LARINGECTOMIA PARCIAL: AUTOPERCEPÇÃO DA VOZ E QUALIDADE DE VIDA

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1 LARINGECTOMIA PARCIAL: AUTOPERCEPÇÃO DA VOZ E QUALIDADE DE VIDA Daniela Melo Siqueira Faculdade de Medicina Centro de Ciências da Vida Iára Bittante de Oliveira Grupo de Pesquisa em voz PUC-Campinas Centro de Ciências da Vida Resumo: Com o avanço da medicina pessoas com neoplasias laríngeas têm realizado cirurgias de laringectomias parciais, com o intuito da preservação do órgão. No entanto, existe comprometimento da qualidade vocal do paciente, o que consequentemente gera impacto em sua vida. A preocupação decorrente dessas cirurgias é com a qualidade de vida dessas pessoas, pois o tratamento visa não somente a sobrevida, mas também o atendimento das necessidades psicossociais. Este estudo objetiva traçar um perfil vocal de pessoas que foram submetidas à laringectomias parciais conhecendo-se sua autoavaliação vocal e grau de impacto da alteração da voz na sua qualidade de vida. Foram estudados 15 pacientes escolhidos ao acaso e que frequentam o serviço de Fonoaudiologia anexo ao Ambulatório de Cabeça e Pescoço de um hospital universitário, da cidade de Campinas, para tratamento de voz e/ou disfagia, pós - cirurgia oncológica parcial de laringe. Para verificação da auto-avaliação da voz e do impacto da alteração vocal na qualidade de vida foram aplicados os seguintes instrumentos: Questionário de Mensuração de Qualidade de Vida em Voz QVV e Análise do Perfil de Participação e Atividades Vocais PPAV e IDV. Constatou-se uma menor expectativa do paciente em relação à sua voz, quando em presença de neoplasia de laringe. No entanto deve-se considerar que por meio do protocolo PPAV foi possível quantificar as dificuldades que o paciente apresenta em se relacionar com as pessoas, por causa de sua voz, pois quase a metade percebe de forma relevante tal impacto. Portanto, este estudo aponta para a necessidade de se quantificar o comprometimento da qualidade de vida em relação à voz alterada de pacientes submetidos a laringectomias parciais e verificar em que dimensões isso ocorre. Palavras-chave: Disfonia, Câncer de Laringe, Qualidade de Vida. Área do Conhecimento: Saúde Fonoaudiologia. 1. INTRODUÇÃO O câncer da laringe é responsável por uma incidência de mais de novos casos por ano no mundo, ocorrendo predominantemente no sexo masculino, numa relação de 7:1 (masculino - feminino)¹. Esta neoplasia é uma das mais frequentes a atingir a região da cabeça e pescoço, representando perto de 25% dos tumores malignos, que acometem esta área. A maior parte desses tumores é de origem epitelial, portanto, há o predomínio de carcinomas escamosos 2. Observa-se ainda que aproximadamente 2/3 dessas neoplasias surgem na glote e 1/3 acomete a região supraglótica¹. O tabaco é considerado o mais importante fator etiológico no câncer da laringe. Estudos revelaram que o risco de desenvolvimento dessas neoplasias é 14,3 vezes maior em indivíduos que fumam em comparação aos que não fumam 2. O consumo de bebidas alcoólicas também contribui, significativamente, para o desenvolvimento dessas neoplasias 2. O risco do desenvolvimento do câncer laríngeo é potencializado pela ação sinérgica do fumo e do álcool, aumentando o risco de desenvolvimento desse câncer em cerca de 100%². A maior parte desses indivíduos situa-se na faixa etária dos 50 anos e possuem alguma comorbidade, relacionada ao seu estado geral precário provocado não somente pelo câncer, mas também por sua situação socioeconômica³. A desnutrição, desidratação, inadequada higiene corporal, péssimo estado de conservação dentário e alterações na esfera neurovegetativa estão entre as comorbidades mais frequentes³ -4. Um estudo revelou faixa etária média de 63,1 anos, com variação de 43 a 82 anos com predominância do sexo masculino (80%), confirmando a literatura 5.

