PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE SAÚDE NO BRASIL - UMA ANÁLISE SOB A PERSPECTIVA DA ECONOMIA INDUSTRIAL

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1 PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE SAÚDE NO BRASIL - UMA ANÁLISE SOB A PERSPECTIVA DA ECONOMIA INDUSTRIAL Maria de Fátima Siliansky de Andreazzi Profa. Adjunta Economa Política e Saúde, Departamento de Medicina preventiva e Núcleo de Estudos de saúde Coletiva da UFRJ Geoge E. M. Kornis Prof. Adjunto Políticas e Planejamento de Saúde Instituto de Medicina Social da UFRJ O presente trabalho é derivado do trabalho final da disciplina Tópicos Especiais em Economia Industrial, coordenada por David Kupfer, do Instituto de Economia da UFRJ, e incorporada a tese de Doutoramento em Saúde Coletiva Teias e Tramas: Relações Público-Privadas no setor saúde brasileiro na década de 90, defendida em maio de 2002, junto ao IMS-UERJ e orientada por George E. M. Kornis. Propõe analisar a estrutura e dinâmica recentes dos mercados de seguros privados de saúde no Brasil, a luz da inserção do país nessa década no processo de globalização, onde se pode esperar o encontro de tendências a maior concentração e internacionalização do capital também nesses mercados. Ao final, apresenta alguns cenários para o desenvolvimento das distintas modalidades empresariais. Observa-se que, na área de Saúde Coletiva, a segmentação do mercado nessas modalidades empresriais, para os autores que se referiram ao tema (Médici, 1990; Andreazzi, 1991; Mendes, 1993 e 1996; Ocké, 1995, Almeida, 1998; Bahia, 1999) foi àquela adotada pelo próprio mercado: auto-gestão, medicina de grupo, seguro-saúde, cooperativas médicas, planos de administração. O que não deixa de ter o mérito de destacar os seus aspectos institucionais. A classificação, adotada pela ANS 1, consolida esta trajetória histórica, especificando apenas as modalidades de odontologia de grupo e as filantrópicas. Os anos 90 encontraram, no país, um mercado de seguros saúde consolidado, abarcando, de acordo com a PNAD saúde de 1998 cerca de 25% da população. Face às estimativas de usuários das décadas anteriores, pode-se afirmar, entretanto, a existência de uma desaceleração do crescimento da demanda. Isso pode ser explicado pelos movimentos da economia na década em questão. Para as empresas, os anos 90, confirmam, no país, as tendências estruturais do capitalismo atual quanto à reestruturação produtiva poupadora de mão-de-obra, a demanda decrescente em face às crises periódicas de superprodução, que tem imprimido a marca da mediocridade ao seu crescimento. Os trabalhos brasileiros sobre o tema, sendo especialmente conhecido o de Pochmann (2001) e também o de Mattoso (1999) apontam para a redução da mão-de-obra formal e o aumento do desemprego com repercussões sobre o acesso da demanda ao seguro, que se faz, no país, principalmente, como benefício vinculado à carteira formal de trabalho. Por outro lado, o mercado individual de seguro depende, fundamentalmente, da renda. Esta tem sido intensamente comprometida na última década, conforma apontam os indicadores da PNAD de 1988/ IBGE (IBGE, 2000). Em último, porém não menos importante lugar, impactando sobre a renda das famílias e das empresas que custeiam planos de saúde para seus empregados, está a inflação médica. Sendo um outro elemento crucial para definir possibilidades mantidas de consumo, a partir de um mesmo patamar de renda, ela segue seu curso ascendente, 1 Medida Provisória No , de 28 de agosto de 2000; Resolução da ANS no. 39 de 27/10/2000 1

2 conforme o monitoramento dos indicadores setoriais efetuado pela Fundação Getúlio Vargas (Ocké, 2000). Tudo isto, mantendo-se constantes os elementos da conjuntura apontam para um crescimento bastante restrito do mercado de seguros privados de saúde neste início de milênio. Para as firmas, o processo competitivo tende a mudar nesta conjuntura de redução da demanda. Acirra-se a competição, que passa a ser pelas carteiras dos concorrentes e as fusões e aquisições 2. No intuito de apreender as principais estartégias utilizadas pelas empresas no seu processo de competição nesse novo ambiente econômico e institucional dos anos 90, aplicou-se ao setor elementos tomados da Organização Industrial (Viscusi, Vernon and Harrington, 1984; Schmalensee, 1994; hay and Morris, 1991; Kupfer e Hasenclever, 2002). Uma primeira referiu-se a oportunidade de tratar a autodenominada assistência suplementar como um mercado de seguros privados de saúde 3. Tal foi justificado pelos seguintes motivos: a. Pelo lado da demanda, pela permutabilidade