Disfonias nas Laringectomias Parciais: revisão sistemática de literatura em procedimentos avaliativos

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1 Disfonias nas Laringectomias Parciais: revisão sistemática de literatura em procedimentos avaliativos Bianca S. C. da Cruz Faculdade de Fonoaudiologia Centro de Ciências da Vida Iára Bittante de Oliveira Grupo de Pesquisa em Voz PUC - Campinas Centro de Ciências da Vida ibittante@puc-campinas.edu.br Resumo: A voz é um fenômeno complexo que envolve vários componentes e sistemas. Resulta de um ajuste perfeito e harmonioso de todo o corpo envolvendo a função respiratória, a laringe, cavidades de ressonância, posição e equilíbrio do corpo e todo o sistema nervoso. É compreendida de forma multidimensional e sendo assim deve ser avaliada por ferramentas que medem os parâmetros da sua qualidade. Objetivo: Rever de forma sistemática os parâmetros apontados na literatura como componentes de avaliação subjetiva e objetiva da voz nas laringectomias parciais verticais e supracricóides. Método: A revisão sistemática da literatura foi realizada por meio de levantamento bibliográfico de artigos científicos pesquisados em Biblioteca Virtual em Saúde e no portal de periódicos Capes, que abordam protocolos de avaliação da voz em indivíduos laringectomizados parciais através da análise de parâmetros subjetivos e objetivos da voz. Resultados: Através de tabelas foram apresentados os resultados das análises realizadas de parâmetros subjetivos da escala GRBAS, como o grau global de disfonia, rugosidade e soprosidade dos estudos coletados e parâmetros objetivos como jitter e shimmer, apresentando uma média entre os indivíduos analisados. Discussão: Por meio de levantamento bibliográfico nacional e internacional com relação a procedimentos avaliativos em disfonia após laringectomia supracricóidea, observou-se que na maioria dos estudos utilizou-se a escala GRBAS, havendo como conclusão nos estudos grau global de desvio de voz entre 2 e 3. Outros parâmetros analisados foram jitter com média de 8,16 e shimmer com média de 13,8. Conclusão: Pessoas submetidas a laringectomias parciais verticais e supracricóidea apresentam grau global de desvio vocal entre moderado e intenso, caracterizado em mesmo grau por voz rugosa e soprosa. A análise acústica aponta voz de frequência fundamental com tendência a elevada, shimmer elevado confirmando o caráter de soprosidade vocal, e jitter também elevado corroborando a análise perceptivo-auditiva. Palavras-chave: Avaliação da voz, fonoaudiologia, câncer de laringe. Área do Conhecimento: Grande Área do Conhecimento Ciências da Saúde. Sub-Área do Conhecimento - Fonoaudiologia 1. INTRODUÇÃO A voz é um fenômeno complexo que envolve vários componentes e sistemas, é o resultado de um ajuste perfeito e harmonioso que envolve a função respiratória, a laringe, cavidades de ressonância, posição e equilíbrio do corpo, bem como todo o sistema nervoso. Sendo a comunicação essencial à interação social do ser humano pode-se dizer que o comprometimento da voz dificulta de forma relevante o convívio e a relação pessoal, gerando impacto negativo na qualidade de vida de uma pessoa [1]. Os indivíduos submetidos a laringectomias parciais possuem uma nova fisiologia laríngea que produz um sinal sonoro diferente que nunca poderá ser comparado a uma voz laríngea íntegra. A aceitação de uma nova voz deve ser sempre considerada pelas implicações sociais desses indivíduos [2]. No caso das alterações de voz pós-cirurgias de laringectomias parciais é esperado que haja piora da inteligibilidade de fala e comprometimento da qualidade vocal [3]. Geralmente, depois de uma cirurgia de laringe, a voz fica severamente alterada, sua qualidade muda substancialmente durante a cicatrização da cirurgia. Dessa forma, pacientes submetidos a terapia, muitas vezes mostram considerável melhorias na qualidade da voz [4]. Estudos apontam que as disfonias por neoplasias como as de pior grau de comprometimento vocal [5]. As laringectomias parciais são cirurgias realizadas com o objetivo de preservar ao máximo as funções respiratória, esfincteriana e fonatória da laringe, e podem ser verticais ou horizontais, de acordo com o plano de ressecção [6]. Em geral esses indivíduos apresentam redução da coaptação glótica em graus variados, podendo evoluir para uma qualidade vocal com presença de rugosidade (irregularidade da fonte vibratória), tensão (esforço fonatório/tentativa de compensação do excessivo escape de ar), soprosidade (perda da atividade esfinctérica laríngea, controle insuficiente do fluxo aéreo, fibrose ou pós-radioterapia) e/ou asperezas (alterações estruturais, edemas, fibrose, perda de refinamento de ondulação da mucosa), com

