UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL UNIJUI DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA VIDA PÓS-GRADUAÇÃO EM ONCOLOGIA
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- Beatriz Sousa Alvarenga
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1 1 UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL UNIJUI DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA VIDA PÓS-GRADUAÇÃO EM ONCOLOGIA ANDREI FALCÃO POERSCKE ESTUDO SOBRE AS REAÇÕES ADVERSAS DO MEDICAMENTO CETUXIMAB IJUÍ 2014
2 2 ANDREI FALCAO POERSCKE REAÇÕES ADVERSAS DO MEDICAMENTO CETUXIMAB Trabalho de conclusão do curso de Pós Graduação elaborado e apresentado como um dos pré-requisitos para obtenção do titulo de Pós Graduado em Oncologia na Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul Orientadora: Marga Andréia Dal Carobo Karlinski Ijuí 2014
3 3 Agradecimentos Agradeço a todas as pessoas, que de alguma maneira, ajudaram e incentivaram para a realização deste trabalho.
4 4 SUMÁRIO INTRODUÇÃO...8 CAPÍTULO 1: REFERENCIAL TEÓRICO DIVISÃO DE CÉLULAS TUMORAIS CAUSAS DO CÂNCER QUIMIOTERAPIA Ação do Quimioterápicos Anticorpo Monoclonal...16 CAPITULO 2: ASPECTOS METODOLÓGICOS TEMA Delimitação do tema OBJETIVOS Objetivo geral Objetivos específicos JUSTIFICATIVA METODOLOGIA...20 CAPITULO 3: RESULTADOS E DISCUSSÃO...21 CONSIDERAÇÕES FINAIS...28
5 REFERÊNCIAS
6 6 RESUMO Considerando o aumento do número de pessoas com câncer no mundo, foram desenvolvidos diversos medicamentos para o tratamento, um destes medicamentos é o cetuximab, um anticorpo monoclonal utilizado no tratamento desta doença. O objetivo deste estudo baseia-se em analisar as publicações selecionadas sobre o medicamento cetuximab, anticorpo monoclonal utilizado no tratamento do câncer e analisar as reações adversas causadas por esta medicação. Para realização desta análise foram pesquisados em fontes eletrônicas, artigos e sites informações sobre as reações adversas do medicamento. Após realizada as buscas, os artigos foram lidos, analisados de forma minuciosa e descritos neste trabalho para melhor entendimento dos leitores a respeito do medicamento. Entre as literaturas analisadas, as reações apresentadas pelos pacientes estão de acordo entre os autores, porem, percebe-se que ainda são necessários estudos adicionais para definir o papel real em relação as reações adversas desta droga no tratamento do câncer. Palavras chave: Cetuximab, reações adversas
7 7 Abstract Considering the increasing number of persons with cancer in the world, various drugs for the treatment of these drugs is cetuximab, a monoclonal antibody used in the treatment of this disease have been developed. This study is based on analyzing selected publications on the drug cetuximab, monoclonal antibody used in cancer treatment and analyze the adverse reactions caused by this medication. For this analysis were searched in electronic sources, articles and information on the adverse reactions of the drug sites. After the searches performed, the articles were read, analyzed and described in detail in this work to form a better understanding of the readers about the product. Among the literature reviewed, the reactions presented by patients are in agreement between the authors, however, one realizes that additional studies are still needed to define the actual role regarding the adverse reactions of this drug in cancer treatment. Keywords: Cetuximab, adverse reactions
8 8 INTRODUÇÃO Devido ao grande número de pessoas doentes e a alta incidência de câncer no mundo, foram desenvolvidas formas de tratamento contra esta doença, dentre elas podemos citar a radioterapia e a quimioterapia, duas formas de combater e ajudar no tratamento deste tipo de doença. A quimioterapia pode ser realizada com diversos medicamentos quimioterápicos, e neste estudo vamos falar especificamente de um desses medicamentos, o cetuximab, um anticorpo monoclonal utilizado no tratamento do câncer, podendo este, ser aplicado no tratamento dos pacientes junto com outros quimioterápicos (poliquimioterapia) ou sozinho (monoquimioterapia). Este estudo baseia-se em uma análise sobre as reações adversas que o medicamento cetuximab causa em pacientes que fazem uso desta medicação em seus tratamentos quimioterápicos, desta forma podemos esclarecer quais motivos levam os pacientes a apresentarem estas reações. Com a utilização deste medicamento no tratamento do câncer e a falta de conhecimento a respeito desta medicação decidi buscar mais informações em relação ao cetuximab e suas reações adversas. O cetuximab é um medicamento relativamente novo, com a falta de informações e estudos em relação a esta medicação, em vista desta situação, este trabalho poderá ajudar a fornecer algumas informações sobre o quimioterápico complementando os estudos já existes e aprimorando o conhecimento dos profissionais, pacientes e pessoas em busca de um conhecimento mais específico sobre o medicamento. A seguir, teremos um breve relato a respeito do significado do câncer, quais tipos existentes, o tratamento com quimioterapia, anticorpo monoclonal e as reações adversas causadas pelo medicamento cetuximab. Este trabalho teve como objetivo analisar as publicações selecionadas sobre o medicamento cetuximab, anticorpo monoclonal utilizado no tratamento do câncer e analisar as reações adversas causadas por esta medicação.