próxima entre os produtos das diferentes modalidades empresariais existentes nesse mercado. Mesmo no que toca a auto-gestão, embora ela não compita com as outras por uma clientela aberta, faz parte das alternativas que se colocam à demanda para organizar esquemas de financiamento coletivo de atenção privada à saúde. b. Pelo lado da oferta, pela base técnica comum a todas as modalidades, a atuaria e a gerência de sinistros, ou seja, o seguro, e a produção para o mesmo mercado. A análise empírica do mercado brasileiro de seguros privados de saúde nos revelou algumas tendências. No caso dos seguros, uma política favorável do Estado ao seu crescimento, até o início dos anos 80 por empréstimos favorecidos do Estado e contratação. Até hoje, afora um breve período após a Constituição de 1988, por uma política fiscal favorável. Sua crescente importância para a acumulação das empresas seguradoras, enquanto um todo, é vista desde o final da década de 80 (Andreazzi, 1991). Em 1992, o seguro saúde já alcançava não a terceira, mas a segunda posição entre os ramos com maior arrecadação de prêmios (Gazeta Mercantil, apud Lopes, 1993) Para este autor, esta entrada das seguradoras no ramo saúde já representava uma estratégia de diferenciação de produtos:... pressionadas pela recessão dos últimos anos, as seguradoras encontravam-se com seus segmentos já existentes praticamente saturados, com a demanda e a margem decrescendo em todas as gamas de produtos existentes...as seguradoras visualizam o setor de assistência médica para altos executivos como um novo segmento de mercado, na expectativa de que pudesse atuar e obter altos retornos no curto prazo Em 1997, a saúde logrou representar a segunda carteira da BRADESCO Seguros e na primeira do Grupo Sul América, segundo dados da SUSEP (Gazeta Mercantil, 1998). As taxas de crescimento dos prêmios, nos anos 90, não se reduziram em relação ao período anterior, a despeito da redução da demanda (tabela 1). 2..: Labini infere que quanto maior a extensão absoluta do mercado é mais provável uma política menos agressiva das grandes empresas, ao invés de uma política que vise expulsar as empresas médias e pequenas, porque há diferentes situações de equilíbrio. No entanto, se o mercado for menor, as grandes empresas adotarão uma ação orientada para a expulsão dos menores (Kon, 1994, p 42) 3 O que já foi feito em obra anterior (Andreazzi, 1991). 4 Lopes (1993), p. 5 2

3 Tabela 1: Prêmios de seguro saúde: total e percapita. Brasil, anos selecionados. Em US* correntes ANO PRÊMIOS DE SEGURO SAÚDE PRÊMIOS PERCAPITA Número Variação , , , ,00 143, ,00 153, ,00 Sem informação Sem informação ,00 208, ,00 360, , Fontes: Andreazzi (1991), a partir de Towers, Perrin, Forster and Crosby; ; Mendes (2000), a partir de Forster Higgins e ABRAMGE; 1994 e Almeida (1998) a partir de Towers, Perrin e Crosby e ABRAMGE. Para os dados de 1998 coincidem Almeida e Mendes, mas foram ajustados a mais a partir de dados da auto-gestão (www.abraspe.org.br e org.br). O per-capita de 1998 foi dividido pela estimativa de cobertura da PNAD98 38,7 milhões de pessoas. Quanto à lucratividade, ainda é um tema colocado para a pesquisa no Brasil. O que se pôde perceber foi que a sinistralidade cresceu, neste período, colocando, para as empresas, a necessidade de contar com mecanismos de controle de sinistros bastante afinados. No entanto, os custos administrativos, aliados aos comerciais, são considerados elevados em comparação ao mercado internacional, segundo analistas de consultoras (Lima, 1998). Os aspetos estruturais do mercado, mais relevantes, foram: 1. Barreiras à entrada institucionais, tecnológicas e estratégicas as institucionais, existentes, antes de 2001, apenas para as seguradoras, não impediram a crescente entrada de pequenas firmas seguradoras no mercado. Estas, não entanto, não lograram alcanças as firmas líderes estabelecidas, que já eram grandes bancos ou seguradoras quando entraram no mercado de saúde. Para as empresas de medicina de grupo, a despeito de seu grande crescimento numérico nos anos 80 e 90, a posição relativa das principais firmas também não se alterou significativamente, no período. A liderança quase absoluta das cooperativas médicas em mercados do interior pode significar uma certa barreira à entrada pelo acesso a fatores, no caso, a médicos. As novas regras sobre reservas técnicas e capitais mínimos iniciais, ditadas pela ANS para todo o mercado parecem estar induzindo um enxugamento de firmas de seguros saúde. Das 60 seguradoras que comercializavam seguros, apenas 10 haviam solicitado registro a ANS, até 17/12/01 5, após a regulamentação da Lei /01, que impôs a especialização das seguradoras para a comercialização de novos produtos. Destas 10, apenas uma, a Bradesco, estava entre as três mais importantes, nos anos anteriores. O quanto isto pode ser atribuído à crise é difícil quantificar, na medida em que firmas grandes também têm sido afetadas: até fevereiro de 2001, 16 empresas de medicina de grupo e 2 cooperativas foram liquidadas ou entraram em regime de direção fiscal pela ANS. 5 Ver Resoluções RE 2,3,4,5 6 em 3

