO II - A Origem da Acreditação Hospitalar CAPÍTULO III Manuais de Acreditação Hospitalar CAPÍTULO IV Resultados Esperados em um Processo de Acreditação Hospitalar CAPÍTULO V Vantagens da Acreditação Hospitalar para o Setor de Saúde Suplementar do Brasil CONCLUSÃO BIBLIOGRAFIA CONSULTADA ÍNDICE FOLHA DE AVALIAÇÃO

8 8 INTRODUÇÃO A acreditação de sistemas e serviços de saúde visa estimular a melhoria contínua e sustentada dos cuidados oferecidos, através de um processo de avaliação objetiva baseada em padrões explícitos. Caracteriza-se por ser um sistema de avaliação externa, de caráter voluntário, periódico e reservado. Envolve aspectos relacionados ao desenvolvimento da qualidade tais como, o acesso e a garantia da continuidade do atendimento; os processos diagnósticos, terapêuticos e de reabilitação/recuperação; a segurança dos procedimentos e atos médicos; o desempenho dos recursos humanos e, ainda, as adequadas condições das instalações e equipamentos. A ANS tem a finalidade institucional, prevista em Lei, de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras, inclusive no que se refere aos prestadores de serviços por elas contratados e seus consumidores.

9 9 CAPÍTULO I ACREDITAÇÃO HOSPITALAR CONCEITOS, DEFINIÇÕES E OBJETIVOS 1.1 Conceitos Segundo Aurélio, o termo acreditar significa dar crédito, crer, ter como verdadeiro, dar ou estabelecer crédito. Acreditação, conforme definição da ONA Organização Nacional de Acreditação Hospitalar, significa outorgar a uma organização um certificado de avaliação que expressa a conformidade com um conjunto de padrões previamente estabelecidos. Padrão, também segundo Aurélio, pode ser definido como modelo oficial de pesos e medidas ou aquilo que serve de base ou norma para a avaliação de qualidade ou quantidade. Para a Acreditação, conforme definição da ONA, padrão significa uma declaração de expectativas relativas ao grau ou nível de excelência, ou ainda, ao que é possível alcançar quanto à qualidade do desempenho hospitalar. 1.2 Definição A acreditação hospitalar é um método de avaliação dos recursos das Organizações prestadoras de serviços de Saúde, voluntário e periódico, visando garantir a qualidade da assistência por meio de padrões previamente estabelecidos. Esses padrões são estabelecidos em grau de complexidade crescente e orientam a avaliação de diversos serviços do hospital.

10 10 Trata-se, ainda, de uma metodologia de consenso, racionalização e de ordenamento dos hospitais e, principalmente, de educação permanente do quadro de empregados e de seus líderes, que deve ser diferenciada de outros processos como licenciamento, classificação, habilitação ou credenciamento e não deve ser vista, jamais, como fiscalização. 1.3 Objetivos A gestão dos serviços de saúde, o aumento crescente dos custos do cuidado médico, a necessidade de atender aos direitos do consumidor dos serviços de saúde, as expectativas crescentes quanto às boas práticas hospitalares e à ética profissional, a garantia da segurança no atendimento e nos procedimentos médico-hospitalares são problemas que exigem métodos inovadores para seu adequado enfrentamento. A metodologia do processo de Acreditação Hospitalar foi desenvolvida para avaliar a qualidade da assistência médico-hospitalar em todos os serviços de um hospital, com base em duas variáveis: Avaliação dos padrões de referência desejáveis, construídos por peritos e previamente divulgados; Os indicadores instrumentos que o avaliador/visitador usará para constatar se os padrões foram observados ou estão presentes na instituição. Desta forma, um dos objetivos da acreditação é desenvolver uma avaliação educativa, auxiliando o estabelecimento de processos de utilidades práticas e seguras para todos os agentes envolvidos no processo.

11 11 CAPÍTULO II A ORIGEM DA ACREDITAÇÃO HOSPITALAR Para Scrivens, acreditação é um sistema que se relaciona com a qualidade da assistência prestada, tendo sua origem no princípio de que hospitais devem ser locais seguros para a prática profissional e para o cuidados aos pacientes. Origina-se na preocupação com as conseqüências advindas de eventuais falhas nos processos envolvidos na prestação de serviços: registro médico realizado em prontuário de outro paciente, troca de medicação, falhas de equipamentos, qualificação profissional inadequada etc. A prevenção desses eventos é possível desde que os serviços de saúde avaliem seu desempenho e monitorem seus processos, o que nem sempre ocorre. Com este fim, o estabelecimento de padrões a serem seguidos, desenvolvidos inclusive com a participação dos usuários, vem sendo aprimorado, ficando a cargo de organizações constituídas para esse fim específico, como é o caso da Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), dos Estados Unidos. 2.1 Acreditação Hospitalar Internacional: Origem da Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) Em 1910, o cirurgião americano a Ernest A. Codman formulou o sistema de resultados finais, primeira proposta substancial para um sistema de gerenciamento de resultados, no qual o hospital deveria acompanhar cada paciente o tempo suficiente para determinar se o tratamento alcançara seus objetivos. Quando não, o hospital devia tentar determinar porque isso acontecera, tentando corrigir as falhas para ter sucesso em casos futuros.

12 12 em saúde. Este é o primeiro registro de uma iniciativa de avaliação dos cuidados Em 1917, o Colégio Americano de Cirurgiões, criado em 1913, desenvolveu o Minimum Standard for Hospitals, com requisitos básicos, cujo conteúdo está refletido nos padrões atuais: organização do corpo clínico nos hospitais; graduação em medicina e licenciatura legal dos membros do corpo clínico; adoção, pelo corpo clínico e com aprovação do conselho diretor do hospital, de regras, regulamentos e políticas que governem o trabalho profissional do hospital; organização e guarda de prontuários, precisos e corretos, para todos os pacientes atendidos no hospital, com ênfase na padronização do conteúdo, incluindo "os de identificação; história da doença atual; o exame físico; os exames especiais, como consultas, laboratório clínico, raios X e outros exames; tratamento médico ou cirúrgico; achados patológicos macro ou microscópicos; anotações da evolução e, em caso de morte, os achados da necropsia"; disponibilidade de equipamentos para diagnóstico e terapêutica, incluindo, pelo menos, laboratório de patologia clínica e serviço e radiologia.