9 9 CAPITULO 1: REFERENCIAL TEÓRICO Câncer é um grupo de células anormais que se dividem de forma desorganizada e descontrolada, essas células perdem a capacidade de limitar e controlar seu próprio crescimento, ou seja, sua divisão, multiplicando-se muito rapidamente e sem controle. Este processo de divisão desordenada do crescimento celular é uma produção em excesso que ocorre em órgãos e tecidos formando o que conhecemos de tumor. (ONCOGUIA 2013) A palavra câncer é de origem latina e possui significado de caranguejo, isto se deve ao modo invasivo do crustáceo, com suas pernas o crustáceo se introduz na areia ou lama fixando-se e dificultando sua remoção, tornando-se invasivo e de crescimento infiltrante, da mesma forma que o câncer. (ALMEIDA 2005) O corpo humano é formado por milhões de células que se reproduzem através de um processo chamado divisão celular, que em condições normais este processo é ordenado e controlado, sendo responsável pela formação, crescimento e regeneração de órgãos e tecidos do nosso organismo. Existem situações em nosso corpo em que estas células sofrem metamorfose por diversas razões e assumem formas e características aberrantes quando comparadas com células normais, tornando-se tecnicamente chamada de carcinogêneas. (ONCOGUIA 2013) O câncer, ou neoplasia surge através de alterações nos genes das células chamados protooncogenes, eles quando ativados transformam-se em oncogenes, responsáveis pela malignização das células denominadas cancerosas, estas células começam então a se comportar de forma anormal. O processo de formação do câncer pode levar dias e até anos para se originar um tumor detectável e durante este processo existem alguns estágios antes de chegar ao tumor. O primeiro estágio é o da carcinogênese, neste estágio as células sofrem efeito de um agente oncoiniciador que promove modificações em seus genes, no estágio de promoção a célula iniciada é transformada em célula maligna de forma lenta e gradual, em um longo e contínuo contato com um agente cancerígeno promotor chamado de oncopromotores, e o estágio de progressão, onde o câncer já está instalado,
10 10 evoluído e caracterizado pela multiplicação descontrolada das células, ocorre o surgimento das primeiras manifestações clínicas. (ALMEIDA 2005) Existem diversos mecanismos envolvidos na divisão celular e na evolução de uma célula normal para uma tumoral ou cancerosa, estes mecanismos promovem alterações das células normais transformando estas em malignas ou benignas. (ALMEIDA 2005) 1.1 DIVISÃO DE CELULAS TUMORAIS A divisão celular forma dois tipos de tumores, o benigno e o maligno, no tumor benigno as células crescem de forma lenta e expansiva determinando a compreensão dos tecidos vizinhos, o que leva a formação de uma pseudo cápsula, estas geralmente podem ser removidas através de cirurgia ou por tratamento com quimioterapia ou radioterapia e não tornam a crescer novamente, e são células semelhantes as do tecido normal. No tumor maligno as células se dividem rapidamente, possuem aspecto indiferenciado, capacidade de invadir estruturas próximas e se espalham para diversos órgãos e tecidos do organismo. (ONCOGUIA 2013) O número de mitoses expressa a atividade da divisão celular, nos tumores benignos as mitoses são raras, tem aspecto típico e aspecto diferenciado maior, já nos tumores malignos as mitoses são freqüentes, aspecto atípico e aspecto diferenciado menor. (MINISTERIO DA SAUDE 2013) O tumor benigno apresenta um grau de células semelhante e reproduzem o aspecto das células do tecido que lhes deu origem, já as células dos tumores malignos perdem estas características, tem graus variados de diferenciação, guardam pouca semelhança com as células que as originaram, quando estudadas, pode ser visto as alterações de membrana, citoplasma irregular e núcleos com variações de forma, tamanho e cromatina. (MINISTERIO DA SAUDE 2013) O tumor maligno também chamado de câncer tem como característica central o crescimento desordenado das células, tendo assim capacidade de invasão
11 11 destrutiva de órgãos e tecidos normais, ele possui uma capacidade de se disseminar através da corrente sanguínea e dos vasos linfáticos, produzindo as chamadas metástases, da qual cada tipo específico tem características clinicas e biológicas próprias, dependendo do local onde estão situados. (ONCOGUIA 2013) Todas as estruturas do corpo apresentam um parênquima, representado pelas células em atividade metabólica ou duplicação, e um estroma representado pelo tecido conjuntivo vascularizado cujo objetivo é dar sustentação e nutrição aos parênquimas, devido a alta vascularização ocorre um processo chamado de angiogênese que é o crescimento de novos vasos sanguíneos. Os tumores benignos possuem estroma e uma rede vascular adequada, onde raramente apresentam necrose ou hemorragia, os tumores malignos apresentam uma desproporção entre o parênquima tumoral e o estroma vascularizado, isto causa área de necrose ou hemorragia. (MINISTERIO DA SAÚDE 2013) Os fatores de risco do câncer ou suas causas podem ser encontrados no