2 redução da intensidade, alteração da frequência e incoordenação pneumofonoarticulatória [7]. A voz é compreendida de forma multidimensional e sendo assim deve ser avaliada por ferramentas que medem os parâmetros da sua qualidade vocal. Conhecer e relacionar a intensidade do comprometimento vocal nas diferentes alterações vocais, compreender dados tais como, sintomatológicos, parâmetros acústicos, perceptivoauditivos e graus de intensidade de impacto na qualidade de vida da pessoa disfônica, deverá contribuir para a compreensão da severidade das alterações da voz [8]. Para avaliar a qualidade vocal é possível utilizar dois recursos importantes: a análise perceptivo-auditiva e a análise acústica. A primeira é um método subjetivo que varia de acordo com o avaliador, seus conceitos pessoais sobre a qualidade vocal, habilidades de percepção, discriminação e experiência. A segunda análise é objetiva e faz uso de programas computadorizados que demonstram quantitativamente vários aspectos mensuráveis do sinal de voz captado. Ela permite a avaliação objetiva da voz em situações iniciais e seguimento dos tratamentos fonoaudiológicos, bem como no pré e pós-operatório e na investigação científica. Para avaliar a qualidade da voz patológica em um contexto clínico, medidas acústicas são aplicadas como auxílio diagnóstico. A análise acústica da voz oferece vantagens para o fonoaudiólogo por ser mais acessível, de fácil execução e não invasivo. A grande dificuldade no uso da análise acústica na avaliação da qualidade da voz patológica é a sua interpretação em termos de fisiologia ou função da laringe glótica. As medidas apropriadas devem permitir uma interpretação coerente da resultante dos valores numéricos no que diz respeito tanto às vozes normais ou afônicas e marcar os extremos da qualidade da voz em relação a patologias da laringe. A voz patológica tem uma característica relacionada ao grau de fechamento da glote durante a fonação associada à soprosidade. A análise acústica complementa a avaliação perceptivo-auditiva e as informações apresentadas por ela exigem interpretação por parte do avaliador [9,10]. No caso das avaliações subjetivas, a análise perceptivo-auditiva é um dos procedimentos de avaliação da voz mais utilizados e é considerado por alguns estudiosos o padrão ouro da avaliação. Ela é soberana na avaliação da qualidade vocal de um indivíduo, já que fornece informações sobre os aspectos biológicos, psicológicos e sociais, dentre elas está à escala GRBASI, reconhecida internacionalmente [11]. Estudos têm procurado definir os melhores parâmetros para avaliação da disfonia orgânica pós laringectomias parciais e verificar possibilidades de correlações entre o que o sujeito percebe de sua disfonia, graduar o impacto na qualidade de vida e correlacionar a parâmetros de análise acústica envolvendo shimmer, jitter, proporção harmônico ruído, energia de ruído glótico, irregularidade, F 0, análise espectrográfica e diagrama de desvio fonatório sendo estes dois últimos muito pouco estudados nas laringectomias [11]. Um dos parâmetros utilizados para avaliação é o perceptivo-auditivo da voz, que detecta os distúrbios e caracteriza o tipo de voz, tais como: ressonância, ataque vocal, tessitura vocal, qualidade vocal, velocidade de fala e respiração, loudness, pitch, tensão geral do aparelho fonador. No entanto, devemos ressaltar a importância da utilização de instrumentos complementares para a avaliação fonoaudiológica, possibilitando uma avaliação mais precisa da qualidade vocal. A qualidade vocal também pode ser definida através da escala Grade, Roughness, Breathiness, Asteny, Strain, Instability (GRBASI) para análise perceptivo-auditiva da voz, consistindo de cinco parâmetros: G grau geral de disfonia, R aspereza, B soprosidade, A astenia, S tensão e I irregularidade [12]. Ela foi criada pelo Commitee for Phonatory Function Tests da Japan Society of Logopedics and Phoniatrics e divulgada por Hirano em 1981, com a finalidade de ser uma ferramenta na avaliação e grau da voz do paciente, sendo atualmente considerada pela fonoaudiologia como o Padrão Ouro e reconhecida internacionalmente [13]. As medições acústicas quantitativas são muito utilizadas nos estudos sobre patologias vocais e na maioria das vezes mostram valores alterados [14]. A análise acústica da voz oferece informações objetivas sobre o sinal vocal, que constituem importantes medidas de avaliação dos desvios da voz [15]. Contribui de forma relevante para a compreensão dos complexos sinais vocais, diante de quadros de disfonias quer sejam de base comportamental, funcionais ou organofuncionais, quer sejam orgânicas por diferentes causas, dentre elas aquelas decorrentes de laringectomias parciais verticais e supracricóidea, de interesse particular deste estudo. A análise acústica da voz surgiu com o avanço da tecnologia digital, como um exame complementar para aumentar a precisão diagnóstica em assuntos relacionados à laringologia. Assim como os exames de videolaringoscopia que mostram a normalidade estrutural das pregas vocais, a análise perceptivoauditiva quando acompanhada da análise acústica por meio de programas de computadores contribuem de maneira significativa para obtenção de dados relacionados aos padrões de normalidade da voz [16]. A análise acústica permite uma avaliação não invasiva da voz oferecendo parâmetros numéricos e objetivos na avaliação da voz. Ao lado da avaliação perceptivo-auditivo que é subjetiva realizada por um profissional habilitado e experiente, a precisão do diagnóstico é reforçada quando acompanhada da medida objetiva [17].

3 Este estudo teve como meta rever de forma sistemática os parâmetros apontados na literatura como componentes de avaliação subjetiva e objetiva da voz nas laringectomias parciais verticais e supracricóideas. 2. MÉTODO O presente estudo visa estudar e sistematizar a partir dos descritores informados abaixo de artigos científicos que abordam protocolos de avaliação da voz em indivíduos laringectomizados parciais de forma subjetiva e objetiva. A revisão sistemática da literatura foi realizada a partir das bases de dados PUBMED, MEDLINE, LILACS e SCIELO, pesquisados em Biblioteca Virtual em Saúde, e no portal de periódicos Capes, a princípio referente aos últimos cinco anos, porém foi ampliada em função da demanda encontrada de artigos. Todos os artigos selecionados foram submetidos à abordagem metodológica de uma revisão sistemática. Foram utilizados descritores (DESCs) palavraschaves para recuperação de assuntos da literatura científica e termos livres tais como laringectomia parcial; laringectomia supracricóidea, voz; câncer de laringe; análise perceptivo-auditiva; análise acústica; câncer de cabeça e pescoço e outros, com cruzamentos entre os termos. Esses termos estão traduzidos para o inglês, a saber: voice, larynx cancer, partial laryngectomy, dysphonia, voice assessment, voice quality in larynx câncer. Foram selecionados artigos originais, excluindo-se estudos de caso e os artigos serão selecionados a partir da leitura do resumo e se necessário do texto para que sejam incluídos os que propõem ou discutem avaliação da voz de pessoas laringectomizadas parciais. Foram incluídos somente estudos que tinham como objetivo realizar avaliação da voz de pacientes após laringectomia parcial supracricóidea e verticais relacionados ou não com a qualidade de vida em voz. Foram excluídos todos os estudos que trataram de laringectomias subtotais e totais, parciais não do tipo supracricóidea ou vertical e demais tipos de disfonias. Porém vale ressaltar que foi incluído um estudo comparativo de laringectomia parcial supracricóidea e total. Para a organização dos dados foram considerados: autor, ano de publicação do artigo, país de origem do estudo, amostras envolvidas e sua caracterização, instrumental utilizado na avaliação; aspectos privilegiados para avaliação e resultados e críticas. Os resultados deste estudo serão mostrados através