4 Quadro 1: Participação das seguradoras no mercado, distribuídas pelos prêmios (em %), Brasil, Comind - 100% 1978 Comind - 90,6% Itaú - 9,4% 1979 Comind - 73,7% Itaú - 26,3% 1980 Comind - 58,1% Itaú - 41,8% Generali - 0,1% 1981 Itaú - 63,8% Comind - 33,9% Generali - 2,3% 1982 Internacional - Itaú - 73,1% Comind - 18,4% Generali - 8% 0,5% 1983 Internacional - Itaú - 79,4% Generali - 11,2% Comind - 8,9% 0,5% 1984 Itaú - 52,5% Bradesco - 40,2% Comind - 2,7% Generali - 2,3% Cigna - 1,6% Demais - 0, Bradesco - 51,6% Itaú - 42,1% Iochpe - 3,9% Generali - 1,7% Demais - 0,7% 1986 Bradesco - 54,3% Itaú - 29,0% 10,0% Iochpe - 2,8% Generali- 1,7% Demais - 2,2% 1987 Bradesco - 56,6% Generali - Itaú - 18,7% 14,6% Cigna - 3,8% 2,6% Demais - 2,7% 1988 Bradesco - 85,8% 10,6% Generali - 1,8% Iochpe - 1,4% Demais - 0,4% 1989 S.i.. S.i. S.i. S.i. S.i. S.i S.i. S.i. S.i. S.i. S.i. S.i Bradesco - 37,2% 1992 Bradesco - 66,1% Golden Cross - 34,7% 16,9% 27,6% Golden Cross - 16,4% Sul América Unibanco - 0,2% Multiplic - 0,2% Demais - 0,2% Sul América Porto Seguro - Unibanco - 0,4% 0,1% Demais - 0,1% Sul América Porto Seguro - Unibanco - 0,9% 0,8% Demais - 0,8% Golden Cross Bradesco - 46,9% 31,3% 19,3% 1994 S.i. S.i. S.i. S.i. S.i. S.i Bradesco - 28,9% 24,0% ,4% Bradesco - 27,2% Sul América Aetna - 26,7% Sul América Aetna - 31,9% S.i. sem informação Bradesco - 26,5% Bradesco - 29,1% Sul América Golden Cross - Seguros Gerais - 16,8% 4,8% Golden Cross - 15,6% Marítima - 5,0% Golden Cross - 13,5% Golden Cross - 10,3% Sul América Seguros Gerais - 6,5% Porto Seguro - 5,4% Bamerindus - 4,4% Demais - 20,1% Bamerindus - 4,5% Demais - 19,3% Marítima - 4,8% Demais - 24,0% HSBC Bamerindus - 4,9% Demais - 19,3% 4

5 Quadro 2: Posições das empresas filiadas à ABRAMGE (por número de beneficiários). Brasil, Anos selecionados Interclínicas (SP) 1- Amil (RJ) 1- Amil (RJ) 2 - Amico (SP) 2- Amico (SP) 2 Golden Cross (RJ) 3 Intermédica São Camilo 3 Interclínicas (SP) 3 Medial (SP) (SP) 4 - Amil (RJ) 4 Intermédica (SP) 4- Cigna Saúde/AMICO 5 - Medial (SP) 5 Medial (SP) 5- Interclínicas (SP) 6 - Promédica (SP) 6 Amesp (SP) 6 ProSaúde SAMCIL (SP) 7 - Amesp (SP) 7 Promédica (BA) 7 Amesp (SP) 8- São Luiz (SP) 8 S.L. Saúde (SP) 8 ASSIM (RJ) 9 - Jundiaí Clínicas 9 Health (SP) 9 SIM (SP) (Jundiaí, SP) 10 - Iguatemi (SP) 10 Saúde Unicor (SP) 10 Promédica (BA) 11 Semepe (PE) 11- Sta. Casa Misericórdia Belo Horizonte (MG) 12 Instituto Iguatemi (SP) 12 Sta. Helena Assist. Médica (SP) 13 Nacional Saúde (SP) 13 SAPS (SP) 14 Jundiaí Clínicas (SP) 14- Clinihauer (PR) 15 Assim (RJ) 15 Sobam (SP) 16- Samp (SP) 16 HAP Vida (CE) 17 Semic (RJ) 17 Sta. Amália Saúde (SP) 18 Ciamel (SP) 18 Paraná Clínicas (PR) 19 São Camilo (SP) 19 Seisa 20 Paraná Clínicas (SP) 20 Sul América Aetna Saúde S/A Fontes: Andreazzi (1991); Diniz (1997); ABRAMGE (2001) 6 2. Concentração duas foram as dificuldades encontradas: a informação e a delimitação do mercado relevante para a avaliação da concentração. Ao nível nacional, parecem competir grandes seguradoras e medicinas de grupo, além da Unimed, através de seus mecanismos de intercâmbio entre as singulares. A estimativa C6 para o mercado, sem a auto-gestão, foi de 0,596, em quanto a ANS encontrou 0,216, provavelmente considerando as cooperativas como firmas isoladas. O mercado parece aproximar-se mais de um modelo de oligopólio não conivente, não organizado... ocorrendo ações independentes das firmas, com menor exatidão com relação à reação das rivais e com guerras de preços ou de marketing 7... Considerando-se mercados regionais e locais, no entanto, é possível que se encontre uma concentração maior do que ao nível nacional. Os determinantes da concentração do mercado identificados foram: 1 - Tecnológicos - economias de escala e de escopo, assim detalhadas: 6 7 Kon (1994) pp