meio ambiente, fatores externos e internos e de origem hereditária, estes fatores que são os responsáveis pelo surgimento do câncer. Eles vão agir no processo de divisão celular mudando seu ciclo normal e alterando a célula na sua duplicação, onde essas células alteradas passam então a se comportar de forma anormal, multiplicando-se de maneira anormal, transformando uma célula sadia em uma célula cancerosa. (ALMEIDA 2005) 1.2 CAUSAS DO CÂNCER O processo de formação do câncer geralmente ocorre lentamente, podendo levar vários anos para que uma célula se torne cancerosa. O câncer pode surgir através de um processo altamente complexo do qual diversos fatores de risco hereditários e fatores de riscos ambientais, como exposição a radiação, alimentação, tabagismo, hábitos de vida e agentes químicos podem ser motivos para esta doença. (ONCOGUIA 2013)
12 12 As causas de câncer também podem ser por meio de fatores externos ou internos ao organismo, as causas externas podem estar relacionadas ao meio ambiente e aos hábitos ou costumes próprios de um ambiente social e cultural. As causas internas geralmente estão relacionadas a capacidade do organismo de se defender das agressões externas. Cerca de 80 a 90% dos cânceres estão relacionados a fatores ambientais, alguns deles são cigarro, exposição excessiva ao sol, alimentos ingeridos entre outros. (INCA 2013) Podemos citar ainda como fatores que influenciam no surgimento do câncer os fatores ambientais que se dividem em meio geral, água, terra e ar, meio ambiente de consumo, alimento e medicamento, no ambiente social, estilo de vida, ambiente cultural, hábitos de vida e meio ocupacional, e o meio hereditário onde segue de geração para geração ao longo da vida, de forma que cada uma destas situações determinará os diferentes tipos de câncer em cada pessoa. (ALMEIDA 2005) As transformações celulares também estão relacionadas ao envelhecimento, riscos ambientais, intensidade e duração da exposição das células aos agentes causadores do câncer aumentando a suscetibilidade e a transformação de células em tumores malignos. Fatores ambientais podem ser do meio geral, fatores ocupacionais como indústrias químicas e afins, ambiente de consumo, alimentos medicamentos e ambiente social e cultural como estilo e hábitos de vida. (INCA 2013) Devido ao crescente número de neoplasias existentes em todo o mundo, suas diversas causas, e por afetar várias dimensões da vida humana foram criadas formas de tratar esta doença, sendo que uma das principais modalidades terapêuticas adotadas foi o uso da quimioterapia antineoplásica. (TONON 2007) 1.3 QUIMIOTERAPIA Para que estas neoplasias sejam tratadas foi desenvolvido tipos de medicamentos para realizar o tratamento desta doença, a quimioterapia, utilizada no tratamento de doenças causadas por agentes biológicos, físicos e químicos, e este
13 13 método utiliza compostos químicos para realizar este tipo de tratamento. (INCA 2013) O primeiro quimioterápico foi desenvolvido a partir do gás mostarda usado na segunda guerra mundial como arma química, da qual, após soldados expostos a este agente, observou-se que eles desenvolveram hipoplasia medular e linfóide, o que levou seu uso no tratamento de linfomas. Após estudos clínicos feitos com o gás mostarda verificou-se avanço crescente na descoberta de novos quimioterápicos mais ativos e menos tóxicos facilitando consideravelmente a aplicação de quimioterapia no tratamento contra o câncer e permitindo maior numero de cura. (INCA 2013) Hoje, existem novas descobertas para tratamento do câncer, até recentemente o tratamento era baseado em drogas citotóxicas, temos agora agentes que induzem a diferenciação celular, nos novos tratamentos existem fármacos que interferem no crescimento celular e na transmissão de sinais intracelulares, a identificação de alterações moleculares relacionadas ao tratamento do câncer tentam corrigir a manipulação genética. (ANVISA 2013) A quimioterapia é utilizada em todas as fases da doença, ela subdivide-se em adjuvante da qual é usada após o tratamento cirúrgico ou radioterápico seguido a cirurgia curativa, neoadjuvante atuam antes do tratamento cirúrgico ou radioterápico definido para se obter redução parcial do tumor, paliativa quando não tem finalidade curativa, usada com finalidade de melhorar a qualidade de sobrevida do paciente e a curativa quando usada com o objetivo de conseguir o controle completo do tumor. (ANVISA 2013) A escolha do tratamento é decidida de acordo com o diagnóstico histológico da doença, seu tipo, localização, história natural própria, irão ter uma resposta mais adequada a quimioterapia, o desfecho do tratamento engloba ainda a sobrevida do paciente, qualidade de vida, morbidade, impedimento de metástase e recorrências. Podemos citar ainda como segundo fator na terapia o estadiamento da doença, genética, hereditariedade, dieta, exposição ambiental, idade, entre outros. (ANVISA 2013)