13 13 Dando continuidade a este novo movimento, surge, em 1951, a Joint Commission on Accreditation of Hospitals, mais tarde renomeada como Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations JCAHO, que contou em sua formação com as seguintes instituições: Colégio Americano de Cirurgiões, Colégio Americano de Médicos, Associação Médica Americana, Associação Americana de Hospitais e a Associação Médica Canadense. Em 1959, esta última separou-se da Joint Commission para participar da fundação do Canadian Council on Health Services Accreditation. Em 1974, a Austrália, formou o seu Conselho de Padronização de Hospitais, logo seguida pela Nova Zelândia. Ambos de abrangência nacional. Em 1987, a JCAHO começou a desenvolver um sistema de avaliação de desempenho, através da Agenda for Change - estratégias para modernizar o processo de acreditação. Um dos principais componentes da Agenda for Change era a integração das medidas de desempenho e o processo de acreditação, através da implementação de um projeto denominado ORYX. Com a introdução de medidas de desempenho nucleares padronizadas (standardized core performance measures) e baseadas em evidências científicas, torna-se possível a rigorosa comparação de resultados da avaliação entre hospitais. Inicialmente, o mercado direcionou a formação e atuação da JCAHO, apontando para a auto-regulação, baseada nas expectativas da indústria da assistência à saúde. Porém, a introdução do Medicare e do Medicaid alterou esse quadro, na realidade americana, visto que o credenciamento de prestadores de serviço para o convênio estatal, (Medicaid), também passou a ser feito por meio de avaliação que levava em consideração os critérios estabelecidos pelas organizações que realizavam acreditação. Apesar da existência de outros órgãos trabalhando com iniciativas semelhantes, a JCAHO conta com a adesão de importante contingente de

14 14 serviços de saúde, públicos e privados, o que a torna, informalmente, parte do sistema oficial. Prevalece uma regra não escrita de que somente hospitais por ela acreditados recebem financiamento oficial, o que vale também para boa parte dos financiadores privados. A preocupação dos hospitais com a obtenção de níveis crescentes de excelência permitiu constatar-se resultados da introdução da acreditação hospitalar, porém, a mensuração do impacto real na qualidade da assistência prestada, se realizada, não foi divulgada. Recentemente, a JCAHO assumiu um papel de educação, além do de monitoramento. Fazem parte dessa linha de atuação a atividade de consultoria e a publicação de uma série de documentos com normas, padrões e recomendações. A criação, em 1999, da Joint Commission International Accreditation, teve a intenção de estender suas atividades de forma sistematizada aos países em busca de modelos semelhantes de avaliação externa da qualidade de seus serviços. Os padrões internacionais seguem as diretrizes americanas, adequandose à legislação vigente nos diferentes países. Desde então, hospitais em diferentes continentes foram acreditados, o primeiro dos quais é brasileiro, o Hospital Israelita Albert Einstein. Ainda em 1999, representantes de cinco países industrializados formaram o Commonwealth Fund s International Working Group on Quality Indicators. Os países são: Austrália, Canadá, Nova Zelândia, Reino Unido e EUA. Esse grupo desenvolve medidas internacionais de qualidade da assistência à saúde, para comparação de desempenho em diferentes países, considerando cinco dimensões da avaliação de desempenho: efetividade,

15 15 adequação, acesso, continuidade e aceitabilidade. Para os países participantes, foram produzidos dados de avaliação com 40 indicadores. Atualmente, cerca de organizações de assistência à saúde nos EUA são acreditadas pela JCAHO e outros países vêm desenvolvendo programas de acreditação, quais sejam: França, República Checa, Hungria, Finlândia, Polônia, África do Sul, Coréia, Taiwan, Japão, Argentina, Bolívia, Colômbia e República Dominicana. m 1987, 2.1 A Acreditação Hospitalar no Brasil: Origem do Sistema Brasileiro de Acreditação Hospitalar No final dos anos 80, a Organização Pan-americana da Saúde (OPAS) estabelece uma série de padrões para os serviços hospitalares da América Latina, os quais, se atingidos, dariam ao hospital a condição de "acreditado". O objetivo era criar mecanismos de melhoria dos serviços hospitalares e desenvolver parâmetros para promover esse aperfeiçoamento. Em 1996, o Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade PBQP estabeleceu a Avaliação e Certificação de Serviços de Saúde como projeto estratégico do Ministério da Saúde. Em 1997, o Ministério da Saúde instala uma comissão nacional de especialistas para desenvolver o modelo brasileiro de acreditação. Para isso, o Ministério da Saúde buscou a parceria com quatro grupos pioneiros em acreditação no Brasil, nos estados de São Paulo (CQA/APM/CREMESP), Rio Grande do Sul (Selo Qualidade RS), Paraná (IPASS/SES-PR/FEHOSPAR) e Rio de Janeiro (CBA/CESGRANRIO/CBC), visando consolidar as diversas experiências numa única metodologia, de consenso, para dar início à implementação de um Programa Nacional de Acreditação Hospitalar.