de quadros contendo os resumos dos estudos selecionados, no que se refere a procedimentos avaliativos da voz de pessoas submetidas a laringectomias parciais do tipo supracricóidea. Serão apresentados quadros com seus respectivos resumos e destacados os parâmetros utilizados nos estudos levantados, para posterior análise dos protocolos aplicados. No quadro 1 temos um resumo dos parâmetros avaliativos utilizados pelos estudos analisados, sendo eles análise perceptivo-auditva, onde o mais utilizado para análise foi a escala GRBASI e na análise acústica, os programas de software VoxMetria e o Sistema de análise Multi Dimensional Voz Programa acústico. Quadro 1. Relação de Estudos selecionados a partir de palavras chaves em português com respectivos dados de título, autores, ano de publicação, escala de análise preceptivo-auditiva e parâmetros de análise acústica extraídos. 3. RESULTADOS

4 Porcentagens calculadas com base na amostra total dos estudos apresentados nesta tabela. Tabela 1. Apresentação de resultados dos estudos selecionados que referem o grau global de disfonia da amostra. Por último está a tabela 3 com os resultados das análises de jitter e shimmer, primeiramente mostrados individualmente em cada estudo e depois a média obtida nos estudos. Tabela 3. Apresentação de resultados dos estudos selecionados que referem jtter e shimmer da amostra. Obs: O estudo 17 apresenta resultados de acordo com tipo de cirurgia havendo variação entre os três tipos estudados de grau global entre 2,1 a 2,8. Na tabela 2 são apresentados resultados de estudos que utilizaram análise acústica em relação a frequência fundamental dos estudos analisados, mostrando os valores em Hz das frequências de cada estudo e sua média dos estudos analisados. Tabela 2. Apresentação de resultados dos estudos selecionados que mediram frequência fundamental da amostra. 4. DISCUSSÃO Este estudo teve como meta revisar a bibliografia nacional e internacional com relação a procedimentos avaliativos em disfonia após laringectomias verticais e do tipo supracricóidea. Esta revisão de literatura mostrou que a minoria dos estudos utiliza combinação de parâmetros avaliativos subjetivos e objetivos para análise da voz dos indivíduos, observou-se que a escala GRBAS foi utilizada em número expressivo de estudos e na avaliação combinada. Geralmente esses pacientes apresentam uma redução da coaptação glótica em graus variados, com chances de evoluir para uma qualidade vocal muitas vezes rouca, tensa, soprosa, áspera, intensidade reduzida, alteração na frequência e incoordenação pneumofonoarticulatória; e é através desses parâmetros avaliativos que podemos realizar uma terapia fonoaudiológica mais eficaz e com resultados notórios [4]. A análise quanto às amostras de sujeitos envolvidos revelou grande maioria de pacientes do sexo masculino com idade variando entre de 45 a 70 anos, confirmando a literatura, que o câncer da laringe afeta em sua maioria indivíduos do sexo masculino entre a quinta e sexta década de vida [18]. O grau de comprometimento vocal deve ser compreendido para que possa ser planejada a terapia vocal. Assim, a avaliação fonoaudiológica torna-se

5 imprescindível e neste estudo buscou-se saber quais os recursos apontados pela literatura são utilizados nos processos de avaliação vocal de pacientes após laringectomia parcial, para se concluir do grau de comprometimento vocal e da qualidade vocal. Quanto aos procedimentos relacionados à avaliação acústica da voz os parâmetros mais utilizados para o estabelecimento do perfil da voz foram os de jitter, shimmer loudness e extração da frequência fundamental. Para poder estudar o grau de disfonia apresentado pelo paciente pós-cirurgia de laringectomia parcial vertical ou supracricóidea são utilizadas avaliações tanto subjetivas como objetivas. Na maioria dos estudos analisados, para avaliação subjetiva foi utilizada a escala. Os estudos que envolveram análise perceptivo auditiva envolveram em sua totalidade 151 pacientes mostrando que a maioria apresentou graus de comprometimento vocal entre moderado e intenso (entre 2 e 3) sendo a rugosidade e a soprosidade também em graus moderados e intensos as qualidades que definem a voz desses pacientes. A