14 14 Os agentes quimioterápicos utilizados no tratamento contra o câncer afetam células normais como as neoplásicas devido as diferenças quantitativas entre os processos metabólicos dessas células, a maioria das drogas quimioterápicas age interferindo no mecanismo de divisão celular, o DNA, material genético das células age como modulador na produção de formas específicas de RNA transformador, RNA ribossômico e RNA mensageiro determinado qual enzima irá ser sintetizada pela célula sendo estas responsáveis pela maioria das funções celulares. (INCA 2013) Existem princípios em relação ao tratamento da quimioterapia antineoplasica, podemos citar o primeiro, cada dose de citostático destrói certa fração de células cancerosas, o segundo é que após o tratamento o crescimento celular se faz na mesma taxa anterior ao tratamento. Para termos uma boa resposta dos medicamentos antineoplasicos, devemos utilizar múltiplas injeções de quimioterapia, concentração efetiva de antitumoral, tempo em que as células são expostas, dose que condicione a destruição celular evitando repopulação do tumor, tendo como objetivo reduzir a zero o número de células cancerosas. (ANVISA 2013) A importância clínica dos agentes antineoplásicos para tratamento do câncer induz a uma variedade de tipos de compostos utilizados em quimioterapia oncológica, uma classificação conveniente dos fármacos antineoplásicos baseia-se no ponto de interferência no mecanismo de ação das diferentes etapas da síntese do DNA, transcrição e transdução. Muitos fármacos eficazes contra o câncer exercem sua ação sobre as células que se encontram no ciclo celular, e são denominados fármacos ciclo-celular específicos, e um segundo grupo são denominados fármacos ciclo-celular inespecífico e os de fase específica. (ALMEIDA 2005) AÇÃO DOS QUIMIOTERÁPICOS Os agentes quimioterápicos classificam-se por mecanismo de ação, citotóxico e/ou fisiológico, ou origem, e micelânia quando o agente não se enquadra nesta categoria, e sua resposta ao tratamento pode ser progressiva, quando o tumor aumenta pelo menos 25% ou surgir nova lesão, completa, quando há
15 15 desaparecimento total de sinais ou sintomas por pelo menos um mês, estável quando inexiste alterações e parcial quando diminui pelo menos 50% das lesões e inexistente de nova lesão. (ANVISA 2013) Os quimioterápicos agem em três tipos de ciclos celulares, que podem ser classificados como, ciclo inespecífico, são aqueles que atuam sobre as células que estão ou não no ciclo proliferativo, ciclo específico, são aqueles que agem somente nas células que estão em proliferação, e temos a fase específica aquelas que atuam em determinada fase do ciclo celular. (INCA 2013) Estes ciclos são formados por fases celular, sendo estas as fases que os antineoplásicos atuam, G1 pré-síntese, na fase S de síntese celular, G2 pós-síntese e M mitose, temos também agentes que atuam independente do ciclo celular, ou seja, agem sobre células que estão fora deste ciclo.(anvisa 2013) Assim, os agentes quimioterápicos agem interferindo a divisão celular em alguma parte do seu ciclo ou mecanismo, a célula na replicada esta na fase G0, nesta fase o DNA apresenta-se com atividade nuclear baixa e super-enrolado, o próximo estágio é a fase G1, onde ocorre a preparação da célula para a multiplicação e produção de constituintes celulares necessários para a síntese de DNA, fase S. Entre as fases G1 e S existem mecanismos reguladores que irão afetar a multiplicação celular, os oncogenes que ativam a multiplicação celular, as interleucinas, a apoptose que provocam a morte celular, são alguns mecanismos que tornam-se alterados. Na fase G2 ocorre a síntese de componentes da mitose, logo após ocorre a fase M que é a produção do fuso mitótico, após a divisão do material nuclear ocorre a citocinese que é a divisão da célula mãe em duas células filhas, finalizando o ciclo retornando a fase G0. (ALMEIDA 2005) A quimioterapia age também em células sadias, devido a sua alta toxicidade, os antineoplásicos agem principalmente em células que tem taxa de proliferação rápida, como folículos pilosas da pele, medula óssea, epitélio germinativo e epitélio gastrintestinal, assim os efeitos adversos mais freqüentes são diarréia, náusea e vômito, diminuição da fertilidade entre outros. (ANVISA 2013) Em 1980 foi descoberto que a imunidade protetora do organismo era composta por anticorpos, com mecanismos de ligação de antígeno com anticorpo foi
16 16 proposto um modelo deste mecanismo, onde o fármaco ligado a um transportador específico iria realizar sua atividade farmacológica no local de ação desejado, resultando na diminuição em efeitos indesejáveis em outros tecidos. (SANTOS 2006) Uma forma de redução dos efeitos foi a utilização destes anticorpos monoclonais nas terapias alvo, os anticorpos ligam-se e atuam em determinadas moléculas com uma alta especificidade apresentando uma maior efetividade e baixos efeitos colaterais no organismo. (PINHO 2004) ANTICORPO MONOCLONAL Com o avanço dos estudos de biologia molecular foi possível buscar o desenvolvimento de várias drogas capazes de influenciar de forma específica nas células neoplásicas, uma destas drogas são os anticorpos monoclonais (AM). Para estas descobertas foram necessários identificar os mecanismos moleculares, proteínas envolvidas nestes processos, responsáveis pela transformação do tecido normal em um tecido com uma neoplasia maligna. (PINHO 2004) Com o passar dos anos as alterações genéticas e expressões fenotípicas permitiram pesquisadores identificar medicamentos alvos potenciais mais específicos poupando células normais e provocando efeitos tóxicos menores, dentre estes podemos citar os anticorpos monoclonais que são imunoproteínas que se ligam a antígenos tumorais específicos onde desencadeiam uma resposta imunológica, os AM podem agir em diferentes mecanismos, como bloquear receptores ou fatores de crescimento celular, ligar-se a alvos celulares como citotoxicidade celular do anticorpo-dependente e o do complemento dependente, induzir apoptose, distribuir partículas citotóxicas como toxinas e radioisótopos. (SANTOS 2006) Os anticorpos monoclonais são classificados como imunoglobulinas tipo G ou imunoglobulinas tipo M e podem ser utilizados em combinações com outras terapias ou isoladamente, sendo úteis na detecção de tumores colorretais, próstata ou ovário, a combinação de anticorpo monoclonal com radioisótopos é utilizada para localizar
17 17 metástases ou tumores primários. Podem ser utilizados de forma conjugada, em esquemas terapêuticos de quimioterapia ou radioterapia, com propósito de carregar os antineoplásicos até as áreas específicas do corpo, e também ser utilizados junto com alguns compostos radioativos que se ligam quimericamente aos AM para destruírem tumores. (SANTOS 2006) Os nomes dos anticorpos monoclonais são apresentados através do sufixo para designar o tipo de anticorpo, Zumab anticorpo humano, ximab anticorpo químico, e omabe anticorpo murinos, e os AM completamente humanos que são os umabe. (SANTOS 2006) Os anticorpos podem ser classificados ainda de três formas, quiméricos, humanizados e humanos. Os anticorpos quiméricos são os formados por seqüencias de aminoácidos de origem humana junto com seqüencias de origem murina, ou seja, de camundongos, que se ligam nas regiões dos epítopos antigênicos. Os anticorpos humanizados são os formados por grande parte de seqüencia de aminoácidos de origem humana, com uma pequena parcela de aminoácidos de origem murina. Os anticorpos humanos são formados totalmente por aminoácidos de origem humana. (VIEIRA 2009) As células tumorais não compostas por antígenos de superfície são chamadas de clustes (CD), que servem como alvo para a maioria dos AM, os CD20, CD33 e CD 52 são os antígenos em maior quantidade expressos na superfície das células. (SANTOS 2006)
18 18 CAPITULO 2: ASPECTOS METODOLÓGICOS 2.1 TEMA Estudo realizado sobre reações adversas do medicamento Cetuximab DELIMITAÇÃO DO TEMA Descrever e analisar as reações adversas do medicamento Cetuximab 2.2 OBJETIVOS OBJETIVO GERAL Analisar as publicações selecionadas sobre o medicamento cetuximab, anticorpo monoclonal utilizado no tratamento do câncer e analisar as reações adversas causadas por esta medicação OBJETIVOS ESPECÍFICOS Conhecer o cetuximab para obter maiores informações a respeito do medicamento; Estudar seu mecanismo de ação, reações adversas e ação no organismo dos pacientes;
19 19 Ajudar profissionais da área da oncologia a conhecer esta medicação. 2.3 JUSTIFICATIVA Durante estágio realizado em um Hospital do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, observou-se o tratamento quimioterápico em alguns pacientes, especialmente naqueles que utilizavam a medicação cetuximab, um anticorpo monoclonal utilizado no tratamento do câncer. Verificou-se que estes pacientes apresentavam reações adversas diferentes, cada um deles possuía um tipo de reação, reações na pele com um aspecto bem saliente e definido, apresentavam erupções cutâneas com inflamações em diversos locais, como pescoço, rosto, peito, braços e mãos, escamação e ressecamento da pele e feridas e inflamação ao redor das unhas e isso acabou chamando a atenção do acadêmico em relação a estas situações. Deste modo, decidiu-se analisar as publicações existentes que descrevem sobre o medicamento e suas reações adversas para melhor conhecimento acadêmico e profissional em relação ao cetuximab. Segundo Fernandes et al. (2011) com o passar dos anos ocorreu uma diminuição na incidência e mortalidade nos pacientes com cânceres, sendo provavelmente esta tendência devido melhoria em métodos de detecção precoce da doença, avanços terapêuticos, surgimento de novas drogas e maior conhecimento em relação aos medicamentos. Existem situações em que o paciente já se encontra debilitado com a doença, requerendo desta forma uma atenção maior dos profissionais da área da saúde em relação ao tratamento. Segundo Criado et al. (2010) as diferentes reações adversas, os medicamentos e a doença do paciente em geral devem ser analisados minuciosamente pelos profissionais para evitar qualquer tipo de efeito esperado ou colateral, sendo o principal deles na pele, da qual interage diretamente com o medicamento ocorrendo reações de diversas maneiras.
20 METODOLOGIA Trata-se de um trabalho que se baseia num estudo qualitativo narrativo, de uma revisão de literatura realizada em fonte eletrônica, por meio de artigos e sites. Este tipo de investigação caracteriza-se por utilizar artigos científicos como principal fonte de informações, sites como ANVISA, INCA, ONCOGUIA e Ministério da Saúde, proporcionando ao pesquisador uma seleção objetiva e minuciosa dos trabalhos, o que permite uma compreensão maior do assunto em questão e de interesse do acadêmico. Para a seleção dos artigos pesquisados na internet foram adotados os seguintes critérios de elegibilidade: apresentar o tema relacionado com o uso do medicamento cetuximab, ser de caráter científico, as fontes de informação eletrônica utilizadas para pesquisa foram baseadas nos termos de pesquisa em português de: câncer, anticorpos monoclonais, cetuximab, reações adversas do cetuximab, quimioterapia, causas, prevenção e tratamento do câncer Foram analisados os artigos encontrados em português, entre o total de 25 artigos encontrados foram selecionados 10 artigos de acordo com os critérios apresentados acima. Após realizada as buscas, os artigos foram lidos, analisados de forma minuciosa e descritos neste trabalho para melhor entendimento dos leitores a respeito do medicamento em questão e suas reações. Durante a busca na internet os artigos encontrados com os termos de pesquisa utilizados eram lidos pelo acadêmico para ver se o artigo estava de acordo com os critérios que foram estipulados, estes estando de acordo eram separados, impressos, lidos e descritos no trabalho. Todos os termos utilizados para a pesquisa deveriam estar relacionados com o medicamento cetuximab.
21 21 CAPITULO 3: RESULTADOS E DISCUSSÃO Na literatura são poucos os trabalhos existentes que abordam o assunto relacionado com a análise das reações adversas disponíveis sobre o medicamento cetuximab. Segundo Ramírez et al.(2008) este medicamento é uma terapia biológica alvo, composta por um anticorpo monoclonal que se liga e bloqueia os receptores do fator de crescimento epidérmico impedindo o crescimento celular, é uma terapia alvo potencialmente menos tóxica. Desta forma podemos dizer que as reações do medicamento são freqüentemente cutâneas e atingem grande parte do tecido epitelial. Segundo Santiago et al. (2010) atualmente existem tratamentos oncológicos que inibem receptores do fator de crescimento epidérmico (EGFR), estes medicamentos são bem tolerados e não apresentam alta toxicidade, freqüentemente ocorrem reações cutâneas adversas, isso ocorre devido ao EGFR, local onde os anticorpos monoclonais agem, promovendo o bloqueio dos EGFR, evitando que as células intracelulares se repliquem. Segundo Ramírez et al.(2008) o cetuximab é um anticorpo IgG1 monoclonal quimérico, tem como alvo principal um receptor tirosina quinase, HER1, C-Erb1ou EGFR, seu mecanismo de ação é bloquear a ligação dos ligantes endógenos para o EGFR, inibindo desta forma sua função, podemos citar ainda a internalização do EGFR com um receptor de superfície. Nos efeitos pós-receptores o fator de regulação inativa a quinase, dependente de ciclina, parando o ciclo celular em G1, assim inibe a proliferação e induz a apoptose celular. Os autores acima citados, Ramírez et al. e Santiago et al., relatam que o medicamento vai agir da mesma forma, nos EGFR sendo o cetuximab, indicado em tumores, metastáticos ou irrececaveis colorretais e espinocelulares de cabeça e pescoço, estes podem ainda ser associados a quimioterapia e radioterapia. O EGFR como foi descrito pelos autores, possui um largo grau de expressão na pele, principalmente na camada epitelial, folículos pilosos, glândulas sudoríparas que interferem nas funções normais da pele.
22 22 Os resultados encontrados na literatura em relação as reações adversas, estão distribuídos, apresentados e discutidos nos quadros a seguir. Titulo Reacções cutâneas adversas aos inibidores do receptor do factor de crescimento epidérmico estudo de 14 doentes Ano de Publicação 2011 Objetivo Caracterizar do ponto de vista clinicoevolutivo as reações cutâneas adversas e avaliar a sua abordagem terapêutica. Metodologia Entre marco/2005 e setembro/2009 foram seguidos 14 doentes com idade media de 59,6 anos, em tratamento com cetuximab (7) ou erlotinib (7), por neoplasia pulmonar (10) ou colorrectal (4). Retrospectivamente foi avaliado o padrão clínico evolutivo de reação cutânea, o intervalo entre a introdução do fármaco e o inicio dos sintomas e a resposta ao tratamento. Resultado Doze doentes apresentaram erupção papulopustulosa predominantemente na face, decote e dorso, em media 13,5 dias apos o inicio do fármaco. Efetuaram tratamento oral com minociclina ou doxiciclina e tópico com metronidazol, peróxido de benzoilo e/ou corticoide. Ocorreu melhoria das lesões em todos os doentes. Cinco doentes, em média oito semanas após o inicio da terapia, apresentaram granulomas piogenicos periungueais, em quatro casos
23 23 associados a paroniquia, melhorados com tratamento tópico (antibioticos, corticoides e antissepticos). Observou-se xerose em alguns doentes e, de forma isolada, outros efeitos adversos, como telangiectasias e angiomas, alterações dos cabelos e cílios e nevos melanociticos eruptivos. Na maioria dos doentes, a terapêutica com o inibidor do receptor do fator de crescimento epidérmico foi mantida. Conclusão Com o crescente uso destas terapiasalvo, torna-se obrigatório reconhecer e tratar os seus efeitos cutâneos adversos, assegurando uma intervenção antecipada de forma a permitir a manutenção desta terapêutica. Quadro 1: artigo dos autores SANTIAGO Felicidade et al. 2011, p Titulo Blefarite e tricomegalia induzidas pelo cetuximabe Ano de Publicação 2010 Objetivo Descrever as reações adversas induzidas pelo cetuximab em paciente. Metodologia Descrevemos uma mulher de 41 anos em tratamento de câncer colorretal avançado que, após a segunda dose de cetuximabe, desenvolveu intensa blefarite e tricomegalia bilateral. Resultado Paciente apresentava erupção intensamente pruriginosa nas palpebras com marcado edema, eritema e
24 24 descamação, reação folicular dos cílios das palpebras, além de demonstrar o início do desenvolvimento de tricomegalia nas pálpebras Conclusão A toxicidade ocular decorrente do cetuximabe tem sido relatada, porem ainda tem mecanismos fisiopatogênicos incertos. Quando 2: artigo dos autores CRIADO, Paulo R.; LIMA, Aline A. P. R., 2010, p Titulo Reações tegumentares adversas relacionadas aos agentes antineoplásicos. Ano de Publicação 2010 Objetivo Metodologia Resultado Descrever as reações adversas que causam alterações na pele, membranas mucosas, cabelos e unhas. Descrever o diagnóstico preciso e o tratamento adequado destes efeitos colaterais que requerem conhecimento dos padrões das reações adversas mais comuns para as medicações que o paciente esta utilizando. Existem varias classificacoes referentes as reações aos antineoplasicos. A ausência de uma abordagem multidisciplinar sistematizada contribui para o desconhecimento dos possíveis mecanismos fisiopatogênicos que originam as lesões cutâneas como alterações nos fâneros e anexos
25 25 cutâneos e alterações das mucosas. Conclusão O dermatologista deve estar familiarizado com as manifestações tegumentares das neoplasias, bem como com os efeitos adversos mucocutâneos dos tratamentos antineoplásicos. Quadro 3: artigo dos autores JUNIOR José A. S. et al., 2010, p Titulo Reações tegumentares adversas relacionadas aos agentes antineoplásicos Ano de Publicação 2010 Objetivo Expor as informações sobre reações cutâneas a quimioterapia, em especial, aqueles para os quais o dermatologista é requisitado a emitir parecer e a comentar sobre a segurança e a viabilidade da administração de uma droga específica. Metodologia Descrevem os aspectos associados a esses eventos de reações cutâneas, fazendo uma análise detalhada de cada uma delas. Resultado As reações apresentadas pelos pacientes são alterações epidérmicas, dérmicas e do colágeno, alterações vasculares, interações com as radiações, reações de hipersensibilidade e reações locais. Conclusão Os eventos e reações envolvendo quimioterapia são freqüentes na prática oncologica. Agentes quimioterápicos são uma modalidade de tratamento
26 26 amplamente utilizada. Efeitos colaterais podem variar de freqüência e também ser confundidos com outras manifestações tegumentares do tratamento oncológico. Quando 4: artigo dos autores CRIADO, Paulo R. et al., 2010, p Observando-se os artigos dos quadros acima, os pacientes apresentavam freqüentemente erupção cutânea em regiões como face, peito e dorso. Como pode ser visto no quadro 1, as reações adversas do cetuximab e ou anticorpo monoclonal se da através de reações cutâneas adversas, sendo a mais observada a erupção cutânea papulopostulosa, esta ocorrendo com formas leves a moderadas, podendo serem caracterizadas por lesões monomórficas, papuloeritomatosas, foliculares podendo evoluir para pústulas, com prurido associado, podemos citar ainda inflamação das pregas proximais ou laterais das unhas chamada paroniquia, causando dor, eritema, abscessos e neoformações friáveis. Estas reações podem ser encontradas em zonas seborreicas do corpo como face, couro cabeludo, região pré-esternal e dorso superior, estas reações adversas estão relacionadas a eficácia da terapia e dose terapêutica, estas reações correspondem a essa foliculite supurativa neutrofílica ou a um infiltrado inflamatório perifolicular das erupções papulopustulosas. No quadro 3 as alterações dos fâneros e anexos cutâneos, alopécia, manifestações cutâneas mais comuns, podem ocorrer de dois tipos, eflúvio anágeno, ocasiona falta de produção de cabelo e seu afinamento, como citado anteriormente, isto devido a interrupção da atividade mitótica da matriz capilar, os mesmos tornamse quebradiços e de fácil queda durante o pentear, cabelos, sobrancelhas, pelos pubianos, axilares e barbas também podem se acometidos, os novos pelos voltam a crescer geralmente alterados em relação a cor e textura. O eflúvio telógeno, outro tipo de manifestação cutânea, os pelos migram a uma fase de repouso, logo após, ocorre a queda dos cabelos e pelos normais. Possuem vários tipos de reações adversas que podem aparecer em pacientes que utilizam em seu tratamento o medicamento cetuximab, alguns autores trazem
27 27 estas reações, em relação aos quadros 1 e 3, ambos trazem a mesma relação que pode ocorrer nos pacientes em relação as alterações dos pelos e cabelos, alterações ungueais, subungueais e periungueais, são alterações que ocorrem nas unhas, como diminuição na velocidade de crescimento, fragilidade, onicólise, paraniquea e granulomas piogenicos das dobras periungueais, podemos citar ainda alopécia, mucosites, alterações ungueais. Nos quadros 2 e 3 as reações adversas descritas estão de acordo e relacionados, elas descrevem que as reações são de pele, tóxicas e vasculares, encontradas em anexos cutâneos, e mucosas. Uma das reações medicamentosas que podem ocorrer é a erupção pruriginosa nas pálpebras com descamação, eritema e edema, estas podendo ocorrer a partir da segunda aplicação do medicamento. Aproximadamente 80% dos pacientes que fazem uso do cetuximab apresentam reações adversas cutâneas. Conforme Junior et al. (2010) estas reações podem ser identificadas e desencadeadas de acordo com a relação da dose da droga e o tempo de uso do fármaco no paciente, estas reações podem ser controladas através da redução das doses ou o aumento do intervalo de tempo entre as reações podendo esta ser tratada ou prevenida. Nesta breve revisão pode-se observar que em relação a análise das reações adversas do cetuximab apresentadas pelos pacientes descritas nos artigos, que de certa forma todos os autores trazem as mesmas descrições destas reações, podendo comparar todos os quadros acima onde eles irão trazer praticamente os mesmos sintomas descritos.