16 16 Essa metodologia única serviu de reforço ao processo, visto ter incorporado um significativo conjunto de conhecimentos e experiências previamente acumulados. Além disso, criou uma identidade nacional para o modelo, pois foi um trabalho voltado para a realidade nacional e não, simplesmente à importação e transplantação direta para o Brasil dos modelos norte-americano ou europeu. Para desenvolver a versão preliminar do Manual de Acreditação Hospitalar, adaptado à realidade brasileira, foram realizados testes de viabilidade do instrumento de acreditação em 17 hospitais, em todas as regiões do país e de diferentes portes, com a participação de pesquisadores de todos os grupos técnicos estaduais. Posteriormente, foram desenvolvidas as propostas para o Sistema Nacional de Acreditação, as normas básicas do processo de acreditação (credenciamento de instituições acreditadoras, qualificação e capacitação de avaliadores e código de ética) e o Programa Nacional de Acreditação Hospitalar, submetidas à discussão e aprovação pela Organização Nacional de Acreditação. Em 1998, é publicada a primeira edição do "Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar". Em 1999, surge a Organização Nacional de Acreditação - ONA, uma entidade não governamental e sem fins lucrativos, com a atribuição de coordenar e controlar o PROGRAMA NACIONAL de Acreditação. A ONA Organização Nacional de Acreditação atua em parceria com a ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária e com o Ministério da Saúde, tendo como premissa a criação de uma sistema de acreditação hospitalar adequado aos padrões nacionais, respeitando as características e peculiaridades regionais tão intensas em nosso País.

17 17 Atualmente, existem seis Instituições Acreditadoras (IACs) credenciadas que têm a responsabilidade de avaliar e certificar os hospitais com base em padrões e normas técnicas definidas pela ONA, garantindo a autonomia do processo. São elas: IPASS Instituto Paranaense de Acreditação em Serviços de Saúde FCAV Fundação Carlos Alberto Vanzolini IAHC Instituto de Acreditação Hospitalar e Certificação em Saúde DNV Det Norske Veritas IQG Instituto Qualisa de Gestão GLCSA Germanischer Lloyd Certification South America O Programa Nacional de Acreditação Hospitalar busca promover os seguintes objetivos: Amplo entendimento, em âmbito nacional, de um processo permanente de melhoria da qualidade da assistência, mediante a acreditação periódica da rede hospitalar pública e privada; Instituir, no âmbito hospitalar, mecanismos para auto-avaliação e aprimoramento contínuo da qualidade da atenção médico-hospitalar; Realizar consultas permanentes com instituições públicas e privadas responsáveis pela assistência médico-hospitalar; e Estabelecer as bases jurídicas, financeiras e estruturais para a criação do órgão Nacional multi-institucional de Acreditação Hospitalar. A metodologia deste programa ajusta-se à situação estrutural da rede hospitalar brasileira, estabelecendo seu foco na segurança dos usuários e em um programa educacional progressivo de melhoria da Qualidade.

18 18 Conseqüentemente, atende integralmente as necessidades dos dirigentes dos hospitais, dos compradores de serviços e dos usuários, uma vez que adequa as necessidades de segurança no atendimento, da garantia da Qualidade e do monitoramento detalhado das etapas de cada processo. Paralelamente à atuação da ONA, foi constituído, em 1998, o Consórcio Brasileiro de Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde agência acreditadora brasileira, constituída pela Academia Nacional de Medicina, pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões, pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro e pela Fundação Cesgranrio. O CBA tem seu marco original em 1986, quando o Colégio Brasileiro de Cirurgiões teve papel importante no desenvolvimento da acreditação, ao criar uma Comissão Especial Permanente de Qualificação de Hospitais. Em 1994, o CBC organizou, juntamente com a Academia Nacional de Medicina e o Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro IMS/UERJ, o Seminário de Acreditação de Hospitais e Melhoria da Qualidade, com a participação de especialistas internacionais. Resultou desse Seminário, a criação, pelas instituições organizadoras, do Programa de Avaliação e Certificação de Qualidade em Saúde PACQS, com o objetivo de aprofundar a análise e a implementação de procedimentos, técnicas e instrumentos voltados para acreditação de hospitais e prestar cooperação técnica às instituições de saúde comprometidas com o processo de melhoria contínua da qualidade. Em julho de 1997, acontece a oficina de trabalho "A Acreditação Hospitalar no Contexto da Qualidade em Saúde", promovida pela Fundação Cesgranrio, em conjunto com as instituições organizadoras do PACQS, trazendo representantes da Joint Commission on Accreditation of Healthcare

19 19 Organizations JCAHO e convidados internacionais, para discutir e propor metodologias de avaliação de hospitais com base na experiência internacional de acreditação. A metodologia da acreditação hospitalar desenvolvida há sete anos pelo CBA traz para a realidade brasileira a tecnologia desenvolvida há cerca de 50 anos pela Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization - JCAHO, com assessoria contínua de sua subsidiária, a Joint Commission International - JCI O CBA Consórcio Brasileiro de Acreditação utiliza, para Acreditação Internacional, o Manual Internacional de Padrões de Acreditação Hospitalar CBA/JCI, permitindo que os Hospitais acreditados participem da rede internacional de Hospitais acreditados pela JCI. O desenvolvimento e a implementação da metodologia de acreditação internacional no Brasil está baseada no modelo da Joint Commission Internacional - JCI. No Brasil o CBA tem exclusividade na implementação desta metodologia. No Brasil, a proposta de acreditação de serviços de saúde é completamente inovadora, constituindo-se em uma alternativa moderna de avaliação do desempenho de serviços de saúde e de aplicação dos preceitos de qualidade. Constata-se, ainda, a existência duas grandes instituições focadas na Acreditação Hospitalar, porém, com visões diversas, pois enquanto uma busca nacionalizar ao máximo os procedimentos e padrões da Acreditação, a outra acredita ser possível adaptar os padrões internacionais à realidade nacional.