2 O tratamento dos indivíduos acometidos por tumores de cabeça e pescoço visa não somente a sobrevida, mas também o atendimento das necessidades psicossociais do indivíduo, garantindo uma maior satisfação do paciente com o tratamento 6. A cirurgia é uma das principais armas terapêuticas, acompanhada quando necessário, da radioterapia pósoperatória 6. Entretanto, a radioterapia, acompanhada ou não da quimioterapia, pode ser o tratamento de escolha quando a cirurgia não pode ser realizada ou não é aceita pelo paciente 7. A ressecção cirúrgica de tumores de laringe, denominada laringectomia, pode ser classificada em três tipos: laringectomia total, subtotal e parcial 6. O estadiamento clínico e a região da laringe a qual se localiza o tumor determinam a escolha do plano terapêutico. O principal objetivo das laringectomias parciais é o de preservar ao máximo a função vocal e respiratória sem comprometer os índices de cura. Em um estudo realizado com 30 pacientes (destes, 16 pacientes submetidos à laringectomia parcial e 14 submetidos à laringectomia total) e que tinha como objetivo avaliar o impacto na qualidade de vida e rastrear a depressão por meio da aplicação de questionários (Organização Européia de Pesquisa e Tratamento do Câncer (EORTC), Quality of Life Core Questionnarie (QLQ-C30) e Head and Neck 35 (H&N35) e, para o rastreamento da depressão, o questionário Beck Depression), observou-se que na escala de sintomas específicos presente no questionário Head and Neck 35 (H&N35), os pacientes submetidos à laringectomia total tiveram mais resultados negativos do que o grupo de laringectomia parcial 8. Outra pesquisa que corrobora com tais resultados estudou 17 pacientes com câncer de laringe, submetidos à laringectomia no Hospital Central da Santa Casa de São Paulo. Dividiram-se em dois grupos, oito laringectomizados totais e nove laringectomizados parciais supracricóides. Os que realizaram a retirada total da laringe, em geral, apresentaram baixa autoestima, diminuição no interesse pela busca da felicidade e ausência de bem estar social 9. A partir destes estudos podemos inferir que a redução do impacto na qualidade de vida do paciente submetido à laringectomia parcial é indiscutível, desde que sejam respeitados os princípios oncológicos e seja preservada a função do órgão. Os pacientes submetidos ao tratamento para câncer de laringe possuem peculiaridades em relação às neoplasias de outros sítios. É esperado que ocorra piora da inteligibilidade da fala e comprometimento vocal, porém essas alterações estão na dependência do tamanho da lesão ou estádio do tumor, extensão da ressecção, tipo de reconstrução, realização ou não de radioterapia 10. É de fundamental importância que o paciente esteja ciente das possíveis sequelas do tratamento ao qual ele foi submetido para que seja estabelecida uma relação de confiança e respeito entre o mesmo e a equipe de profissionais 8. Uma pesquisa realizada em Porto Alegre no ano de 2007 buscou estudar a relação entre as variáveis, qualidade de vida e adequação social entre laringectomizados, entendendo o quanto a presença de uma doença afeta o indivíduo e sua família. Foram estudados 13 pacientes laringectomizados, sendo 46,2% laringectomizados total e 53,8% parciais. Foi estudado também um grupo controle não laringectomizado e que seguia o mesmo padrão do grupo estudado em termos de faixa etária e estado civil. Para a avaliação da qualidade de vida foi utilizada a escala de Avaliação da Qualidade de vida da Organização Mundial de Saúde, em sua forma abreviada (OMS, 1998). Para o levantamento da Adequação Social foi utilizada a Escala de Auto-Avaliação de Adequação Social (EAS). Verificou-se que quanto maior a adequação social maior a qualidade de vida dos laringectomizados e entre os domínios da escala de Avaliação da Qualidade de vida da Organização Mundial de Saúde, o meio ambiente apresentou uma maior adequação social quando aplicada a escala de Auto- Avaliação de Adequação Social (EAS). Isto evidenciou que neste domínio os laringectomizados apresentam maior apoio social, tendo uma melhor qualidade de vida. A relação com a família como ponto de apoio revelou-se importante no enfrentamento e na adaptação dos pacientes à condição de laringectomizados, favorecendo a convivência e aceitação destes com sua nova realidade 8. O laringectomizado requer continuidade nos cuidados após a alta hospitalar e, se ele receber um suporte adequado, com certeza, será auxiliado na obtenção de uma melhor readaptação social, alcançando uma melhor qualidade de vida 8. A reabilitação do câncer é um processo dinâmico, contínuo, com a finalidade de maximizar as capacidades individuais dentro das limitações da doença ou incapacidade por ela provocada 8. A Organização Mundial de Saúde - OMS ampliou o conceito de saúde, de modo a serem incluídos aspectos de qualidade de vida, na referida definição, considerando-se o bem estar físico, mental e social. Uma avaliação deve incluir não apenas os indicadores de frequência e gravidade da doença, mas também uma estimativa de bem-estar, que pode ser medido pela avaliação da qualidade de vida 11. O conceito de qualidade de vida é amplo, subjetivo e pessoal, merecendo uma maior investigação 8. Sua avaliação é uma atribuição difícil, pois este conceito

3 varia de acordo com as prioridades de cada paciente 8. A mensuração dos impactos físicos, psicológicos e sociais é de fundamental importância para se estabelecer parametros de reabilitação e suporte para os pacientes 8. Hoje em dia observa-se um grande empenho na criação de índices de qualidade de vida e de desvantagem baseados na opinião do paciente. Na literatura encontramos estudos que utilizaram protocolos para investigação da opinião do indivíduo quanto às desvantagens que a alteração vocal proporciona em casos de disfonias e que geralmente causam um forte impacto negativo. A auto-avaliação ou autopercepção vocal tem sido muito valorizada, pois tenta captar a percepção do paciente com relação a sua voz 12. Parte dos protocolos de qualidade de vida em voz, para avaliação do impacto da disfonia foram validados para o português brasileiro: Qualidade de Vida em Voz (QVV); Índice de Desvantagem Vocal (IDV) e Perfil de Participação e Atividades Vocais (PPAV) 13. Um trabalho aplicou o protocolo Qualidade de Vida e Voz (QVV) em seis indivíduos laringectomizados totais e demonstrou que os sujeitos obtiveram em média escores menores no Domínio Físico em relação ao Domínio Sócio-Emocional, indicando um maior impacto na qualidade de vida no primeiro domínio. Este estudo revelou ainda que os indivíduos que descreveram sua voz como agradável e confortavel mostraram uma qualidade de vida melhor 14. Este estudo tem como objetivo traçar um perfil vocal de pessoas que foram submetidas à laringectomias parciais conhecendo-se sua auto-avaliação vocal e grau de impacto da alteração da voz na sua qualidade de vida. 2. MATERIAL E MÉTODOS 2.1. Sujeito Foram estudados 15 pacientes escolhidos ao acaso e que frequentam o serviço de Fonoaudiologia anexo ao Ambulatório de Cabeça e Pescoço do HMCP PUC-Campinas, para tratamento de voz, pós - cirurgia oncológica parcial de laringe, Todos os pacientes são do sexo masculino com idades entre 46 e 78 anos e média de 59,5 anos que não apresentavam disfagia ou se encontram com disfagia adaptada, no momento do estudo. Foram incluídos para estudo tanto pacientes que se encontravam em acompanhamento longitudinal pós-terapia vocal (alta assistida), como pacientes ainda em atendimento fonoaudiológico para melhora da voz Material Para verificação da auto-avaliação da voz e do impacto da alteração vocal na qualidade de vida foram aplicados os seguintes instrumentos: Questionário de Mensuração de Qualidade de Vida em Voz QVV; Análise do Perfil de Participação e Atividades Vocais PPAV; Índice de Desvantagem Vocal IDV Procedimento A aplicação dos questionários foi realizada individualmente e com a presença de um dos pesquisadores, tendo havido treino anterior. Para o cálculo do escore total do PPAV, foram somadas todas as marcações das 28 questões, sendo que, conforme explicitação dos pesquisadores que validaram o teste no Brasil, o escore máximo total de 280 pontos (Behlau, M; Madazio, G., 2007)15; Para a obtenção da Pontuação de Limitação nas Atividades (PLA), foi somada a pontuação das dez questões pares dos aspectos trabalho, comunicação diária e comunicação social (questões 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18 e 20) e para o cálculo da PRP somou-se a pontuação das 10 questões ímpares dos mesmos aspectos (questões 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 17, 19 e 21). Por fim os resultados do Escore Total, PLA e PRP foram transformados em uma escala com base 100, utilizando-se regra de três. Quanto ao protocolo IDV, a resposta de cada uma das 30 questões obedeceu ao padrão: Resposta positiva ou Resposta negativa. Para a formação deste padrão, são consideradas Resposta negativa as respostas 0=Nunca e 1=Quase Nunca, já as Respostas positivas são atribuidas às respostas 2=Ás vezes, 3=Quase sempre e 4=Sempre. No QVV, foi calculado um escore padrão e escores de dois domínios, o Sócio-Emocional e o Físico. Para a realização dos cálculos, foram utilizados algoritmos específicos para a obtenção de cada escore. 3. RESULTADOS Com base na análise dos resultados das respostas ao protocolo de Análise do Perfil de Participação e Atividades Vocais PPAV foi possível observar, como demonstrado na Tabela 1, um Escore total que varia entre 10,35 a 45,71, havendo um predomínio de escores acima de 20,00. É sabido que vozes saudáveis apresentam um escore total de 10, 8 em uma escala com base 100 (sendo 28 pontos obtidos em um máximo de 280), o que nos mostrou que todos os indivíduos avaliados apresentam algum grau de disfonia. Quanto ao escore PLA observou-se que a maioria obteve escore inferior a 10,00, com o predomínio dos escores 4,64 e 5,35, obtidos cada um por

4 três indivíduos distintos. Com o escore PRP houve uma variação entre 3,57 e 14,28. É possível se observar que para nove indivíduos (60,0%) foi verificado um escore PRP inferior a 10,00 e para 12 sujeitos (80,0%) também foi observado escore PLA inferior a 10,00. Dentre os indivíduos participantes do estudo, destaca-se o sujeito de número 10 que apresenta os maiores escores, destoando da maioria. maiores valores de escore sócio-emocional e escore físico, 100,0 e 91,7, respectivamente. Foi observado que, em relação ao escore total, onze indivíduos apresentaram escore acima de 60,0. Dos indivíduos que apresentaram escore inferior a 60,0, dois obtiveram pontuação igual a 42,5, tendo o indivíduo de número 13 apresentado escore total igual a 32,5, sendo o menor valor observado. Tabela 1 Protocolo do Perfil de Participação e Atividades Vocais PPAV: Cálculo do Escore Total e da Pontuação de Limitação nas Atividades (PLA) e da Pontuação de Restrição na Participação (PRP). Sujeitos Escore Total PLA PRP 1 10,35 3,57 3, ,15 4,64 4, ,30 6,42 8, ,60 5,35 5, ,21 5,35 3, ,07 5,35 5, ,64 8,21 13, ,57 6,07 5, ,21 9,64 11, ,71 18,57 14, ,57 12,85 10, ,35 4,64 11, ,71 8,21 6, ,64 13,21 12, ,43 4,64 8,21 Médias 23,84 7,78 8,33 Quanto ao Protocolo de Qualidade de Vida em Voz QVV a Tabela 4 apresenta os valores obtidos, para cada sujeito, do escore total, do escore sócioemocional e do escore físico. Em relação ao escore sócio-emocional, observamos um predomínio de valores acima de 80,0, tendo quatro indivíduos apresentado escore sócio-emocional igual a 100,0. O menor valor para o escore sócio-emocional foi 31,3, obtido pelo indivíduo 5. Em relação ao escore físico, apenas o 10 indivíduo apresentou escore inferior a 50,0, obtendo valor igual a 41,7. Nota-se que quatro indivíduos apresentaram escore físico igual a 83,3 e três indivíduos com escore 79,2. Evidencia-se ainda que o indivíduo de número quatro apresentou os Tabela 2 Apresentação dos Resultados do QVV: percentuais e escores. Sujeitos Escore Total Escore Sócio- Emocional Escore Físico 1 90,0 100,0 83,3 2 87,5 100,0 79,2 3 75,0 87,5 66,7 4 95,0 100,0 91,7 5 60,0 31,3 79,2 6 85,0 81,3 87,5 7 42,5 25,0 54,2 8 57,5 56,3 62,5 9 75,0 100,0 58, ,5 43,8 41, ,0 56,3 79, ,0 100,0 83, ,5 31,3 83, ,0 100,0 58, ,0 62,5 83,3 Quanto aos domínios abordados pelo Protocolo de Índice de Desvantagem Vocal IDV, a Figura 1, a seguir, demonstra o predomínio do domínio orgânico no impacto de qualidade de vida dos sujeitos estudados, com 72 respostas positivas relacionadas ao comprometimento vocal resultante da laringectomia parcial. Com relação ao domínio funcional, no total do grupo foram obtidas 65 respostas positivas e para o domínio emocional, o que gerou menor impacto, com 49 respostas positivas.