6 a) Economias dinâmicas de escala de ordem estocásticas - Grandes números de segurados permitem uma maior disseminação do risco de adoecer, tendendo ao encontrado para a população, enquanto um todo. Ao contrário de pequenos grupos, que podem selecionar indivíduos sujeitos a maiores riscos. b) Economias de escala na gerência da rede de prestadores - É de se esperar que aumente a possibilidade de obter preços diferenciados dos prestadores de serviço, a partir de um volume elevado de demanda referida. Isto acarretaria uma vantagem de negociação para as grandes firmas seguradoras. No entanto, é possível que a influência da escala, neste caso, seja contraditória. Por um lado, a utilização maciça de tecnologia de informação para a gerência implica em custos fixos elevados e indivisibilidades para o investimento no sistema. Por outro, podem ocorrer deseconomias de organização. A tecnologia de pagamento de prestadores pode ser um fator de economias, quando baseada em custos fixos. Quando baseadas nas contas individuais, podem ocorrer deseconomias de escala (Feldstein, 1988), sendo este o caso mais freqüentemente encontrado no Brasil. Assim, os custos mais elevados de gerenciamento de redes de prestadores possivelmente explicariam, em parte, os resultados de Médici (1991) quanto ao custo menor das empresas de medicina de grupo com rede própria. c) Economias de escala na gerência da rede de prestadores - É de se esperar que aumente a possibilidade de obter preços diferenciados dos prestadores de serviço, a partir de um volume elevado de demanda referida. Isto acarretaria uma vantagem de negociação para as grandes firmas seguradoras. No entanto, é possível que a influência da escala, neste caso, seja contraditória. Por um lado, a utilização maciça de tecnologia de informação para a gerência implica em custos fixos elevados e indivisibilidades para o investimento no sistema. Por outro, podem ocorrer deseconomias de organização. A tecnologia de pagamento de prestadores pode ser um fator de economias, quando baseada em custos fixos. Quando baseadas nas contas individuais, podem ocorrer deseconomias de escala (Feldstein, 1988), sendo este o caso mais freqüentemente encontrado no Brasil. Assim, os custos mais elevados de gerenciamento de redes de prestadores possivelmente explicariam, em parte, os resultados de Médici (1991) quanto ao custo menor das empresas de medicina de grupo com rede própria. d) Economias dinâmicas de escala, referentes a aprendizado São observáveis, na prática, como se pode ver no exemplo de uma das principais empresas de medicina de grupo de São Paulo, na atualidade, a Interclínicas, que iniciou suas operações ainda em Das seguradoras, a Bradesco Saúde, quando entrou no mercado, em 1984, comprando uma grande carteira já formada, já era a segunda colocada em termos de beneficiários. Esta posição estava mantida em 1998, tendo assumido a liderança por um período, entre 1987 e e) Economias de escala por indivisibilidades, nas estratégias de integração vertical (seguro-serviço) - Alguns serviços médicos, principalmente os hospitalares e os de alto custo, em função dos custos fixos elevados, apresentam indivisibilidades e retornos crescentes de escala. Ainda, a compra de material e medicamentos pode ser mais vantajosa à medida que aumente seu volume. f) Economias de grandes números, quanto ao custo comercial - o esforço de vendas, através de propaganda em meios de comunicação, apresenta custos fixos elevados, afetando, de forma desigual, as grandes e as pequenas empresas. No Brasil, embora esta seja uma estratégia bastante utilizada, é compartilhada com a utilização de propagandistas/corretores. Tais custos, evidentemente, são inexistentes no caso dos planos de autogestão. 6

7 g) Economias de escopo - Beneficiam aquelas modalidades e empresas que possuem redes de comercialização para outros produtos correlatos, como seguros voltados para pessoas físicas e jurídicas. As seguradoras ligadas a bancos têm vantagens quanto aos custos comerciais pela existência de reservas de capacidades de recursos humanos. E pela experiência acumulada de tecnologia informacional, para responder a legislação acerca das garantias financeiras e sua informação periódica para a ANS. As organizações médicas de pré-pagamento, principalmente as menores, contariam com bem menos expertise neste campo. 