20 20 CAPÍTULO III MANUAIS DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR 3.1 O Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar O Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar, desenvolvido por iniciativa do Ministério da Saúde, apresenta-se como instrumento suficientemente flexível, que poderá ser progressivamente modificado, conforme a freqüência do seu uso, adequando-se às características dos hospitais brasileiros, de maneira a adaptar-se às características peculiares das várias regiões geográficas do País, às distintas complexidades dos hospitais e ao processo evolutivo da ciência e da administração de serviços de saúde. Avalia e verifica todos os serviços de um hospital geral. Para tratamento de casos agudos e para todos os serviços hospitalares foram definidos padrões, ou seja, níveis de atenção, práticas ou métodos esperados. níveis: Em cada uma de suas subseções avaliadas, foram estabelecidos três Acreditado - nível 1 Trata do nível de segurança, isto é, inclui requisitos básicos da qualidade da assistência prestada, enfatizando a disponibilidade de recursos - humanos, infra-estrutura, entre outros. Acreditado pleno nível 2 Trata da organização dos serviços (processo), ou seja, a evidência da adoção do planejamento na organização da assistência hospitalar: documentação, corpo funcional, treinamento, controle, estatísticas básicas para a tomada de decisão clínica e gerencial, práticas de avaliação interna.

21 21 Acreditado com excelência nível 3 Trata das Práticas de gestão (resultado), denotando a excelência dos serviços prestados. Pressupõe evidências de políticas institucionais de melhoria contínua, incluindo estruturas, novas tecnologias, atualização profissional, ações assistenciais. Requer ainda o uso de tecnologia da informação, disseminação global e sistêmica de rotinas padronizadas e avaliadas com foco na busca de excelência. O nível 1 corresponde à referência básica para os serviços, isto é, o limite essencial de qualidade com o qual deve funcionar um serviços hospitalar. O manual encontra-se dividido em sete secções e estas em subsecções. 1. Liderança e Administração 2. Serviços Profissionais e Organização da Assistência 3. Serviços de Atenção ao Paciente/Cliente 4. Serviços e Apoio ao Diagnóstico 5. Serviços de Apoio Técnico e Abastecimento 6. Serviços de Apoio Administrativo e Infra-estrutura 7. Ensino e Pesquisa Cabe ressaltar que os serviços ou departamentos não são avaliados isoladamente, ou seja, mesmo que um determinado serviço do hospital tenha alcançado grau de complexidade compatível com o nível 3, o hospital será acreditado no nível 1, se os demais serviços não alcançarem níveis equivalentes a esse.

22 O Manual Internacional de Padrões de Acreditação Hospitalar CBA/JCI A Acreditação Internacional é um processo de acreditação reconhecido pela, Joint Commission International - JCI, único organismo de acreditação internacional. Esse processo assegura à organização acreditada o seu reconhecimento por organizações e indivíduos de outros países. No Brasil, o Consórcio Brasileiro de Acreditação de Serviços e Sistemas de Saúde atua com a JCI, fazendo a avaliação e certificação conjunta de instituições de saúde. Vários hospitais brasileiros estão de preparando para participar do processo de acreditação internacional, a exemplo do Hospital Albert Einstein, em São Paulo, e do HEMORIO, no Rio de Janeiro, que já possuem este certificado. O HEMORIO, inclusive, tornou-se em 2001, o primeiro hospital público do país a receber o Certificado Internacional de Acreditação Conjunta CBA/JCI. Neste Manual, os padrões estão organizados em onze capítulos que correspondem às funções mais importantes, comuns a todas as organizações hospitalares. Estes onze capítulos estão divididos em dois grandes grupos: funções relacionadas aos cuidados ofertados ao paciente e aquelas relativas à organização. 1. Acesso e Continuidade do Cuidado ACC 2. Direitos do Paciente e Familiares DPF 3. Avaliação do Paciente AP 4. Cuidados ao Paciente CP 5. Educação dos Pacientes e Familiares EPF 6. Melhoria da Qualidade e Segurança do Paciente QSP 7. Prevenção e Controle de Infecções PCI

23 23 8. Governo, Liderança e Direção GLD 9. Gerenciamento do Ambiente Hospitalar e Segurança GAS 10. Educação e Qualificação de Profissionais EQP 11. Gerenciamento da Informação GI 3.3 Outros Manuais Internacionais: Manual de Laboratório Clínico Manual de Transporte de Serviços Médicos Hospitalares Manual de Atendimento Continuado não Hospitalar que inclui Atendimento Domiciliar, Reabilitação e Assistência a Pacientes Crônicos

24 24 CAPÍTULO IV RESULTADOS ESPERADOS EM UM PROCESSO DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR A acreditação visa, fundamentalmente, a melhoria da qualidade do atendimento prestado. Em nosso país esta é uma demanda crescente da rede de hospitais públicos e privados. A gestão dos serviços de saúde, o aumento crescente dos custos dos cuidados médicos, a necessidade de atender aos direitos do consumidor dos serviços de saúde, as expectativas crescentes quanto às "boas práticas" hospitalares e a ética profissional, a preocupação com a garantia da segurança no atendimento e nos procedimentos médicohospitalares, são aspectos que exigem métodos inovadores para seu adequado enfrentamento. Desta forma, a necessidade de garantir resultados positivos e manter clientes satisfeitos num mercado em permanente evolução, vai além da apresentação de bons produtos e serviços, priorizando a Qualidade no relacionamento com os clientes. Esse conjunto de situações valida o processo de Acreditação Hospitalar do Programa Nacional de Acreditação Hospitalar, visto que sua metodologia foi ajustada à situação estrutural da rede hospitalar brasileira, focando a segurança do usuário e um programa educacional progressivo de melhoria da qualidade. Também para o CBA Consórcio Brasileiro de Acreditação, o Programa Educacional deve ser o início do processo de acreditação hospitalar em qualquer instituição, visto que as atividades educacionais visam à disseminação do método, à apresentação e discussão do Manual de Padrões de Acreditação Hospitalar, de forma a que todos os serviços da organização tenham conhecimento dos padrões e da metodologia de avaliação.

