O Mercado da Saúde e o Desenvolvimento do Brasil. Saúde, Cidadania e Desenvolvimento. Ligia Bahia, UFRJ

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1 O Mercado da Saúde e o Desenvolvimento do Brasil Saúde, Cidadania e Desenvolvimento Ligia Bahia, UFRJ

2 Roteiro Comentários sobre o Desenvolvimento SUS e os Planos Privados de Saúde Características Gerais do Mercado de Assistência Suplementar Evolução do Mercado (taxas de crescimento em relação a população) Evolução do Mercado (taxas de crescimento em relação ao PIB e inflação) Financeirização da Saúde e Planos Flexíveis para os Segmentos C e D Impactos da Privatização Políticas Públicas para a Expansão da Privatização Tendências Agenda

3 Para Situar o Brasil: Gastos com Saúde no Mundo ototal global expenditure for health US$ 6.5 trillion ototal global expenditure for health per person per year US$ 948 ocountry with highest total spending per person per year on health United States (US$ 8362) ocountry with lowest total spending per person per year on health Eritrea (US$ 12) ocountry with highest government spending per person per year on health Luxembourg o(us$ 6906) ocountry with lowest government spending per person per year on health Myanmar (US$ 2) ocountry with highest annual out of-pocket household spending on health Switzerland o(us$ 2412) ocountry with lowest annual out-of-pocket household spending on health Kiribati (US$ 0.2) oaverage amount spent per person per year on health in countries belonging to the Organization for Economic Co-operation and Development (OECD) US$ 4380 opercentage of the world's population living in OECD countries 18 % opercentage of the world's total financial resources devoted to health currently spent in OECD countries 84 % owho estimate of minimum spending per person per year needed to provide basic, life-saving services US$ 44 onumber of WHO Member States where health spending including spending by government, households and the private sector and funds provided by external donors is lower than US$50 per person per year 34 Member States onumber of WHO Member States where health spending is lower than US$20 per person per year 7 Member States opercentage of funds spent on health in WHO's Africa Region that has been provided by donors 11 %

4 O Bem-Estar Social no Brasil Janela Demográfica Crescimento Econômico Estabilidade Democrática Economia Normal (empregos qualificados, aumento da produtividade) Policialização das Políticas Sociais Revitalização dos Movimentos Sociais Estadualização do Estatismo-Privatista

5 O Bem-Estar Social no Brasil Crescimento Econômico Aumento Real dos Salários Elevação do Crédito Ajuste Fiscal + Taxas de Juros Elevadas/Redução das Taxas de Juros Financeirização + Políticas Desenvolvimentistas+ Políticas Sociais (Inserção no Consumo) Planos Privados de Saúde (Financeirização da Saúde) SUS

6 O Mercado de Assistência Médica Suplementar (planos e seguros de saúde) empresas (320 só planos odontológicos) 83,4 bilhões contratos planos de saúde ANS, planos odontológicos Segundo inquérito populacional (PNAD morbidade e utilização de serviços de saúde estima-se que cerca de 49 milhões de brasileiros estivessem cobertos por planos e seguros de saúde (26,3% da população total). Segundo a Agência Nacional de Saúde-ANS, seriam 40,7 milhões (2008). Divergências de informação devidas a: Não registro das coberturas realizadas pelos esquemas assistenciais das forças armadas e de institutos de aposentadorias e pensões estaduais e municipais. Dados da ANS ainda não estão completos, seja pela sonegação de informação (pagamento de taxa), seja porque algumas empresas de planos de saúde de pequeno porte permanecem fora da abrangência da regulação da ANS.

7 Taxas de Crescimento dos Contratos de Planos de Saúde Privados Médicos, Odontológicos e da População, Brasil 2003 a Médico Odontológico População Fontes: ANS, 2012; IBGE, 2012

8 Taxas de Crescimento das Receitas das Empresas de Planos de Saúde, IPCA e PIB, Brasil 2004 a ,00 20,00 15,00 10,00 5,00 PIB IPCA Receitas 0,00-5,

9 Crescimento Cumulativo do Valor do Pagamento com Planos de Saúde Empresariais, Inflação e Salários, EUA, Source: Kaiser/HRET Survey of Employer-Sponsored Health Benefits, Bureau of Labor Statistics, Consumer Price Index, U.S. City Average of Annual Inflation (April to April), ; Bureau of Labor Statistics, Seasonally Adjusted Data from the Current Employment Statistics Survey, (April to April).