2 - Competitivos - barreiras a entrada; acesso a fatores; vantagens do first moving; aprendizagem 3 - Financeiros Um aspecto é o tratamento fiscal, mais favorável às empresas médicas não-lucrativas e filantrópicas e as cooperativas. A outra se refere aos aspectos financeiros As vantagens financeiras dos grandes grupos, e daqueles em que há uma junção ou fusão do capital produtivo (indústria ou serviços) com o capital financeiro são diversas. Os autores estudados 8 enfatizam que as principais se referem à facilidade de crédito e acesso a capital para investimento em modernização tecnológica (diferenciação de produto). Estes serão mais fáceis na razão do aumento da capacidade de endividamento, seja pelo porte da empresa, seja pela sua condição de quase-firma, ou seja, pertencente a conglomerados financeiros, o que aumentaria sua competitividade. Outras vantagens referem-se a maior liberdade de manipular as diferentes políticas fiscais em favor de todo o grupo financeiro. Além disso, a corporação financeira teria vantagens na competição por preço, podendo fazer reservas para os períodos de crise. Seu poder de resistência a circunstâncias adversas também adviria do fato de poder reduzir o preço das ações. Na competição com empresas individuais, os conglomerados financeiros também têm maiores vantagens competitivas referentes a créditos bancários serem liberados mediante a compra de seguros coletivos. Os resultados obtidos, não refutando as tendências observadas por Gadrey (1996) quanto à internacionalização do setor de serviços, o que ocorreu com o mercado de seguro saúde privado no Brasil foram, fundamentalmente, associações com firmas nacionais estabelecidas, ao invés de entradas. Para o Presidente do Sindicato das Seguradoras do RJ e Vice-Presidente do Grupo Sul América 9, a explicação recai na vantagem competitiva das firmas nacionais, em termos do conhecimento do mercado nacional. Os mecanismos de competição encontrados foram por preço, diferenciação de produto (latu sensu, ou seja, produtos e processos), vantagens de custo - acesso a fatores, principalmente relacionados à organização da prestação de serviços diretamente pela empresa. Numa conjuntura de crise econômica e estagnação de demanda, uma das principais estratégias verificadas foi a preferência por clientes corporativos aos individuais, pelos ganhos em escala e possibilidade de negociar bilateralmente sem interferência da ANS. O que caracterizaria um comportamento de aversão ao risco em face de conjuntura instável O Capital, livro Terceiro, Seção V/ Hilferding (1909), capítulo VII La sociedad por acciones; Alcorta (1992). 9 Gazeta do Rio, 13/07/01, p. A As seguradoras que operam com saúde estão desistindo do negócio com pessoas físicas e focando cada vez mais em clientes corporativos. A razão é o cenário de baixas perspectivas, custos crescentes, principalmente em dólar, e sinistralidade de 85%...A Porto Seguro parou de operar com planos individuais... In: Cristina Calmon: Seguradoras desistem de pessoa física - Valor Econômico, 15/10/01, pg. C3. Larragoitti, Presidente da Sul América, neste artigo, atribui o fato a legislação restritiva de aumento de preços por parte da ANS, para os planos individuais. 7

8 Quanto à integração vertical, é possível notar alguns movimentos em direção a constituição de serviços próprios, tanto por parte das seguradoras quanto das medicinas de grupo. Após a regulamentação da ANS, obrigando as seguradoras a constituírem firmas especializadas em saúde, uma das grandes, a Sul América Aetna formou uma empresa de medicina de grupo vinculada, como quase-firma, ao grupo. Lembre-se aqui que isto não significa o enfraquecimento do capital financeiro face ao produtivo, pelas imbricações entre ambos, característico da conjuntura atual. Isto pode refletir, como nos EUA, um movimento de integração vertical para baixo, para as seguradoras. No Brasil, aproveitandose de possibilidades de reduzir custos pela constituição de serviços próprios, o que não é permitido às empresas seguradoras. Desse ponto de vista, haveria diversas gradações dentro das relações seguroserviços privados de saúde: a) Forma liberal, baseada na livre-escolha total do médico ou outros prestadores, pagos diretamente pelo usuário com reembolso da seguradora. Era prevalente nos EUA até os anos 80 (Kuttner, 1998), mas no Brasil, nunca teve uma maior expressão. Não representa, stricto sensu integração, pois há preservação da forma autônoma de trabalho dos prestadores. b) Relações contratuais, de menor ou maior prazo, contratos que se estabelecem entre seguradoras e prestadores de serviço, ainda formalmente autônomos. Representaria, já, uma forma de integração, com maior ou menor autonomia sobre as decisões dos prestadores. Estes têm sido cada vez mais premidos a aceitar contratos nos quais a decisão sobre condutas clínicas escapa de seu controle. Ou seja, a disponibilização dos recursos próprios, como horas de trabalho e grau de utilização da tecnologia, são cada vez mais dirigidos pelas operadoras de seguros de saúde. Contam elas com mecanismos de padronização e de auditoria e modos de pagamento que são impostos aos