25 25 Entre outros aspectos, a acreditação possibilita: - ampliar a segurança dos usuários na escolha e utilização dos serviços; - introduzir a qualidade como processo permanente de aprimoramento institucional; - maior eficiência e efetividade do atendimento; - racionalizar a utilização de recursos humanos, financeiros e tecnológicos; - desenvolver e aprimorar continuamente os recursos humanos; - disponibilizar de profissionais e hospitais referenciais de excelência nos cuidados prestados, em torno dos quais possam reorganizar suas práticas, diminuir riscos para os pacientes e profissionais e melhorar o desempenho institucional; - obter uma avaliação objetiva do desempenho da organização, utilizando uma abordagem em que a avaliação está centrada no processo do cuidado ao paciente; - Demonstrar padrões de excelência para clientes e financiadores ampliando o diferencial de qualidade em um mercado cada vez mais competitivo. Destacam-se, ainda, os aspectos mais diretamente impactados pelo processo de acreditação, nos agentes envolvidos: PACIENTE Direitos do Paciente, Ética da Organização e Educação - Possibilitar o respeito aos direitos dos pacientes e incentivar o procedimento ético da organização - A ética da organização aborda o modo como os serviços se relacionam com o paciente no desempenho de sua missão

26 26 Avaliação do paciente É condição essencial para definir o tratamento e o acompanhamento efetivos e adequados às necessidades do paciente, as quais precisam ser corretamente avaliadas. Cuidados ao Paciente - Planejamento do cuidado ao paciente - Uso de medicamentos - Assistência nutricional - Cirurgias e outros procedimentos invasivos - Assistência em Anestesia - Unidades de cuidados especiais - Cuidados de reabilitação - Procedimentos especiais de tratamento - Assistência obstétrica e ao recém-nato Acesso e Continuidade do Cuidado - Criação de mecanismos visando minimizar a ocorrência de descontinuidades no cuidado ao paciente ORGANIZAÇÃO: Melhoria do Desempenho da Organização - Melhoria contínua do desempenho dos processos do hospital, principalmente, aqueles relativos à assistência ao paciente - Planejamento e implementação de ações de melhoria de desempenho - Medição do desempenho - Avaliação do desempenho

27 27 Liderança É fundamental para que o hospital possa oferecer cuidados aos pacientes com qualidade, a existência de uma liderança efetiva em todos os níveis do hospital: - Planejamento do hospital e dos serviços - Direção do hospital - Direção dos serviços - Gerência do Ambiente Hospitalar - Garantia de um ambiente seguro, funcional, operacional e adequado para o cuidado do paciente, o trabalho dos funcionários e de todos aqueles que transitam pelo hospital - Gerência do Ambiente Hospitalar - Planejamento do ambiente hospitalar - Gerenciamento do ambiente hospitalar - Qualidade de vida no hospital Gerência do Ambiente Hospitalar - Garantir um ambiente seguro, funcional, operacional e adequado para o cuidado do paciente, o trabalho dos funcionários e de todos aqueles que transitam pelo hospital Gerência do Ambiente Hospitalar - Planejando o ambiente hospitalar - Gerenciando o ambiente hospitalar - Qualidade de vida no hospital Gerência de Recursos Humanos - Execução das atividades necessárias para a manutenção de profissionais em número suficiente, qualificados e preparados para o desempenho de suas operações no hospital. Gerência da Informação - Obtenção, administração e o uso de informação orientados para melhorar o desempenho hospitalar e a capacidade gerencial dos

28 28 serviços, com a finalidade de melhorar a assistência prestada ao paciente - Planejamento e organização da informação - Dados e informações do paciente - Dados e informações agregados - Informações sobre evidências científicas - Vigilância, Prevenção e Controle da Infecção Hospitalar - Processo de vigilância, prevenção e controle das infecções hospitalares visando manter níveis de infecção hospitalar aceitáveis e compatíveis com sua população de pacientes - FUNCIONÁRIOS - Num processo de melhoria da qualidade, como a Acreditação, é possível atingir um nível de educação e comprometimento dos colaboradores, na melhoria contínua dos processos de trabalho. - No bojo do processo educativo, estão os conceitos e técnicas para a prática do trabalho em equipe, o que favorece a cooperação e a comunicação. - A somatória desses fatores resulta em maior satisfação no trabalho, menos conflitos, além de desenvolver as habilidades pessoais dos colaboradores,. Outro fator importante e, na maioria das vezes decisivo, é o investimento financeiro necessário para se adequar aos padrões determinados pelas Instituições Acreditadoras. A experiência demonstra que o custo relativo de uma implantação está diretamente ligado às necessidades de adaptação para o atendimento dos critérios mínimos de segurança, visando atender aqueles já estabelecidos para a saúde pelas normas sanitárias. O valor será proporcionalmente significativo em relação ao tempo em que essas exigências básicas não são atendidas.

29 29 Porém, para uma avaliação equilibrada desse fator, deve-se considerar que as conseqüências de um imprevisto ou de uma falha, numa instituição de saúde, pode tornar os custos de recuperação da imagem e da credibilidade podem ser muito maiores do que o custo da implementação desse processo.

30 30 CAPÍTULO V VANTAGENS DA ACREDITAÇÃO HOSPITALAR NO SETOR DE SAÚDE SUPLEMENTAR Com a criação da Agência Nacional da Saúde Suplementar ANS, através da Lei Federal 9961, de 28 de janeiro de 2000, teve início o processo de regulação do setor de saúde privada no Brasil. Atualmente, pode-se constatar um grande avanço na regulação desse mercado, através das medidas implementadas pela ANS, no que se refere às Operadoras de Planos de Saúde Privados. Porém, nota-se que falta uma regulação específica para o prestadores de serviços, credenciados pelas Operadoras, visto que, o credenciamento implica compromisso para com os consumidores. Este vácuo dificulta, senão impede, a regulação equilibrada e satisfatória do setor, visto que o seu principal agente, o prestador do serviço aos beneficiários, não está subordinado às decisões da ANS e, portanto, seu contratante (as operadoras) não normas da legislação vigente. A regulação de todos os agentes envolvidos no processo, Operadoras e Prestadores de Serviços, é fundamental para o equilíbrio do sistema, inclusive para a satisfação dos beneficiários de planos de saúde. A ANS tem a finalidade institucional, prevista em Lei, de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras, inclusive no que se refere aos prestadores de serviços por elas contratados e seus consumidores.