análise perceptivo-auditiva, também considerada o padrão ouro da avaliação fonoaudiológica, avalia a intensidade e caracteriza a voz, tais como: sistema de ressonância, ataque vocal, qualidade vocal, velocidade de fala e respiração, loudness, pitch, tensão geral do aparelho fonador 11. A qualidade vocal também pode ser definida através da escala GRBAS ou GRBASI para análise perceptivo-auditiva da voz, consistindo de cinco parâmetros: G grau geral de disfonia, R aspereza, B soprosidade, A astenia, S tensão e I irregularidade. Assim este estudo englobará este aspecto na discussão, após análise [12]. Geralmente a escala GRBASI é a mais utilizada como parâmetro avaliativo para a realização da análise perceptivo-auditiva por ser reconhecida internacionalmente e considerada padrão ouro na fonoaudiologia. Porém neste estudo o parâmetro de Irregularidade foi retirado da análise por ser de uso restrito, não sendo um parâmetro classicamente utilizado nos estudos internacionais. Sendo assim para realização de uma análise perceptivo-auditiva convergente entre os resultados dos estudos apresentados nacionais e internacionais, os parâmetros utilizados para compor as tabelas e para realização da análise dos resultados foram o grau global de disfonia, rugosidade e soprosidade. Observou-se que o grau de disfonia apresentado pelos pacientes relacionados na literatura estudada à análise perceptivo-auditiva esteve graduado predominantemente entre 2 e 3, o mesmo ocorrendo com o parâmetro rugosidade. Quanto à soprosidade houve uma divisão quase que igualitária entre os graus 0 e 1 e 2 e 3, sendo a variação justificada pela condições do fechamento glótico [13]. As laringectomias parciais resultam em modificação da fisiologia laríngea em que ocorre uma piora na inteligibilidade da fala e na qualidade vocal dos pacientes [2]. A análise acústica da voz é um exame complementar que contribui para elevar a precisão diagnóstica na avaliação do distúrbio vocal, sendo de caráter não invasivo e oferecendo parâmetros numéricos e objetivos na avaliação da voz. Para análise acústica da voz, os programas mais utilizados foram MDVP e VoxMetria. E assim, os estudos que visaram extrair a frequência fundamental envolveram em sua totalidade 145 sujeitos com a frequência média de 144,0 Hz, variando entre 70,1 Hz, e 224,9Hz. Ressalta-se que somente um estudo encontrou como média de frequência fundamental no grupo 70,1Hz (11,0%). Para todos os outros a f0 comportou-se acima de 109,0Hz, mostrando tendência a alta. Outros parâmetros de análise acústica estudados foram jitter e shimmer, podendo ser observado que num total de 139 sujeitos envolvidos nos estudos levantados, que realizaram análise acústica encontrou-se média para jitter de 8,16 e para shimmer de 13,8, cujos valores dentro da normalidade são 0,6 e 6,5 respectivamente 31. Os resultados apresentados no estudo são considerados elevados, devido a nova fisiologia laríngea dos pacientes, pois jitter mede a frequência e reflete a rugosidade presente na voz, e shimmer a intensidade, mostrando a soprosidade presente na voz [20]. As medidas de perturbação da frequência de jitter e shimmer mostraram-se elevadas. O jitter com valores alterados indica menor controle sobre a voz e em estudos aparece correlacionado a ruído ou rouquidão; o shimmer frequentemente associado ao ruído na produção vocal e desta forma tende a ser mais alto nos casos de soprosidade [19]. Os estudos apontaram valores médios nos grupos de pacientes com elevação em ambas as medidas corroborando a análise perceptivo- auditiva que apontou como característica das vozes desses pacientes a rugosidade e a soprosidade. Ressalta-se que houve estudos que não participaram da análise devido a falta de informações suficientes descritas uma vez que não apresentaram distribuição de n e porcentagem nos parâmetros utilizados para a análise e por isso não foi possível computa-los. Através desta revisão bibliográfica, notou-se que pacientes submetidos à laringectomia parcial, necessitam de acompanhamento fonoaudiológico, pois devido à nova fisiologia laríngea, existe a piora da inteligibilidade de fala, o comprometimento da qualidade vocal, havendo a necessidade de um trabalho para aceitação da nova voz [3].