prestadores de serviço. Isto, sendo tendência observável em mercados de seguro privado altamente desenvolvidos (Leyerle, 1994), está, certamente, na dependência da correlação de forças existentes na relação entre o comprador e o vendedor do serviço de saúde 11. A partir da presença dos determinantes da concentração supracitados, da identificação das principais vantagens e desvantagens e da indagação se os direitos de propriedade e as formas de organização, que configuram as distintas modalidades de seguro saúde, afetariam a sua competitividade, faz-se previsões sobre o futuro desenvolvimento de cada uma, Entendendo que a mudança do mercado se fará mais, daqui por diante, por um processo de fusões e aquisições, em que poderá ser importante a entrada de empresas norte-americanas, do que por indução da demanda, as empresas de autogestão e as seguradoras teriam mais possibilidades de manter-se no mercado:... O segmento saúde, acrescenta o vice-presidente do sindicato (das Seguradoras do Rio de Janeiro), Lúcio Marques, acena com boas chances de expansão mas boa parte será de migração dos clientes de planos de saúde para as alternativas de seguro saúde Por outro lado, as organizações médicas de pré-pagamento - cooperativas médicas e empresas de medicina de grupo estariam numa desvantagem maior no processo competitivo, a partir das características identificadas. Para as pequenas empresas, não estaria descartada a sua 11 Ao contrário das concepções dos teóricos neo-institucionalistas mais utilizados (Coase (1937), Williamson (1984),a assimetria do poder de cada um dos agentes engajados nos contratos, é o mais freqüentemente encontrado, quando o capitalismo sai de sua fase competitiva. É o sempre encontrado, em graus maiores ou menores, na relação capital-trabalho, onde o trabalhador é mantido, para sua constituição como força-detrabalho assalariada, numa condição limite de sobrevivência, o que torna esta condição insubstituível para a sua reprodução material (ver Marx,O Capital, Livro Segundo). 12 Receita das seguradoras cresce 12% no ano - destaque é a previdência - Valor Econômico, 21/12/2001 8

9 transformação em prestadoras de serviço para as grandes seguradoras. Nota-se que nas tendências vislumbradas, a integração vertical, seja por controle direto, seja através de contratos preferenciais será um fenômeno importante. É justificável, assim, o interesse de acompanhar este processo, que certamente trará repercussões decisivas sobre os padrões de prática médica, sobre o mercado de trabalho dos profissionais de saúde e sobre os custos e a qualidade da atenção a saúde prestada. A seguir se apresenta um quadro sintético acerca das estratégias competitivas das firmas. Cabe, aqui, explicar, o porque um dos cenários explicitados no quadro 3, com respeito às instituições médicas de pré-pagamento, foi a integração às seguradoras. Pois se considerou que um dos determinantes mais importantes de concentração, dentro da conjuntura da mundialização do capital, foi a financeira. Concentrar-se nos aspectos especificamente de intermediação financeira, transferindo o risco dos sinistros para instituições médicas através de pré-pagamento pode ser uma alternativa para as seguradoras. Para a sobrevivência de algumas empresas médicas, constrangidas pela demanda decrescente, pode ser vantajoso integrarem-se, como quase-firmas, a um grupo financeiro que lhes possibilite vantagens financeiras. Quanto à auto-gestão, os processos de reestruturação produtiva, com a respectiva redução do emprego formal, podem se um vetor de ajuste da fatia de beneficiários da massa por ela coberta. Custos fixos, numa conjuntura de demanda decrescente, sempre serão questionados, caso se tenha alternativas de terceirização, o que vale para as estruturas administrativas próprias de planos de saúde das empresas. Pensa-se, entretanto, que continuem válidos, assim como nos anos 80, os motivos mais relevantes que levaram as empresas produtivas a considerar seriamente esta opção: vantagens financeiras relativas a administração de fundos de dinheiro, redução de custos comerciais, em face as alternativas de compra de seguro no mercado. As ccooperativas fizeram esforço de crescimento optando pelo número de beneficiários, ao invés do faturamento, o que faz pensar alguma redução de preços, compensada pelo provável aumento dos controles da utilização de serviços de saúde. A sobrevivência das cooperativas médicas e das instituições filantrópicas que organizaram planos próprios, num ambiente competitivo voltado a acumulação financeira e a padrões de competição liderados pelas empresas seguradoras, tem