31 31 Das atribuições da ANS que se referem à qualidade da assistência à saúde, definidas em Lei, vale destacar: - estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade dos serviços oferecidos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros, oferecidos pelas operadoras; - estabelecer critérios de aferição e controle da qualidade dos serviços oferecidos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde sejam eles próprios, referenciados, contratados ou conveniados; - zelar pela qualidade dos serviços de assistência à saúde no âmbito da assistência à saúde suplementar. Em trabalho desenvolvido para o Fórum Nacional de Saúde Suplementar, constata-se que esse tema vem sendo discutido entre os participantes da Câmara de Saúde Suplementar. Nesse trabalho, destaca-se a posição do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor - IDEC, quando defende a avaliação e certificação de qualidade da assistência à saúde no Brasil, considerando a experiência internacional e apontando a Acreditação Hospitalar como instrumento importante para o aprimoramento desse processo. Nessa ótica, qualquer contratação de prestadores de serviços estaria sujeita à comprovação da qualidade técnica do estabelecimento, abrangendo acreditação hospitalar e certificação de qualidade, devidamente expedidos pelos órgão competentes. Caberia à ANS fazer o monitoramento, disponibilizar ao mercado as informações captadas e, apoiada por sociedades técnicas e científicas, trabalhar pela ampliação dessa oferta.

32 32 Se e quando adotado por todas as operadoras de planos de saúde privados, esse procedimento se mostraria extremamente positivo para o aumento da qualidade da promoção e assistência à saúde. Nesse contexto, o presente trabalho pretende reativar essa discussão junto às Instituições envolvidas: ANS, Operadoras de Plano de Saúde Privados, Prestadores e outros. Em Oficina de Trabalho realizada pela ANS, em dezembro/2000, foram apresentados para discussão, os modelos de avaliação de qualidade dos serviços prestados pelas operadoras de planos de saúde, no Canadá, Canadian Council on Health Services Acreditations,e nos EUA, o National Committee for Quality Assurance NCQA, que avalia a qualidade dos planos de saúde gerenciada. Essa Oficina teve o objetivo de pesquisar os dados necessários e as melhores condições para implementar mecanismos ou sistemas de avaliação das operadoras privadas de planos e seguros saúde no Brasil. Essa pesquisa resultou nas seguintes constatações: avaliação da qualidade dos serviços prestados: - A operadoras de planos e seguros saúde não possuem sistemas consistentes de avaliação, principalmente no que se refere à garantia de qualidade, satisfação do cliente interno/externo e satisfação da rede prestadora. As poucas práticas existentes baseiam-se em algumas pesquisas de percepção.

33 33 Gerenciamento do uso: - As operadoras, de um modo geral, não utilizam protocolos clínicos/condutas baseados em evidências médicas para autorizar os procedimentos e nem para avaliar sua resolutividade. Os protocolos existentes são apenas administrativos. Ações de promoção e prevenção à saúde: - Não existe enquanto política de atenção à saúde da empresa operadora, do ponto de vista da assistência prestada. Algumas ações identificadas resultam da prática de contratos coletivos ou autogerenciados, nos quais existe a medicina laboral. O resultado dessa análise, concluiu que se o modelo de acreditação de operadoras de planos privados adotado no Brasil fosse semelhante ao modelo Canadense, as operadoras pesquisadas estariam em um nível de conformidade muito baixo. Outra observação importante é que há uma clara correlação entre porte e pontuação, ou seja, as empresas mais bem pontuadas eram de grande porte. Concluiu-se, porém, que seria possível que as pequenas operadoras optassem por uma estratégia de diferenciação, desde que o modelo de regulação e os órgãos de classe permitissem. Finalmente, foi apontado pelos participantes da Oficina que, durante as entrevistas realizadas com as operadoras pesquisadas, percebeu-se uma possibilidade real de se desenvolver um modelo de avaliação das operadoras, que possa ser entregue às próprias empresas para sua auto aplicação.

34 34 Nos anexos deste trabalho, consta o modelo de roteiro utilizado para o levantamento dessas informações. Definitivamente, percebe-se que a construção coletiva de um modelo de habilitação com normas precisas - por um lado e um modelo de incentivo à melhoria da qualidade (Acreditação) com fomento da ANS pelo outro, é uma solução sinérgica capaz de oferecer: a) soluções gerenciais para as operadoras de planos de saúde, facilitando a adoção de práticas reconhecidamente efetivas na melhoria dos indicadores de saúde e na redução de custos; b) soluções para os compradores e consumidores em geral, que passam a ter informações sobre operadoras detentoras das melhores práticas e podem se beneficiar de menores preços; c) soluções para os órgãos normativos da prática profissional em saúde, que travam hoje uma luta santa, porém mais calcada em dogmas que em informação. Estes órgãos passariam a deter informações pertinentes aos resultados de saúde obtidos pelas operadoras que se utilizassem de modelos de promoção e prevenção, afastando o fantasma do managed care como ferramenta de redução de custos pura e simplesmente ; d) soluções para os profissionais de saúde que, como qualquer trabalhador, sempre tem a ganhar por trabalhar em ambientes certificados; e) soluções para a ANS, que obteria sinergia capaz de facilitar a recuperação de empresas operadoras de planos de saúde em dificuldades gerenciais e operacionais, a partir das definições construídas para o setor por especialistas e que poderão ser fonte de treinamento para gerentes do setor em geral.

35 35 Pode-se inferir de tudo o que foi aqui destacado que esse assunto pode e deve ser retomado, seja pela ANS, enquanto órgão regulador, seja pelas próprias Operadoras, como empresas com fins lucrativos ou não, ou pelos prestadores de serviços, que estariam entre os grandes beneficiados por um processo de acreditação, adaptado à realidade brasileira.