28 28 CONSIDERAÇÕES FINAIS Após análise dos dados encontrados, pode-se observar que as reações adversas estão de acordo com os achados citados pelos autores na literatura. Percebe-se que ainda são necessários estudos adicionais para definir o papel real em relação as reações adversas desta droga no tratamento do câncer, porém suas evidências sugerem o início de uma nova era no tratamento desta doença. Os anticorpos monoclonais irão representar uma importante ferramenta terapêutica no tratamento oncológico, o desenvolvimento destes anticorpos tem oferecido novas expectativas para o tratamento da doença com diminuição das reações adversas. Com o grande desenvolvimento das terapias baseadas em anticorpos monoclonais, estes agentes antineoplásicos podem causar variados tipos destas reações, algumas delas são causadas devido a destruição das células neoplásicas, geralmente, o que determina as reações adversas com freqüência e variedade de eventos infecciosos. Como foi descrito, a análise de diversos estudos realizados por vários autores, os profissionais e pacientes irão ter um amplo conhecimento em relação ao medicamento cetuximab de uma forma geral e sucinta, falando desde o surgimento do câncer até o tratamento com o medicamento.
29 29 BIBLIOGRAFIAS ALMEIDA, Vera. L. et al. Câncer e agentes antineoplásicos ciclo-celular específicos e ciclo-celular não específicos que interagem com o dna: uma introdução. Revista Química Nova, Vol. 28, Minas Gerais, nº 1, 2005, p ; ANVISA. Bulario Eletrônico. Disponível em: Acesso em 19 de Dezembro CRIADO, Paulo R.; LIMA, Aline A. P. R. Blefarite e tricomegalia induzidas pelo cetuximabe. Anais brasileiros de Dermatologia, Vol. 85, São Paulo, nº 6, 2010, p ; CRIADO, Paulo R. et al. Reações tegumentares adversas relacionadas aos agentes antineoplásicos Parte II. Anais Brasileiros de Dermatologia, Vol. 85, São Paulo, 2010, p INCA, Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Câncer. Disponível em: Acesso em 02 de Dezembro JUNIOR, Jose A. S. et al. Reações tegumentares adversas relacionadas aos agentes antineoplásicos Parte I. Anais Brasileiros de Dermatologia, Vol. 85, São Paulo, nº 4, 2010, p MINISTERIO DA SAUDE. DATASUS. Disponível em: Acesso em 10 de Dezembro ONCOGUIA, Instituto Oncoguia. Câncer. Disponível em: Acesso em 26 de Novembro 2013.
30 30 PINHO, M. S. L. Anticorpos monoclonais no tratamento do Câncer colorretal: fundamentos e estado atual. Revista Brasileira Coloproctologia, Vol. 24, nº 4, Outubro/Novembro de 2004, p ; RAMÍREZ, Sonia M. P. et al. Blefarites asociada al tratamiento com cetuximab em adenocarcinoma colorrectal avanzado. Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología, Vol. 83, Espanha, 2008, p SANTIAGO, Felicidade et al. Reações cutâneas adversas aos inibidores do receptordo fator de crescimento espidérmico estudo de 14 doentes. Anais Brasileiro de Dermatologia, Vol. 86, Portugal, nº3, 2011, p SANTOS, Rosaly V. et al. Aplicação terapêutica dos anticorpos monoclonais. Revista Brasileira de alergia iminopatologica, Vol. 29, Paraná, nº 2, 2006, p ; TONON, Lenita M., SECOLI, Silva R.; CAPONERO, Ricardo. Câncer colorretal: uma revisão da abordagem terapêutica com bevacizumabe. Revista Brasileira de Cancerologia, Vol. 52, São Paulo, nº 2, 2007, p ; VIEIRA, Fernando M. A.; DI SENA, Veruska O. Câncer colorretal metastático: papel atual dos anticorpos monoclonais e a individualização de seu uso. ABCD Arquivo Brasileiro de Cirurgia Digestiva, Vol. 22, Rio de Janeiro, nº 1, 2009, p ;
Por outro lado, na avaliação citológica e tecidual, o câncer tem seis fases, conhecidas por fases biológicas do câncer, conforme se segue:
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