10 Financeirização: Abertura do Capital A Amil (cujo valor de mercado em janeiro de 2011 era R4 R$ 5,8 bilhões) é a empresa que se firmou como líder dos processos mais recentes de reconfiguração do mercado de assistência suplementar. Outras empresas que integram o segmento saúde do setor consumo cíclico da Bovespa são: Dasa (valor de mercado R$ 4,6 bilhões); Fleury (valor de mercado R$ 3,3 bilhões); Odontoprev (valor de mercado R$ 4 bilhões); Tempo Participações (valor de mercado R$ 700 milhões); Biomm (empresa de Biotecnologia ações na Bovespa em 2002); Cremer (distribuidora e fabricante de produtos médicos hospitalares que lançou ações em 2008). Além dessas organizações a Medial também direcionou suas estratégias para a abertura de ações na Bovespa em Mas enfrentou problemas e, em 2009, foi comprada pela Amil. (Bovespa, 2011).

11 Trajetória da Amil Sucessos e Fracassos na Trajetória de Reconfiguração Empresarial na Bolsa de Valores Ano Aquisições e Fusões/ Outros Investimentos IPO* (valor arrecadado)/ Valor das Ações 2002 Compra da Amico São Paulo empresa de medicina de grupo com 300 mil clientes e criação da Dix- Amico em Compra da carteira de clientes de seguro saúde (42 mil clientes) da Porto Seguro Saúde Compra da Semic Rio de Janeiro empresa de medicina de grupo com cerca de 100 mil clientes 2007 Clinihauer, Paraná fundada em 1969 com 120 mil clientes incluindo o hospital Milton Muricy e a rede de laboratórios Cendilab. Valor estimado R$ 120 milhões. MedCard São Paulo clientes incluindo 1 hospital e 2 centros médicos Blue Life São Paulo 150 mil clientes Life System São Paulo 55 mil clientes. Valor da compra R$ 60 milhões + pagamento R$ 50 milhões de dívidas Venda da Farmalife para a Dograsmil (rede de farmácias do Rio de Janeiro) As ações AMIL3 começaram a ser negociadas na Bovespa 2008 Ampla (Sistema Ipriranga) São Paulo 29 mil clientes Casa de Saúde Santa Lúcia Rio de Janeiro Hospital de Clinicas SK Steckelberg Ltda Brasília com 78 leitos. Valor da compra R$8,5 milhões + R$ 5,5 milhões de dívidas 2009 Medial empresa de medicina de grupo posição líder com 1,4 milhões de clientes. Valor da compra R$ 1,2 bilhão Hospital 9 de Julho (São Paulo) 2010 Hospital Pro-Cardiaco Rio de Janeiro com 110 leitos (Rio de Janeiro). Valor da compra 98,4 milhões Hospital Samaritano Rio de Janeiro com cerca de 100 leitos (Rio de Janeiro). Valor da compra R$ 180 milhões Excelsior Pernambuco empresa de medicina de grupo com 132 mil clientes. Valor da compra R$ 50 milhões Assinatura de memorando de entendimento entre a Dasa (Diagnósticos da América S.A.), com a MD1 Diagnósticos, empresa do ramo de análises clínicas e diagnóstico por imagens da Amil. A intenção era realizar uma reorganização societária de ativos: os laboratórios Sérgio Franco; a Clínica de Diagnóstico por Imagem CDPI, a clínica de ressonância CRMI e a Pro Echo Cardiodata Serviços Médicos. A Dasa iria adquirir fatias de 10% da Pro Echo, 28% da CRMI e 16,5% da CDPI, por R$ 88,2 milhões. Dasa (Diagnosticos da America) controle de 26% das ações pela Amilpar R$ (IPO) Valor da Ação Abertura R$18,00 Valor médio da ação 30 de novembro R$15,66 Valor médio da ação 28 de novembro R$8,22 Valor médio da ação 28 de novembro R$12,82 Valor da compra R$ 140 milhões + R$ 171 milhões dividas Valor médio da ação 28 de novembro R$16,87