36 36 CONCLUSÃO O processo de acreditação é caro e lento, incluindo consultorias e adequações operacionais, que envolve a mobilização de recursos e esforços institucionais significativos. É essencial que a implantação seja feita de cima para baixo, com a ajuda da liderança de cada setor. O futuro dos hospitais está na adesão de todos dentro do conceito de trabalho em equipe. A eficiência da implantação do processo de acreditação depende essencialmente do engajamento de todas as pessoas envolvidas. A solução para o sucesso da implantação do processo de acreditação está no gerenciamento eficiente destas mudanças. Há, ainda uma discussão que envolve os atuais modelos de processo de acreditação, no Brasil: nacional e internacional. Na opinião da ONA, o modelo internacional (Joint Comission, por exemplo) não tem conformidade com a legislação brasileira. O grande desafio da implantação do processo de acreditação hospitalar está em adaptar os padrões à realidade brasileira e provocar as mudanças culturais necessárias. Será preciso esclarecer qual legislação irá prevalecer, para que isso não atrapalhe o processo de acreditação. A qualidade do atendimento na área médica depende do treinamento não só dos médicos, mas também dos para-médicos, administrativos e atendentes. Além disso, o cliente do hospital é o paciente e não o médico.

37 37 O modelo atual deve favorecer uma parceria entre hospital-médicofornecedor-paciente, onde o cliente (paciente) tenha consciência das alternativas de tratamento e possa participar da decisão. Os processos de acreditação são uma tendência positiva e interessante para os pacientes e pagadores. É uma das estratégias mais importantes no campo da garantia da qualidade, permitindo uma abordagem inovadora e integradora para tratar a questão da saúde a partir de sua lógica e especificidade, e que vem sendo utilizada em vários países. A acreditação é uma concepção muito recente no país e o número de hospitais acreditados, ou mesmo que fizeram parte de um projeto de acreditação, representa um percentual muito pequeno. Muito há que ser feito para que a acreditação atinja seu objetivo, o de instituir uma cultura de melhoria contínua do desempenho, visando, sobretudo a prestação do cuidado em saúde com qualidade à nossa população. O Ministério da Saúde, responsável pela determinação de políticas globais de saúde, poderá estabelecer como meta que, dentro de um determinado período de tempo, nenhum hospital do País se situe abaixo do nível 1. Ainda existem poucos hospitais acreditados hoje, mas espera-se que esse número cresça a cada ano. O processo de acreditação não era conhecido no país. Na medida em que os profissionais de saúde e a população o conhecerem, esse será um dos critérios para escolha dos serviços.

38 38 É necessário fortalecer e divulgar o processo de acreditação para atingir o reconhecimento pelo cidadão. Este processo deve ser validade pela sociedade, além dos profissionais da área de saúde. A maturidade do sistema estará estabelecida quando atingir este ponto, pois, então, poderá ser aplicado como instrumento de gestão e avaliação, mas também como efetivo instrumento de controle social. Essa situação, quando atingida, permitirá que o consumidor possa escolher as instituições de saúde, baseados nesse critério, ou seja, apenas aqueles certificados pelas Instituições acreditadoras. Nesse contexto, os agentes do sistema devem ser ousados e pró-ativos, buscando atingir os melhores indicadores de qualidade, antes que isso lhes seja imposto pela competitividade do mercado ou, apenas e tão somente, pelo órgão regulador. Se a iniciativa for tomada em conjunto, os resultados poderão ser muito mais satisfatórios, atendendo as necessidades e peculiaridades de cada uma das partes. Este trabalho não pretende esgotar o assunto e, sim, retoma-lo, sugerindo que haja uma continuação desses estudos, com dados atualizados e maior divulgação dos resultados e da metodologia.

39 39 ANEXOS Anexo I Clientes do Consórcio Brasileiro de Acreditação - CBA Hospitais Públicos Instituto Estadual de Hematologia Arthur de Siqueira Cavalcanti HEMORIO (SES RJ) Instituto Estadual de Infectologia São Sebastião IEISS (SES RJ) Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luís Capriglione IEDE (SES RJ) Hospital Estadual Rocha Faria (SES - RJ) Hospital Estadual Carlos Chagas (SES - RJ) Hospital Estadual Adão Pereira Nunes (SES - RJ) Hospital Estadual Azevedo Lima (SES - RJ) Hospital Regional de Araruama (SES - RJ) Instituto Fernandes Figueira - IFF (FIOCRUZ - RJ) Instituto Evandro Chagas IEC (FIOCRUZ - RJ) Unidade Básica de Atendimento Germano Sinval Faria (FIOCRUZ - RJ) Instituto Nacional de Câncer - HC I; HC II; HC III; HC IV (MS - RJ) Instituto Nacional de Tráumato-Ortopedia (MS RJ) Hospital Geral de Bonsucesso (MS RJ) Hospital dos Servidores do Estado (MS RJ) Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - UFRJ (RJ) Hospital Universitário Pedro Ernesto - UERJ (RJ) Hospital Cardoso Fontes (hospital federal - hoje municipalizado - RJ) Hospital Geral do Andaraí (hospital federal - hoje municipalizado - RJ)

40 40 Hospital de Ipanema (hospital federal - hoje municipalizado RJ) Hospital da Lagoa (hospital federal - hoje municipalizado RJ) Hospital da Piedade (hospital federal - hoje municipalizado RJ) Hospital Regional de Colider (SES MT) Hospital Regional de Sorriso (SES MT) Instituto de Especialidades do Mato Grosso (SES - MT) Laboratório Central (SES - MT) Hospital Psiquiátrico Adauto Botelho (SES - MT) Hemocentro (MT) Hospitais Privados Hospital Moinhos de Vento (RS) Instituto de Olhos Freitas (BA) Sociedade Hospital Samaritano (SP) Clínica São Vicente da Gávea (RJ) Hospital do Coração (SP) Unidade Total Care AMIL - Botafogo (RJ) Unidade Total Care AMIL - Barra (RJ) Unidade Total Care AMIL - Nações Unidas (SP) Hospital Sírio Libanês (SP) Hospital São Rafael (BA) Associação Congregação de Santa Catarina - Casa de Saúde São José (RJ) Anexo II ROTEIRO UTILIZADO PARA LEVANTAMENTO DAS AÇÕES DE AVALIAÇÃO EFETUADAS PELAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE

41 41 1. Identificação da Operadora: 1.1. Nome: 1.2. Modalidade: 2. Modelo de gestão com relação à: 2.1. Política de RH utilizada pela operadora: [ ] tem setor específico de recrutamento e seleção [ ] a seleção leva em conta a avaliação de CV [ ] tem programa de treinamento admissional [ ] tem programa de desenvolvimento [ ] pratica recrutamento interno [ ] tem plano de carreira [ ] realiza pesquisa de clima organizacional [ ] utiliza a decisão participativa como instrumento gerencial [ ] pratica-se participação nos resultados em todos os níveis organizacionais 2.2. Forma de Planejamento: [ ] ferramentas de longo prazo [ ] tem missão institucional claramente definida e compartilhada [ ] tem visão norteadora 3. Forma utilizada para o pagamento de serviços: [ ] pagamento por produção [ ] serviços prestados15 [ ] procedimento (pacotes) [ ] capitação [ ] utilização de incentivos financeiros a partir de avaliação qualitativa dos serviços/resultados [ ] outros 4. Forma de participação/retribuição financeira:

42 42 [ ] pré - pagamento [ ] pós - pagamento [ ] reembolso [ ] co-participação [ ] franquia [ ] bônus por adscrição a programas [ ] outros 5. Em relação à avaliação da qualidade dos serviços: 5.1. critérios utilizados para a avaliação da garantia da qualidade da atenção prestada 5.2. critérios utilizados para a avaliação da satisfação do cliente externo 5.3. critérios utilizados para a avaliação da satisfação do prestador de serviços 6. Gerenciamento do uso: 6.1 A autorização do procedimento pela operadora é baseada em protocolos 6.2 A operadora utiliza indicadores para a avaliação da eficácia/resolutividade da assistência prestada 6.3 A operadora conhece sua clientela adstrita quanto ao perfil epidemiológico 6.4 A operadora avalia sua clientela quanto à morbi-mortalidade 6.5 A operadora avalia sua clientela quanto à sinistralidade 6.6 A operadora utiliza mecanismos de referenciamento (hierarquização de acesso) 6.7 A operadora utiliza alguma ferramenta gerencial para a tomada de decisão quanto à composição de sua rede de prestação de serviços 7. Ações de promoção e prevenção à saúde relativos a: [ ] tabagismo [ ] obesidade [ ] doenças cardio-vasculares [ ] diabetes [ ] pré-natal

43 43 [ ] imunizações [ ] câncer ginecológico [ ] câncer de próstata [ ] terceira idade [ ] saúde mental 8. Tem programa de reabilitação relacionado com sua política de assistência?

44 44 Anexo III Se o modelo de acreditação adotado no mercado brasileiro fosse semelhante ao desenvolvido pelo NCQA, quanto ao nível de acreditação, as seis operadoras ficariam com um nível de conformidade muito baixo. A figura 2 abaixo ilustra a situação das operadoras avaliadas, de acordo com o modelo do NCQA.

45 45 BIBLIOGRAFIA Carap, L.J. Acreditação de Operadoras de Planos de Saúde, 1º Ciclo de Oficinas, ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar. Rio de Janeiro: FERREIRA, Aurélio Buarque de Holanda. Dicionário Aurélio Básico da Língua Portuguesa. São Paulo: Editora Nova Fronteira, p. LIMA, C.R.M. OLIVEIRA, R.M.S., Prestadores de Serviços no Setor de Saúde Suplementar no Brasil, Câmara de Saúde Suplementar, DF: 2001 MASSARO, César. Relatório sobre a Mesa Redonda Executiva sobre Saúde no Brasil. São Paulo: QUINTO Neto A & Gastal FL, Acreditação hospitalar: proteção dos usuários dos profissionais e das instituições de saúde. Ed. Dacasa, Porto Alegre. SCHIESARI, LMC Cenário da acreditação hospitalar no Brasil: evolução histórica e referências externas. Dissertação de mestrado. Faculdade de Saúde Pública Universidade de São Paulo, São Paulo, 162pp. CBA Consórcio Brasileiro de Acreditação Acesso em 22/02/2005 ONA Organização Nacional de Acreditação Acesso em 22/02/2005 ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar Acesso em 22/02/2005 ÍNDICE FOLHA DE ROSTO 2 AGRADECIMENTO 3 DEDICATÓRIA 4 RESUMO 5 METODOLOGIA 6 SUMÁRIO 7

46 46 INTRODUÇÃO 8 CAPÍTULO I Acreditação Hospitalar Conceitos, Definições e Objetivos 1.1 Conceitos Definições Objetivos CAPÍTULO II A Origem da Acreditação Hospitalar 2.1 Acreditação Hospitalar Internacional: Origem da Joint Commission on Accreditation of Helthcare Organization JCAHO Acreditação Hospitalar no Brasil: Origem do Sistema Brasileiro de Acreditação Hospitalar 15 CAPÍTULO III Manuais de Acreditação Hospitalar 3.1 O Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar O Manual Internacional de Acreditação Hospitalar CBA/JCI Outros Manuais Internacionais 23 CAPÍTULO IV Resultados Esperados num Processo de Acreditação Hospitalar 24 CAPÍTULO V Vantagens da Acreditação Hospitalar no Setor de Saúde Suplementar 30 CONCLUSÃO 36 ANEXOS 39 BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 45 ÍNDICE 46

47 FOLHA DE AVALIAÇÃO 48 47

48 48 FOLHA DE AVALIAÇÃO Nome da Instituição: Título da Monografia: Autor: Data da entrega: Avaliado por: Conceito: