de Crescimento Rápido e Procedimentos Estéticos

Transcrição

1 Micobactérias de Crescimento Rápido e Procedimentos Estéticos ticos Denise Brandão o de Assis Diretora Técnica T Divisão o de Infecçã ção o Hospitalar CVE/CCD/SES-SP SP

2 Antecedentes na literatura A primeira descrição clínica e laboratorial de Mycobacterium fortuitum foi realizada por Costa Cruz em 1936 em um caso de abscesso pós injeção de vitaminas Costa Cruz J. Mycobacterium fortuitum, um novo bacilo acido-resistente patogênico para o homem. Acta Med., 1938, 1:

3 Antecedentes na literatura Surtos ou pseudosurtos causados por M. abscessus e M. chelonae identificados desde a segunda metade da década de 1970 Casos de infecção após trauma, cirurgia ou outros procedimentos Cardoso et al. 2008

4 Antecedentes na literatura cirurgia cardíaca, cirurgia oftalmológica cirurgia plástica facial, cirurgia dermatológica, mamoplastia para implante de prótese, acupuntura, lipoaspiração, injeção de silicone, implante de prótese, colocação de marca-passo, injeção subcutânea, injeção de esteróides e injeção de medicações alternativas. Cardoso et al. 2008

5 Micobactérias de crescimento rápido Patogências Grupo M. fortuitum Grupo M. chelonae-abscessus M. fortuitum M. peregrinum M. mucogenicum M. senegalense M. conceptionense M. setense Terceira biovariante (inominada): M. septicum M. mageritense M. porcinum M. houstonense M. bonickei M. neworleansense M. brisbanense M. abscessus M. chelonae M. immunogenum M. massiliense M. bolletii Grupo M. smegmatis M. smegmatis M. wolinskyi M. goodii M. cosmeticum Brown-Elliot and Wallace CMR, p , Shinsky et al., IJSEM, 54: , 2004 Adékambi et al. JCM, 42: , 2004 Cooksey et al., IJSEM, 54, , 2004 Adékambi et al., IJSEM, 56, , 2006

6 Micobactérias de Crescimento Rápido R Reservatórios rios Habitat: AMBIENTAL - Solo e fontes de água natural Em serviços de saúde: Medicamentos injetáveis contaminados Colírios Soluções de glutaraldeído Água não estéril, incluindo água potável Equipamentos de videocirurgia, endoscópios, broncoscópios Dispositivos invasivos: cateteres Implantes de próteses mamárias e de contraceptivos Materiais de Lipoaspiração Materiais e produtos de Mesoterapia Injeções subcutâneas

7 Micobactérias de Crescimento Rápido R Fatores que favorecem a virulência Reservatórios Represas Sistemas de água Formação de Biofilmes Crescimento a 45 C Resistência a desinfetantes Glutaraldeído 2% Mercúrio Cloro Violeta genciana Wallace, Brown & Griffith - Annu Rev Med 1998; 52: 453

8 Micobactérias de Crescimento Rápido R Componente Epidemiológico Paciente submetido a: procedimento vídeo-assistido: laparoscopia, artroscopia, broncoscopia, endoscopia do sistema genitourinário, ou do sistema digestório para inserção de prótese biliar; procedimento no qual seja utilizada: cânula de aspiração (lipoaspiração), instrumento de fibra ótica, implante de prótese, órtese oftalmológica, ceratotomia, cirurgia plástica, ortopédica, cardíaca, lipoaspiração, mesoterapia, preenchimento cutâneo com ácido hialurônico ou metacrilato, ou injeção por via intra-muscular, Nota técnica SVS/MS ANVISA, 2009

9 Micobactérias de Crescimento Rápido R Componente Clínico Paciente apresentando 2 ou mais sintomas, em topografia correspondente ao acesso cirúrgico: Lesões eritematosas de difícil cicatrização, Nódulos, Drenagem de secreção, Fístulas, Ulcerações, Abscesso quente ou frio, Não responsivo aos tratamentos antimicrobianos convencionais, Lesão em topografia correspondente ao trajeto de cânulas ou trocarte, com ou sem disseminação para áreas adjacentes, Recidiva das lesões Nota técnica SVS/MS ANVISA, 2009

10 Lesões cutâneas após mesoterapia

11 Lesões cutâneas após s procedimento de preenchimento de face

12 Lesões cutâneas nódulos após s injeçã ção

13 Lesões cutâneas abscessos após s injeçã ção intramuscular

14 Micobactérias de Crescimento Rápido R Diagnóstico Laboratorial BAAR positivo; Cultura positiva para MCR; Exame histopatológico de tecido mostrando granulomas com áreas centrais de necrose; PCR positivo para MCR (restrição enzimática - PRAhsp65); Identificação molecular (Genotipagem - gene rpob); Exame de imagem (tomografia, ressonância e ultrassom). Nota técnica SVS/MS ANVISA, 2009

15 Micobactérias de Crescimento Rápido R Tratamento Desbridamento cirúrgico, remoção de próteses Espécie identificada: basear a terapêutica no teste de sensibilidade aos antimicrobianos Localização,extensão da lesão,co-morbidades, espécie de MCR Evitar a monoterapia, exceto em lesões únicas, localizadas a pele e subcutâneo Claritromicina, amicacina, ciprofloxacina, imipenem, linezolida, doxiciclina, sulfametoxazol Tempo mínimo de 6 meses Acompanhamento por 2 anos após o término do tratamento. Nota técnica SVS/MS ANVISA, 2009

16 Casos Estado 2002 a Distribuição de casos segundo o ano de procedimento (Total = 181 casos) Surto Surto

17 2004 Surto de MCR em implantes mamários

18 Problema 06/04/04: IAL notifica 6 casos de M. fortuitum ao CVE (hospitais do município de Campinas)

19 Investigaçã ção Revisão de todos os procedimentos de implantes mamários realizados no período de abril de 2002 a abril de Foram avaliados 516 prontuários em diversos hospitais Revisados fatores relacionados ao procedimento cirúrgico: material utilizado, hospital/clínica, e relacionados aos pacientes: co-morbidades, idade, sexo, motivo da cirurgia,..

20 Resultados Definição de Caso Número de casos Observação Confirmados M. fortuitum 1 M. porcinum 1 M. abscessus Prováveis 1 BAAR + Possíveis 14 Exames não realizados ou negativos Total 29

21 Epidemiologia Molecular controle Hospital C controle Leao, SC

22 Avaliaçã ção o dos processos Uso de medidores??? Falta de registros dos métodos de processamento utilizados Ausência de informação sobre o uso em 53% dos prontuários avaliados Ausência de registro deste produto na ANIVSA

23 Conclusões O surto pode ter ocorrido por falhas de processo de trabalho ou produto (medidor) Falhas não confirmadas na investigação epidemiológica em função da ausência de registros de informação em prontuários dos pacientes

24 Os medidores ou moldes

25 2005 Surto de infecçã ção o por MCR relacionada a procedimentos estéticos ticos

26 Problema 23/06/2005: 8 pacientes com lesões de pele nodulares e sinais flogísticos no local de aplicação de substâncias cosméticas de uma mesma clínica

27 Investigaçã ção Procedimentos estéticos realizados: mini-lipo Hidrolipoclasia ultrassônica aspirativa (HLPA) Hidrolipoclasia ultrassônica (HLP) Hidrolipólise (HP) Análise de esterilidade e pesquisa de micobactérias nos medicamentos utilizados (mesma farmácia de manipulação)

28 Investigaçã ção Solução padrão: SF 0,9% - 500mL AD 500mL Bicarbonato de sódio 10mL Silício 3,0mL Procaína 4,0mL Lidocaína 20mL

29 Resultados Casos investigados: Total 17 casos Número Observação Confirmados M. abscessus Prováveis 3 BAAR + Possíveis 8 Exames não realizados ou negativos TOTAL 17

30 Conclusões Não houve evidências de um tipo específico de procedimento relacionado ao surto Hipóteses: a) Fonte comum: - contaminação de lote - frascos multi-dose b) Falhas de processo

31 Casos Estado 2002 a Distribuição de casos segundo o ano de procedimento (Total = 181 casos) Mesma Clone Hospital C

32 Casos Estado 2002 a 2011 GRUPO DE PROCEDIMENTOS MCR Procedimento invasivo não TOTAL Abdome Mama outros** cirurgico* M FORTUITUM M ABSCESSUS M MASSILIENSE Outros MCR Não realizada cultura TOTAL * Tratamento estético, administração de injeções estéticas, medicamentos, hormônios, administração de vacinas **Cirurgia cardíaca, torácica e ortopedica

33 Classificação de casos 57; 31% Confirmados (cultura) 19; 10% 107; 59% Prováveis (BAAR +/AP compatível) Suspeitos (exames não realizados)

34 Município da Instituição de saúde que realizou o procedimento (Total = 183 casos) Outros 8 Presidente Prudente Indaiatuba 2 2 Ribeirão Preto 4 São José do Rio Preto 7 São Paulo 9 Assis 13 Andradina 61 Campinas

35 Notificaçõ ções MCR no Brasil 1998 a Fonte: (dados ) Total: casos

36 Procedimentos envolvidos Tipo de procedimento N % ABDOMINAL ,2% MAMA 174 6,9% PELVICA 167 6,6% INVASIVO NÃO CIRURGICO 135 5,4% ORTOPEDICA 117 4,6% UROLOGICA 60 2,4% LIPO 31 1,2% FACIAL 15 0,6% ABDOMINAL + MAMA + LIPO 13 0,5% MAMA + LIPO 13 0,5% TORACICA 11 0,4% OBSTETRICA 6 0,2% ABDOMINAL + LIPO 6 0,2% ABDOMINAL + MAMA 6 0,2% NEUROLOGICA 2 0,1% OFTALMOLOGICA 1 0,0% PROCEDIMENTO NÃO INVASIVO 1 0,0% SI ,7% Total ,0% Fonte: (dados )

37 Dissecando o problema... Biofilme nos materiais -Superfícies dos materiais não friccionadas. -Espaços internos não sonicados. -Material NÃO processado pela CME Sujidade residual -Imersão do material SUJO direto no glutaraldeído. -Reuso da mesma solução sem controle. -Tempo de contato insuficiente. -Imersão incompleta -Desinfetante/Esterilizante inadequados. -Erro na diluição/ativação. - Qualidade? da água utilizada para diluição - Métodos NÃO validados de esterilização Falhas na Desinfecção/ Esterilização -Expurgo impróprio. -RHs incompetentes: não desmonta, diluição errada. -Falta de insumos (ex:detergentes enzimáticos), artefatos (escovas) e equipamentos. -Ressecamento da matéria orgânica. -Sobrecarga de trabalho. PLANO DE AÇÃO: formação e informação RH; qualificar a estrutura e processos de trabalho nas CMEs; água controlada; interdição cautelar do uso do glutaraldeído 2%. Resistência das micobactérias Material contaminado por micobactéria -Evidência da resistência da M. massilienses BRA 100 a glutaraldeído 2%. Slide: Dra Kazuko Graziano VI Simpósio Estadual de Infecçã ção o Hospitalar

38 Ações de Prevençã ção o e Controle de surtos

39 Medidas para controle e prevençã ção o de infecçõ ções por MCR no ESP Agosto de 2005 Workshop - Programa de prevenção e controle de micobactérias associadas a infecções relacionadas à assistência à saúde Documentos de orientação aos profissionais de saúde (MANUAL) e folder específico disponíveis para consulta no site do CVE Orientações para Notificação de casos, diagnóstico e tratamento disponíveis no site do CVE ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/ih/ih_folder05.pdf

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42 Manual de prevenção e controle de infecções associadas a procedimentos estéticos Lançado setembro de 2008

43 RDC nº8/2009n anvisa.gov.br Proibição da esterilização de artigos críticos por método químico por imersão, obrigatoriedade de esterilização pela CME da instituição Nota Técnica T conjunta - SVS/ANVISA/MS abril/2009 Orientaçõ ções para diagnóstico, tratamento e recomendaçõ ções Legislaçã ção o para comprovaçã ção o de eficácia cia de saneantes frente ao M.massiliense (RDC 51 22/10/ dias) (revoga RDC Nº N 75, de 23 de outubro de 2008)

44 Recomendaçõ ções Reforçar as orientações para que os profissionais e serviços de saúde cumpram com rigor técnico a limpeza, desinfecção e esterilização dos produtos; Reforçar as orientações para que os profissionais e serviços de saúde notifiquem os casos suspeitos; Reforçar as ações de vigilância sanitária nos SS, com foco nas CME, salas de procedimentos e registros, para que seja possível rastrear os produtos.

45 Parcerias Avanços Vigilâncias: municipais e regionais Laboratório de Sáude Pública - IAL Universidades RENISS/ANVISA Diagnóstico e tratamento Legislações Liçõ ções aprendidas Identificação de problemas institucionais Revisão da prática profissional Ações educativas

46 Obrigada! Divisão de Infecção Hospitalar - CVE Site: dvhosp@saude.sp.gov.br