12 Trajetória da Medial Sucessos e Fracassos na Trajetória de Reconfiguração Empresarial na Bolsa de Valores Ano Aquisições e Fusões/ Outros Investimentos (vendas) Receita/Valor Arrecado Lançamento das Ações 2006 Lançamento Ações na Bovespa R$ 750 milhões arrecadados com o lançamento de ações na Bovespa 2007 Amesp medicina de grupo localizada em São Paulo (500 mil clientes) valor R$ 253 milhões E-Nova plano odontológico valor R$ 2,1 milhões Laboratórios Endomed valor R$ 5,3 milhões 2008 Sport Club Corinthians (R$16,5 milhões) Grupo Saúde medicina de grupo localizada em Pernambuco valor 49% das cotas R$17 milhões SAE Laboratórios localizado em São Paulo valor R$ 12, 3 milhões Previsão de construir 2 hospitais 650 leitos em São Paulo R$1,58 bilhão (receita) 6,7 milhões Ebtida* 19,4 milhões lucro 17,8 milhões Ebitda* Prejuízo R$ 162 mil 2009 Prejuízo 1,1 milhão no primeiro trimestre de 2009 Valor das Ações Presidência, Conselho Consultivo, Consultorias (estratégia) R$ 22,10 Luiz Kaufmann* (Presidente) (expandir investimentos) Membros Externos do Conselho: Alcides Lopes Tápias; Antonio Kandir; Betania Tanure de Barros. McKinsey (americana) Gradus (brasileira, que auxiliou a integração da Brahma com a Antarctica) R$ 21,05 Emílio Carazzai*** (Presidente) Refrear investimentos Henning Von Koss*** (Presidente) Membros Independentes do Conselho: Alcides Lopes Tapias; Antonio Kandir; Betania Tanure de Barros e Gustavo Fernandes Moraes.

13 Trajetória da Tempo Participações A Tempo Participações tampouco figura entre os casos de sucesso de empresas que abriram seu capital. Esta empresa formada incialmente pela CRC-Connectmed, prestadora de serviços de administração de planos de saúde de autogestão, adquiriu em 2001 da AIG a Gama Saúde e diversos planos odontológicos. Em 2007 já sob o formato atual passou a integrar o grupo GP Investiments, referência em private equity na América Latina que não obteve o esperado sucesso com a aquisição da rede odontológica Imbra. Por sua vez, a Tempo voltou suas atividades ao atendimento domiciliar (comprou em 2007 a MED LAR e em 2008 a empresa paulista Staff Builders). Investiu também na compra de planos odontológicos como o Associl, OralTech e OdontoEmpresa. Ainda em 2009 criou uma joint venture com a Assist-Card especializada no mercado de assistência de viagens (Gazeta Mercantil, 2008) e comprou a seguradora de saúde do Unibanco por R$ 55 milhões. Tendo sido vencedora em licitações para ofertar assistência médica e odontológica para servidores públicos do Governo do Mato Grosso, Senado Federal e Infraero, em julho de 2010 anunciou uma associação com a Caixa Econômica Federal que criaria uma empresa de seguro saúde (Caixa Seguro Saúde) administrada pela Tempo (controle de 25% das ações). Essa oportunidade daria continuidade à trajetória de crescimento da empresa. Mas, pouco tempo depois, em outubro, O GP investimentos anunciou a venda da Tempo. O banco de capital suíço UBS foi contratado para negociar a venda de até 100% do capital da empresa, cujo valor foi estimado em R$ 900 milhões (Valor Econômico, 2010). As ações da Tempo caíram de R$5,40 em 2008 para R$ 4,00 no inicio de 2011 (Bovespa, 2011).

14 Trajetória do Grup D Or Uso de Recursos Próprios e Associações com Bancos de Investimentos A articulação com bancos de investimentos, especialmente o BTG Pactual, liderado por André Esteves, liderado por Andre Esteves, parece ter se firmado com um dos pilares de dinamização do mercado. Foi essa a estratégia que ao lado da concessão de empréstimos do International Finance Corporation IFC (IFC International Finance Corporation) vinculado ao Banco Mundial permitiu ao Grupo D Or ampliar velozmente sua rede de estabelecimentos hospitalares e tornar-se a maior empresa independente de hospitais privados do Brasil. Até 2006 a rede D Or estava composta por três hospitais (Barra D Or, Copa D Or e Quinta D Or) e 56 unidades de diagnóstico (Lab s) e localizava-se no Rio de Janeiro.