uma grande probabilidade de depender de um comportamento que aplaina as diferenças intrínsecas a estas modalidades. As cooperativas têm como objetivo fundamental a remuneração adequada do trabalho dos numerosos médicos a ela cooperados. Como firmas, portanto, seus processos de acumulação são imperfeitos não tem objetivos lucrativos e apresentam mecanismos mais ampliados de decisão. O que não impede que eventuais membros de suas Diretorias não se beneficiem indiretamente de posições ocupadas para acumulação individual, fato também observado em outras instituições de caráter não-lucrativo e estatais. Para as cooperativas, há muito não aparece na mídia especializada e nãoespecializada a retórica política de seu nascedouro: alternativa do conjunto dos médicos contra o aviltamento da sua remuneração e a exploração de seu trabalho pelas outras modalidades. Esta luta, hoje, tem sido assumida pelas entidades médicas, via Centrais de Convênio. A posição interna dominante acaba entendendo a sua missão, ao menos nos grandes centros urbanos, como se fosse uma empresa como outra qualquer, mesmo apontando como diferencial no seu marketing o fato de ser dirigida por médicos. O que, de fato, acaba engendrando um comportamento mais permissivo, quanto a seleção de riscos, em função do maior compromisso, inclusive competitivo, com a Ética Médica. Não parece ser isento de contradições internas esta estratégia das 9

10 SEGURADORAS MEDICINA DE GRUPO COOPERATIVA MÉDICA AUTO-GESTÃO Quadro 3: Algumas características da indústria de seguros privados de saúde nos anos 90 Presença dos determinantes à concentração Principais desvantagens Tecnológicos Competitivos Financeiros Principais vantagens Economias de escala (estocásticas) Elevadas reservas Aprendizagem Acesso a capital (bancos) Financeira Impossibilidade de integração vertical técnicas iniciais (BE) DP Economias de escopo Vantagens gerais do capital (comercialização) financeiro (créditos) Possibilidade de escala nacional Vantagem do first move Aprendizagem Economias de escala DP Atuação em mercado - Controle do mercado de fatores Financeira mais regionalizados Controle do mercado de fatores Vantagem do first move Aprendizagem Economias de escala DP UNIMED criou uma seguradora. Controle do mercado de fatores Financeira Controle do mercado de fatores Economias de escala (estocásticas) Reserva técnica inicial Não há custos de comercialização. Ausência de competição ex-post Estabilidade relativa das quantidades; Maior conhecimento dos riscos. OBS: BE = Barreiras à entrada; DP = Diferenciação de produto Para a empresa organizadora - aplicação das reservas na própria empresa. Não há custos de comercialização Ausência de competição ex-post Estabilidade relativa das quantidades Financeiras Reservas técnicas iniciais. Menor flexibilidade de reduzir benefícios, em épocas de crise. Tendências Managed care Seguro por quantidades fixas, transferindo ao usuário o gerenciamento da utilização Integrar-se como prestadores às seguradoras Integrar-se como prestadores às seguradoras Consórcios de pequenas empresas 10

11 cooperativas: onde se localiza o equilíbrio entre a necessidade de sobrevivência enquanto organização num ambiente competitivo cujas regras lhes são desfavoráveis e seu papel político para reverter o funcionamento deste mercado em seu favor. De qualquer modo, sua posição dominante no mercado torna-as um filão da perspectiva de crescimento atual das demais modalidades competitivas. Ressalta-se que a desconcentração do emprego industrial, apontada por Pochmann (2001) pode favorecer as Unimeds do interior, que aí ainda mantém uma posição dominante, postergando dificuldades em âmbito mais generalizado para a modalidade. Os hospitais filantrópicos devem passar pelos mesmos conflitos. No seu caso, a seleção de risco, necessária para manter-se competitiva e sobreviver, em face às empresas mercantis, particularmente as seguradoras, estabelece um conflito com a sua missão de berço: a prestação de serviços comunitários. Isto, inclusive, ainda lhes serve como possibilidade de investimentos para atualização da capacidade instalada, através de mecanismos da caridade privada, incompatíveis com a agressividade mercantil necessária para competir com as demais modalidades. O exemplo da Blue Cross e Blue Shield norteamericanas deve ser levado em conta nas estratégias dos que investem no mercado, sem questionar as suas regras. Pois, praticando, tradicionalmente, prêmios fixos baseados em riscos comunitários, acabaram mudando a sua política de tarifação, em face da competição com as seguradoras, com seus prêmios diferenciados por risco. Assim como a falência atual, neste mesmo país, de muitas Blues 13 e outros planos não-lucrativos, como, recentemente se viu com o plano da Universidade George Washington, em Washington, DC 14. Sem falar de hospitais comunitários e universitários, vendidos para empresas lucrativas (Salmon, 1995). REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALCORTA,L. (1992) El Nuevo Capital Financiero. Grupos financieros e ganancias sistémicas en el Perú. Lima, Fundación Friedrich Ebert. ALMEIDA,C. (1998) O Mercado Privado de Serviços de Saúde no Brasil: Panorama Atual e Tendências na Assistência Suplementar. Textos para Discussão n Brasília, IPEA. ANDREAZZI,M.F.S.