6 5. CONCLUSÃO O perfil vocal de pessoas submetidas a laringectomias parciais verticais e supracricóidea pode ser definido pela presente revisão de literatura como de grau global de desvio vocal entre moderado e intenso, caracterizado em mesmo grau por voz rugosa e soprosa. A análise acústica aponta voz de frequência fundamental com tendência a elevada, shimmer elevado confirmando o caráter de soprosidade vocal, e jitter também elevado corroborando a análise perceptivo-auditiva. Além da disfagia possivelmente presente em cirurgias de laringectomias parciais verticais e supracricóidea o comprometimento vocal importante confirma a necessidade de acompanhamento fonoaudiológico desses pacientes pelo consequente comprometimento da qualidade de vida desses pacientes. glótica nas laringectomias parciais horizontais supracricoides: estudo inicial. Rev. Soc. Bras. Fonoaudiol. 2012;17 (3): [7] Kohle, JI; Camargo, Z; Nemr, K. Análise Perceptivo-auditiva da qualidade vocal de indivíduos submetidos à laringectomias parciais verticais pela auto-avaliação dos indivíduos e pela avaliação fonoaudiológica. Rev CEFAC, São Paulo, v.6, n.1, 67-76, jan-mar, [8] Oliveira IB. Pessoas com queixa vocal à espera de atendimento: auto-avaliação vocal, índice de disfonia e qualidade de vida. Distúrbios da Comunicação, São Paulo, 20(1): 61-75, abril, [9] Fröhlich, M. Michaelis, Strube, DHW. Acoustic breathiness measures in the description of pathologic voices. in: Advances in Quantitative Larungoscopy, Voice and Speech Research AGRADECIMENTOS Os autores deste estudo agradecem a bolsa de Iniciação Científica, FAPIC Reitoria concedida pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas. REFERÊNCIAS [1] Dwived RC; Rose SS; Chisholm EJ; Kerawala CJ; Clarke PM; Nutting CM; Rhys-Evans PH; Harrington KJ; Kazi R. Development and validation of first-ever speech-specific perceptual speech evaluation tool for patients with head and neck cancer: the London speech evaluation (LSE) scale. Head & Neck, 2012, 34(1): [2] Di Nicola, V; Fiorella, ML; Spinelli, DA; Fiorella, R. Acoustic analysis of voice in patients treated by reconstructive subtotal laryngectomy. Evaluation and critical review. Acta Otorhinolaryngol ital 26, 59-68, [3] Braz DSA; Ribas MM; Dedevitis RA; Nishimoto IN.; Barros APB. Quality of life and depression in patients undergoing total and partial laryngectomy. Clinics 60 (2), , [4] Fröhlich, M; Michaelis, D; & Kruse, E. (1998a). Image sequences as necessary supplement to a pathological voice data base. In G. de Krom (Ed.), Procedings of VOICE DATA 98 (pp ). Utrecht: Utrecht Institute of Linguistics OTS. [5] Madazio, G. Diagrama de Desvio Fonatório Na Clínica Vocal. Tese (Doutorado) Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina, Programa de Pós-graduação em Distúrbios da Comunicação Humana. São Paulo, 2009, 88f. [6] Fouquet, ML; Vieira, TPG; Murata, CJM; Gonçalves, AJ. Efeito imediato da técnica de firmeza [10] Pontes, PAL; Vieira, VP; Goncalves, MIR. and PONTES, AAL. Características das vozes roucas, ásperas e normais: análise acústica espectrográfica comparativa. Rev. Bras. Otorrinolaringol. [online]. 2002, vol.68, n.2 pp [11] Gama ACC; Alves CFT, Cerceau JSB, Teixeira LC. Correlação entre dados perceptivo-auditivo e qualidade de vida em voz de idosas. Pró-Fono Revista de Atualização Científica abrjun;21(2): [12] Nemr, NK; Carvalho, MB; Köhle, J; Leite; GCA; Rapoport, A; Szeliga, RMS. Estudo funcional da voz e da deglutição na laringectomia supracricóide. Rev. Bras. Otorrinolaringol. vol.73 no.2 São Paulo Mar./Apr [13] Oliveira, IB; Augusti, ACN; Siqueira, DM. Avaliação de voz e qualidade de vida após laringectomia supracricóide. Audiol., Commun. Res. vol.18 no.4 São Paulo Oct./Dec [14] González, BS; Batalla, FN; Santos, PC; CS Nieto. Factors predicting voice handicap índex. Acta Otorrinolaringol Esp, 2006, 57: [15] Behlau M; Madazio G; Pontes P. Disfonias Organofuncionais. In Behlau M. Voz: O Livro do Especialista Volume I, São Paulo, Revinter, 2001, p.297. [16] Araujo, SA; Grellet, M; Pereira, JC; Rosa, MO. Normatização de medidas acústicas da voz normal. Rev. Bras. Otorrinolaringol., São Paulo, v. 68, n. 4, Aug [17] González, J; Cervera, T; Miralles, JL. Análisis Acústico de la voz: fiabilidad de un conjunto de

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