15 Uso de Recursos Próprios e Associações com Bancos de Investimentos Ano Investimentos Unidades da Federação Valor/ Tipo de Participação 2006 Hospital Badim (Tijuca) Rio de Janeiro 2007 Hospital Joari (Campo Grande), Hospital Real Cordis (Bangu), Hospital Bangu (Bangu), Hospital Provita (Cascadura), Hospital Israelita (Tijuca), Hospital Rio de Janeiro (Vila Valqueire) 2008 Hospital Esperança Hospital Prontolinda Hospital São Marcos 2010 Associação com o BTG Pactual Obtenção de recursos junto ao IFC Hospital e Maternidade Brasil (249 leitos) Hospital e Maternidade Assunção Hospital São Luis (3 unidades hospitalares 803 leitos) Venda do Lab s para o Fleury Rio Janeiro de Pernambuco (50%) (50%) (gestão) São Paulo (Santo André) (São Bernardo) (São Paulo) Compra de debêntures transformáveis em ações e direito a uma vaga no conselho de administração do Grupo D Or R$ 55 milhões (valor estimado R$ 1,030 bilhão) R$1,04 bilhão O grupo D Or terá 15% de participação no controle acionário e 1 vaga no conselho de administração

16 Grupo D OR Uso de Recursos Próprios e Associações com Bancos de Investimentos Diretoria Jorge Moll (Presidente) Graduado em medicina, fundador e principal proprietário José Roberto Guersola (Vice-Presidente) Graduado em medicina. ClaudioTonello (Diretor de Marketing Corporativo) Graduado em marketing, diretor do Grupo Pão de Açucar, vice-presidente Comercial e Marketing da Carl Zeiss Vision, diretor Comercial do Makro Atacadista, diretor de Marketing do Grupo Bertin e da, Johnson&Johnson. Roberto Martins Informação sobre graduação não disponível. Representante do BTG Pactual, Sócio do BCG Pactual, diretor Financeiro das Lojas Americanas. Outros membros da Família Moll

17 São 2 Estratégias, mas não necessariamente representam visões diferenciadas ou projetos societários distintos... A adoção de estratégias de capitalização diferenciadas pelos hospitais, e as empresas de planos e seguros e as unidades de diagnóstico podem ser explicadas apenas pelas restrições dos marcos legais sobre a busca de financiamento via oferta de ações. A constituição brasileira em seu artigo 199, inciso 3º veda a participação direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistência à saúde no País, salvo nos casos previstos em lei. A Lei 9656/98 que regulamentou as empresas de planos e seguros de saúde permitiu que pessoas físicas ou jurídicas residentes ou domiciliadas no exterior constituíam ou participem do capital, ou do aumento do capital, de pessoas jurídicas de direito privado constituídas sob as leis brasileiras para operar planos privados de assistência à saúde. Embora polêmica a abertura do capital de empresas como DASA e Fleury encontram respaldo no fato de não serem prestadores diretos de serviços. Entretanto à abertura de capitais de hospitais na bolsa de valores não seria tão simples. Em 2009, o Senador Flexa Ribeiro do PSDB apresentou o Projeto de Lei nº 259 propondo alterar a Lei nº 8.080, para permitir a participação de empresa e de capital estrangeiro na assistência à saúde incluindo instalação, operacionalização ou exploração de: a) hospital geral; b) laboratórios de análises; clínicas, de anatomia patológica e de genética humana; c) serviço de fisioterapia; d) serviço de diagnóstico por imagem; e) ações e pesquisas de planejamento familiar; f) seguro-saúde e plano privado de assistência à saúde; g) hospital geral filantrópico; h) serviço de saúde sem finalidade lucrativa, mantido por empresa para atendimento de seus empregados e dependentes.

18 Planos Flexiveis

19 Planos Flexiveis Dinâmica e Tendências do Mercado de Saúde Suplementar No Contexto da Regulação: Reestruturação Empresarial e Profissionalização da Gestão CNPq/ANS Planos contratados em São Paulo e preços das mensalidades Operadora Tipo de Plano de saúde Preço Avimed Saúde Standard Rede Preferencial Individual R$ 85,50 Ameplam Executivo Enfermaria R$ 84,96 Greenline Standard Global R$ 70,00 Intermédica Max 200 R$ 100,00 Itálica Master Enfermaria R$ 58,00 Medial Essencial 220E R$ 100,95 Medicol Master 520 E R$ 88,14 Med Tour Gama duas estrelas enfermaria R$ 115,42 Santa Amália IFRPO-R. Própria Standard R$ 82,69 Samcil Ideal Enf. R$ 98,60 São Cristóvão Alternative R$ 97,70 Serma Único R$ 81,66 Seisa Safira R$ 95,00 Trasmontano Premium R$ 44,50 Unimed Paulistana Original R$ 145,50

20 nº hospitais Planos Flexiveis COBERTURA POR ESPECIALIDADES - SP E RJ Dinâmica e Tendências do Mercado de Saúde Suplementar No Contexto da Regulação: Reestruturação Empresarial e Profissionalização da Gestão CNPq/ANS PEDIATRIA OBSTETRÍCIA ORTOPEDIA GINECOLOGIA CARDIOLOGIA NEUROLOGIA especialidades ONCOLOGIA PSIQUIATRIA Não especificados (SP) Não especificados (RJ)

21 Planos Flexiveis Grupo de Benefício Consultas Atendimento de urgência em pronto-socorro hospitalar Exames e procedimentos básicos ou especiais de apoio diagnóstico e tratamento Honorários médicos de internação Custos hospitalares de internação Amil 160 R Amil 150 R Amil Blue I Amil Blue II Amil Blue III Amil Blue IV Amil 140 até 1 vez a até 1 vez a até 1 vez a até 1 vez a Sem direito a reembolso Amil 150 R até 2 vezes a até 2 vezes a até 1 vezes a até 2 vezes a Sem direito a reembolso Amil 160 R até 3 vezes a até 3 vezes a até 3 vezes a até 4 vezes a Sim observado cláusula 19.5 Amil 160 R até 5 vezes a até 5 vezes a até 5 vezes a até 6 vezes a Sim observado cláusula 19.5 Amil 160 R até 7 vezes a até 7 vezes a até 7 vezes a até 8 vezes a Sim observado cláusula O reembolso das despesas com os custos hospitalares de internação somente é previsto para os planos AMIL 160, sendo o valor da conta apresentada para reembolso submetido à auditoria médica/técnica, sendo excluídas todas as despesas extraordinárias à internação, tais como o uso de telefone no quarto, consumo de frigobar, aluguel de filmes e toda e qualquer outra despesa definida como extraordinária pelo hospital A Amil se reserva o direito de analisar todo e qualquer valor apresentado para fins de reembolso, comparando-os com os valores levantados para práticas idênticas ou similares. Amil Remuneração Médicos

22 O Mercado Parto Normal Hospital + Equipe Médica apenas Foto Mulher-Bebê 18X 137,00 MEDNORTH Hospital Maternidade Estrada Intendente Magalhães,

23 Impactos da Privatização Deslocamento do Status dos Hospitais Públicos os hospitais de excelência hoje são os privados Plataforma de incorporação de tecnologia Einstein Dissociação Estado/Inovação Tecnológica Mudanças na Fisionomia do Sistema de Saúde

24 Impactos da Privatização Numero de Equipamentos por Milhão, ,00 12,00 10,00 8,00 6,00 Acelerador Linear Radioterapia 4,00 2,00 0,00 Brasil Canada Chile* China Colombia França India Japão Mexico Russia Africa do Sul* Reino Unido EUA Fonte: WHO. World Health Organization. Global Health Observatory Data Repository. Disponível em

25 Impactos da Privatização Equipamentos SUS e Não SUS Brasil 2002, 2005 e SUS Não SUS SUS Não SUS SUS Não SUS SUS Não SUS Mamográfo Comando Simples Mamográfo Estereotaxia Ressonância NM Tomográfo