(1991) O Seguro Saúde Privado no Brasil. [Tese de Mestrado]. Rio de Janeiro. Escola Nacional de Saúde Pública/FIOCRUZ. Planos e Seguros Saúde: padrões e mudanças das relações entre o público e o privado no Brasil. [Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro, ENSP/FIOCRUZ. COASE, R.H. (1937) The Nature of the Firm. Economica 4: DINIZ,D.M.F. (1997) Estudo Exploratório em algumas empresas de medicina de grupo na cidade de São Paulo: formas de atuação no mercado empresarial. {Tese de Mestrado em Administração}. São Paulo, FGV/Escola de Administração de Empresas. FELDSTEIN,P.J. (1988) Health Care Economics New York, Delmar Publishers Inc. GADREY,J. (1996) L Économie des services. Paris, Éditions La Découverte GAZETA MERCANTIL (1998) Panorama setorial - Seguros. São Paulo. HAY,D. and MORRIS,D.J. (1991) Economics and Organization. Theory and Evidence. Cambridge, Oxford University Press. HILFERDING,R. (1909) El Capital Financiero. Madrid. Editorial Tecnos [1973] INSTITUTO NACIONAL DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA/IBGE (2000a) Acesso e Utilização de Serviços de Saúde Rio de Janeiro. 13 Como, por exemplo, em: Maine Blue Plan to affiliate with Anthem (uma empresa lucrative) In: Reuters Medical News (http://managedcare.medscape.com em 26/07/1999); 14 What s next for GW plan members? by Melody Simmons to The Washington Post, 09/01/01 (http://www.washingtonpost.com/wp=dyn/health/a sep10.html)

12 KON,A (1994) Economia Industrial. São Paulo, Livraria Nobel, S A. KUPFER,D. E HASENCLEVER,L. (2002) Economia Industrial Fundamentos Teóricos e Práticos no Brasil. Rio de janeiro, Editora Campus. LEYERLE,B. (1994) The private regulation of American Health Care. New York, M. E. Sharpe, Inc. LIMA, F.C.G.C. (1998) Uma breve avaliação da evolução, estrutura e desempenho recente do mercado brasileiro de seguros. Textos para Discussão n Rio de Janeiro, Instituto de Economia da UFRJ LOPES,L.T. (1993) A diferenciação de produto como vantagem competitiva. [Tese de Mestrado]. São Paulo, Escola de Administração de Empresas da Fundação Getúlio Vargas. MARX,K (1984) O Capital, Livros Segundo e Terceiro O Processo de Circulação do Capital. São Paulo, Abril Cultural, Coleção Os Economistas MATTOSO,J. (1999) Produção e emprego: renascer das cinzas In: Lesbaupin,I. O desmonte da Nação. Balanço do Governo FHC. Petrópolis, RJ, Vozes, pp MÉDICI,A (1990) Incentivos Governamentais ao Setor Privado no Brasil, Rio de Janeiro, Relatórios Técnicos n 1/90. Rio de Janeiro, ENCE/IBGE. (1991) A Medicina de Grupo no Brasil. Brasília, OPAS, Representação do Brasil. MENDES,E.V. (2000) O Sistema de Serviços de Saúde no Brasil. Belo Horizonte (mimeo). (1996). Uma Agenda para a Saúde. São Paulo, Editora HUCITEC. (1993) As Políticas de Saúde no Brasil nos anos 80: a Conformação da Reforma Sanitária e a Construção da Hegemonia do Projeto Neoliberal. In: (Org.) Distrito sanitário. O processo social de mudança das práticas sanitárias do Sistema Único de Saúde. São Paulo - Rio de Janeiro, HUCITEC/ABRASCO. OCKÉ R.,C.O (2002) Os planos de saúde no Brasil: um estudo sobre o mercado e a regulação (Doutorado em Saúde Coletiva). Rio de Janeiro, Instituto de Medicina Social da UERJ. (1995) O Setor Privado em Saúde no Brasil: os Limites da Autonomia. [Tese de Mestrado]. Instituto de Medicina Social/UERJ. POCHMANN,M. (2001) A Década dos Mitos. São Paulo, Editora Contexto. SALMON,J.W. (1995) A perspective on the corporate transformation of health care. Int. J. Health Services, v. 25(1): SCHMALENSEE,R. (1994) Industrial Organization in EATWELL,J. ET ALLI (1994) The New Palgrave: a Dictionary of Economics. London, MacMillan, pp VISCUSI,W.K., VERNON,J.M. e HARRINGTON,J.E (1997) Economics of Regulation and Antitrust. Cambridge,London, The MIT Press WILLIAMSON,O. (1984) The Economic Institutions of Capitalism. New York, The Free Press. 12

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