5 Figura 1 - Resultados dos Domínios Funcional, Orgânico e Emocional Estudados no Protocolo IDV. 4. DISCUSSÃO A amostra de sujeitos que participaram da pesquisa corroboram com os dados da literatura que indicam o predomínio do sexo masculino, com idade média entre 50 e 70 anos Neste estudo todos os indivíduos referiram fazer uso do tabaco e consumir bebidas alcoólicas, demonstrando que estes hábitos realmente representam fatores de risco associados ao desenvolvimento do câncer de laringe 2. O estudo confirma outras pesquisas em relação à menor expectativa do paciente em relação à sua voz, quando em presença de neoplasia de laringe 14. Observou-se por meio da aplicação do questionário QVV que os sujeitos submetidos a cirurgia de laringectomia parcial apresentam maior desconforto em relação à voz o que foi demonstrado pelos resultados referente ao domínio físico. Fica evidente o comprometimento da qualidade de vida em situações onde há necessidade de comunicação ao telefone, fala em ambientes ruidosos ou até mesmo no trabalho. Os valores do Domínio Físico totalizaram respostas de e no Domínio Sócio-Emocional tendo como máxima pontuação 100. Os valores de escore total tiveram uma variação de 32,5 a 95,0. Dessa forma, cabe inferir que a aceitação da disfonia orgânica pós-laringectomia parcial apresentou variação importante entre os sujeitos. Os indivíduos que apresentaram escore total elevado apresentam maior adaptação à situação de uma nova voz, não encarando seu comprometimento vocal como um problema ou por vezes afirmando ser esse um problema leve, enquanto que os demais indivíduos com escore total baixo julgam a gravidade do seu distúrbio vocal como sendo moderada e ruim. Ainda com relação a este protocolo, foi demonstrado que 80% dos sujeitos avaliaram sua voz de maneira positiva, considerando-a boa ou razoável. Demonstrando uma boa qualidade de vida, mesmo após este procedimento cirúrgico. Tal fato está de acordo com a literatura, que indica uma redução do impacto da qualidade de vida quando a retirada da laringe ocorre de forma parcial, quando comparada a retirada total da mesma 8-9. Com a aplicação do Protocolo de Índice de Desvantagem Vocal IDV mostra-se o predomínio do domínio orgânico e menor impacto no domínio emocional na qualidade de vida dos sujeitos, relacionados ao problema de voz. Este fato demonstra que no domínio emocional os sujeitos laringectomizados apresentam maior apoio social, tendo uma melhor qualidade de vida. A relação com a família como ponto de a- poio, também neste estudo, revelou-se importante no enfrentamento e na adaptação dos pacientes à condição de laringectomizados, favorecendo a convivência e aceitação destes com sua nova realidade 8. No entanto deve-se considerar que por meio do protocolo de Análise do Perfil de Participação e Atividades Vocais PPAV foi possível quantificar as dificuldades emocionais em lidar com a disfonia orgânica gerada após a cirurgia de laringectomia parcial, pois tal dimensão apresentou o maior índice geral entre os indivíduos participantes da pesquisa. Ainda com relação ao protocolo PPAV, identifica-se algum grau de disfonia em todos os indivíduos avaliados pela pesquisa, porém esta é explicitada por escores relativamente baixos, indicando um impacto não elevado na qualidade de vida em função de suas vozes. 5. CONCLUSÃO Os protocolos utilizados contribuíram para mapeamento e melhor conhecimento dos tipos de dificuldades encontradas por sujeitos que apresentam comprometimento da voz em função de realização de laringectomias parciais por neoplasias. Apesar de os sujeitos reconhecerem certas limitações em suas vidas, por conta de suas condições de voz verificouse tendência a escores que sugerem impactos não elevados na qualidade de vida em função de suas vozes. REFERÊNCIAS [1] Rodrigues RB, Motta RR, Machado SMS, CambruzzI E, Zettler EW, Zettler CG, Jotz GP. Valor prognóstico da correlação imunoistoquímica do Ki-67 e p53 em carcinomas epidermóides da laringe. Rev. Bras. Otorrinolaringol. São Paulo, v. 74, n. 6, Dec [2] SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO. Câncer da Laringe: Di-

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