26 Impactos da Privatização Evolução de Gastos com Saúde Brasil 1995 a ,0 45,0 % Gastos com Saúde do PIB 40,0 35,0 30,0 % Gastos Públicos em Relação ao Total de Gastos com Saúde 25,0 20,0 % Gastos com Saúde do Total de Gastos Governarmentais 15,0 10, ,0 0, % de Gastos com Planos e Seguros de Saúde em Relação ao Total de Gastos Privados

27 Plano de saúde usa SUS para não pagar medicamento caro CLÁUDIA COLLUCCI DE SÃO PAULO FSP 8/02/2011 Planos de saúde têm empurrado seus segurados ao SUS para buscarem remédios ou procedimentos que deveriam ser cobertos por eles. Cinco usuários de diferentes planos de saúde confirmaram a prática à Folha. O Idec (Instituto de Defesa do Consumidor) também já registrou queixas sobre isso. O caso mais recente envolve a Porto Seguro Saúde e um empresário paulista da área têxtil, D.L., 52, que sofre de artrite reumatoide. Há três anos, o plano cobre o tratamento com a droga Remicade (infliximabe), aplicada na veia. Ele fica uma noite internado para isso. Há um mês, porém, a Porto informou, por , que não cobriria mais o remédio e o orientou a buscá-lo no SUS - o frasco de 100 ml custa R$ A cada dois meses, L. usa cinco frascos. "O governo oferece gratuitamente essas medicações de alto custo através do posto de saúde, devendo apenas ao segurado dar entrada no processo para solicitar a medicação", diz o da Porto. Em seguida, informa que, no caso de L., "excepcionalmente", cuidaria da burocracia. Ele só precisaria retirar a medicação no posto. Cliente VIP, que paga R$ mensais do plano familiar, o empresário afirma que achou "um absurdo" a atitude da Porto. "Eu não vou ficar em fila de SUS nem morto", diz ele, que só permitiu a divulgação das suas iniciais. Segundo a advogada Daniela Trettel, do Idec, pela lei, toda medicação que exige internação para ser administrada deve ser fornecida pelo plano de saúde. A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) também confirma a informação. A Porto, porém, afirma que não há necessidade de internação para aplicar o medicamento -basta que ele seja administrado sob supervisão clínica. Segundo o reumatologista Morton Sheinberg, no caso do Remicade, a internação é necessária porque há riscos colaterais graves, como choque anafilático, durante a infusão. "Tem que ter médico e desfibrilador por perto". Trettel afirma que a prática de empurrar paciente para o SUS tem sido recorrente entre os planos. "Ou eles vencem a pessoa pela burocracia ou acabam "facilitando" o encaminhamento para o SUS".

28 Politicas Públicas para a Privatização Isenções e Deduções Fiscais para a Demanda e para a Oferta Créditos e Empréstimos Associação de Banco Estatal com Investidores que Atuam no Mercado de Assistência Suplementar Gastos Diretos com Planos Privados para Servidores Públicos Auxilio na Obtenção de Emprestimos de Bancos Internacionais

29 Tendências Expansão da Oferta Pública (melhoria da qualidade da assistência) Reordenamento do Mercado (barreiras à entrada) Explicitação de Interesses/Conflitos de Interesses Privatização Planos de Saúde (segmentos C e D) Racionalização do Uso e Utilização de Serviços para Clientes de Planos SUS pobre para pobres Agenda Ampliada de Debates sobre o Sistema de Saúde Brasileiro

30 Agenda 9 o Simpósio de Saúde (Congresso Nacional) em 2012; Reforma Política e Reforma Tributária Seguridade Social (Articulação Saúde Previdência e Assistência Social Programática e nas Atuais e Futuras Receitas da Seguridade Social ou suas expansões). Participação no ciclo orçamentário (definição de juros e superávit primário). Dimensionamento, divulgação e revisão das isenções, deduções e subsídios fiscais envolvidos com a assistência não universalizada Projeto Iniciativa Popular 10% para saúde Política de Saúde Reforma Sanitária Transformação de Interesses Particulares em Direito Efetivo à Saúde

31 Considerações Finais Mudanças Importantes no Sistema de Saúde (SUS) Preservação do Padrão (seletivo, estratificado, discriminatório e vazado por privilégios)

32

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